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TERAPEUTICA
Es de fundamental importancia el tratamiento con un equipo multidisciplinario Cirujano con experiencia en cirugía hepatobiliar Endoscopista Radiólogos Intensivistas
Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.
TERAPEUTICA
El éxito del primer procedimiento es fundamental para obtener un buen resultado a largo plazo.
Se debe de tener en cuenta que la reparación inicial puede no ser la restauración definitiva.
Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.
TERAPEUTICA
OBJETIVOS: Prevención de la colangitis Formación de litiasis Reestenosis Cirrosis biliar.
El descubrimiento de un área de estenosis o estrechamiento incompleto no es indicación inmediata de cirugía.
Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.
LESION IATROGENICA DE VIA BILIAR
Strasberg SM, Picus DD, Drebin JA. Results of a new strategy for reconstruction of biliary injuries having an isolated right-sided component. J Gastrointest Surg 2001; 5: 266-274
Mercado MA, Orozco H y col. Survival and quality of life alter bile duct reconstruction for iatrogenic injury. HPB 2000; 2 (3) 321-324.
LESION IATROGENICA DE VIA BILIAR
Strasberg SM, Picus DD, Drebin JA. Results of a new strategy for reconstruction of biliary injuries having an isolated right-sided component. J Gastrointest Surg 2001; 5: 266-274
LESION IATROGENICA DE VIA BILIAR
CLASIFICACION B III- HEPATICOYEYUNOANASTOMOSIS
Mercado MA, Orozco H y col. Survival and quality of life alter bile duct reconstruction for iatrogenic injury. HPB 2000; 2 (3) 321-324.
LESION IATROGENICA DE VIA BILIAR LESIONES BISMUTH IV-
HEPATICOYEYUNPANASTOMOSIS.
Mercado MA, Orozco H y col. Survival and quality of life alter bile duct reconstruction for iatrogenic injury. HPB 2000; 2 (3) 321-324.
LESION IATROGENICA DE VIA BILIAR BISMUTH V
Mercado MA, Orozco H y col. Survival and quality of life alter bile duct reconstruction for iatrogenic injury. HPB 2000; 2 (3) 321-324.
INTRAOPERATORIO
De diagnosticarse en el período intraoperatorio:
El cirujano debe de considerar inmediatamente su competencia y experiencia
Aceptar otra opinión. La primer maniobra a realizar es una
colangiografía para delinear la anatomía existente
Un bajo porcentaje de las lesiones se reconocen en este período. (12-46%)Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver
function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.
INTRAOPERATORIO
Cuando la lesión ocurre en conductos segmentarios o subsegmentarios menor a 3 mm (2mm para otros autores) la ligadura simple es adecuada.
Cuando la lesión se presenta en conductos mayores a 4 mm, se requiere la reparación.
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INTRAOPERATORIO
Lesión de un conducto sectorial derecho (bismuth 5).
Determinar: Si la vía biliar está dilatada La presencia de buen pasaje duodenal Existe resección de vía biliar.
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INTRAOPERATORIO
Las lesiones laterales pueden pueden reparase con sutura directa sobre tubo de Kehr a través de una coledocotomía inferior o superior Se mantendrá por 3-4 semenas
secciones parciales que involucran menos de 180º de la circunferencia de la vía biliar pueden reparase con cierre primario sobre tubo de Kehr
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INTRAOPERATORIO
En las ligaduras parciales o circunferenciales se seccionará la misma y se colocará tubo de Kehr a través de una coledocotomía inferior La rama superior del tubo en T pase por la zona
del conducto involucrado. Si el conducto biliar fue seccionado
totalmente y los extremos pueden aproximarse sin tensión Anastomosis termino-terminalFialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver
function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.
INTRAOPERATORIO
Si la pérdida de pared coledociana es importante distintas variantes técnicas: Colocación de un parche venoso, como lo publicara
mainetti Realizar un colgajo tapando el defecto con muñón
cístico. Usar como parche seroso un colgajo pediculado de
yeyuno, y colocar un tubo en t a través del defecto preconizado por blumgart.
Realización de anastomosis biliodigestiva Ligadura del cabo proximal hasta conseguir la
dilatación de la vía biliarFialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.
INTRAOPERATORIO
Si por distintos motivos el cirujano considera que no puede resolver la complicación en ese mismo acto quirúrgico
Colocar un drenaje biliar externo y derivar al paciente a un centro capacitado
Ventaja: fácil localización de la vía biliar en la reintervención
Inconveniente de impedir la dilatación secundaria supralesional.
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POSOPERATORIO INMEDIATO
Lesiones diagnosticadas en el postoperatorio inmediato
De presentarse bajo la forma de fístula biliar Nunca se debe apresurarse la reoperación:
la mayor parte de las mismas se cierran de forma espontánea.
Algunos centros han publicado la colocación de stents vía endoscópica y otros proponen la papilotomía endoscópica precoz
Aumenta el flujo biliar y se acelera el cierre de la fístula.Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver
function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.
POSOPERATORIO INMEDIATO
Si la presentación clínica ocurre bajo la forma de peritonitis biliar esta indicada la cirugía
Desde el drenaje externo solamente hasta reparación de la lesión.
Hepp en los años 60 ya mencionaba que las reparaciones precoces se realizan en peores condiciones
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POSOPERATORIO INMEDIATO
Se considera que en una lesión posterior a cirugía laparoscópica las modificaciones regionales son de menor entidad y la disección del extremo biliar superior sería más sencillo. Esto indicaría una reintervención precoz
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POSOPERATORIO TARDIO
Lesiones diagnosticadas en el postoperatorio tardío:
Los principios que rigen el tratamiento quirúrgico de las estenosis biliares son los siguientes: Exposición de conductos biliares proximales sanos Preparación de un segmento de mucosa distal
para la anastomosis Sutura de anastomosis mucosa-mucosa de los
conductos biliares con la mucosa intestinal.Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.
COLEDOCODUODENOSTOMIA
Es un requisito imprescindible para su realización contar con un diámetro adecuado del colédoco ( 2 cm.) con pared engrosada.
INDICACIONES Cuando la obstrucción al normal flujo biliar
es debido un gran cálculo y se acompaña además con una gran dilatación de la vía.
Panlitiasis.Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.
COLEDOCODUODENOSTOMIA
La confección de una anastomosis latero-lateral
Más fácil ejecución y la que menos complicaciones acarrea.
Pasos: Identificación e incisión sobre la vía biliar distal Incisión duodenal Sutura del borde posterior Sutura del borde inferior
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COLEDOCODUODENOSTOMIA
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COLEDOCODUODENOSTOMIA
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COLEDOCODUODENOSTOMIA
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HEPATICOYEYUNOSTOMIA
INDICACIONES Cuando la causa de la obstrucción biliar es
de origen neoplásico: Realizar la derivación lo mas alto posible y en
situación ante cólica. Lesion Bismuth III-V
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HEPATICOYEYUNOSTOMIA
Pasos: División del yeyuno proximal Ascenso del asa. Incisión sobre el conducto hepático común Incisión del asa en Y de Roux. Confección de la anastomosis bilio-entérica Anastomosis entero-entérica
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HEPATICOYEYUNOSTOMIA
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HEPATICOYEYUNOSTOMIA
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HEPATICOYEYUNOSTOMIA
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BI-HEPATICOYEYUNOSTOMIA
Lesiones altas en la vía biliar incluso por arriba de la bifurcación, son sumamente preocupantes en cuanto a su reparación
Llegando a ser necesario anastomosar tres conductos por separado.
Es posible que la lesión tenga un componente vascular (ramas de la arteria hepática o de la vena porta) involucrado.
Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.
BI-HEPATICOYEYUNOSTOMIA
La colocación de drenajes en ambos hepáticos permite además de actuar como drenajes, mapear la vía biliar y durante la cirugía servir de guía para identificar los conductos seccionados.
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BI-HEPATICOYEYUNOSTOMIA
Dos de los orificios vecinos pueden unirse lado a lado (sutura reabsorbible 5-0) con el propósito de crear una bifurcación y facilitar la derivación al yeyuno
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BI-HEPATICOYEYUNOSTOMIA
Se prepara el asa en Y de Roux
El ascenso puede hacerse en forma ante o retrocólica
Sobre el borde antimesentérico del asa, se efectuan dos pequeños orificios y se sutura con material irreabsorbible (prolene 5-0) los conductos ya preparados.
Las suturas deberán dejarse por fuera de la luzFialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver
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BI-HEPATICOYEYUNOSTOMIA
Los catéteres son seccionados de manera tal que permitan insinuarse por dentro de la anastomosis, de este modo servirán (no como stent ) para control postoperatorio de la anastomosis
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OPERACIÓN DE HEPP-COUINAUD
El recurso para estas derivaciones bien altas, es acceder al conducto hepático izquierdo luego de descender la placa hiliar.
La premisa fundamental para este tipo de anastomosis es tener la certeza, a través de una colangiografía, de la integridad de la zona de convergencia
OPERACIÓN DE HEPP-COUINAUD
se podrá realizar la anastomosis con:
El muñón hepático: si se logra despegar sus caras especialmente la posterior
La introducción de un instrumento romo en su luz, previa
punción, ayuda a su identificación y disección.
Despegamiento de la placa hiliar: cuando su trayecto extrahepatico sea muy corto
La incisión en la base del lóbulo cuadrado y el descenso de la placa hiliar permite tener acceso a la rama izquierda del hepático
ensanchar la sección de la apertura biliar y asegurar una buena boca.
HEPP J, COINEAUD C: L´abord et l´utilisatiion du canal hepatique gauche dans les reparations de la voie biliare principale. Presse Med (1956) 64: 947.
OPERACIÓN DE HEPP-COUINAUD
La placa hiliar es un engrosamiento de la cápsula de Glisson
Puede disecarse junto al borde posterior del lóbulo cuadrado Transcurre la porción
más horizontal del hepático izquierdo
Se incide el mismo tan amplio como sea posible.
HEPP J, COINEAUD C: L´abord et l´utilisatiion du canal hepatique gauche dans les reparations de la voie biliare principale. Presse Med (1956) 64: 947.
OPERACIÓN DE HEPP-COUINAUD
Lesiones más altas o extendidas: meterse aún más
adentro del tejido hepático para exponer el hepático izquierdo
por su dirección más horizontal permite ampliar la boca del conducto para garantizar un mejor resultado de esta anastomosis complejaHEPP J, COINEAUD C: L´abord et l´utilisatiion du canal hepatique gauche dans les reparations de la voie biliare principale. Presse
Med (1956) 64: 947.
OPERACION DE LONGMAIRE
Ante la imposibilidad de identificar un conducto biliar en el hilio hepático Derivar la bilis mediante la unión de un
conducto biliar intraparenquimatoso (colector del segmento III) al yeyuno.
Segmentectomia II y III Es necesaria cuando la lesión y fibrosis
cicatrizal se extiende profundamente dentro del hígado separandoambos hepáticos.
Mercado MA. [From Langenbuch to Strasberg: the spectrum of bile duct injuries]. Rev Invest Clin 2004; 56: 649-664.
OPERACION DE LONGMAIRE
El objetivo es resecar el lóbulo izquierdo del hígado hasta encontrar un conducto hepático principal para anastomosarlo con el asa yeyunal.
Movilizar el hígado izquierdo seccionando el ligamento falciforme.
Sección del hígado incidiendo desde su borde anterior vecino al ligamento redondo
Mercado MA. [From Langenbuch to Strasberg: the spectrum of bile duct injuries]. Rev Invest Clin 2004; 56: 649-664.
OPERACION DE LONGMAIRE
Luego de la preparación del asa yeyunal desfuncionalizada como para la anastomosis hepaticoyeyunal, se confecciona fijando la serosa del intestino al hígado cubriendo la superficie remanente a la vez que evita la tracción en los puntos de la derivación bilioenterica
Mercado MA. [From Langenbuch to Strasberg: the spectrum of bile duct injuries]. Rev Invest Clin 2004; 56: 649-664.