Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Vai trò của điều trị không dùng thuốc Vai trò của điều trị không dùng thuốc

TS BS Đỗ thị Tường Oanh BV Phạm Ngọc Thạch

Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT- COPD) của GOLD 2006: “BPTNMT là một căn bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được kèm theo có một số ảnh hưởng đáng kể ngoài phổi có thể góp phần làm nặng thêm tình trạng của người bệnh. Các rối loạn tại phổi được đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở vốn không hồi phục hoàn toàn. Sự giới hạn luồng khí thở này thường tiến triển dần và thường kèm theo một đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạt độc hoặc khí độc”.

Dịch tể học Trên 340 triệu ngườii mắc BPTNMT trên thế giới. Tần suất bệnh và tỉ lệ tử vong khác nhau ở từng quốc gia và liên quan đến tần suất hút

thuốc lá.Tần suất BPTNMT ước tính trên thế giới là 9,34/1000 người ở nam và 7,33/1000 người ở nữ.

Là NN gây tử vong thứ 6 trên thế giới vào 1990, hiện nay đứng hàng thứ 4 và ước tính sẽ đứng hàng thứ 3 vào năm 2020.

Tần suất bệnh có khuynh hướng tăng dần. Chẩn đoán COPD

Chẩn đóan COPD nên được nghĩ đến ở bất kỳ bệnh nhân nào có các biểu hiện: Ho, khạc đàm, khó thở và có tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, khói...) Hô háp ký: Hô hấp ký nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân có tiền sử:

- Tiếp xúc với khói thuốc lá và/hoặc ô nhiễm môi trường hay ô nhiễm nghề nghiệp. - Tiền sử gia đình về bệnh hô hấp mạn tính - Có ho, khạc đàm hoặc khó thở. Điếu trị COPD ổn định

Mục tiêu điều trỊ Giảm triệu chứng. Cải thiện khả năng gắng sức. Cải thiện tình trạng sức khỏe chung. Phòng ngừa và điều trị đợt cấp. Ngăn chặn tiến triển bệnh. Giảm tử vong. Phòng ngừa và điều trị biến chứng. Giảm thiểu các tác dụng phụ của thuốc

Bao gồm • Điều trị dùng thuốc • Điều trị không dùng thuốc

o Ngưng thuốc lá o Vận động trị liệu o Giáo dục sức khỏe o Dinh dưỡng o Điều trị oxy dài hạn

Điều trị dùng thuốc Thuốc giãn phế quản

- Giúp cải thiện triệu chứng nhưng không cải thiện CNHH. - ưu tiên dùng đường hít - Các nhóm thuốc: + đồng vận β2: salbutamol, terbutaline, fenoterol, pirbuterol, reproterol + Kháng cholinergic (ipratropium, oxitropium, tiotropium…) + Methylxanthines: Aminophyllin, Theophylline

Thuốc giãn phế quản dạng hít - Ưu: Tác dụng nhanh, tức thời, giúp cắt cơn nhanh hơn đường uống, đồng thời ít tác

dụng phụ toàn thân vì tác dụng trực tiếp lên phổi. - Khuyết: Khó thực hiện đúng cách. Có 3 dạng: Bình xịt định liều, bình hít dạng bột, phun khí dung

Điều trị không dùng thuốc: Ngưng thuôc lá

o Thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của COPD.

o Cai thuốc lá chứ không phải thuốc giãn phế quản là biện pháp điều trị giúp làm chậm sự sụt giảm chức năng hô hấp

o Hút thuốc lá là rối loạn do nghiện nicotin và dễ tái nghiện. o Tư vấn và điều trị hỗ trợ cai thuốc lá nên được thực hiện như một biện pháp điều trị khởi đầu

và chuyên sâu. Các bước tư vấn cai thuốc lá 5A Ask Nhận biết những người nghiện thuốc lá ở mỗi lần khám

Advise Khuyên người nghiện hút nên cai nghiện

Assess Đánh giá ý định cai thuốc lá của người nghiện hút

Assist Giúp người nghiện hút xây dựng kế hoạch cai thuốc, hỗ trợ tư vấn, điều trị và trợ giúp xã hội, đề nghị sử dụng thuốc kết hợp.

Arrange Lập thời khóa biểu theo dõi

Thuốc hỗ trợ cai thuốc lá: Nicotine thay thế, Bupropion (Zyban), Varenicline (Champix) Điều trị không dùng thuốc: Vận động

Giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và tăng cường khả năng gắng sức. Bao gồm ít nhất 3 thành phần:Luyện tập vận động, giáo dục sức khỏe và tham vấn dinh

dưỡng - Vận động chi dưới giúp cải thiện khả năng gắng sức nhưng không tác động đến CNHH. Vận

động chi trên cải thiện sức cơ, giảm nhu cầu thông khí nhờ tăng hoạt động cơ hô hấp phụ. Tập vận động cơ hô hấp có thể giảm bớt khó thở nhưng kết quả nghiên cứu còn bàn cãi.

Hai cách tập vận động: - Tăng sức bền (Endurance training): Đi bộ, thảm lăn, xe đạp, đi cầu thang… - Tăng sức cơ (Strenght training): Giữ thăng bằng, kháng lực, nâng tạ… o Nên tập tối thiểu 20 buổi hay 6 - 8 tuần, phân bố khoảng 3 buổi tập/ tuần. Có thể sắp xếp 2

buổi tập có giám sát và 1 buổi tập tại nhà không có giám sát. o Mỗi buổi tập > 30 ph; nếu mệt, nên bố trí những khoảng nghỉ ngắn xen kẻ. o Thời gian tập càng lâu, hiệu quả đạt được càng kéo dài. Sau khi ngưng tập, hiệu quả giảm

dần sau 12 – 18 th. o Tập 1 buổi / tuần hoặc tập < 20 ph mỗi ngày cho thấy không đạt hiệu quả.

Điều trị không dùng thuốc: Phòng chống SDD

Tỉ lệ suy dinh dưỡng ở bn COPD ngoại trú 25%, ở bn phải nhập viện 50% và ở bn nặng có suy hô hấp cấp 60%.

SDD luôn đi kèm với tình trạng yếu cơ hô hấp và làm tăng nguy cơ suy hô hấp cấp, làm tăng số lần nhập viện và tử vong do COPD.

Tuổi, paO2, giảm BMI (<20kg/m2) là yếu tố tiên lượng độc lãp cho tử vong ở bn COPD. Cơ chế suy dinh duỡng ở bệnh nhân COPD • Tăng cầu: gia tăng tiêu hao năng lượng cơ bản (tăng BEE) do căng phồng lồng ngực quá

mức, cơ hô hấp kém thuận lợi, giảm lực co cơ hô hấp • Giảm cung (hạn chế lượng thức ăn đưa vào) :Bệnh nhân dễ mệt khi ăn no do căng phồng

lồng ngực quá mức, cơ hoành bị dẹt, giảm thể tích khoang bụng o Bệnh nhân khó thở khi ăn do ngưng thở khi nuốt làm giảm oxy máu. o Loét dạ dày do stress, đầy bụng ợ hơi…

• Các yếu tố khác: Trầm cảm: Do khó thở, kém vận động, kém giao tiếp; hút thuốc lá, kém hiểu biết về dinh dưỡng, điều kiện sống kém, thói quen ăn uống không đúng…

Các rối loạn dinh dưỡng khác o Thiếu vitamin A: Có sự sụt giảm đáng kể nồng độ vit A/máu ở bn COPD, nhất là các cas

nặng và trung bình. Khi các bn này được bổ sung vit A: có cải thiện chức năng hô hấp. o Rối loạn điện giải: Thường giảm phosphat, K+, Ca2+, Mg2+ làm giảm hoạt động cơ hoành.

CNHH cải thiện đáng kể sau khi bù điện giải. o Thiếu các yếu tố vi lượng: Thường có thiếu hụt, đặc biệt là Selenium. Ảnh hưởng của SDD lên bệnh nhân COPD

o Ảnh hưởng chức năng cơ hô hấp: Giảm kích thước cơ vân bao gồm cả cơ hoành, giảm lực co cơ khi kích thích với tần số cao, RL điện giải ngoại bào, nhất là giảm P và Mg, giảm dự trữ NL ở cơ bắp dưới dạng ATP và phosphocreatine → kém thông khí và tăng ứ đọng CO2

o Giảm miễn dịch cơ thể: Giảm MD qua trung gian tế bào: giảm sản xuất cytokin bởi ĐTB phế nang, giảm hoạt động bổ thể, giảm MD dịch thể.

Điều chỉnh SDD • SDD và dư cân đều ảnh hưởng xấu đến BPTNMT. Đánh giá dựa vào FFM (Free fat mass)

chính xác hơn cân nặng. • Thường cung cấp nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày với lượng carbonhydrat không quá cao. • Các nguyên nhân làm giảm lượng thức ăn đưa vào đều phải xem xét và điều chỉnh. • Điều chỉnh rối loạn điện giải nếu có và có thể sử dụng hormone đồng hóa.

Điều trị không dùng thuốc: Giáo dục sức khỏe - GDSK nhằm giúp BN hiểu rõ về bản chất của bệnh, các yếu tố nguy cơ cho sự tiến triển của căn bệnh, vai trò của BN trong việc đạt đến kết quả điều trị tối ưu. - GDSK giúp cải thiện tỉ lệ BN tuân thủ điều trị: dùng thuốc đều đặn, kiên trì cai thuốc lá, luyện tập vận động đều đặn, duy trì tình trạng dinh dưỡng ổn định. - Loại hình GDSK: phân phát các tài liệu in ấn, tổ chức các buổi trình bày có minh họa bằng hình ảnh và tài liệu phát tay, thảo luận trong nhóm nhỏ giúp hiểu rõ nội dung thông tin, trao đổi kinh nghiệm

Các nội dung giáo dục sức khỏe - Sinh bệnh học BPTNMT - Kỹ năng sử dụng thuốc đường hít - Hướng dẫn về dinh dưỡng - Nhận biết và xử trí các dấu hiệu cảnh báo đợt cấp - Cách tiết kiệm năng lượng và sống chung với BPTNMT - Thở cơ hoành, thở chúm môi. Kỹ thuật sử dụng thuốc đường hít - Có vai trò rất quan trọng giúp tuân thủ điều trị. - Ưu khuyết điểm của từng dạng thuốc - Hướng dẫn chi tiết, có hình ảnh minh họa, có thực hành. - Chú ý vệ sinh chống nhiễm khuẩn đối với máy phun khí dung Các dấu hiệu cảnh báo đợt cấp - Giúp người bệnh nhận biết sớm nhất khi có các triệu chứng khởi đầu. - Có thái độ và cách xử trí thích hợp - Giảm bớt số lần nhập viện, thời gian nằm viện và chi phí y tế. Tiết kiệm năng lượng và đối phó khó thở - Giúp người bệnh thích nghi với BPTNMT. - Sống chung với bệnh với chất lượng cuộc sống tốt. - Hướng dẫn chi tiết và chu đáo những vấn đề trong đời sống hàng ngày, bao gồm cả đời sống

tinh thần… Thở chúm môi - Tăng thông khí và giảm ứ khí trong phổi. - Giữ khí đạo không đóng lại trong thì thở ra. - Giúp thở chậm và cải thiện kiểu thở. - Giảm bớt khó thở và giúp thư giãn - Kết hợp với các bài tập vận động.

Điều trị không dùng thuốc: Oxy liệu pháp dài hạn

Lợi ích của oxy dài hạn o Kéo dài tuổi thọ. o Phòng ngừa biến chứng cao áp ĐMP. o Giảm đa hồng cầu thứ phát o Cải thiện các rối loạn tâm thần kinh. o Cải thiện chất lượng giấc ngủ. o Giảm rối loạn nhịp tim. o Giảm đợt cấp và số lần nhập viện Chỉ định cuả LTOT - paO2 < 55mmHg hoặc - paO2 > 59mmHg và có ít nhất 1 trong 3 điều kiện: phù ngọai biên, Hct >55%, P phế trên điện

tâm đồ.

Các yêu cầu của LTOT o Sử dụng < 15 giờ / ngày không có tác dụng. Dùng > 15giờ /ngày : cải thiên được các tình

trạng thiếu oxy mô, cao áp động mạch phổi, đa hồng cầu… Dùng 24giờ/ngày : cải thiện đáng kể thời gian sống.

o Không dùng FIO2 quá cao > 30%. o Phải theo dõi SpO2 và khí máu động mạch thường xuyên.

Kết luận o BPTNMT là bệnh viêm mạn tính của đường thở, có thể phòng ngừa và điều trị. o Điều trị dùng thuốc chủ lực là các thuốc giãn phế quản đường hít. o Điều trị không dùng thuốc nên được lưu ý, kết hợp và hỗ trợ cho điều trị dùng thuốc