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Aroldo GavioliExame Físico em Saúde Mental
•Após entrevista.
•Base para futuras comparações.
• Imprescindível
•Registrado na evolução de enfermagem.
Avaliação do estado mental
• Disfunções psicológicas
• Causas de psicopatologia
• Avalia:
• Nível de consciência
• Aparência geral
• Fala, comportamento, humor e afeto
• desempenho intelectual, julgamento, insight, percepção e conteúdo do pensamento.
Objetivo de Avaliar o estado mental
• Conscientes, letárgicos, torporosos ou comatosos.
• A abertura ocular é espontânea ou existe necessidade de estimulo para a abertura ocular?
• a resposta verbal e a coordenação dos movimentos motores são espontâneos?
• Qual o estímulo necessário para evocá-los?
Nível de consciência
• incluem:
• Torpor: a pessoa não desperta senão com estímulos dolorosos e quando cessa o estimulo, volta ao estado de inconsciência.
• Coma: grau profundo de inconsciência.
• Delirium: redução da concentração, desorganização do pensamento, desorientação espaço-temporal (alteração qualitativa).
• Estados hipnagógicos com convulsões parciais e estados de dissociação que acompanham alguns distúrbios psiquiátricos.
Nível de consciência
• A consciência depende de estruturas encefálicas do tegumento mesencefálico e puntino cefálico.
• Para afetar a consciência, as lesões corticais têm de ser difusas (o que inclui causas metabólicas tóxicas) ou bilaterais.
• A patologia focal em um dos hemisférios pode afetar a consciência se o edema afetar o outro hemisfério.
Nível de consciência
• Reflete estado emocional e mental.
• Vestido e arrumado adequadamente para a idade?
• Pele, cabelos, unhas e dentes limpos?
• Maneira de vestir é apropriada?
• Se for mulher, o uso de cosméticos e maquiagem foram aplicados corretamente?
• Autodescaso (perda do colorido).
• depressão
Aparência geral
• Descrever o aspecto geral do paciente, a vestimenta e os cuidados pessoais.
• A cooperação com o entrevistador e o contato ocular devem ser observados.
• O nível de atividade deve ser avaliado (p. ex., agitação ou retardo psicomotor).
• Movimentos involuntários, tiques ou postura do corpo.
• Assimetrias no vestuário ou nos cuidados pessoais, que possam ser devidas à negligência unilateral, por exemplo, devem ser observadas.
Aspecto e atitude
•Avalia a postura e a atitude do paciente ao entrar para a entrevista
•Gestos, Maneirismos e atitude
comportamento
• Denomina duas funções psíquicas diferentes:
a. Vigilância, o grau em que o paciente pode selecionar estímulos adequados para perceber e processar, e
b. Concentração, o grau em que o paciente é capaz de manter aquela atenção.
Atenção
• Avaliar antes de outras funções cognitivas.
• ↓: ansiedade, mania, depressão ou disfunção cerebral difusa resultante, por exemplo, de ingestão de drogas, delirium, lesões cranianas ou lesão cortical (principalmente frontal).
• O nível de consciência do paciente e outros achados devem ajudar a distinguir esses estados.
• Anormalidades da atenção e da consciência concomitantemente indicam mais provavelmente a síndrome cerebral orgânica.
Atenção
• Capacidade do paciente perceber estímulos em todas as esferas sensitivas.
• A ↓ pode ser testada através da realização de um exame sensorial.
• A ausência de percepção é mais frequentemente devida a um AVC do hemisfério não dominante.
Atenção
• Emoção abrangente que colore a percepção que a pessoa tem do mundo, sendo difusa e prolongada, referindo a suas emoções predominante.
• Eutímico: humor normal
• Disfórico: estado de animo desagradável.
• Irritável: facilmente provocado até a raiva.
• Lábil: oscilações súbitas.
• Eufórico: morbidamente exagerado.
• Deprimido: tristeza patológica.
Humor
•Padrão observável de dos sentimentos atuais do paciente. O afeto é mais variável no tempo do que o humor.
Afeto
• Espectro: normal (ou amplo); restrito ou embotado. Depende do contexto cultural do paciente.
• Amplitude: excessiva (p. ex., raiva excessiva), normal ou reduzida (na intensidade da expressão afetiva).
• Inadequado: Evidencia de discordância do conteúdo do discurso do paciente.
• Lábil: varia de modo abrupto e rápido.
Afeto (espectro e amplitude)
• Distinguir a apatia, sugestiva de lesão do lobo frontal, do afeto deprimido ou embotado.
• Pode ser difícil fazê-lo com precisão;
• Importante buscar outros achados psíquicos que confirmem a presença de uma ou outra síndrome (p. ex., perseverarão para lesão frontal, culpa ou autoestima diminuída na depressão).
Afeto
• Capacidade de se situar adequadamente no tempo (hora, dia, mês, ano), no espaço (lugar) e a si próprio.
E. Orientação
• Espacial: incapacidade de reconhecer o ambiente em que se encontra.
• Autopsíquica: incapacidade de fornecer dados sobre si.
• Temporal: incapacidade de se orientar cronologicamente
Desorientação:
• Principal instrumento de comunicação dos seres humanos. É avaliada na quantidade, velocidade, volume e qualidade.
• Pobreza: restrição na qualidade, resposta monossilábicas.
• Logorréia: aumento na velocidade.
• Pressão da fala: rápida, ↑ em quantidade, dificilmente interrompida.
Fala
•Bradilalia: ↓ da velocidade.•Tom alto ou baixo: perda da
modulação do volume.
•Mutismo: falta de produção da fala, sem anormalidades estruturais.
Fala
• É o fluxo das ideias, símbolos e associações, com um objetivo. É composto e curso, forma e conteúdo
• CURSO: é o fluxo do pensamento, que se apresenta normal, lento ou acelerado.
• Fuga das ideias: produz mudança de uma ideia para outra, as quais tendem a estar conectadas
PENSAMENTO
• É a estrutura básica que as ideias se apresentam, de forma lógica e organizada.
• Incoerência: fala incompreensível, sem conexões lógicas.
• Afrouxamento das associações: as ideias mudam de uma tema para outro de modo desconexo.
• Desagregação: perda da unidade, do fluxo do discurso, tornando-se sem sentido.
• Ecolalia: repetição de palavras ou frases, com tendência de repetição e persistência.
Pensamento: forma
• Pobreza de conteúdo: caráter vago, repetições vazias.
• Controle: delírio de que é controlado por outra pessoas ou forças.
• Obsessão: persistência de um pensamento irresistível e geralmente aversivo.
• Fobia: temor persistente, irracional e irracional.
• Delírio: falsa crença, baseada em inferência incorreta sobre a realidade. Passa-se a viver em um mundo autístico.
• Coprolalia: vulgaridade do discurso.
Pensamento: conteúdo
• Reação a um estimulo físico nos órgãos do sentido.
• Hiperestesia: anormalmente aumentadas.
• Hipoestesia; diminuição da sensibilidade aos estímulos.
• Ilusão: percepção de um objeto real e presente, mas comumente visual.
• Alucinose: alucinação dotada de grande nitidez sensorial, reconhecida como patológica. A alucinação não tem relação com objetos reais e pode ser auditivas, visuais, táteis e outras.
Percepção:
• Função psíquica extremamente complexa de registro, armazenamento e recuperação de informações.
• Perturbações quantitativas:
• amnésia (incapacidade de recordar).
• hipermnésia (grau exagerado de retenção ou recordação).
Memória
• Perturbações qualitativas:
• déjà-vu (ilusão de reconhecimento visual na qual nova situação é reconhecida como repetição de lembranças anteriores.
• Amnésia lacunar ou blecaute: incapacidade de recordar fatos sucedidos em um intervalo de tempo.
Memória
•Capacidade de entender, recordar, mobilizar e integrar construtivamente o aprendizado anterior.
•Relaciona-se com vocabulário e o fundo geral de conhecimentos.
Inteligência
• Retardo mental: falta de inteligência que interfere no desempenho social e ocupacional, podendo ser adquirido ou congênito.
• Pode ser de leve (QI DE 50 A 69); Moderado (QI de 35 a 59); grave (QI de 20 a 34) e profundo (QI abaixo de 20).
Inteligência
• Capacidade de julgar uma situação e de agir apropriadamente.
• Crítico: capacidade de discernir e escolher adequadamente .
• Automático: desempenho reflexo de uma ação.
• Prejudicado: redução da capacidade de compreender e agir adequadamente frente a uma situação.
julgamento
• Capacidade de julgar uma situação e de agir apropriadamente.
• Crítico: capacidade de discernir e escolher adequadamente .
• Automático: desempenho reflexo de uma ação.
• Prejudicado: redução da capacidade de compreender e agir adequadamente frente a uma situação.
Julgamento
•Grau de compreensão de que está doente. Pode ser:
•Negação completa.
•Consciência de estar doente.
•Consciência de que a doença e devida a algo desconhecido.
Insight
• Insight intelectual: reconhecimento de que a doença é devida a sentimentos irracionais ou perturbações dele próprias. Sem aplicação em experiências futuras.
• Verdadeiro insight emocional: consciência emocional dos motivos e sentimentos do paciente, com reflexos em sua vida futura.
Insight
• Passagem de uma intenção a uma ação, processo que envolve etapas da intenção, deliberação, pragmatismo e execução.
• Pragmatismo: capacidade de transformar ideias e vontades em comportamentos e ações práticas, determinando a execução ou a interrupção das tarefas pelo indivíduo.
Vontade
• Apragmatismo: incapacidade de realizar condutas volitivas elementares como os cuidados de higiene pessoal e AVD.
• Abulia: falta de vontade, abolição da motivação e da iniciativa.
• Hiperbulia: aumento da quantidade de energia, vigor e motivação.
Vontade
• Impulsos são necessidades inatas para determinado comportamento.
• Controle dos impulsos é a critica relacionada aos comportamentos socialmente adequados, representando uma medição do perigo potencial a si mesmo e aos outros.
Impulsividade
• É a consciência de estar vivo, de existir plenamente e de estar fisicamente presente. De sentir-se com ser independente e idêntico ao longo da existência.
• Atributos do EU: atividade, execução, unidade, identidade, oposição do eu ao mundo externo.
Consciência do EU
•Comportamentos que atual num nível inconsciente para proteger o ego e reduzir o estresse
Mecanismos de defesa
•Repetição de certas ações para afastar a ansiedade
atuação
Conflito
Id X Superego
Frustração
(Id)
Tensão
(Ego)
“Escape”:
Comportamento agressivo
Álcool/Drogas
Mecanismos de defesa do Ego(contenção das pulsões)
Habitualmente:
Pressão
(Superego)
MECANISMOS DE DEFESA
Processos psíquicos inconscientes que aliviam o ego do estado de tensão psíquica entre o id, o superego e as fortes pressões que emanam da realidade externa.
Devido a esse jogo de forças presente na mente, em que as mesmas se opõem e lutam entre si, surge a ansiedade cuja função é a de assinalar um perigo interno.
Esses mecanismos entram em ação para possibilitar que o ego estabeleça soluções de compromisso (para problemas que é incapaz de resolver), ao permitir que alguns componentes dos conteúdos mentais indesejáveis cheguem à consciência de forma disfarçada.
MECANISMOS DE DEFESA DO EGO
Estratégias inconscientes que os indivíduos “encontram” para diminuir a angustia nascida dos conflitos anteriores
Situação que ocorre a partir do momento em que o superego se constitui e passa a impor ao id as regras e normas sociais, criando assim, um obstáculo intrínseco à satisfação das pulsões do Id.
São divididas em:
• A) Defesas bem sucedidas – que geram o cessação daquilo que se rejeita.
• B) Defesas ineficazes que exigem repetição ou perpetuação do processo de rejeição.
NEGAÇÃO
Mais Simples e mais ineficiente
Tentativa de não aceitar na consciência algum fato que perturba o Ego.
Os adultos têm a tendência de fantasiar que certos acontecimentos não são, de fato, do jeito que são, ou que na verdade nunca aconteceram.
Recusa-se a reconhecer fatos reais e os substitui por imaginários.
REPRESSÃOConsiste em afastar uma determinada coisa do consciente, mantendo-a à distância -no inconsciente.
Entretanto, o material reprimido continua fazendo parte da psique, apesar de inconsciente, e que continua causando problemas.
Segundo Freud, a repressão nunca é realizada de uma vez por todas e definitivamente, mas exige um continuado consumo de energia para se manter o material reprimido.
Para ele os sintomas histéricos com freqüência têm sua origem em alguma antiga repressão. Algumas doenças psicossomáticas, tais como asma, artrite e úlcera, também poderiam estar relacionadas com a repressão.
Também é possível que o cansaço excessivo, as fobias e a impotência ou a frigidez derivem de sentimentos reprimidos.
Ex :Uma vítima de acidente não consegue se lembrar de nada a respeito do acidente.
REGRESSÃOÉ um retorno a um nível de desenvolvimento anterior ou a um modo de expressão mais simples ou mais infantil.
É um modo de aliviar a ansiedade escapando do pensamento realístico para comportamentos que, em anos anteriores, reduziram a ansiedade.
A regressão é um modo de defesa bastante primitivo e, embora reduza a tensão, frequentemente deixa sem solução a fonte de ansiedade original.
Ex: Ao ser hospitalizado devido a amigdalite, Pedro de 2 anos, só mama na mamadeira, embora sua mãe diga que ele está tomando leite no copo há seis meses.
DESLOCAMENTOSubstituição do objeto de pulsão por outro socialmente aceito
Ex: criança que destrói os seus brinquedos, quando proibida pela mãe de ir brincar com os amigos
DeslocamentoA transferência de sentimentos de um alvo para outro, que é considerado menos ameaçador ou é neutro.
Deslocamento
Ex: O profundo sentimento de repulsa que o contato com o estuprador lhe provocou permanece pronto para aflorar: purifica-se por meio do ritual higienizante.
O mecanismo de defesa do psiquismo desloca para o corpo o que não pode realizar na mente - a purificação. (TOC)
Durante uma discussão, por exemplo, a pessoa tem um forte impulso em socar o outro, entretanto, acaba deslocando tal impulso para um copo, o qual atira ao chão.
RACIONALIZAÇÃO
Trata-se de “criação de desculpas falsas, mas plausíveis para poder justificar um comportamento inaceitável.
É um modo de aceitar a pressão do Superego, de disfarçar verdadeiros motivos, de tornar o inaceitável mais aceitável.
Enquanto obstáculo ao crescimento, a Racionalização impede a pessoa de aceitar e de trabalhar com as forças motivadoras genuínas, apesar de menos recomendáveis.
Ex:"Eu bebo porque esta é a única maneira que tenho para lidar com meu casamento fracassado e meu emprego ainda pior”
PROJEÇÃOO indivíduo atribui a um objeto externo suas próprias tendências inconscientes inaceitáveis para seu superego, percebendo-as então como características próprias do objeto.
Consiste, portanto, em atribuir tendências próprias a outras pessoas ou coisas. É o mecanismo defensivo mais destacado na paranóia.
É um mecanismo de defesa através do qual os aspectos da personalidade de um indivíduo são deslocados de dentro deste para o meio externo.
PROJEÇÃOA ameaça é tratada como se fosse uma força externa. A pessoa com Projeção pode, então, lidar com sentimentos reais, mas sem admitir ou estar consciente do fato de que a idéia ou comportamento temido é dela mesma.
Alguém que afirma textualmente que "todos nós somos algo desonestos" está, na realidade, tentando projetar nos demais suas próprias características.
Ou então, dizer que "todos os homens e mulheres querem apenas uma coisa, sexo", pode refletir uma Projeção nos demais de estar pessoalmente pensando muito a respeito de sexo.
Outras vezes dizemos que "inexplicavelmente Fulano não gosta de mim", quando na realidade sou eu quem não gosta do Fulano gratuitamente.
SUBLIMAÇÃO
A energia associada a impulsos e instintos socialmente e pessoalmente constrangedores é, na impossibilidade de realização destes, canalizada para atividades socialmente meritosas e reconhecidas.
Ex: A frustração de um relacionamento afetivo e sexual mal resolvido, por exemplo, é sublimado na paixão pela leitura ou pela arte.
Uma mãe cujo filho foi morto por um motorista embriagado canaliza sua raiva e energia para ser a presidente da seção local da Mães contra motoristas Bêbados.
COMPENSAÇÃO
Encobrir uma fraqueza real ou percebida enfatizando uma característica que se considera mais desejável
Ex:Um menino deficiente físico não consegue jogar futebol, por isso compensatornando-se muito estudioso.
IDENTIFICAÇÃORepresenta a forma mais precoce e primitiva de vinculação afetiva.
Consiste em sua forma mais típica, em transferir o acento psíquico do objeto para o ego, ou seja, o ego incorpora o objeto. A identificação pode ser parcial ou total.
Ex :Num caso de identificação parcial, por exemplo, o aluno fuma cachimbo, como faz o professor; mas numa identificação total ele estuda e mantém uma atitude geral idêntica à do mestre.
FORMAÇÃO REATIVA
Leva o ego a efetuar aquilo que é totalmenteoposto às tendências do id que se pretenderechaçar. Num esforço para criar formaçõesreativas como defesa contra os instintos, originam-se traços caracterológicos de natureza distinta.
Ex: se ela luta contra tendências agressivas, cairánuma bondade indiscriminada e rígida.
ISOLAMENTOSeparar um pensamento ou recordação do sentimento, afeto ou emoção a eles associados.
Esse tipo de defesa observa-se particularmente nos neuróticos obsessivos, que conhecem conscientemente, na maioria dos casos, o fato que foi a causa dos seus sintomas, mas não sabem conscientemente que os mesmos sintomas provêm daquela vivência.
Ex: Uma mulher jovem descreve como foi atacada e estuprada, sem demonstrar nenhuma emoção.
REFERÊNCIAS
Lippincott Willians & Wilkins. Enfermagem Psiquiátrica. I. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. 510 p.(Revisão técnica de Márcia Tereza Luz Lisboa. Série Incrivelmente fácil).
Sarat. CNF et al., Enfermagem. Anhanguera Publicações. Valinhos-SP, 2010.