Förbättringsarbete mot fallExaminationsuppgift 5 Anneli Steen Omvårdnad, introduktion till distriktssköterskans arbetsområde.Jönköping, 0514

Handledare: Berit Munck, UniversitetslektorExaminator: Margareth Björklund, Doktor i omvårdnad/folkhälsa, Lektor, Leg SjuksköterskaHandledare VFU: Marie Albinsson, Leg. Distriktssköterska, Nässjö kommun

Nationellt kvalitetsregister och interventionsstudier

Risk för fall enligt Senior AlertÅtgärder för minskad fallrisk enligt Senior AlertInterventionsstudier om åtgärder mot fallrisk

Förbättringsförslag med stöd av interventionsstudierÅtgärder mot nyckelorsakerMultiprofessionellt samarbete

DiskussionReferenser

Nationellt kvalitetsregister och interventionsstudier

Ett verktyg för att systematiskt utveckla, förbättra och kvalitetssäkra omvårdnadsvariabler för personer över 65 år i Sverige är det nationella kvalitetsregistret Senior Alert. Vårdsökande personer registreras och riskbedöms här med avseende på risk för undernäring, trycksår, fall och munhälsa (Nationella kvalitetsregister, 2014a). Resultatredovisningen från Senior Alert under april månad 2014 i Nässjö kommun på särskilt boende, visade att risken för fall var hög, men registrerade åtgärder var inte lika höga (Nationella kvalitetsregister, 2014b). Ett fall kan ha förödande konsekvenser för en äldre människa. Både sociala och fysiska aktiviteter kan hämmas av en fysisk skada och/ eller rädsla för ytterligare fall. Detta kan i sin tur leda till brist på självförtroende och social isolering. Sjuksköterskor behöver identifiera fallskador och införa lämpliga åtgärder för att minska risken för ytterligare fall (Jones & Whitaker, 2011).

Risk för fall enligt Senior AlertRisk för fall hos en person bedöms i Senior Alert med ett poängsystem enligt Downton Fall Risk Index (DFRI). Får man tre poäng eller mer föreligger hög fallrisk. Tidigare kända fallolyckor ger poäng, liksom viss medicinering. Bruk av lugnande läkemedel, sömnmedel eller neuroleptika ger poäng. Även bruk av diuretika är poänggivande, liksom bruk av andra antihypertensiva läkemedel. Antiparkinson- och/ eller antidepressiva läkemedel är likaså poänggivande. Måttligt till kraftigt nedsatta sensoriska funktioner med avseende på syn, hörsel eller motorik ger ytterligare poäng, liksom kognitiv nedsättning då man ej är orienterad till namn, plats och tid. Om gångförmågan är osäker med eller utan hjälpmedel eller om man för säker gång behöver, men glömmer sitt hjälpmedel ibland, läggs ytterligare poäng till index. (Nationella kvalitetsregister, 2014a).

Åtgärder för minskad fallrisk enligt Senior AlertVid hög fallrisk ska lämpliga förebyggande åtgärder vidtas och registreras, vilka kan vara:· Träning av muskelfunktion, styrka, balans, gång, kondition och förflyttning, till exempel mellan säng och stol eller från liggande till sittande.· Stöd eller rådgivning om förflyttning/ personlig vård/ av- och påklädning samt lämplig klädsel eller lämpliga egenvårdshjälpmedel som antihalksockar och stavar.· Fysisk omgivningsanpassning genom flytta möbler och inventarier samt förbättra belysningen.· Psykisk omgivningsanpassning genom att ge information och rådgivning för att ökad kunskap, färdighet, förståelse och motivation gällande åtgärder för att förebygga fall. Även närstående behöver ofta informeras och instrueras för ett hållbart psykosocialt stöd.· Läkemedelsgenomgång där revision av behandling som nedsätter balans, reaktionsförmåga och orientering övervägs.· Förskrivning, utprovning, instruering, träning och uppföljning av hjälpmedel för förflyttning, syn, hörsel eller personlig vård.· Förskrivning av höftskyddsbyxor.· Ansökan om larm och/ eller extra tillsyn.

· Assistans vid förflyttning/ personlig vård/ av- och påklädning för alla, eller vissa moment Även andra passande åtgärder kan registreras manuellt. Om personen avböjer förebyggande åtgärder, registreras även detta (Nationella kvalitetsregister, 2014a).

Interventionsstudier om åtgärder mot fallrisk

I Storbritannien arbetades ett rapportformulär fram för korrekt och effektiv fallriskbedömning, personlig fallriskminimering och autonomistärkning. Policyn utgick från historia av tidigare fall, agitation/ förvirring, kognitiv försämring, synnedsättning, osäker gång/ förflyttning och läkemedelspåverkan. Vårdplaner utformades för att upprepat bedöma och journalföra rörlighet, orientering, kognition, kondition, syn, fysiska begränsningar, blodtryck, medicinering och omgivning. Samarbete multidiciplinärt, med anhöriga och med vårdtagare upprepades även. Ett rapportformulär för fallhändelser utformades för typ av skada, plats, patientuppgift, vittnesuppgift, omgivningsförhållande, och utfall på läkarundersökning. Resultatet visade minskat antal fall, bättre fallprevention och bättre fallhantering för patienten. Att åtgärda varje persons nyckelorsaker till fallrisk, visade sig förhindra fall framgångsrikt. (Fisher, 2008)

Ett standardiserat instrument för bedömning av fallrisk, individuella åtgärder för att minska fallrisk och hantering av fallhändelser på ett kvalitativt och evidensbaserat sätt, liksom kontinuerlig utbildning av personal rekommenderas av Duffy (2013). Att bedriva ett multidiciplinärt och tvärvetenskapligt samarbete kring preventivt fallarbete och hantering av fallhändelser anses vara behövligt. Samma åtgärder mot fallrisk som förespråkas i Senior Alerts hanteringsmodell, finnes även i denna modell, men fotvård, lämpliga skor, halkmattor, låga sängar, remiss till tvärvetenskapligt team och ordentlig skyltning för att kunna orientera sig bättre, är ytterligare åtgärder mot fallrisk som rekommenderas. Att införa en policy för fallhantering och bedömning av risk för fall visade sig minska detsamma. En randomiserad studie för att undersöka effektiviteten av en riktad multipelstrategi för att minska antalet fall hos patienter på en akutsjukvårdsavdelning, visade att multipla riktade interventioner var effektivt. Deltagare som visade sig ha fallrisk, fick ett grönfärgat band knutet runt sin handled och en grönfärgad fallrisknotering på sin säng. Deltagarna fick utbildning om fallolyckor och instruerades att larma på hjälp om de behövde komma ur sängen. Interventionsgruppens deltagare fick förutom detta, trettio minuters riktad utbildning efter specifika riskfaktorer och gavs strategier för att minska dessa. Till exempel fick patienter med riskfaktor på grund av yrsel samtal om orsak till yrsel, med råd om långsamma lägesändringar (Ang, Mordiffi & Wong, 2011).

Förbättringsförslag med stöd av interventionsstudier

Åtgärder mot nyckelorsakerOm läkemedelspåverkan utgör en nyckelorsak till fallrisk behöver nyttan med läkemedelseffekten vägas mot risken för fall. Eventuellt kan nytta dras av ett skelettstärkande läkemedel. Träning av balans och styrka i grupp eller på egen hand kan utgöra en nyckelåtgärd som är möjlig. I Nässjö kommun kan man få en hemtjänstinsats med “brevidgång”, där man får med sig en person på promenader enligt ett schema (Albinsson, 2014). Rådgivande samtal mot nyckelåtgärder till vårdtagare utgör en viktig del i det preventiva arbetet. Även personal kan dra

nytta av utbildning. Hjälpmedel som rullatorer, käppar, handtag, ledstänger och toalettförhöjningar kan minska fallrisken. Att behöva hjälpmedel eller hjälp med sin personliga qqADL (allmän daglig livsföring) kan vara en känslig sak, men kan också vara nödvändiga fallpreventiva åtgärder.

Multiprofessionellt samarbeteSjuksköterskor i hemsjukvård kan kontakta arbetsterapeuter för att få tekniska hjälpmedel insatta, biståndshandläggare för att få beviljat hemtjänstinsatser och sjukgymnaster för träningsprogram. Ibland krävs ett vårdplaneringsmöte med alla berörda inklusive anhöriga och patient för att patientens situation ska bli optimal. Distriktssköterskan har egen förskrivningsrätt på vissa läkemedel och hjälpmedel. Diagnos, remisser och intyg om behov från läkare är ibland nödvändiga för att vårdtagaren ska få tillgång till rätt åtgärder. En läkemedelsgenomgång kan initieras och läkarna får väga nyttan och med de aktuella läkemedlen mot risken för fall och journalföra detta. Med en sammanhängande journalhantering minskar risken att en annan läkare återinsätter riskläkemedlet utan reflektion.

Diskussion

Ett gemensamt nationellt instrument för bedömning, åtgärder och hantering är nödvändigt, men om sjukvårdspersonal får mer dokument att fylla i, stjäl det värdefull tid från patientarbetet. Dessutom måste rutiner rubbas och då växer osäkerheten både för personal och patienter. Förändringströtthet ses som ett växande problem inom hälso- och sjukvården, samtidigt som förbättringar och förändringar efterfrågas (Thor, 2002). En lättbegriplig och användarvänlig modell är optimal. Senior Alerts användarvänlighet har utvecklingspotential, vilket kan vara ett forskningsområde för förbättring. Utbildning för vårdpersonal i fallförebyggande åtgärder och fallrisk är ett viktigt i preventivt syfte (Peterson & Berns, 2006). Senor Alert fungerar bra som utbildningsmaterial. Handledande distriktssköterska på aktuell praktikplats håller på att föra in riskbedömningar för två patienter i taget vid varje teamträff med hemtjänstgruppen gång i veckan. Åtgärderna kommer att föras in när alla är riskbedömda. Förfarandet har valts att på grund av pedagogiska skäl. Att resultatredovisningen från Senior Alert under april månad 2014, visade att risk för fall var vanligast, var väntat. De äldre personer som inte akut sjuka med nutritionsbekymmer och trycksårsrisk, är uppegående och försöker sköta sin ADL själv efter bästa förmåga. Den aktivitet en äldre person klarat av tidigare, kan plötsligt bli för svår och det kan resultera i ett fall (Albinsson, 2014). Upprepade bedömningar är därför viktigt. Att åtgärder för att förhindra fall inte var registrerade i lika hög utsträckning som risk för fall, har sin förklaring i att åtgärdsregisteringen ej påbörjats. Naturligtvis förekommer fallpreventiva åtgärder ändå, även om de ej är registrerade. Till exempel har vårdtagare tillgång till larm, höftbyxor, hjälp med ADL, gångträning och har fått och får rådgivande samtal om förflyttningsteknik samt uppmuntrande stöd för sin autonomi. Många äldre vill leva som de alltid levt. Det gäller att försöka komma åt de riskfaktorer som är möjliga att genomföra. Att möblera om i patientens hem eller ha synpunkter på passande klädsel kan uppfattas kränkande. Att till exempel fästa gröna band på patienter med fallrisk, kan vara praktiskt för personalen, men är inte respektfullt mot vårdtagaren. Införsel av hjälpmedel eller

hjälp med personlig ADL måste ske i samförstånd med, och respekt för patienten, så att de verkligen vill nyttja det, eller i alla fall prova. Att lyckas föra rådgivande, informativa och uppmuntrande samtal med vårdtagaren och få denna att själv vilja ta steg mot att minska sin risk för fall, ger bäst resultat, och är det enda sättet att genomföra åtgärder på ett etisk försvarbart sätt (Bergstrand, 2004).Referenser

Albinsson, M. (2014) Distriktssjuksköterska i kommunal hemsjukvård, personlig kommunikation, 15 April, 2014

Ang, E., Mordiffi, S., Z. & Wong, H.B. (2011) Evaluating the use of a targetedmultiple intervention strategy in reducing patient falls in an acute care hospital: arandomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing 67(9), 1984–1992.doi: 10.1111/j.1365-2648.2011.05646.x Areskoug- Josefsson, K. Kammerlind, AS. Sund-Levander, M. (2012). Barriers and facilities for evidence based practice in a clinical context: A survey. International Journal of Evidence- Based Healthcare, 10: 117–125 doi:10.1111/j.1744-1609.2012.00263. Batalden PB & F. What is “quality improvement” and how can it transform healthcare? (2007). Qual Saf Health Care, 16:2-3. http://qualitysafety.bmj.com/content/16/1/2.full7 (Hämtad 140410)

Bergstrand, M. (2004) Halsoradgivande samtal. Lund. Studentlitteratur. ISBN 9144023413 Duffy, A. (2013) The assessment and management of falls in residential care settings. British Journal of Nursing, 2013, Vol 22, No 5 Fisher, S. (2008) The development of a falls prevention and management toolkit for hospices. International Journal of Palliative Nursing 2013, Vol 19, No 5 Jones, D., Whitaker, T. (2011) Preventing falls in older people: assessment and interventions.Nursing Standard. 25, 52, 50-55. Date of acceptance: July 4 2011. Nationella kvalitetsregister (2014)a. Sveriges kommuner och landsting. http://www.kvalitetsregister.se/sekundarnavigering/omnationellakvalitetsregister.4.115cfd7a141efb9d7f012d.html (Hämtad 140503) Nationella kvalitetsregister (2014)b. Sveriges kommuner och landsting. https://www.dropbox.com/sh/yh4qrta50iz2ys5/6k8aHf8Oyt/J%C3%B6nk%C3%B6pings%20l%C3%A4n/nassjo_jonkopings_lan.pdf (Hämtad 140503) Nordström, G & Wilde-Larsson (Red) (2012). Kvalitetsarbete för bättre och säkrare vård. Studentlitteratur. Lund. Peterson, R., Berns, S. MSN, (2006) Prevention and Education to Decrease Patient Falls Due to Syncope Journal of Nurse Care Quality Vol. 21, No. 4, pp. 331-334 © 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Socialstyrelsen (2011) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOFS 2011:9 http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18389/2011-6-38.pdf (Hämtad 140410) Thor J., (2002) Förbättringskunskap bör tillämpas i förändringsarbetet inom vården. Läkartidningen. 2002; 34 (99): 3312-14.