Gioventù e Maturità Gioventù e Maturità della medicina generaledella medicina generale

generazioni a confrontogenerazioni a confronto

Seminario di primavera dello CSeRMEGPegognaga - 16 aprile 2011

Massimo Tombesi

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Medicina Generale: categoria di lavoratori o Medicina Generale: categoria di lavoratori o comunità scientifica e professionale? comunità scientifica e professionale?

• Fino alla metà degli anni ’80, la MG - intesa come comunità scientifica e professionale dei medici del territorio - in Italia semplicemente non esisteva

• La costruzione – rimasta incompiuta anche per divisioni interne – iniziò per opera dei pochi MMG che l’avevano scelta per vocazione, e che iniziarono ad occuparsi di:– basi scientifiche e culturali– specificità cliniche, metodologiche ed organizzative– ricerca e formazione

• mantenendo sempre un solido legame con la pratica, paradossalmente facilitato dall’estraneità all’Accademia

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Francesco Salvestroni, 1968Francesco Salvestroni, 1968

• In realtà ci fu un precursore…

• Un tentativo, molto ben centrato, di precisare l’identità e il ruolo del “Medico della Persona” anticipava di 10 anni - rispetto ai maggiori testi internazionali - alcuni fondamenti della Medicina Generale

• “Practice” di McCormak e al. è del 1976 e non ha lo stesso spessore intellettuale; il “Textbook of Family Medicine” di McWhinney è del 1983

• Le prime pubblicazioni su riviste italiane verranno quasi 20 anni dopo

• … tuttavia non ebbe purtroppo alcun seguito all’epoca

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La Medicina Generale in ItaliaLa Medicina Generale in Italia• I Medici di Medicina Generale hanno sempre percepito la loro

professione come “in crisi”, ma molti motivi indicano che è iniziata una trasformazione radicale del sistema di cure territoriali

• ciò sta avvenendo “in negativo”, e anche per effetto di interventi in altri ambiti– Nessun investimento nella MG, nessun rinnovo contrattuale– Il ruolo delle farmacie, l’infermiere di famiglia, lo psicologo che “affianca” – ‘Appalto’ di cure territoriali a soggetti diversi dai MMG– Sviluppi telematici in parte lesivi della relazione professionale col

paziente imposti dalla Convenzione e da disposizioni di legge – Dilatazione di oneri burocratici e progressiva trasformazione dei MMG in

funzionari del Servizio sanitario– Invadenza sul territorio di specialisti e del marketing della salute

• La MG rischia di non garantire più prospettive in linea con le legittime ambizioni professionali dei giovani medici

• tra pochi anni ci sarà una carenza di MMG anche in Italia, come già in altri paesi

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Come è potuto accadere?Come è potuto accadere?

• La MG non è stata capace di rendere visibile il proprio lavoro, il suo prodotto e le sue specificità: – cliniche– metodologiche– organizzative – relazionali

• oltre che di difendere le sue esigenze professionali sul piano normativo, giuridico, economico e fiscale

• Hanno pesato anche responsabilità soggettive dei MMG, molto “eterogenei” …– Chi ha investito molto nella MG (professionalmente,

economicamente ed affettivamente) e chi meno

Quali specificità?Quali specificità?

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La Medicina Generale La Medicina Generale

• Gestisce contemporaneamente i problemi di salute acuti e cronici dei singoli pazienti

• Si occupa di infermità che si presentano in modo aspecifico, ad uno stadio iniziale del loro sviluppo e che potrebbero richiedere un intervento urgente

• Promuove la salute ed il benessere con interventi appropriati ed efficaci

Specificità cliniche

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Specificità clinicheSpecificità cliniche(oggetto di formazione “per materie” anche nella formazione specifica?)(oggetto di formazione “per materie” anche nella formazione specifica?)

Patologieacute “brevi”,

e “minori”

Sintomi senzamalattia

Sintomi di esordioatipici/sfumati

Patologiesovrapposte

Polimorbiditàcroniche Follow up a

lungo termine dipatologie croniche

Prevenzione primaria,Screening e diagnosi

precoce

• Patologie conclamate,

• Patologie acute complesse,

• patologie rare,• sintomi

strutturati,• “casi clinici”

• Patologie conclamate,

• Patologie acute complesse,

• patologie rare,• sintomi

strutturati,• “casi clinici”

Invaliditàdomiciliari Problemi

iatrogeni

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La Medicina Generale La Medicina Generale

• Ha un processo decisionale specifico determinato dalla prevalenza e dall’incidenza delle patologie nella comunità.

Specificità metodologiche

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Specificità metodologicheSpecificità metodologiche• Nella Medicina Generale, una precisa diagnosidiagnosi non

è sempre necessaria: sono spesso sufficienti valutazioni diagnostiche generali e dicotomiche:– Grave / non grave– A rischio / non a rischio– Infiammatorio / non infiammatorio– Batterico / virale– Autolimitante / evolutivo– “Funzionale” / ”organico”

• Il percorso che porta ad una diagnosi precisa non viene sempre intrapreso in prima battuta (il tempo come ausilio diagnostico)

• La diagnosi come mezzo, non fine• L’approccio specialistico diretto, nel setting delle cure

primarie, non fa meno disastri di quelli che farebbe un MMG in un reparto di terapia intensiva

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La Medicina Generale La Medicina Generale

• Normalmente il punto di primo contatto medico all’interno del sistema sanitario … accesso diretto ed illimitato … tutti i problemi di salute, indipendentemente da età, sesso e ogni altra caratteristica della persona

• Fa un utilizzo efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento delle cure, il lavoro con altri professionisti nell’ambito delle cure primarie e la gestione dell’interfaccia con le altre specialità assumendo, quando necessario, un ruolo di difesa dei pazienti.

• Ha il compito di erogare cure longitudinali e continuative in base ai bisogni del paziente

• Ha una responsabilità specifica della salute della comunità.

Specificità organizzative

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Specificità organizzativeSpecificità organizzative

• Non è più possibile confondere un Servizio con una sola delle singole professioni a cui è stato finora delegato

• L’assistenza ad una popolazione afferente alla MG implica modalità peculiari di gestione: – dell’attività di uno studio medico, nell’organizzazione degli accessi

e delle visite domiciliari– dell’attività clinica a domanda e di quella programmata,

assumendosi responsabilità complessive sul singolo e sulla popolazione assistita

– della sua valutazione e rendicontazione– dei dati e delle informazioni raccolte su periodi di tempo molto

lunghi– delle comunicazioni e richiami per i follow up– degli aspetti economici e fiscali connessi con l’attività

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La Medicina Generale La Medicina Generale

• Sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato all’individuo, alla sua famiglia e alla sua comunità

• Si avvale di un processo di consultazione esclusivo caratterizzato da una relazione continuativa mantenuta tramite una efficace comunicazione tra medico e paziente

• Si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale

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Specificità relazionaliSpecificità relazionali• La relazione medico-paziente è uno degli argomenti più

confusi e mistificati di tutta la medicina– A volte viene confusa con buona educazione, amicizia o empatia– Elementi caratterizzanti delle relazione medico-paziente in MG

sono continuità assistenziale, conoscenza del paziente, abilità negoziali, riconoscimento della soggettività in termini biologici, psicologici e di diritto

• La “relazione” non esiste in astratto – si colloca sempre all’interno di un contesto clinico– Abilità e competenze relazionali finalizzate alla comprensione

reciproca, ad evitare “invischiamenti” e a mantenere la giusta distanza dal paziente

• La prassi centrata sul paziente, anziché sulla patologia, è un metodo che ha poco a che vedere con la semplice relazione– La consapevolezza della dimensione psicologica della

sofferenza non fa del MMG uno psicologo

Ma il futuro non è più Ma il futuro non è più quello di una voltaquello di una volta

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• “La società invecchia, abbiamo bisogno di più geriatri” (ministro della salute)

• I MMG dovranno allegare il codice ICD9 alle loro prescrizioni farmacologiche telematiche (DPCM del 26 marzo 2008)

• “L'attuale organizzazione delle cure primarie manca delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico dei pazienti cronici” (Regione Lombardia)

• Il certificato telematico per la lotta all’assenteismo• I MMG dovrebbero avere studi aperti h24 per non far

intasare i pronto soccorsi

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Passaggio di testimone …Passaggio di testimone …

– fondamenti e specificità clinico-metodologiche

– esperienze di ricerca e formazione

– ruolo, identità e collocazione nel Sistema sanitario

– possibili assetti organizzativi idonei a potenziarne professionalità ed efficacia

• Quello che possiamo lasciare ai futuri colleghi di MG è una professione ben delineata sul piano di:

• Una estesa “bibliografia ragionata” dello CSeRMEG andrebbe scritta per approfondire tutti questi aspetti

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Verso quali traguardi?Verso quali traguardi?

• Ridefinizione della praticabilità, della forza e dei limiti del generalismo in una società che va sempre più verso lo specialismo, la tecnologia e la cultura del “rischio zero”

• Definitiva costruzione e promozione di una vera comunità scientifica e professionale della MG, nelle sue specificità

• Progresso nella ricerca e nella formazione, perché una comunità scientifica e professionale deve essere in grado di produrre e trasmettere le sue basi di conoscenza

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Verso quali traguardi?Verso quali traguardi?

• Costruzione di organizzazioni e sviluppo di una prassi collaborativa nei team delle cure primarie

• Potenziamento delle risorse necessarie per mettere la MG in condizioni di funzionare realmente come “secondo pilastro” della sanità (e anche come gatekeeping)

• Rendicontazione dell’attività e suo riconoscimento• Ridefinizione del rapporto col servizio sanitario, nel rifiuto

di un ruolo di “funzionariato” burocratico e dell’uso di risorse ad elevata professionalità per compiti che non richiedono competenze sanitarie

• Compatibilità delle varie riforme amministrative con l’erogazione del servizio (primato della professione sulla burocrazia)