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Lección 23
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Lección 23
La rodilla dolorosay
Gonartrosis
Rodilla dolorosa
Rodilla Dolorosa
• Diversidad de patologías
• Dificultad diagnostica variable
• Historia Clínica Orientada- anamnesis detallada- exploración, con maniobras especificas- pruebas complementarias
• Patologías:- jóvenes: patología fémoro patelar y postraumática- adultos por encima 50 a.: degenerativa
Rodilla Dolorosa
Diagnostico de rodilla dolorosa
Patología Articular Patología extraarticular
Tendinopatías Tm. ÓseosBursitis Osteítis
Mecánica Inflamatoria
Fémoro Fémoro tibial Aguda Crónicapatelar epifisária
Rodilla Dolorosa
Diagnostico Etiológico:
1. Adulto joven:• Patología fémoro patelar (mujer > hombre)• Patología meniscal (mujer < hombre)• Patología pliegues sinoviales• Osteocondritis y apofisitis• Artritis infecciosas y reumáticas• Sinovitis vellonodular• Patología tumoral
Rodilla Dolorosa
Diagnostico Etiológico:
2. Edad avanzada• Artrosis femorotibial y rotuliana• Artritis microcristalinas• Osteonecrosis cóndilo interno• Fracturas de sobrecarga • Artritis infecciosa• Artritis reumáticas
Rodilla Dolorosa
Síndromes Anatomo Clínicos:• Fémoro Patelar
- Dolor anterior subir/bajar- Inestabilidad- Seudobloqueo- Dolor palpación rotuliana- Liquido mecánico
• Fémoro tibial- Dolor interno o externo al caminar- Dolor a la presión espacios fémoro tibiales- Dolor a la presión epífisaria- Liquido mecánico
Rodilla Dolorosa
Síndromes Anatomo Clínicos:• Meniscal:
- Dolor interno y pocas veces externo- Bloqueo o seudobloqueos y en extensión- Maniobras meniscales positivas- Liquido mecánico
• Ligamentoso:- Inestabilidad, laxitud frontal y/o sagital- Maniobras ligamentosas positivas- Liquido mecánico
Rodilla Dolorosa
Síndromes Anatomo Clínicos:• Sinovial:
- Dolor difuso- Dolo de carácter inflamatorio- Hinchazón de la rodilla (sinovitis derrame)- Liquido inflamatorio (fluido, turbio, mas de
2.000 elementos, mas 50 % polimorfos)
Rodilla Dolorosa
Principales etiologías correspondientes a Síndromes Anatomo Clínicos:
• Fémoro tibial y epifisario:- Artrosis- Osteonecrosis- Osteocondritis- Fractura sobrecarga
Rodilla Dolorosa
Principales etiologías correspondientes a Síndromes Anatomo Clínicos:
• Fémoro patelar:- Artrosis- Inestabilidad rotuliana- Síndrome doloroso anterior- Plicas
Rodilla Dolorosa
Principales etiologías correspondientes a Síndromes Anatomo Clínicos:
• Meniscal:- Degenerativa - Patología meniscal- Quiste meniscal- Menisco discoideo
Rodilla Dolorosa
Principales etiologías correspondientes a Síndromes Anatomo Clínicos:
• Sinovial:- Infección - Artritis reumáticas- Patología microcristalinas- Sinovitis villonodular
Rodilla Dolorosa
Diagnostico Diferencial:- Artropatías coxofemorales- Osteítis de proximidad- Tumores de proximidad
Gonartrosis
Gonartrosis
Generalidades:
• Principal causa de dolor por encima de 40 a.
• Diagnostico
• Lesión global de la rodilla:-desgate de cartílago-afectación hueso subcondral-osteofitosis-mínima inflamación de membrana sinovial
ETIOPATOGENIA.
• FACTORES BIOQUÍMICOS
• FACTORES MECÁNICOS
• FACTORES TRAUMÁTICOS
• FACTORES VASCULARES
Gonartrosis
FACTORES BIOQUÍMICOS (MANKIN)
• < CONCENTRACIÓN DE CONDROINTINSULFATO
• MENOR NÚMERO DE CADENAS DE POLISACÁRIDOS
• ALTERACIÓN DE LA PROPORCIÓN CONDRINTINSULFATO/ QUERATOSULFATO
• DISTRIBUCIÓN ALTERADA DE LOS PROTEOGLICANOS
• AUMENTO DE DEGRADACIÓN ENZIMÁTICA DE PROTEOGLICANOS
Gonartrosis
FACTORES MECÁNICOS
• MENISCOPATÍAS
• INESTABILIDADES
• VARO / VALGO (10º TRIPLICAN LA CARGA)
• RÓTULA ALTA
• SÍNDROMES DE HIPERPRESIÓN ROTULIANA
• PATOLOGÍAS DE RAQUIS, CADERAS, PIES, Y DISMETRÍAS
Gonartrosis
FACTORES TRAUMÁTICOS
• FRACTURAS INTRAARTICULARES
• ROTURAS E INESTABILIDADES LIGAMENTOSAS
• ROTURAS MENISCALES
FACTORES VASCULARES
• NECROSIS ÓSEA
• OSTEOCONDRITIS ISQUÉMICAS
Gonartrosis
OTRAS ARTROPATÍAS DE RODILLA
1. EN EL NIÑO: REUMATISMOS INFECCIOSOS, ENFERMEDAD DE STILL, OSTEOCONDRITIS DE OSGOOD-SCHLATTER, ENFERMEDAD DE SEVER ROTULIANA, OSTEOARTRITIS AGUDAS, TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR, Y PENSAR SIEMPRE EN LA POSIBILIDAD DE UN TUMOR.
2. EN EL ADULTO: DIVERSOS TIPOS DE REUMATISMOS INMUNOLÓGICOS, METABÓLICOS, SÉPTICOS, NECROSIS ÓSEAS, CONDROCALCINOSIS, SINOVITIS VELLONODULAR PIGMENTADA Y ARTROPATÍAS NEUROPÁTICAS (SN CENTRAL O PERIFÉRICO). DESCARTAR POSIBLES TUMORES PRIMARIOS O METASTÁTICOS.
Gonartrosis
CLASIFICACIÓN DE SMILLIE (GONARTROSIS)
• MONOCOMPARTIMENTAL
• BICOMPARTIMENTAL
• FEMORO-ROTULIANA
• PANARTICULAR
Gonartrosis
Gonartrosis
Epidemiología:• Aumenta con la edad.
• Signos clínicos:- 10 % (55 a 65 a)- 15 % (65 a 75 a)- mas 30 % (por encima 85ª)
• Signos radiológicos ( 20 % a los 65 a): - afectación compartimento fémoro patelar- afectación fémoro tibial interna y externa- Bilateral en 2/3 casos
Gonartrosis
Dolor (Gonálgia):
• Gonálgia mecánica:- localizada compartimento afectado- aumento con factores mecánicos
• Gonálgia discreto carácter inflamatorio:- dolor nocturno, rigidez maturina- reacción congestiva fase condrolisis
Clínica en la artrosis:
Gonartrosis
• Claudicación a la marcha.
• Impotencia funcional variable
• Balance Articular limitado
• Derrame articular- viscosidad disminuida- c. inferior 2.000/ cc., menos 50 % polimorfos.- cristales (pirofosfatos y otros*)
Clínica en la artrosis:
Genu-valgoArtrosico
Genu-varoArtrosico
Gonartrosis
Pruebas complementarias:
1. Radiología convencional
2. R.N.M.
3. Pruebas de laboratorio
Gonartrosis
1. Estudio radiológico convencional:
• Proyecciones:- en descarga: A.P., L, axiales a 30 º- en carga: P.A., L- tele MM.II.
• Valoración Signos radiológico :- pinzamiento articular- osteofitosis zona no carga- esclerosis osea, geodas subcondrales
Gonartrosis
1. Estudio radiológico convencional :
• Gravedad definida (grados de Kellgren y Lawrence):- pinzamiento articular- presencia de osteofitos
Grados:Grado 0: normalGrado 1: osteofitos significación dudosaGrado 2: osteofitos claro, sin modificación interlinea Grado 3: osteofitos claro, con modificación interlineaGrado 4: esclerosis subcondral, pinzamiento intenso interlinea
Gonartrosis y osteocondroma
Gonartrosis
2. Resonancia Nuclear:
• Indicación no habitual
• Síndromes dolorosos agudos y/o refractarios- edema óseo, correlación intensidad dolor- necrosis epifisária, fracturas sobrecarga
3. Pruebas de laboratorio:• poco especifico• normales
Gonartrosis
1. Factores sistémicos:
• envejecimiento, sexo femenino ( mas 50 a)
• factor hereditario, insuficiencia estrogénica
2. Factores biomecánicos:• sobrepeso ponderal• alteraciones de la estática del MM.II.• desviaciones axiales genu varo/valgo• displasias rotulianas y trocleares
Factores de riesgo en la artrosis:
Gonartrosis
3. Traumatismos de rodilla:
• menisectomías, lesiones meniscales
• inestabilidades ligamentosa (LCA), debilidad cuadriceps*
• microtraumatismo, sobrecargas mecánicas
4. Artritis:• inflamatorias• microcristales
Factores de riesgo en la artrosis :
Gonartrosis
• a veces indolorora, manifiesta signos radiológicos
• fases/brotes sintomáticos en relación receptores dolorosos
• tres tipos - Sinovial- Meniscal- Osea
Evolución en la artrosis:
Gonartrosis
1. Régimen de vida:• reducir sobrecarga del compartimento afectado• ejercicio físico moderado
2. Medicación:• AINES• COX 2• Analgésicos• Antiartrósicos de acción lenta
Tratamiento en la artrosis:
Gonartrosis
3. Medidas locales:• infiltración corticoides( cuestionable, crisis dolorosa con derrame)• sinoviortesis• viscocomplementación ac. hialurónico
- reciente, discutida- inyección intrarticular mejorar LS- eficacia, duración, indicación
4. Rehabilitación:
Tratamiento en la artrosis :
Gonartrosis
5. Lavado Articular:• tratamiento reciente y complementario • técnica + corticoides• evacuación sustancias contribuyen/mantiene PI• superior placebo y corticoides: 6 meses• indicaciones:
- derrame persistente, fracaso tratamiento- condrolisis evolutiva (pinzamiento articular)
Tratamiento en la artrosis :
Gonartrosis
6. Tratamiento quirúrgico:• artroscopia:
- Desbridamiento articular, “lavado” artroscópico- Actuación lesiones asociadas
Tratamiento en la artrosis :
• osteotomías:- Reorientación ejes, recomendaciones
• artroplastias:- Unicompartimentales, PTR- Limitación funcional, artrosis avanzada
Prótesis de Rodilla
Contraindicaciones Absolutas
• Insuficiencia del aparato extensor• Osteoartritis séptica• Artropatía neuropática
Prótesis de Rodilla
Contraindicaciones Relativas
• Osteomielitis previas• Arteriopatía obliterante• Varices severas• Obesidad• Diabetes• Paget• Hemofilia• Edad inferior a 60 años