Hernia Ventral Post-incisional

Presentado por: Angelli Prieto 8-859-943

XI Semestre PV

Universidad de PanamáFacultad de Medicina

Cátedra de Cirugía General

¿Qué es una hernia ventral?Una hernia ventral es una protrusión ocasional o permanente, a través de una abertura anormal en la pared de los músculos abdominales. Esta protrusión es a menudo parte del intestino, pero también puede ser tejido o grasa. 

Clasificación Etiología: CongénitaAdquirida

Estadio:ReductibleIncarcerada

Irrigación Estrangulada

No estranguada

Localización:Inguinal, umbilical,

epigástrica, crural, lumbar

y postincisional

Hernia Ventral Post-incisionalUna hernia post-incisional puede definirse como cualquier defecto de la pared abdominal, con o sin aumento de volumen, en el área de una cicatriz postoperatoria, perceptible o palpable por el examen clínico o imagenológico .

Representa el fracaso en la reconstrucción de la pared en una cirugía abdominal y alcanza frecuencias de presentación que varían entre un 11% para pacientes sometidos a cirugía abdominal general y un 23% cuando se acompañan de infección de herida operatoria.

Clasificación Las hernias post- incisionales pueden clasificarse de diferentes maneras, de acuerdo a su localización, a su tamaño, recurrencia, reductibilidad y síntomas.

De acuerdo a su localización (Chevrel modificado)• 1. Vertical 

1.1 Línea media supra o infraumbilicales 1.2 Línea media incluyendo el ombligo derecha o izquierda 1.3 Paramediana derecha o izquierda

• 2. Transversal 2.1 Supra o infraumbilical derecha o izquierda 2.2 Cruzan la línea media o no

• 3. Oblicua 3.1 Supra o infraumbilical derecha o izquierda

• 4. Combinada (Línea media + oblicua; línea media + paraostomal; etc)

• De acuerdo al tamaño:Pequeña (< 5 cm de ancho o largo) Mediano (5-10 cm de ancho o largo) Grande (>10 cm de ancho o largo)

• De acuerdo a la recurrenciaPrimaria Recidivada (1, 2, 3, etc. con el tipo de hernioplastias: sutura, prótesis o ambas)

• De acuerdo a la situación con el anillo Reductible  Irreductible con o sin obstrucción

• De acuerdo a los síntomasSintomática Asintomática

Factores de riesgo para desarrollar una hernia post-incisional• Técnica quirúrgica• Pacientes que realizan

trabajos que exigen gran demanda física

• EPOC, prostatismo, cirrosis hepática, o enfermedades que interfieran con el normal proceso de cicatrización tales como neoplasias, diabetes, obesidad, colagenopatías, corticoterapia, etc.

Cuadro Clínico • Protrusión o abultamiento en la proximidad de la

herida quirúrgica• Se identifica con la inspección y palpación• Dolor• Cuadro de obstrucción (nauseas, vómitos, dolor

abdominal).

Diagnóstico • Cuadro clínico• Examen físico• Antecedente de cirugía en el sitio de la hernia • USG, TC o RMN en pacientes obesos con hernias

pequeñas.

Tratamiento Existen cuatro alternativas técnicas para la reparación de una hernia post-incisional:• Sutura aponeurótica simple. • Prótesis con malla mediante técnica abierta.• Prótesis con malla mediante técnica

laparoscópica. • Técnica de separación de componentes, orientada

para grandes hernias de la línea media.

Sutura aponeurótica simple• Cierre aponeurótico simple • Técnica de Mayo con

superposición de los bordes aponeuróticos.

• Cierre con técnica de “Keel”, el saco herniario se reduce sin abrirlo y se realiza una sutura invirtiendo los bordes aponeuróticos y aproximando los músculos rectos a la línea media, lo que visto desde un corte transversal asemeja la quilla de un barco

• Incisiones de relajación en el borde lateral de la vaina de los rectos

Cierre aponeurótico simple

Técnica de Keel

Prótesis con malla mediante técnica abiertaTratamiento electivo de la mayoría de las hernias incisionales.La malla puede colocarse como una capa subyacente, más profunda que el defecto aponeurótico (intraperitoneal o preperitoneal); como una capa interna, ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculo-aponeuróticas de la pared abdominal (intraparietal), o como una capa externa (superficial al defecto aponeurótico).

Mallas usadas en la reparación de hernia incisionalNombre comercial ComposiciónMallas protésicas

Parietex Poliéster/película de colágenaComposix Polipropileno/ePTFEDualMesh, Dulex, MotifMESH ePTFEProlene, Surgipro, ProLite PolipropilenoProceed Polipropileno/polidioxaxonaSepramesh IP Polipropileno/ gel de

hialuronatoC-Qur Polipropileno/ ácido graso

omega-3TiMESH Polipropileno/ titanioMallas biológicas

Surgisis Gold Submucosa porcina de intestino delgado

AlloDerm Dermis humanaSurgiMend Dermis bovina fetalCollaMend Dermis porcinaAlloMax Dermis humanaMallas absorbibles

Gore Bio-A Poli(glucólido:carbonato de trimetileno)

Vicryl PoliglactinaDexon PoligluconatoePTFE, politetrafluoroetileno expandido

El material que más se utiliza es el polipropileno, debido a su menor costo y a que en la práctica actual produce resultados equivalentes a los otros materiales.

Prótesis con malla mediante técnica laparoscópica

• Utiliza una técnica de capa subyacente intraperitoneal.

• Menos complicaciones generales, de la herida y menor índice de recurrencia que el uso de la técnica abierta.

• Colocación de puertos en ambos lados para los defectos de la línea media y en el área contralateral en defectos laterales. Se separan todas las adherencias de la pared anterior del abdomen, con cuidado de no lesionar el intestino de manera directa o con energía térmica o eléctrica. Se reduce por completo el contenido herniario pero, en contraste con las reparaciones abiertas, se deja el saco in situ.

• Se define el área que incluye todos los defectos de la fascia, se corta una malla que permita una cobertura suficiente (mínimo, 3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen. Después de insertarse en el abdomen, la malla se fija con suturas transfasciales colocadas de modo circunferencial a la misma y tachuelas espirales, según sea la preferencia del cirujano.

Vista intraperitoneal de malla de politetrafluoroetileno usada para la reparación laparoscópica de hernia incisional ventral. La malla está en su sitio en la cara posterior de la pared abdominal sin laxitud aparente debido a la insuflación constante con CO2. Una vez que se libera el neumoperitoneo, se permite la laxitud suficiente para aliviar cualquier tracción sobre los puntos de fijación y para permitir la aposición adecuada de la malla con la superficie de la pared abdominal.

Técnica de separación de componentesImplica la creación de grandes colgajos subcutáneos laterales al defecto aponeurótico, seguida de la incisión de los músculos oblicuos mayores y si es necesario, incisión de la vaina posterior del recto a ambos lados. Estas liberaciones aponeuróticas permiten la aposición primaria de la aponeurosis con mucha menor tensión que en la reparación primaria simple. La reparación de hernia con separación de componentes se acompaña de un riesgo elevado de infección (20%) y un índice de recurrencia de 18.2% al primer año. La separación de componentes es más aplicable a la reparación de hernias incisionales cuando se requiere: a) evitar el uso de materiales protésicos, y b) lograr una reparación definitiva. Lo más frecuente es que esto ocurra en presencia de un campo quirúrgico contaminado o con posibilidad de contaminación.

Bibliografía Schwartz. Principios de Cirugía. 9na ed. http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S0718-28642003000100016&script=sci_arttexthttp://es.slideshare.net/cnxv3/hernias-incisionaleshttp://www.cochrane.org/es/CD006438/procedimientos-de-cirugia-abierta-para-la-hernia-incisionalhttp://www.drmatthewlublin.com/es/cirugia-de-hernia/reparacion-de-hernia-incisional-incision/