Examinationsuppgift 1

Distriktssköterskans specifika omvårdnad

verksamhetsförlagd utbildning

Barnhälsovårdens medicinska insats av Anneli Steen

Höstterminen 2015

Avdelningen för Omvårdnad

Kursansvarig: Ylva Fredholm Ståhl

Examinator: Berit Munck

InnehållsförteckningBakgrund

Barns behov och rättigheter styr barnhälsovårdens uppdragVikt och nutrition hos nyfödda

SyfteMetodResultat

Gosse med otillfredsställande viktuppgångDiskussionReferenslistaBilaga 1Diskussionsfråga

Bakgrund

Barns behov och rättigheter styr barnhälsovårdens uppdrag

Barn har behov av näring, omvårdnad, trygghet, närhet, kärlek, stimulans, bekräftelse,

acceptans, respekt, uppmuntran och delaktighet, genom att kunna påverka sin egen situation,

bli lyssnade på samt få sin personliga integritet respekterad. De behöver känna samhörighet

med båda sina föräldrar (BRIS, 2010). Alla barn har enligt FN:s barnkonvention samma

värde och rättigheter och ingen får diskrimineras. Barnets bästa ska komma i första hand. De

har rätt till trygghet och utveckling. Föräldrarna ansvarar gemensamt för barnets utveckling

och staten ska stötta föräldrarna i detta arbete (UNICEF, 2009). FN:s konvention vägleder

arbetet inom barnhälsovården (BHV), vilket innebär att människovärdes-, behovs- och

solidaritetsprincipen samt självbestämmande- och göra gott- principen är grundläggande

etikska principer inom BHV (Socialstyrelsen, 2014). BHV ska erbjuda hälsokontroller,

vaccinationer, hälsofrämjande och föräldrastödjande samtal samt hembesök (Socialstyrelsen,

2014). Syftet med hälsokontrollerna är att tidigt upptäcka problem för att snabbt kunna

åtgärda med rådgivning, stöd, behandling eller förebyggande insatser (Bäcklund, 2011).

Längd, vikt och huvudomfång noteras i en individuell tillväxtkurva minst en gång per vecka

under barnets första månad, då även social, övrig fysisk och motorisk utveckling bedöms

(Rikshandboken i barnhälsovård, 2015). Vid den första kontrollen erbjuds hembesök av

sjuksköterska. Information ges om BHV:s arbete, föräldrarna kan berätta om sina upplevelser

samt ställa eventuella frågor. Information ges om behov hos små barn av fysisk/ psykisk

närhet, nutrition, stimulans, sömn samt om sjukdomar, faror och skakvåld (Rikshandboken i

barnhälsovård, 2015). Utvecklingskontrollerna utförs sedan på BHV vid bestämda åldrar med

specifika åldersanpassade undersökningar (Magnusson, Blennow, Hagelin & Sundelin,

2009). Vid risk för ohälsa riktas speciell uppmärksamhet dit, vid behov i teamarbete med

sjuksköterska, psykolog och/ eller läkare (Rikshandboken i barnhälsovård, 2015). Mötena ska

stärka och stötta den vårdsökandes egen förmåga och empowerment, med respekt för egna

erfarenheter. Den vårdsäkande ska få passande och begripliga svar för att med välgrundade

val kunna kontrollera sitt barns hälsa. Verksamhetschefen ska se till att personalen ges

erforderlig möjlighet till fortbildning i detta arbete (Socialstyrelsen, 2014). Westerlund

(2007) menar att en persons reella möjligheter till utövande består av en kombination av

personens teoretiska objektiva handlingsutrymme och personens självupplevda subjektiva

handlingsutrymme. Tillsammans bildar dessa handlingsutrymmen, där de överlappar

varandra, det enda reella handlingsutrymmet. Empowerment är en process, som syftar till att

öka storleken på området där de objektiva och subjektiva områdena överlappar varandra.

Detta kan göras genom att utvidga båda utrymmena. De objektiva möjligheterna kan utvidgas

genom att få information, strategier och hjälpmedel, och de subjektiva utrymmena kan ökas

genom stärkt självförtroende och större självkännedom.

Vikt och nutrition hos nyfödda

Nästan alla barn tappar vikt de första dagarna efter födseln. En viktnedgång på 10% av

födelsevikten kan vara acceptabel, men efter 8 dagar bör barnen ha kommit upp i sin

födelsevikt igen (Rikshandboken i barnhälsovård, 2015). Nyfödda behöver näringstillförsel

minst var fjärde timme och normalt ses sedan en viktuppgång på 100 till 200 gram (g) per

vecka under en människas första månader. Tappar barnet mer än 10% av sin födelsevikt kan

det bero på att barnet inte får i sig tillräckligt Vanliga tecken på otillräcklig näringstillförsel

är att barnet inte ger mycket kontakt, verkar slött, inte orkar suga och inte visar hunger med

att skrika. Detta kan orsaka uttorkning, rubbad saltbalans och temperatur (Söderberg, 2008).

Orsaken till utebliven önskad viktuppgång kan vara att det inte bildas tillräckligt med mjölk

hos mamman (1177.se). Mjölkproduktionen kan ökas med ökad amningsfrekvens. Beroende

på hur mycket barnet suger bildas bröstmjölk i anpassad mängd. Man räknar med att det kan

produceras upp till 1500 ml mjölk per dygn hos en kvinna om stimulansen är tillräcklig

(Guyton & Hall 2006). Brist på samspel, närhet, trygghet och kontakt, kan också orsaka

utebliven viktuppgång hos ett barn. Andra orsaker kan vara kräkningar,

matsmältningsproblem, allergier, infektioner eller kroniska sjukdomar. Dessa tillstånd

behöver undersökas av läkare (1177.se). Tillräcklig tillgång till bröstmjölk eller

modersmjölkersättning ger fullgod nutrition upp till sex månaders ålder. Studier pekar på att

bröstmjölk kan förebygga diabetes, övervikt och allergier (Söderberg, 2008). Bröstmjölken

innehåller immunceller som hjälper barnet att bygga upp sitt immunsystem och

immunoglobuliner som man tror aktiverar detsamma (Blewett m fl 2008). Den första

bröstmjölken kallas kolostrum och under de tre till fem första dagarna, innehåller den extra

näringsämnen till barnet (Söderberg, 2008). Kolostrum innehåller mindre fett och laktos och

mer mineral och protein än den senare, mogna bröstmjölken, som är tunnare (Atkinson m fl,

1980). Sammansättningen i den mogna bröstmjölken varierar över dygnet och till och med

under samma amning. På morgonen är det mer fett i mjölken än på kvällen och den sista

mjölken under ett amningstillfälle innehåller mer fett än den första mjölken (Hytten, 1954).

Industritillverkad modersmjölkersättning är också anpassat efter barnets näringsbehov och

med det som enda näringskälla behövs minst 150 ml/ kg under de första månaderna

(Söderberg, 2008).

Syfte

Syftet med detta arbete är att analysera och reflektera över distriktssjuksköterskans vidtagna

åtgärder för ett barn med avvikande viktuppgång gentemot empowermentbegreppet.

Metod

Bakgrundsfakta insamlades runt ett nyfött barns viktuppgång, näringsintag och amning från

kurslitteratur, vetenskapliga artiklar och aktuella riktlinjer för BHV i Sverige. Detta

kopplades sedan till en verklig situation med en gosse som inte gick upp tillräckligt i vikt

under sina första veckor. Distriktssjuksköterskan arbetar hälsofrämjande och

sjukdomsförebyggande enligt evidensbaserade riktlinjer i sin bedömning och sina åtgärder.

Samtalen med föräldrarna och de åtgärder som vidtogs för barnet som inte hade tillräcklig

viktökning, presenteras som exempel på de specifika arbetsuppgifter en distriktsjuksköterska

kan väntas utföra. Analys av åtgärderna sker sedan emot empowermentmodellen.

Resultat

Gosse med otillfredsställande viktuppgång

En fullgången gosse skrevs ut efter tre dagar på sjukhuset, då han tappat 7% av sin vikt, och

en sjuksköterska från BHV bokade in ett hembesök med vårdnadshavarna (Se bilaga 1).

Gossens hy var hel och mjuk. Barnet gav ögonkontakt, reflexer och motorik fungerade

normalt. Pojken tedde sig lugn och verkade nöjd. Han sov om nätterna och hade små

grymtande ljud för sig ibland när han ville äta, enligt föräldrarna. Gossen ammades var fjärde

timme. Föräldrarna upplevde inga problem och kände sig nöjda. Pojken bajsade varje dag

gult, löst bajs och kissade normalt. Föräldrarnas samspel tydde på att de hade fin och nära

kontakt med både varandra och barnet. Ett för tillfället avsett formulär gicks igenom där

bland annat specifika sjukdomar i släkten efterfrågades. Ingen släkting hade allergier,

diabetes, krampsjukdomar, läs- och skrivsvårigheter eller annat. Föräldrarna fick information

om faror i hemmet, skakvåld mot barnet och rotavirusvaccination. De fick information om att

barnet skulle sova på rygg, men gärna fick ligga på mage när det var vaket och övervakat.

Gossen hade vid dagens viktkontroll tappat 10 % av sin födelsevikt, varför en ny tid gavs två

dagar senare på BHV. Gossen hade inte ökat i vikt då, men var lika fin i kontakten som

tidigare. Föräldrarna tyckte fortfarande att allt gick bra. Eftersom barnet borde uppnått sin

födelsevikt, gavs råd om amning var tredje timme och att börja med samma bröst som man

slutat på sist, då barnet behövde få i sig den fetare eftermjölken. Dag 12 hade gossen inte

återhämtat mycket vikt och mamman tyckte att det var slitsamt att amma så ofta. Pappan

tyckte inte heller längre att pojken verkade vara nöjd efter amningen. De fick rådet att tre

gånger om dagen efter amning, ge NAN ersättning som tillskott tills barnet var nöjt. Ungefär

30 ml, men gärna mer om han ville ha. Tid för upprepad kontroll gavs efter ytterligare fyra

dagar. Då hade pojken återhämtat sig mer både viktmässigt och i aktivitet. Föräldrarna var

mer nöjda och avslappnade nu än tidigare. Föräldrarna berättade att pojken sa ifrån tydligare

med skrik när han ville ha mat. De talade om att de hade varit lite oroliga innan. Efter 26

dagar hade barnet kommit över sin födelsevikt och föräldrarna var mycket nöjda och glada.

Mamman ville fortsätta att kombinera ammning med ersättning eftersom hon kände sig trygg

med detta. Gossens vikt planerades att följas upp en gång i veckan ytterligare en tid. De

åtgärder, extrakontroller och råd som gavs var i enlighet med gällande riktlinjer för BHV och

anpassades efter den aktuella situationen. Resultatet på åtgärderna blev att pojken började gå

upp i vikt, blev piggare och föräldrarna blev lugnare och gladare. I denna kontext, med ett så

litet barn, riktar sig det individuella empowermentarbetet till att stärka föräldrarnas reella

möjligheter att hjälpa sitt barn. Den initialt uteblivna viktuppgången, visade att det reella

handlingsutrymme inte var tillräckligt, även om föräldrarnas självupplevda subjektiva

handlingsutrymme var det. Det vill säga att föräldrarnas upplevelse var att allt gick ganska

bra redan från början. Oron hade dock sannolikt ökat om barnet hade fortsatt att tappa vikt

och blivit allt svagare. Insatsen från sjuksköterskan på BHV att tidigt observera, kontrollera

och bedöma barnets hälsa samt råda om åtgärder i amningsteknik och bröstmjölksersättning

som tillägg, var en hälsofrämjande insats som stärkte föräldrarnas teoretiska objektiva

handlingsutrymme, med resultatet att föräldrarnas reella handlingsutrymme blev tillräckligt

för att barnet skulle återta sin vikt och styrka.

Diskussion

Det är bra om mamman upprätthåller sin egen mjölkproduktion då bröstmjölken har många

fördelar, men syns det tydligt att barnet inte mår så bra och inte orkar meddela sig så tydligt,

måste personal på BHV göra det som hjälper barnet. Rådet att ge tillskott med

bröstmjölksersättning i föreliggande fall, är i enlighet med rådande riktlinjer. Vetenskapliga

undersökningar har visat att barn som endast ammas inte går upp i vikt lika fort som barn

som får bröstmjölksersättning (Macdonald, Ross, Grant, & Young, 2003). Det är emellertid

särskilt viktigt att rådgivning vid amning utförs på ett sätt så att föräldern bibehåller sitt

subjektiva handlingstutrymme. Det vill säga att föräldern måste få ha sin empowerment

intakt, samtidigt som verktyg erbjuds som förstärker det objektiva, teoretiska

handlingutrymmet. För att kunna amma behöver mamman må tillräckligt bra och vara

tillräckligt avstressad för att kunna producera mjölk. Silverthorn (2007) förklarar att

välbefinnadehormonet oxytocin behöver utsöndras för att kontrahera hudmuskelceller runt de

mjölkproducernade cellerna så att mjölken kan rinna ut i körtelgångarna. Psykisk stress

påverkar förmågan att känna välbefinnande. Det är all sjukvårdspersonals ambition att stärka

välbefinnande hos de vårdsökande de möter, men ytterligare undersökningar har visat att

distriktssjuksköterskor upplever att de har för stor arbetsbörda, får för lite stöd från chefshåll

och att de alltså själva har brist på empowerment, vilket orsakar att de inte klarar att arbeta

tillräckligt med empowerment för de vårdsökande (Cawley & Mannix McNamara, 2011).

Detta är oroande, då den vårdsökandes empowerment, i detta fall vårdnadshavarnas tilltro till

sig själva, påverkar slutresultatet av vidtagna åtgärder.

Referenslista

Blewett HJH., Cicalo CM., Holland DC., Field JC. (2008). The immunological components

of human milk. Advances in Food and Nutrition Research 54:46-68.

BRIS (2010) Barnperspektivet. se BRIS för vuxna. Barnets rättigheter. Barns grundläggande

behov. Hämtad 151103 från

http://www.barnperspektivet.se/barnets-rattigheter/barnkonventionen

Brobeck, E.,Bergh, H., Odencrants, S., & Hildingh. C. Primary healthcare nurses’

experiences with motivational interviewing in health promotion practice. Journal of Clinical

Nursing. 2011; 20; 3322-3330.

Broberg, A., Almqvist, K., & Tjus, T. (2003). Klinisk barnpsykologi. Utveckling på avvägar.

Stockholm: Natur och Kultur.

Bäcklund, I., (2011). Undersökningar på barnavårdscentralen. 1177 Vårdguiden. Stock-

holms läns landsting. Hämtad 151103 från http://www.1177.se/Jonkopings-lan/Fakta-och-

rad/Undersokningar/Undersokningar-pa-barnavardscentralen/#section-15

Cawley, T., Mannix McNamara, P. (2011). Public health Nurse perceptions of empowerment

and advocacy in child health surveillance in West Ireland. Public Health Nursing Vol- 28 No.

2. Ss. 150-158.

Guyton AC., Hall JE. (2006). Pregnancy and lactation. I: Guyton AC, Hall JE (red.).

Textbook of medical physiology, ss. 1027-1041. 11:e uppl. Elsevier Saunders, Philadelphia

Kyhlberg, E., Westlund, AM., & Zwedberg, S. (2009). Amning idag. Stockholm: Gothia.

Rikshandboken i barnhälsovård (2015), Avdelningen för evidensbaserad medicin. Hämtad

151103 från http://www.rikshandboken-bhv.se

Silverthorn DU. (2007). Human physiology: an integrated approach, ss. 852-854. 4:e uppl.

Pearson/Benjamin Cummings San Franscisco

Socialstyrelsen (2014) Vägledning för barnhälsovården. Artikelnummer 2014-4-5 ISBN:

978-91-7555-169-2 Edita Brobergs Falun

Hämtad 151103 från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19403/2014-4-5.pdf

Söderberg, L. (2008). Nutrition. M. Edwinson Månsson & K. Enskär (red.). Pediatrisk vård

och specifik omvårdnad (2. uppl., ss. 83-96). Lund: Studentlitteratur.

Macdonald, P., Ross, S., Grant, L., & Young, D. (2003). Neonatal weight loss in breast and

formula fed infants. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition, 88(6),

F472–F476. http://doi.org/10.1136/fn.88.6.F472

Magnusson, M., Blennow, M., Hagelin, E., Sundelin, C. (2009). Barnhälsovård - att främja

barns hälsa. 5:e uppl. Stockholm: Liber. ISBN: 9789147015634

Martens, P., & Romphf, L. (2007). Factors associated with newborn in-hospital weight loss:

comparisons by feeding method, demographics, and birthing procedures. Journal Of Human

Lactation, 23(3), 233-245 13p doi: 10.1177/0890334407303888 Hämtad 151103 från

http://jhl.sagepub.com.bibl.proxy.hj.se/content/23/3/233.full.pdf+html

UNICEF (2009). Barnkonventionen. FN:s konvention om barnets rättigheter. Stockholm

Hämtad 151103 https://unicef.se/rapporter-och-publikationer/barnkonventionen

Westerlund H. (2007): ”Det finns bruk för alla- Empowerment utanför arbetsmarknaden”. I

Askheim, O-P & Starrin, B (red): Empowerment i teori och praktik. Malmö: Gleerups

Utbildning

1177.se Hämtad 151103 från

(http://www.1177.se/Stockholm/Tema/Barn-och-foraldrar/Vaxa-och-utvecklas/Langd-och-

vikt/Viktminskning-eller-dalig-viktuppgang-hos-barn/)

Bilaga 1