Curr Opin Crit Care

2014, 20:104–112

1967: 1a Descripción de SDRA

12 pacientes: Infiltrados pulmonares + Hipoxemiarefractaria sin Infección

1994: AECC define SDRA

Hipoxemia aguda (PaO2/FiO2 < 200)+ Infiltradosbilaterales en Rx sin evidencia de Hipertension atrialIzq.

Se describe ALI: Criterios similares con Pa/Fi <300

2011-2012 Consenso de Berlin actualizó la definición y criterios.

JAMA. 2012;307(23):2526-2533

Incidencia en USA: 86 por cada 100.000 persona año (Pafi < 300)

64 por cada 100.000 personas año (Pafi < 200)

190.000 Casos de SDRA por año en USA

10 – 15% de pacientes admitidos a UCI y 20% de ptescon VM cumplen criterios de SDRA

Pacientes con SDRA: Patologias más complejas y graves

Mayores Comorbilidades

Condiciones predisponentesN Engl J Med. 2005;353(16):1685.

Curr Opin Crit Care. 2004;10(1):1

Curr Opin Crit Care 2013, 19:24–30

Curr Opin Crit Care 2014, 20:104–112

SDRA

Tiempo 1 semana luego de lesión desencadenante o de

aparición / empeoramiento de síntomas

Imagen pulmonar Opacidades bilaterales no explicadas por derrame

pleural, Colapso pulmonar o nódulos

Origen del Edema Falla respiratoria no explicada por falla cardiaca,

sobrecarga hídrica.

Se requiere evaluación objetiva para descartar

Aumento de presión hidrostática (Ecocardiografía)

Oxigenación

Leve > 200 y ≤ 300 con PEEP /CPAP ≥ 5cmH2O

Moderada > 100 y ≤ 200 con PEEP ≥ 5cmH2O

Grave ≤ 100 con PEEP ≥ 5cmH2O

Pacientes con sepsis

Mejorar flujo micro circulación mejora la

perfusión tisular

› Mayor deformabilidad eritrocitaria

N Engl J Med 2012;367:124-34.

798 pacientes con sepsis severa y que requirieran

reanimación con LEV. Dosis máxima de 33cc/Kg de

HES 130/0.4 vs Ringer

6S Trial

N Engl J Med 2012;367:124-34.

Medición de Volemia por PVC:

› Impreciso

Lesión renal aguda si:

› Creatinina > 1.9 / Oliguria < 500 mL/dia

Mayor tasa de trasfusiones

› Sobredilución: Mayor mortalidad

Violaciones de protocolo

Pacientes con sepsis severa que

reciben reanimación con HES

comparado con aquellos que

reciben Ringer tienen mayor riesgo

de muerte a 90d, mas propensos a

recibir TRR.

N Engl J Med 2012;367:124-34.

6S Trial

N Engl J Med 2012;367:1901-11

Pacientes que ingresaran a UCI por cualquier causa

y que requirieran reanimación con LEV. Dosis

máxima de 50cc/Kg de HES 130/0.4 vs SSN 0.9%

CHEST

N Engl J Med 2012;367:1901-11

N Engl J Med 2012;367:1901-11

Población con menor gravedad

› Desbalance entre mortalidad presentada

Mayor carga de cloro:

› Favorece AKI

NO hubo diferencia significativa en la

mortalidad a 90d de ambos grupos.

Hubo un incremento del riesgo del

21% de ser llevado a diálisis en grupo

HES.

N Engl J Med 2012;367:1901-11

CHEST

Estudio secuencial de 346 pacientes que

ingresaron a UCI quirurgica con sepsis

HES 6% (118 pacientes)

Gelatina 4% (87 pacientes)

Cristaloides (141 pacientes)

(Crit Care Med 2011; 39:1335–1342

Reanimación con cristaloides

Igual de efectivo que con coloides

Balance positivo en los primeros 2 días

Menor incidencia de falla renal aguda

Cristaloides:

› Mayor dosis de epinefrina entre día 4 y 8

NO es claro si el uso de bajos volúmenes

de coloides favorece la disfunción

orgánica

Pacientes sin sepsis

Pacientes con Trauma, Quemados, TEC,

Quirúrgicos se beneficia de terapia

hidrica

Menor compromiso de las uniones

intercelulares en relación con la

inflamación, coagulación, fibrinolisis y

alteración del tono vasomotor

Luego de 1 hora Fuga al extravascular:

Salino Normal 68%

Gelfusine (Gelatina 4%) 21%

Voluven (HES 6%) 16%

(Crit Care Med 2010; 38:464–470

A nesthesiology 2013; 118:244–7.

HES 6% no aumenta el riesgo de

compromiso renal en

pacientes quirúrgicos, con

trauma penetrante y cerrado

Pacientes con sepsis

Coloides

> riesgo de terapia de remplazo renal.

Mayor necesidad de trasfusiones.

Igual mortalidad

BMJ 2013;346:f839

NO SE RECOMIENDA EL USO DE COLOIDES EN PACIENTES CON SEPSIS GRAVE Y CHOQUE

SEPTICO

El uso de albumina es alternativa para quienes han recibido abundantes cristaloides

Pacientes sin sepsis

CHEST

Fase temprana: Baja perfusión

Restringir la administración de líquidos +

diurético: Igual mortalidad a 60 días.

Estabilidad hemodinámica:

› Evitar balances positivos

Crit Care Med 2005; 33:1681–1687

Crit Care Med 2002; 30:2175–2182

Administración de albumina y

furosemida en pacientes con

hipoproteinemia con SDRA mejora la

oxigenación con balances negativos

y mantiene la estabilidad

hemodinámica

El manejo de los líquidos debe ser conservador

No hay evidencia de superioridad con los coloides en SDRA.

Pacientes con sepsis responden diferente al SDRA› Fenómeno inflamatorio

Se debe hacer un análisis mas detallado

de los estudios respecto a la variables

hemodinámicas para determinar el

liquido a infundir.

Estudios con albumina parecen ser

prometedores , sin embargo, los estudios

se deben enfocar a pacientes con

SDRA.