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NUTRICION EN EL
PACIENTE QUIRÚRGICO
DRA TERESA SANCHEZ MATICORENA
CIRUJANA GENERAL
DOCENTE DE LA UPSJB
Definición de Nutrición :
Conjunto de Factores interrelacionados para lograr :
a) la homeostasia,
b) la energía,
c) el crecimiento
d) Estado inmunológico y
d) la reparación del organismo.
PROPOSITO: Proteger al individuo de los efectos
de la inanición, por lo cual se proveen nutrientes
esenciales por una vía determinada.
NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO
El Fenómeno de la
NUTRICIÓN
depende de
El Aporte de
los sustratos
Las necesidades
del organismo
LOS NUTRIENTES
y sus
transformaciones
metabólicas
LOS REQUERIMIENTOS
de energía y de
biomoléculas esenciales
De las relaciones entre
ambos se obtiene el
ESTADO NUTRICIONAL
DESNUTRICIÓN:
Estado mórbido secundario a la falta de ingesta
o absorción de nutrientes esenciales, o por
estados de exceso de gasto metabólico.
Es una Enfermedad multisistémica que afecta
a todos los órganos y sistemas del ser
humano.
Prevalencia 30 – 50% pctes hospitalizados
DESNUTRICIÓN
HOSPITALARIA
FACTORES
DE RIESGO
QUIRURGIC
O
DESNUTRICIÓ
N SEGÚN
PATOLOGÍA
DESNUTRICIÓ
N CRÓNICA
20 – 30%
RESPUESTA METABOLICA AL
TRAUMA
RESPUESTA METABÓLICA AL
TRAUMAFASE EBB ó Hipodinámica
. Hipo metabólica
. Hipotermia
. Necesidades calóricas bajas
. Producción normal de glucosa
. Catabolismo de proteínas moderado
. Hiperglucemia
. Niveles elevados de catecolaminas y glucocorticoides
. Niveles bajos de insulina
. Niveles elevados de glucágon
. Perfusión tisular normal
. Fase de pre-animación
FASE FLOW ó Catabólica
. Hipermetabólica
. Temperatura corporal elevada
. Necesidades calóricas altas
. Producción aumentada de glucosa
. Catabolismo de proteínas elevado
. Normoglicemia o hiperglicemia
. Niveles normales o elevados de glucocorticoides
. Niveles elevados de insulina
. Niveles normales o elevados de glucágon
. Alto gasto cardiaco
. Perfusión tisular normal
. Fase de recuperación
El objetivo principal es reducir al mínimo el
catabolismo protéico
SOPORTE NUTRICIONAL
VALORACION NUTRICIONAL DEL
PACIENTE QUIRÚRGICO
Evaluación Clínica :
1.- Historia Clínica
( Historia Dietética ) Es la Evaluación
más confiable.
2.- Exploración Física
VALORACION
NUTRICIONAL POR
HISTORIA CLINICA
- Parámetro importante: pérdida de peso.
- Cambios de la dieta: apetito.
- Síntomas gastrointestinales importantes
- Estado de la capacidad funcional orgánica.
- Valorar peso actual, ideal, estimado y
habitual
II. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS.
1.- Talla y Peso : Cálculo del IMC = Peso
Talla ( 2 )
2.- Peso Ideal :
• ( Estatura-154)0.9 ) + 50
• ( Estatura-154)0.9 ) + 45.5
2.- Peso : % peso perdido = Peso Actual X 100
Peso habitual
PESO:
comparar peso ideal con peso real
10% de perdida de peso por la enfermedad antes de la
intervención, compromete la evolución.
20 a 35% eleva la mortalidad
40% pone en peligro la vida
3.- Medición de la Reserva de Grasa :
PLIEGUE CUTANEO DEL TRICEPS ( PCT %)= PCTmedido X 100
PCT estándar
Standard 90% 80% 70% 60%
Masculino 12.5 mm. 11.30 10.0 8.8 4.5
Femenino 16.5 mm. 13.2 13.2 11.6 9.9
4.- Medición de la Reserva Proteica :
( Depleción de Proteínas Somáticas )
CIRCUNFERENCIA MEDIA DEL BRAZO ( CB ) :
Standard 90% 80% 70% 60%
Masculino 29.3 26.3 24.4 17.6
Femenino 28.3 25.7 22.8 17.1
5.- Medición de la Masa Muscular :
CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO ( C M B ) := CB - 3.1416 X PCT
10
II.-MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
III.- MEDICIONES BIOQUIMICAS
1.- Albúmina. > 3.5 g/dl. (VM: 18 días)
Desnutrición leve: 3 a 3.5
Desnutrición moderada: 2.5 a 3
Desnutrición grave: < 2.5
2.- Pre albúmina 17-42 mg. /dl (VM:2- 3 días) (aguda)
3.- Transferrina > 250 mg./dl (VM: 7 a 8 días)(aguda)
4.- Albúmina Unida a Retinol 4.1-6 mg./dl
5.-Indice Creatinina/Estatura
= Excreción Creatinina en Urea ( 24 hs )
Excreción Ideal de Creat. para la Talla ( tablas)
6.-Balance Nitrogenado :
= N. Ingerido - N. Excretado (urea_orina).
IV.- MEDICIONES INMUNOLOGICAS
1.- Linfocitos totales ( LT ) = % de Linfocitos X Nº.GB
(=Inmunidad celular)
Normal : 1200 a 1500
Desnutrición Moderada : 800 a 1200
Desnutrición Severa : < 800
2.- Pruebas de Hipersensibilidad Tardía ( HT ).
a) Parotiditis tamaño 0 mm = anergia.
b) ppt de 5 mm = respuesta débil
c) Candidiasis la pápula 10 mm= respuesta moderada
>10 mm= respuesta normal
Se calculan por medio de la Ecuación de Harris-Benedict :
GEB ( varón ) = 66.47 + (13.75 x peso) + ( 5.0 x talla) – (6.77 x edad)
GEB ( mujer ) = 665.10 + (9.56 x peso) + (1.85 X talla) – (4.68 X edad)
REQUERIMENTOS DE ENERGIA DIARIA
BASAL : (GEB)
= Las variables en esta ecuación son entonces :
peso en Kg , talla en cm. y edad en años
Determina la energía basal consumida por un paciente en NPO y que no
deambula.
e) .Infección : f).Quemaduras:
Ligera = 1.2 40% SAQ = 1.5
Moderada = 1.5 50% SAQ = 1.9
Grave = 1.8 Térmica grave= 2.1
FACTOR DE ACTIVIDAD Y FACTOR
DE LESIÓN ( FA Y FL)
I.- Factor de Actividad (FA) = a) Confinado a cama = 1. 2
b) Activo = 1. 3
NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO
II.- Factor de Lesión ( FL ) =
a) Cirugía Menor = 1 b) Trauma Menor = 1.10
c) Cirugía Mayor = 1.2 d) Fractura = 1.35
El incremento de las necesidades Basales de Energía
según el tipo de Trauma y Respuesta Biológica es el
siguiente:
1.- CIRUGIA ELECTIVA 10%
2.- POLITRAUMATIZADOS 10 - 30%
3.- SEPSIS 50 - 80%
4.- QUEMADOS SEGUN EXTENSION 100 - 200%
DE LA LESION
= ESTO FACILITA EL CALCULO DE LAS CALORIAS QUE SE
REQUIEREN EN CADA CASO PARTICULAR.
El balance de nitrógeno permite saber si el apoyo nutricional que
se ofrece al paciente en proteínas, es suficiente o por lo menos positivo
El nitrógeno ingerido se calcula así:
= Cantidad total de proteínas ingeridas / 6.25
El nitrógeno excretado por la orina se determina asi:
= Nitrógeno ureico urinario en orina de 24 hrs+ 3*
(El factor 3* es el valor aproximado de las pérdidas
de nitrógeno no cuantificadas en sudor y heces.)
BALANCE DE NITROGENO (1)( NITROGENO INGERIDO – NITROGENO EXCRETADO )
*EDT( varones) = 66.47 + (13.75 X peso) + (5.0 X talla) - (6.76 X edad)
X (Factor de Actividad-FA) X (Factor lesión-FL).
*EDT (mujeres) = 655.10 + (9.56 X peso) + (1.85 X talla) -(4.68 X edad)
X
(Factor de actividad-FA) X (Factor lesión-FL).
En forma práctica los requerimientos basales son de 25 -35 cal/kg. Pc.
REQUERIMIENTOS CALÒRICOS DIARIOS
= Energía Diaria Total ( EDT ) =
Ecuación de Harris-Benedict modificada = GEB + ( corrección ) :*EDT =GEB X ( FA ) X (FL )
* EDT = Energía diaria total ( requerida ) :
GEB = Gasto energético basal;
FA = Factor de actividad;
FL = Factor de lesión;
RETARDO EN LA CICATRIZACION
HIPOPROTEINEMIA
TENDENCIA A EDEMAS
DEHISCENCIA DE SUTURAS
HIPOTONÍA INTESTINAL
ATROFIA INTESTINAL
ATROFIA MUSCULAR
ALTERACIÓN DE LA ERITROPOYESIS
DEPRESION DE LA INMUNOCOMPETENCIA
DISMINUCION DE RESISTENCIA A LA INFECCION
SEPSIS
MODS
MUERTE
CONSECUENCIAS DE LA
DESNUTRICION.
CONCEPTOS SOBRE NUTRICION DEL
PACIENTE QUIRURGICO
• Una persona normal sin comer (ingiriendo solo agua), muere en
aproximadamente 2 meses.
• El trauma severo o una Lesión mayor, reduce este tiempo a 1
mes.
• Una pérdida > del 12% de N2 corporal total o mas de un 33 % del
peso corporal es generalmente fatal.
• La debilidad de músculos respiratorios disminuye la ventilación y
por lo tanto la perfusión de 02 tisular, asimismo contribuye a la
neumonía.
• La disminución de nutrientes disminuyen la eficacia cardiaca por
lo tanto: reducción de la perfusión tisular y del nutrimento celular.
• La hipoxia de la mucosa intestinal favorece la traslocacion
bacteriana, la infección y por lo tanto, Bacteriemia y Sepsis.(
MODS FOM )
Nutrición Parenteral Aporte de nutrientes a través del sistema
circulatorio
La nutrición parenteral puede ser parcial o total
Para su administración se usa una vía periférica o central
Indicaciones generales :
Cuando el tracto gastrointestinal no funciona
Imposibilidad para usar el tracto GI
Necesidad de mantener el intestino en reposo
Cuando la nutrición enteral no reune los aportes adecuados que requiere un paciente.
Nutrición ParenteralINDICACIONES NPT :
Intestino no funcionante:
Íleo paralítico prolongado.
Síndrome de intestino corto.
Fístulas entero cutáneas.
Enterocolitis necrotizante.
Síndrome de mala absorción.
Entenosis esofágica benigna o maligna.
Ingestión inadecuada o necesidad de reposo digestivo.
Pancreatitis aguda hemorrágica.
Resección de las vías digestivas.
Dehiscencia de suturas.
Diarreas intratables.
Otras causas; con requerimientos elevados:
Politraumatizados
Desnutrición grave.
Sepsis generalizada.
Vía oral no permeable por más de 5 días.
NUTRICIÓN PARENTERALPARCIAL :
Administración total o parcial
No más de 7 días
> 600 mosm produce flebitis
Se puede utilizar como complemento a la nutrición enteral
CENTRAL :
Fases básica de la NP:
Inicio:
50% requerimientos, incrementado a partir del segundo día, 150mg/dl glicemia
Duración:
Pcte en preoperatorio 10 a 14 días -> mejora fisiológica y la sepsis
En otras indicaciones menor de 7 días
Suspensión:
Iniciar la Nutrición enteral hasta que tolere 50 a 75% de los requerimientos calóricos.
Nutrición Parenteral
Central:
Terapia mayor de 10 días
Aminoácidos > 5%
Glucosa > 10%
Lípidos
Incluye vitaminas, minerales y elementos trazas
Osmolaridad > 700 mosml/lt.
FORMULAS DE NUTRICIÓN PARENTERAL :
Dextrosa:
Provee 3.4 Kcal/gr.
Puede ser única fuente energética
Velocidad de infusión no exceder de 5mg/kg/min
Estrechamente relacionada con osmolaridad de la solución.
Formulas de nutrición ParenteralAminoácidos :
Concentraciones estándar varían del 5 al 15%
Kcal provenientes de aminoácidos (4 Kcal/gr)
N2 = gramos de aminoácidos / 6.25
Lípidos :
Previenen deficiencias de ac. grasos esenciales
Fuente no protéica de kcal
Disponibles en concentraciones de 10%, 20%, y 30%
Se adicionan a soluciones básicas o se administran individualmente
Menos hiperglicemia
Nivéles más bajos de insulina sérica
Menor riesgo de daño hepático.
Nutricion Parenteral Control:
Peso corporal
Balance nitrogenado
Parámetros proteínas viscerales
Glicemia
Balance H-E
Función renal y hepática
Colesterol y triglicéridos
Requerimientos :
Energía :
Ecuación de Harris Benedict x Factor estrés o actividad
> 30 kcal/kg ( 25 A 35 Kcal/kg)
Proteína : Estable : 0.8 a 1.0gr/kg
Estrés : 1.2 - 2.0 gr/kg
Complicaciones de la Nutrición Parenteral :
Relacionadas al catéter :
Mecánicas
Inserción
Infección
Metabólicas:
Híper o hipoglucemia
Desequilibrio electrolítico y acido base
Azoemia prerenal
Alimentación excesiva
Gastrointestinales:
Gastritis
Disfunción hepática
Atrofia gastrointestinal
COMPLICACIONES DE LA NPT
Durante la instrumentación:
Neumotórax.
Enfisema subcutáneo.
Lesión de la arteria carótida o
subclavia.
Hemotórax.
Perforación de vena cava o
cardiaca.
Situación inadecuada del catéter.
Durante el mantenimiento:
Sepsis.
Trombosis venosa central.
Tromboembolismo.
Hidrotórax.
Hidromediastino.
Embolismo gaseoso.
Metabolismo de glucosa:
Hiperglicemia – Glucosuria
Cetoacidosis.
Hipoglicemia (de rebote).
Metabolismo de lípidos:
Déficit de ácidos grasos esenciales.
Hiperlipemia.
Metabolismo de aminoácidos:
Acidosis metabólica hiperclorémica.
Uremia prerenal.
Metabolismo de calcio y fósforo:
Hipofosfatemia.
Hipocalcemia
Otras:
Anemia
Sangrados
Atrofia de mucosa intestinal.
Contraindicaciones de la nutrición parenteral:
Capacidad de recibir y absorber alimentos
necesarios por vía oral o sonda naso entérica.
Shock séptico
Metas no definidas de la terapia
Prolongación de la vida en situación de
enfermedad terminal.
NUTRICIÓN ENTERAL
Indicaciones: Pacientes con necesidades nutricionales aumentadas, pero con
ingestas inferiores al 60% de sus necesidades.
Pacientes con necesidades nutricionales aumentadas producto de
la enfermedad de base o de la respuesta al tratamiento médico
quirúrgico.
Pacientes con imposibilidad de uso de la vía oral:
Por alteración del nivel de conciencia.
Por alteraciones anatomofuncionales del macizo facial, la
lengua, los dientes y la boca.
Por obstrucciones mecánicas de las funciones superiores
del aparato digestivo incluido el orofaríngeo.
Pacientes con obstáculo al vaciamiento gástrico.
Lesiones estenosantes de antro y piloro.
Lesiones estenosantes del duodeno y primeras porciones de
yeyuno.
Pacientes con episodio agudo de pancreatitis.
NUTRICION ENTERALContraindicaciones: Cuadros diarreicos. Shock Íleo. Obstrucción intestinal Fístula de alto débito Pancreatitis aguda Hemorragia digestivaBeneficios de la Nutrición enteral : Disminuye la respuesta hipermetabólica al estrés Ayuda a prevenir las úlceras por estrés Mantiene la secreción de los péptidos intestinales Ig A
secretora y mucina Reduce la pérdida de nitrógeno y de proteinas asociada
con atrofia por deshuso Estimula la síntesis de enzimas digestivas Mantiene las funciones de absorción función inmune y
endocrina del tracto GI.
NUTRICIÓN ENTERAL :
VÍA DE ACCESO AL TUBO DIGESTIVO:
Nasoentérica:
Sondas nasogástricas.
Sondas nasogástricas pospilóricas:
Inserción a «ciegas» (según Roseles).
Técnicas endoscópicas.
Técnicas radiológicas.
Gastrostomía:
Endoscópica Percutánea
Radiológica Percutánea
Laparoscópica.
Yeyunostomía : Endoscopica percutánea
Gastrostomía endoscópica con avance a yeyuno
Yeyustomía (Stam, Witzel, Janeway, Marwedel).
FORMA DE INFUSION: Contínua e intermitente
NUTRICION ENTERAL
Complicaciones:
Gastrointestinales:
Diarreas, nauseas y vómitos, dolor abdominal, estreñimiento.
Metabólicas : similar a NPT (Hiperglicemia.hiper e hipokalemia,natremia, calcemia, deficit vit K, etc.)
Celulitis del estoma
De la colocación de la sonda: Colocación del tubo en vía respiratoria, erosiones faciales, esofagitis, estenosis esofágica, aspiración, obstrucción de la luz, neumonía aspirativa
Nutrición Enteral VS ParenteralNutricion Enteral :
Ventajas Desventajas
Fisiológicas Necesita más tiempo para alcanzar
un soporte total
Preserva la función inmunológica Depende del estado funcional del
tracto digestivo
Preserva la barrera gastrointestinal
Menos costosa que la NPT Contraindicada en obstrucción
intestinal ,inestabilidad hemodinámica
Incrementa el flujo sanguíneo
esplácnico y protege contra la
isquemia y lesiones de reperfusión
Fístulas enterocuténeas de alto flujo y
diarrea severa
Nutrición Parenteral :
Ventajas Desventajas
Disponible cuando la vía enteral esta
contraindicada
Asociada con atrofia de tejido linfoide
en el sistema digestivo
Puede incrementar una ingesta oral
inadecuada
Alta morbilidad séptica
Soporte completo en menos de 24 hrs Sobre crecimiento bacteriano
Pocas contraindicaciones Traslocación de los microorganismos
hacia la circulación portal