Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadkach zatruć ksenobiotykami

Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadkach zatruć ksenobiotykami.

Piotr HydzikKlinika Toksykologii UJ CMw Krakowie

Organizacja oddziału ostrych zatruć

Epidemiologia zatruć

Według WHO: czwarta przyczyna zgonów

Młody wiek ofiar Druga przyczyna zgonów < 50

r.ż. Zatrucia przypadkowe: przedawkowanie leków,

omyłkowe, reakcje nadwrażliwości na leki, powikłania leczenia, zatrucia w wyniku skażenia środowiska

Zatrucia celowe: z zamiarem zabójstwa, demonstracyjne

Podział w zależności od wieku ofiary

20 40 60 80 100

Zatrucia Przypadkow

e1-3 lat

Zatrucia przypadkowe

Zatrucia Samobójcze

Kobiety 15-25 lat

Zatrucia Samobójcze

Mężczyźni 30-49 lat

Najwyższy wskaźnik śmiertelności w zatruciach

Alkohole Związki fosfoorganiczne Metale Tlenek węgla Leki (TLPD, fenotiazyny, psychostymulujące, działające na

układ krążenia) Narkotyki

Często zatrucia mieszane !!!

Zasady postępowania w przypadku zatrucia

Dobry stan ogólny nie może uśpić naszej czujności.

Każde ostre zatrucie należy traktować jako stan zagrożenia

życia dopóki nie upewnimy się, że jest inaczej.

Objawy zatrucia mogą pojawić się natychmiast, ale mogą też

wystąpić po wielu godzinach lub kilku dniach

!!

Obowiązuje zasada pierwszeństwa oceny stanu

chorego przed rozpoznaniem choroby i jej przyczyn.

Po zabezpieczeniu

podstawowych funkcji życiowych, nie szybkość, ale celowość

działania powinna być wytyczną pomocy w ostrych zatruciach.

!!

Ogólna ocena Etapy leczenia

Ocena stanu pacjenta Objawy ciężkiego zatrucia w chwili pierwszej interwencji

wymagaja szybkiej interwencji (depresja oddechowa, niewydolność oddechowo-krążeniowa)

Stan pacjenta od momentu przyjęcia może uleć dynamicznej zmianie

Każdy pacjent z niejasnym obrazem klinicznym, zaburzeniami jakościowymi i ilościowymi świadomości wymaga obserwacji i monitorowania.

Ocena i Stabilizacja

Dotyczy pacjentów z:

zaburzoną odpowiedzią na bodźce zewnętrzne

niestabilnością objawów życiowych (urazy głowy, rany penetrujące, infekcje, oparzenia- efekt maskowania objawów zatrucia i vice versa).

z ogniskowymi objawami uszkodzenia OUN: zmiany naczyniowe (niedokrwienie, krwotok, krwiak)

Bardziej szczegółowa ocena po uzyskaniu stabilizacji oddechowo-krążeniowej.

zabezpieczenie czynności życiowych

Istotne problemy u chorych z zatruciami:

•Drgawki •Hipotermia •Chorzy z hipotermią mają prawie zawsze hipotensję•Rabdomioliza •Hipertermia

Intubacja tchawicy – rozważyć u wszystkich chorych nieprzytomnych i u chorych bez odruchu gardłowego lub rzęsowego

!!


Zasada: Roztocz właściwą opiekę nad pacjentem (priorytet: stabilizacja stanu pacjenta)

Wstępna stabilizacja: reguła ABCWstępna stabilizacja: reguła ABC


Przystępując do badania fizykalnego obowiązują następujące zasady: ponowna ocena czynności życiowych

zdjęcia ubrania z pacjenta: umożliwi to nieprzeoczenie śladów urazów, pobicia, iniekcji, odleżyn, pasożytów itp.

sprawdzenia czy w ubraniu pacjent nie ma tabletek, suszu roślinnego, opakowań po lekach, listu pożegnalnego, dokumentacji medycznej itp.

w badaniu fizykalnym poszukujemy zespołu objawów mogących zawęzić dalsze poszukiwania przyczyny zatrucia do tzw. TOKSYDROMÓW, oraz ukierunkować diagnostykę i leczenie

Ciągła obserwacja stanu pacjenta uwzględnia:

monitorowanie i podtrzymywanie czynności życiowych monitorowanie odpowiedzi na leczenie wspomagające wskazania do przeprowadzenie dekontaminacji

zewnętrznej i wewnętrznej

Ogólna ocena

Choroby przewlekłe Dostęp do leków Narażenie zawodowe Spożycie alkoholu Nastawienie psychiczne w

ostatnim okresie Co zdarzyło się po spożyciu

substancji

Rozpoznanie zatrucia

Zasada: zbierz dokładny wywiad Informacja zebrana od pacjenta będącego pod wpływem ksenobiotyku

lub z zaburzeniami psychiatrycznymi bywa nieobiektywna, niedokładna, czasami jesteśmy celowo wprowadzani w błąd przez pacjenta

Wywiad zebrany od lekarza kierującego, zespołu ratownictwa medycznego, rodziny, znajomych. Na miejscu zdarzenia: przeszukiwanie śladów po ksenobiotyku (puste opakowania po lekach), kart informacyjnych z leczenia, źródła narażenia np. na tlenek węgla, listu pożegnalnego itp.

Konieczny przepływ informacji o pacjencie pomiędzy służbami ratownictwa medycznego, a lekarzami SOR

Ocena intencji ofiary zatrucia (przypadkowe zatrucie, samobójcze, uzależnienia)


Zasada: zbierz dokładny wywiadOkoliczności Okoliczności “Five Ws”:

who –wiek pacjenta, waga, stopień pokrewieństwa do innych zatrutych, stanowisko pracy

what – nawa i dawka ksenobiotyku(-ów)

when – czas spożycia, narażenia

where –droga narażenia, miejsce narażenia

why - intencja


Wywiad środowiska pracy Zdarzenie w miejscu pracy: pytaj współpracowników,

nadzorujących prace, pracowników BHP.

Większość zakładów powinna posiadać informację co do narażenia w środowisku pracy.

Zbieraj jak największa ilość informacji dotyczącą:

liczby narażonych rodzaju narażenia drogi narażenia dawki

Wywiad chorobowyZbieraj informacje o:

stanie zdrowia w ostatnim okresie poprzednich zatruciach (próby samobójcze) uwzględnij interakcję lek-lek, lek-suplement diety lek-substancja

psychoaktywna leczeniu psychiatrycznym, zwłaszcza o pogorszeniu stanu

psychicznego przed zatruciem uzależnieniu od substancji psychoaktywnych współistniejących uszkodzeniach narządowych (wątroby, nerek itd.)


Wywiad chorobowy Zatrucia w celach przestępczych (Scopolamina, Rohypnol,

GHB, Ketamina) wykorzystuje się właściwości wywoływania sedacji,

analgezji, odhamowania oraz niepamięci zdarzeń

Munchausen syndrom


Ważne: “Rule-Outs”“ATOMIC”

• Alcohol: sprawdź poziom etanolu, potwierdź alkoholizm• Trauma: KT głowy, RTG czaszki, kości• Overdose: nadużycie leków?

• Metabolic: jonogram, glikemia, RKZ, nerki, tarczyca,

nadnercza.

• Infection: rtg klatki piersiowej

• Carbon Monoxide: poziom COHb

Rozpoznanie zatruciaTOKSYDROM: zespół objawów dostępnych w badaniu

przedmiotowym zawężających rozpoznanie zatrucia do grupy ksenobiotyków o podobnym działaniu, dającym zbliżoną kombinacje objawów życiowych oraz odpowiedzi narządów docelowych.

Schemat układu nerwowego

Zespoły objawów toksykologicznych - TOKSYDROMY

NASENO-SEDATYWNY

CHOLINERGICZNY

ANTYCHOLINERGICZNY

SYMPATYKOMIMETYCZNY

SYMPATYKOLITYCZNY

OPIOIDOWY

ZESPÓŁ ODSTAWIENNY (ALKOHOL)

ZESPÓŁ ODSTAWIENNY (OPIATY)

!!

Identyfikacja czynnika

Toksydrom uspokajająco-nasennyAgoniści GABA receptorów Bezpośredni agoniści GABAA leki p/padaczkowe: progabid (Gabrene®) inne: muscimol (Amanita muscaria, Amanita panterina)

Bezpośredni agoniści GABAB: baclofen GHB

Inhibitory GABA-Transaminazy: vigabatrin (Sabrilex®)

Pośredni agoniści GABAA leki p/padaczkowe: benzodiazepiny barbiturany wodzian chloralu felbamat (Felbatol®) clomethiazol (Heminevrin®) methaqualon (Mandrax®) topiramat (Topamax, Epiramat, Topiran®) leki nasenne niebenzodiazepinowe (Z-leki): Zaleplon (Selofen, Sonata, Morfeo®) Zolpidem (Hypnogen, Nasen, Stilnox, Zolpic®) Zopiclone (Senzop, Dobroson, Imovane, Zimovane®) inne leki: etanol trichloroetanol steroidy leki p/lękowe: meprobamat anestetytki ogólne dożylne i wziewne: etomidat propofol p/pasożytnicze: ivermectin (Stromectol®)

Inhibitory zwrotnego wychwytu GABA: kwas walproinowy (Convulex, Depakina®) tiagabina (Gabitril®) Stymulacja dekarboksylazy kwasu glutaminowego: kwas walproinowy

Toksydrom uspokajająco-nasennyLek uspokajająco-nasenny Objawy kliniczne zatrucia

barbiturany depresja ośrodkowego układu nerwowego

hipotensja

depresja mięśnia sercowego (niewydolność

krążenia, zmniejszenie rzutu serca)

wąskie, szpilkowate źrenice

hipotermia

zmiany skórne w postaci pęcherzy, odleżyn

benzodiazepiny depresja ośrodkowego układu nerwowego

hipotensja

rzadko depresja oddechowa z hipowentylacją

wodzian chloralu arytmie

wymioty

zapalenie żołądka

GHB

propofol

etomidat

methaqualon

drżenia, sztywność mięśni

obecność klonusów

barbiturany, bromki hipotermia

meprobamat depresja mięśnia sercowego

hipotensja

Toksydrom cholinergicznyPochodne

choliny

Substancje naturalne Odwracalne

inhibitory

AChE

Nieodwracalne

inhibitory

AChE

acetylocholina

metacholina

karbachol

betanechol

furtretonium

pilokarpina

muskaryna:

lejkówki (Clitocybe)

strzępiaki (Inocybe)

grzyby (Amanita):

A. muscaria

A. gemmata

A. pantherina

A. parcivolvata

(uwaga: muskaryna w

wymienionych

muchomorach nie jest

główną toksyną)

neostygmina

fizostygmina

galantamina

edrofonium

donepezil

takryna

karbaminiany

gazy bojowe:

tabun

sarin

soman

etylosarin

cyklosarin

związki

fosforoorganiczne:

pirofosforan tetraetylu

diazinon

paration

paraokson

fluostygmina

ekotiopat

toksydrom antycholinergicznyRozkurczowe

Leki w chorobie

Parkinsona

TLPD

Neuroleptyki

bromek ipratropium

skopolamina

pirenzepina

atropina

hioscyjamina

oksyfenonium

pridinol

biperyden

triheksyfenidyl

benzatropina

amitryptylina

imipramina

nortryptylina

clomipramina

doxepin

opipramol

fenotiazyny:

promazyna

chlorpromazyna

lewopromazyna

pochodne piperydynowe:

tiorydazyna

pochodne piperazynowe:

pernazyna

flufenazyna

P/padaczkowe P/histaminowe Rośliny

karbamazepina I generacji:

difenhydramina

dimenhydrynat

hydroksyzyna

cyproheptadyna

II generacji:

cetrizyna

loratadyna

wilcza jagoda

bieluń

dziędzierzawa

(0.1mg Atropiny/1

nasionko)

lulek czarny

Uwaga:

syropy p/kaszlowe

złożone: lek

p/histaminowy +

acetaminofen +

kwas

acetylosalicylowy

Toksydrom sympatykomimetycznyAgoniści

α-receptorów

Agoniści β-receptorów

Mieszane działanie

bezpośrednie na α- i β-receptory

Pośrednie działanie na α- i β-receptory

Hamowanie wychwytu zwrotnego

norepinefryny

epinefryna

norepinefryna

alkaloidy

sporyszu

fenylefryna

metoksamina

dobutamina

epinefryna

norepinefryna

izoproterenol

albuterol

terbutalina

dopamina

efedryna

metaraminol

pseudoefedryna

mefentermina

amfetamina

kokaina

fenfluramina

MAOi

metylofenidat

tyramina

amfetamina

kokaina

bupropion

karbamazepina

TLPD

difenhydramina

tramadol

venlafaxyna

Objawy kliniczne pobudzenie

psychoruchowe

zaburzenia

zachowania

szerokie źrenice

ból głowy

śpiączka

wygórowanie

odruchów

ścięgnistych

halucynacje

drżenia mięśni

drgawki

rabdomioliza

tachykardia

hipertensja

tachypnoe

bóle brzucha

biegunka

skóra blada,

wilgotna

piloerekcja

hipertermia

Toksydrom sympatykolityczny

α1-antagoniści

α2-agoniści

β-antagoniści

Inhibitory

β-hydroksylazy

dopaminowej

Agoniści receptorów

imidazolowych

Inhibitory

pęcherzykowego

transportera

monoamin

doksazosyna

fentolamina

clozapina

TLPD

olanzapina

fenotiazyny

risperidon

prazosyna

α-metyldopa

klonidyna

nafazolina

oksymetazoli

na

tizanidyna

ksylometazo-

lina

atenolol

esmolol

disulfiram

MAOi

klonidyna

rilmenidyna

moksonidyna

nafazolina

oksymetazolina

rezerpina

ketanseryna

tetrabenazyna

Toksydrom opiatowyOpiaty Opioidy

heroina morfina kodeina mleczko makowe opium

fentanyl oksykodon petydyna tramadol

Układ krążeniabradykardiahipotensja ortostatycznaobwodowa wazodylatacja

Skóra świąd, rumień wywołany uwolnieniem histaminy

Układ dokrewny:zmniejszenie wydzielania ADH, prolaktyny, gonadotropin

Przewód pokarmowy

zwiększenie napięcia zwieracza odbytuzmniejszenie wydzielania kwasu solnegoosłabienie perystaltyki

Układ nerwowy

hipotermia (zahamowanie ośrodka temperatury)analgezjadziałanie przeciwkaszlowenudności, wymioty (stymulacja chemoreceptorów trigger zone)uspokojenieeuforia, odprężenieśpiączka

Narząd wzroku zwężenie źrenic

Układ oddechowy

bronchospasm (uwalnianie histaminy)bradypnoespłycenie oddechudepresja oddechowa ostre uszkodzenie płuc (ALI) - możliwy efekt podawania naloksonu

Zespół odstawienny po heroinie Faza I: do 8 godzin od przyjęcia ostatniej dawki

utrzymuje się stałe pragnienie przyjęcia narkotyku, zaburzenia nastroju, zaburzenia lękowo-depresyjne, obawa rozwoju objawów odstawiennych

Faza II: trwająca 8-24 godzin od przyjęcia ostatniej dawki narkotyku

bóle kurczowe żołądka, kościwzmożone wydzielanie potu, łez, wydzieliny z nosawyczerpanie, ziewanie, bezsenność

Faza III: do 3 dni od przyjęcia ostatniej dawki narkotyku

biegunka, nudności i wymioty, gorączka, dreszcze, skurcze mięśni, bóle stawów, drżenia, problemy sercowo-naczyniowe (tachykardia, skoki ciśnienia tętniczego)

Alkoholowy zespół odstawienny

Alkoholowy zespół odstawiennyICD 10rozpoznanie alkoholowego zespołu odstawiennego (F10.3) stawiamy gdy stwierdzamy co najmniej 3 z poniższych objawów;drżenie języka, powiek i wyciągniętych rąkwzmożone pocenienudności i wymiotytachykardia, hipertensjapobudzenie psychoruchowebóle głowybezsennośćzłe samopoczucie lub osłabienieprzemijające omamy lub iluzje wzrokowe, dotykowe lub słuchowe, halucynacjenapady drgawkowe typu grand mal

Alkoholowy zespół odstawienny

Czynniki ryzyka rozwoju majaczenia alkoholowego

majaczenie alkoholowe w wywiadzie wiek >30 r.ż. długotrwały ciąg alkoholowy wysoki poziom etanolu w krwi przy przyjęciu długi okres pomiędzy przerwaniem spożycia etanolu, a

pojawieniem się objawów odstawiennych współistniejące schorzenia stosowanie w trakcie ciągu alkoholowego leków uspokajająco-

nasennych w tym mieszane uzależnienie

Przydatne w praktyce klinicznej zestawienia objawów z wywołującymi je ksenobiotykamiZwężenie źrenic Poszerzenie źrenic

ksenobiotyki o działania cholinergicznym

opiaty

klonidyna

fenotiazyny

barbiturany

pilokarpina

ksenobiotyki o działaniu

cholinolitycznym

ksenobiotyki o działaniu

sympatykomimetycznym

leki przeciwhistaminowe

TLPD

Poziomy oczopląs: Oczopląs obrotowy:

karbamazepina

fenytoina

barbiturany

środki uspokajająco-nasenne

etanol

lit

fencyklidyna (PCP)

Przydatne w praktyce klinicznej zestawienia objawów z wywołującymi je ksenobiotykami

Ksenobiotyki wywołujące drgawki

P/depresanty Neuroleptyki P/drgawkowe Stymulanty Metyloksantyny

bupropion

lit

SSRI

TLPD

klasyczne:

haloperidol

atypowe:

olanzapina

karbamzepina

fenotiazyna

amfetamina

MDMA

kokaina

fencyklidyna

kofeina

teofilina

P/bólowe Leki

hipoglikemizujące

Leki znieczulające

miejscowo

Antybiotyki Gazy

petydyna,

propoksyfen

tramadol

salicylany

insulina

pochodne

sulfonylomocz

nika

benzokaina

lignokaina

ciprofloksacyna

cefalosporyny

imipenem

izoniazyd

tlenek węgla cyjanki siarkowodór

Grzyby Rośliny Pestycydy Zespoły odstawienne

INNE LEKI

A.muscaria -

kwas

ibotenowy

Gyromitra

esculenta -

gyromitryna

tytoń -

nikotyna

szalej -

cykutoksyna

kamfora

lindan

karbaminiany

zw.

fosforoorganicz

ne

benzodiazepiny

etanol

baklofen

barbiturany

difenhydramina flumazenil żelazo


Hipotermia Hipertermia

tlenek węgla

etanol

GHB/GBL

leki hipoglikemizujące

leki uspokajająco-nasenne

(benzodiazepiny, barbiturany)

niedobór tiaminy

alfa-2 agoniści

opiaty

ksenobiotyki o działaniu cholinolitycznym

ksenobiotyki o działaniu sympatykomimetycznym

pochodne kwasu chlorofenoksyoctowego dinitrofenol złośliwa hipertermia złośliwy zespół neuroleptyczny zespół serotoninowy inhibitory MAO fencyklidyna salicylany hormony tarczycy zespół odstawienny (etanol,

benzodiazepiny)


Wilgotna skóra

Sucha skóra Pęcherze Zmiany trądzikowo-podobne

związki sympatykomimetyczne

związki cholinergiczne

kwas acetylosalicylowy

fencyklidyna

p/histaminowe cholinolityki

barbiturany Inne nasenno-

uspokajające karbamazepina

bromki chlorowcopocho

dne węglowodorów aromatycznych

Rumień, przekrwienie Sinica związki cholinolityczne reakcja antabusowa niacyna kwas borowy zespół chińskiej restauracji CO cyjanki

ergotamina azotyny i azotany anilina fenazopyridyna dapson czynniki wywołujące hipoksje,

hipotensje, methemoglobinemię


Zapach Możliwe źródło gorzkie migdały cyjanki marchewki cykuta owocowy izopropanol, ketoza cukrzycowa czosnkowy zw. fosforoorganiczne, arsen, DMSO, selen chemiczny rozpuszczalniki ropopochodne kulki na mole naftalen, kamfora gruszkowy wodzian chloralu olejek wintergrinowy salicylan metylu zgniłe jaja dwutlenek siarki, siarkowodór masło z orzeszków ziemnych rodentocyd Vacor

Przydatne w praktyce klinicznej zestawienia objawów z wywołującymi je ksenobiotykamiHipotensja Hipertensja

alfa1-antagoniści alfa2-agoniści beta-blokery ACEi p/arytmiczne Ca-blokery TLPD etanol inne alkohole żelazo metyloksantyny nitroprusydek sodu opiaty neuroleptyki benzodiazepiny barbirutany

alfa1-agoniści alfa2-qntagoniści alkaloidy sporyszu inhibitory MAO sympatykomimetyki: amfetamina,

kokaina, efedryna, pseudoefedryna fencyklidyna nikotyna

Bradykardia Tachykardia alfa2- agoniści beta-blokery baclofen Ca-blokery (werapamil, isoptin) ciguatoksyna alkaloidy sporyszu GBL/GHB opiaty związki organiczne fosforu

związki cholinolityczne p/psychotyczne o działaniu

cholinolitycznym TLPD żelazo zespół odstawienny (etanol,

benzodiazepiny) metyloksantyny fencyklidyna sympatykomimetyki hormony tarczycy


Bradypnoe Tachypnoe alfa1-agoniści etanol leki uspokajająco-nasenne opiaty GBL/GHB organiczne związki fosforu środki zwiotczające mięśnie botulina

epinefryna glikol etylenowy metanol związki methemoglobinotwórcze dinitrofenol metyloksantyny nikotyna salicylany sympatykomimetyki

Zaburzenia psychiczne wymagające doraźnej pomocy

Ostre psychozy

•Jest to grupa chorób o ostrym początku (trwająca kilka godzin, dni, tygodni), charakteryzująca się zaburzonym odbiorem rzeczywistości.

Zalicza się do niej:•schizofrenię•choroby afektywne – epizody maniakalne i depresyjne, najczęściej o nasileniu ciężkim z objawami psychotycznymi i znaczną agitacją•zespoły majaczeniowe związane z odstawieniem alkoholu, substancji psychoaktywnych i inne•halucynozę alkoholową, zespół Otella•psychozę egzogenną (powstałą np. w wyniku działania substancji psycho aktywnych, zapaleń mózgu, opon mózgowo rdzeniowych i in.).

Dekontaminacja zewnętrzna:

dotyczy narażenia na ksenobiotyki w stanie skupienia stałym lub cieczy

w przypadku narażenia na ksenobiotyki w stanie skupienia gazowym, dekontaminacja zewnętrzna nie jest potrzebna

Wywoływanie wymiotówKorzeń wymiotnicy- nie rekomendowany

Cephalis acuminata oraz Cephalis ipecacuanha.

Aktywne składniki rych roslin zawierają emetine i cepheline powodujące wymioty poprzez drażnienie miejscowe błony sluzowej zołądka i stymulację strefy chemicznej w mózgu.

Objawy uboczne: przetrwałe nudności i wymioty dłuższe niż 60min., zachłystowe zapalenie płuc, skurcz oskrzeli, zespoł Mallory-Weissa, bradykardia, barotrauma.

zmniejszenie wchłaniania

Prowokowanie wymiotówProwokowanie wymiotów

Przeciwskazania: Zatrucie z ryzykiem

pogorszenia stanu świadomości, pacjenci z zaburzeniami świadomości

Spozycie substancji żrących, rozpuszczalników chemicznych (węglowodory)

Choroby układu krażenia Ciąża

Spożycie ksenobiotyku wywołującego drgawki, pacjent z padaczką

Spożycie detergentów

Zmniejszenie wchłaniania

Prowokowanie wymiotówProwokowanie wymiotów The American Academy of Clinical Toxicology (AACT) oraz

European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT): brak danych klinicznych potwierdzających poprawę rokowania po prowakowaniu wymiotów korzeniem wymiotnicy i zakazują rutynowego jej uzywania w SOR-ch.

The American Association of Poison Control Centers (AAPCC) sugeruja użycie korzenia wymiotnicy tylko w domu w przypadku długiego (>1 godzinę) transportu do SOR-u, i to w tych przypadkach kiedy można go zastosować w ciągu 30-90min. od spożycia ksenobiotyku.

The American Academy of Pediatrics rekomenduje usunięcie korzenia wymiotnicy z apteczek domowych i nieużywanie jej w leczeniu zatruć u dzieci.

Dekontaminacja wewnętrzna:Płukanie żołądka:wskazania: wymagana zgoda pacjentaspożycie zagrażającej życiu i zdrowiu ilości ksenobiotykuczas od spożycia <1 godz., w przypadku tabletek o przedłużonym uwalnianiu do 2-3 godz., pod warunkiem, że pacjent bezobjawowy, w przypadku spożycia grzybów do kilkunastu godzin

przeciwskazania:brak zgody pacjentapacjent niewspółpracującypacjent objawowy (zaburzenia świadomości bez zabezpieczenia dróg oddechowych)spożycie dużych pojemników, zasobników (przemytnicy- „body packers”)spożycie substancji żrącejspożycie węglowodorówspożycie substancji niewchłaniającej się w przewodzie pokarmowym (np. rtęć metaliczna)obecność patologii w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego (żylaki, uchyłki, zwężenia przełyku, czynna choroba wrzodowa, przebyte zabiegi resekcji żołądka)

Płukanie żołądkaPłukanie żołądka

Miękka sonda zakładana przez usta (nos) do żołądka (dorośli > 36 French, dzieci 22-24 French), aby można uzyskać usunięcie fragmentów tebletek.

Pomiar od brody do wyrostka rylcowatego mostka, potwierdzić po żałożeniu lokalizację w żołądku insuflacją powietrza.


Procedura: płukanie żołądka Przed podaniem wody podać pierwszą dawkę (25g) węgla

aktywowanego.

Grawitacyjnie podać 200ml dla dorosłego (10ml/kg.m.c. dzieci) wody, kontynuować aż do odciągnięcia ok. 3 litrów klarownej treści.

Na zakończenie płukania podać pozostałą wyliczoną dawkę węgla aktywowanego 1g/kg m.c.).


Płukanie żołądka Płukanie żołądka Podczas podaży wody do sondy dochodzi do przemieszczenia

pewnej ilości masy tabletkowej do jelita cienkiego, dlatego przed płukaniem podaje się węgiel aktywowany (25g).

Wodę podaje się do momentu uzyskiwania klarownej treści, przeciętnie do 3000 mL. Po płukaniu podaje się drugą dawkę węgla aktywowanego 25g.

Przy zatruciu TLPD rekomenduje się płukanie do 2 godzin od spożycia, przy salicylanach do 4 godzin, grzyby nawet do 6-12 godzin


Dekontaminacja wewnętrzna:węgiel aktywowany pojedyncza dawka (dorośli 1 g/kg m.c., dzieci > 5 r.ż. 0.5 g/kg m.c.)wskazania:spożycie ksenobiotyku absorbowanego przez węgiel aktywowanyzatrucie wielolekowenadużycie nieznanej substancji

przeciwskazania:spożycie ksenobiotyku nieabsorbowanego przez węgiel aktywowany:substancje żrącewęglowodoryalkohole (etanol, metanol, glikol etylenowy)metale (żelazo, arsen, lit)elektrolity (sód, potas)cyjanki

Dekontaminacja wewnętrzna:węgiel aktywowany powtarzane dawki (dawka początkowa; dorosły 1 g/kg m.c., następnie 3 dawki po 0.5g/kg m.c. co 2-4 godziny):wskazania: ksenobiotyki podlegające krążeniu jelitowo-wątrobowemu lub dyfundujące z krążenia systemowego do światła przewodu pokarmowego: acetaminofen, TLPD, baclofen, karbamazepina, cyklosporynę, diazepam, digoxin, dizopyramid, glutetymid, fenobarbital, fenytoina, salicylany, satolol, teofilina

przeciwskazania: nasilone objawy cholinolityczne z brakiem perystaltyki jelitowej, wymioty, zaleganie w żołądku

Powtarzalne dawki węgla Brak wskazań:

cyjanki substancje żrące rozpuszczalniki organiczne żelazo alkohole lit


Gastric levage (GL), Active charcoal (AC)AACT/EPCCT guidelines :AACT/EPCCT guidelines :

GL nie powinno być stosowane rutynowo w każdym przypadku zatrucia, dlatego że brak jest wiarygodnych danych o poprawie rokowania.

GL stosować tylko w przypadku potencjalnie zagrażających życiu i zdrowiu naduzyciach i tylko wtedy jeżeli można je przeprowadzić w ciągu pierwszych 60min. od nadużycia.

Bond’s review:Bond’s review:GL z AC rozważyć: Objawowi pacjenci, W ciągu pierwszej godziny, Po nadużyciu składnika

zwalniającego perystaltykę jelit,

Po nadużyciu leku powolnie uwalniającego się,

Po nadużyciu ilości leku zagrażającej życiu i zdrowiu.


Środki przeczyszczające Działające osmotycznie, a nie drażniąco

70% sorbitol (1 g/kg) or 10% cytrynian magnezu, siarczan magnezu

Skracają czas tranzytu jelitowego, ale w przypadku jednoczesnej podaży węgla aktywowanego, może on niezaabsorbować ksenobiotyku

Brak klinicznych danych o skuteczności i ograniczeniu biodostępności ksenobiotyków, poprawie rokowania.


Całkowite płukanie jelita - ograniczona rola w Całkowite płukanie jelita - ograniczona rola w leczeniu pacjentów zatrutychleczeniu pacjentów zatrutych

AACT/EAPCCT rekomendacja:

Nie powinno stosować się rutynowo w zatruciach. Jedyną rekomendacją jest potencjalnie zagrażające życiu spożycie substancji/ leków o powolnym uwalnianiu.

Z powodu braku dowodów naukowych, WBI jest teoretyczną opcją dekontaminacji dla: zatruć metalami ciężkimi (ołów, żelazo, cynk) lub dla body packerów bez objawów zatrucia lub usuwaniu bezoarów.


Whole-bowel irrigation (WBI) Polyethylene glycol (PEG glycol): FORTRANS, OLUPEG, FORLAX Preparaty "PEG" - polietylenoglikole, zwane też makrogolami, są chemicznie nieaktywnymi

polimerami o wzorze chemicznym H(OCH2 CH2)n, gdzie "n" jest liczbą zmienną zależnie od preparatu (w preparacie PEG 3350 n = 68-84). Wykazano, że są to preparaty nietoksyczne nawet w dużych dawkach (również u dzieci), a z przewodu pokarmowego wchłaniane są w śladowych ilościach. Działają osmotycznie, a zatrzymując wodę w jelicie grubym - zwiększają zawartość wody w kale. Zarówno na rynku amerykańskim, jak i w Europie Zachodniej są znane od dziesiątek lat. W Polsce są dostępne od kilku lat i występują w dwóch postaciach:

makrogol 4000 z dodatkiem elektrolitów (PEG-ES), takich jak siarczan sodu, wodorowęglan sodu, chlorek sodu i chlorek potasu z przeznaczeniem do doraźnego oczyszczenia jelita grubego (np. do kolonoskopii),

oraz makrogol 4000 (PEG) do przewlekłego stosowania przeciwko zaparciom.

Dawkowanie: 1-2 L/h u dorosłych, 2 -40 mL/kg/h u dzieci aż do momentu wydalania czystej wody.


WBI: skutki uboczne nudności, uczucie pełności, wzdęcia, wymioty, skurcze żołądka, podrażnienie odbytu, złe samopoczucie, bezsenność (często), zaburzenia rytmu serca, częstoskurcz, obrzęk płuc, zmniejszenie stężenia wapnia we krwi, pokrzywka, wyciek wodnisty z nosa, alergiczne zapalenie skóry


WBI: przeciwwskazania nadwrażliwość składniki preparatu, odwodnienie, niewydolność serca i układu krążenia, zaburzenia czynności nerek i/lub wątroby, niedrożność jelit, perforacja lub znacznego stopnia zwężenie jelita, zmiany chorobowe powodujące nadmierną wrażliwość lub zmniejszoną

wytrzymałość ściany jelita, owrzodzenia trawienne, zaburzenia opróżniania żołądka, ciężką chorobę zapalną jelit (np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego i Crohna),

toksyczne rozszerzenie okrężnicy, ból brzucha o nieustalonej przyczynie, skłonność do zachłyśnięć lub zarzucania treści pokarmowej oraz zaburzenia odruchu

połykania i odruchu gardłowego, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. podejrzenie ciąży i okres karmienia piersią.


Związki fosforoorganiczne, karbaminiany inne środki ochrony roślin, węglowodory, inne rozpuszczalniki, benzyna, ropa, nafta, rozpuszczalniki uniwersalne, terpentyna

Po pierwsze stabilizacja stanu pacjenta, reguła ABC!!!.

Z uwagi na to że przypadki zgonów wynikają z niewydolności oddechowej, konieczne zabezpieczenie drożności dróg oddechowych- intubacja i lub wentylacja mechaniczna

Atropina w inhibitorach Ache do czasu stabilizacji stanu.

Uważna obserwacja, monitorowanie stanu pacjenta ocali wiele istnień.

Dekontaminacja powinna być rozważona po uzyskaniu stabilizacji stanu pacjenta, a nie bezpośrednio w momencie przyjęcia !!!.


Body packers or “mules”

Pacjent bezobjawowy: płukanie jelita, ale nie hegary, ręczne wydobycie przez odbyt, kolonoskopia itp.!!! Ryzyko pęknięcia zasobnika!!!

Zbadać także inne miejsca: jama ustna, pochwa, rectum, skóra (plastry)

Badanie radiologiczne klatki piersiowej, brzucha

Monitorować pod kątem objawów zatrucia, w chwili ich wystąpienia w trybie urgensowym laparotomia


Body packers or “mules”, “body stuffer”

“body stuffer” to wariacja pody packerów, który połykają środki psychokatywne w woreczkach plastikowychy lub folii aluminowej aby nie zostać przyłapanym przez policje za posiadanie substancji psychoaktywnej.

Wariacja podawania środków psychostymulujących to “parachuting” zwykle methamphetamina lub kokaina jest połykana w woreczkach palstikowych, które wcześniej zostają przekłute celem powolnego uwalniania substancji.

Coraz czeście wykrywane osoby małoletnie jako body packers

Body packers or “mules” Lotniska w Paryżu, Frankfurcie odnotowują rocznie 4,660 body

packerów. Zdecydowana większość przemytników jest bezxobjawowa.

Ok 1.4% body packerós (n = 64) miała zagrażające zyciu objawy po kokainie.

N = 44 z tych body packerów umarła zanim udzielono interwencji chirurgicznej, u n = 20 udało się wykonać laparotomię i przeżyli.

Urgensowa laparotomia polecana: pacjent objawowy, z objawami niedrożności,objawami perforacji jelita lub pojemnika.

Badania laboratoryjneWskazania: pacjent objawowy Gdy nieznany jest ksenobiotyk Gdy ksenobiotyk może wywołać średnie i ciężkie objawy

zatrucia

Rutynowe badania; gazometria morfologia elektrolity glukoza Próby wątrobowe i nerkowe

Podstawy rozpoznawania zatruć

Badania diagnostyczne

Wnioski z badań podstawowych:

Kwasica metaboliczna zatrucie: salicylany, glikol, alkohol metylowy, barbiturany, cyjanki, CO, żelazo

Hiperkaliemia zatrucie digoksyną Hiperkalcemia zatrucie fluorem i

fluorowodorem Hiponatremia zatrucie związkami

litu EKG – niedokrwienie serca

zatrucie CO, EKG - zab. przewodnictwa b-

blokery, Ca-blokery, digoksyna, TLPD !!

Podstawy rozpoznawania zatrućBadania diagnostyczneCo najmniej: 10 ml krwi heparynizowanej 10 ml krwi na skrzep 50 ml moczu 100 ml pierwszych popłuczyn

Badania są kosztowne konieczność wskazania czego poszukujemy

Niezgodność między badaniem toksykologicznym a objawami klinicznymi sugeruje zatrucie wieloma substancjami !!

Działalność Pracowni obejmuje wykonywanie specjalistycznych oznaczeń i analiz toksykologicznych, badania na zlecenia szpitali, poradni, innych jednostek oraz dla osób prywatnych.

W Pracowni Toksykologii prowadzone są prace naukowo-badawcze (działalność statutowa, granty) przy współpracy z jednostkami Katedry Toksykologii i Chorób Środowiskowych (Pracownia Toksykologii Analitycznej i Terapii Monitorowanej, Klinika Toksykologii, Ośrodek Informacji Toksykologicznej).

W trudnych diagnostycznie przypadkach Pracownia korzysta z pomocy Instytutu Ekspertyz Sądowych w Krakowie.

Pracownia Toksykologii

Metody analityczne w toksykologii klinicznej

proste testy

metody kolorymetryczne

metody spektrofotometryczne w zakresie widzialnym, nadfioletowym i podczerwieni

metody chromatograficzne: chromatografia cienkowarstwowa, gazowa i cieczowa

metody immunologiczne: radioimmunologiczna, immunoenzymatyczna, metody oparte na aglutynacji, metody wolnych rodników, metody

immunofluorescencji w świetle spolaryzowanym

spektrometria masowa

Leki uspokajająco-nasenne i przeciwlękowe pochodne barbituranów pochodne benzodiazepin zolpidem zopiklon hydroksyzyna metaqualonNeuroleptyki pochodne fenotiazyny haloperidol chlorprotiksen flupentiksol zuklopentiksol klozapina olanzapina risperidon

Leki przeciwdepresyjne amitryptylina doksepina klomipramina imipramina maprotylina mianseryna opipramol sertralinaLeki przeciwpadaczkowe karbamazepina kwas walproinowy fenobarbital fenytoina

Oznaczenia wykonywane w Pracowni Toksykologii:

Leki sercowo-naczyniowe bisoprolol metoprolol propronolol digoksyna kaptopril werapamil klonidyna oksprenolol todralazyna chinidynaLeki przeciwbólowe,

przeciwgorączkowe i przeciwzapalne

paracetamol salicylany tramal petydyna metamizol aminofenazon fenacetyna kwas mefenamowy

Alkohole i ich metabolity etanol metanol glikol etylenowy glikol propylenowy izopropanol propanol butanol aldehyd octowy aceton formaldehydSubstancje narkotyczne i

dopalacze amfetaminy opiaty tetrahydrokanabinole (THC) kokaina ekstazy metadon benzylopiperazyna mefedron


Metale ołów kadm cynk miedź arsen

Pochodne hemoglobiny hemoglobina tlenkowęglowa methemoglobina sulfhemoglobina

Inne amanityna antazolina aviomarin teofilina izoniazyd triheksyfenidyl pridinol atropina chlorpropamid tolbutamid acetylocholinesteraza krwinkowa

(AChE) wankomycyna sulfonamidy fenol para-aminofenol kwas trójchlorooctowy kwas fenoksyoctowy kotynina


Badania toksykologiczne Badania toksykologiczne wskazane bezwzględnie, jeżeli będą miały

wpływ na późniejsze decyzje terapeutyczne i mają charakter orzeczniczy.

Standardowo wykonywane w SOR-ach testy immuno-enzymatyczne Standardowo wykonywane w SOR-ach testy immuno-enzymatyczne (testy skriningowe) sa mało czułe i swoiste. Są to testy jakościowe, (testy skriningowe) sa mało czułe i swoiste. Są to testy jakościowe, a nie ilościowe.a nie ilościowe.

Mogą posłużyć tylko selekcji chorych pod względem obecności Mogą posłużyć tylko selekcji chorych pod względem obecności ksenobiotyku ( a właściwe określonej grupy ksenobiotyków), ale nie ksenobiotyku ( a właściwe określonej grupy ksenobiotyków), ale nie powinny mieć wpływ na podejmowane działania lecznicze. powinny mieć wpływ na podejmowane działania lecznicze.

W każdym przypadku niejasności powinny zostać potwierdzone lub W każdym przypadku niejasności powinny zostać potwierdzone lub wykluczone badaniami referencyjnymi.wykluczone badaniami referencyjnymi.

Badania toksykologiczneBadania skriningowe mają ograniczoną wartość w większości zatruć (leczenie w większości zatruć jest podtrzymujące, a nie przyczynowe)

Jakościowe badania toksykologiczne są użyteczne:

W przypadkach, gdy nieznany jest ksenobiotyk

W przypadkach wielolekowych zatruć

W przypadkach, gdy obraz kliniczny jest odmienny od uzyskanego wywiadu

Badania toksykologiczneIlościowe badania toksykologiczne:

Celowe, jeżeli wynik otrzymujemy szybko

Wynik oznaczenia będzie miał wpływ na dalsze leczenie

Celowe w przypadkach zatruć; acetaminofen, salicylanz, etanol, glicol etylenowy, metanol, dogoxin, żelazo, lit, teofilina, karbamazepina, fenytoina, fenobarbital, kwas walrpoinowy, tlenek węgla, methemoglobinemia, ołów, rtęć

Badania toksykologiczne

Badanie RTG klatki piersiowej

wskazania:

podejrzenie aspiracji śpiączka nadużycie:

salicylanów substancji psychoaktywnych paraquat rozpuszczalników organicznych leki uspokajająco-nasenne gazy (chlor, amoniak, siarkowodór)

Badanie RTG brzucha body packers: przemyt kokainy, amfetaminy.Absorbujące promieniowanie Rtg:

Metale ciężkie (żelazo, ołów, rtęć, arsen)Metale ciężkie (żelazo, ołów, rtęć, arsen) Sole potasuSole potasu Sole wapniaSole wapnia

Czasami wykrywane: Wodzian chloraluWodzian chloralu FenotiazynyFenotiazyny Preparaty wolno uwalniające sięPreparaty wolno uwalniające się Spożyte węglowodory tworzą warstwę pomiędzy zawartością

żołądka a bańką powietrza. Ocena perforacji po spożyciu substancji żrących Bezoary

Przyśpieszanie eliminacji

alkalizacja zakwaszanie forsowana diureza metody pozaustrojowej eliminacji (HD, HP, MARS)

Forsowana diureza

Zasada: podaż dożylna (1l/hr) płynów z diuretykiem pętlowym

Polecana w zatruciach substancjami spełniającymi następujące kryteria:

dystrybucja w przestrzeni pozakomórkowej niewiązanie się z białkami eliminacja drogą wydalania przez nerki wysoki klirens nerkowy

Forsowana diureza

Kryteria te spełniają: lit, bromki oraz amanityny

W zatruciach muchomorem sromotnikowym stosowanie forsowanej diurezy ma uzasadnienie tylko w bardzo wczesnym okresie, zanim amanityny zwiążą się z komórką wątrobową (1-2 doba od spożycia grzybów)

Forsowana diureza

Niepotwierdzone korzyści Może być niebezpieczna Możliwy efekt: korekcja wypełnienia łożyska

naczyniowego z zwiększoną produkcja moczu i eliminacja trucizny.

Forsowana diureza z modyfikacją pH moczu

Wskazania: zatrucie lekami, które słabo wiążą się z białkami, nie

podlegają intensywnym przemianom metabolicznym, a są wydalane głównie przez nerki (wysoki klirens nerkowy) i ich dystrybucja zachodzi głównie w płynie pozakomórkowym (niska wartość objętości dystrybucji)

wartość stałej dysocjacji musi mieścić się w takim zakresie, aby maksymalna eliminacja przez nerki mogła być uzyskana przy realistycznej zmianie pH moczu

Forsowana diureza z modyfikacją pH moczu (alkalizacja)

Warunki spełniają: salicylany barbiturany długodziałające kwas 2,4-dichlorofenoksyoctowy (herbicyd)

tylko w zatruciach wymienionymi substancjami wskazane jest stosowanie forsowanej diurezy z alkalizacją moczu

Mocz pH = 5

Wchłanianie zwrotne do surowicyNasilenie toksyczności

Niezdysocjowany kwas salicylowy

Alkaliczna diurezaAlkaliczna diurezaBrak możliwości przechodzenia przez błonę cewek nerkowych do surowicy

Mocz pH = 8

Alkalizacja może zwiększać 4 krotnie nerkową eliminację

Eliminacja z moczem

H+ ion(Dissociated)

Salicylate ion (Dissociated))

Kwas salicylowy

Alkaliczna diurezazwiększa eliminacja słabych kwasów; kwas salicylowy, fenobarbital, chlorpropamid, herbicydy pochodne kwasu chryzantemowego, metanol, fluor, metotreksat.

Przygotowanie roztworu do podania i.v.: 1 L of 5% Glukozy 350 mEq NaHCO3

20 do 40 mEq 15% sol. KCl

tempo podania: 250 mL/h (dorośli), 2 to 3 mL/kg/h (dzieci)

lubiv NaHCO3 1-2 mEq/kg, a następnie przerywane lub ciągłe podawanie wodorowęglanu sodu do uzyskania pH >8.0 moczu.

Alkaliczna diurezaAlkaliczna diureza

Hypernatremia, alkalemia, przeładowanie płynami może wystapic, ale nie jest poważnym zagrożeniem.

Diureza alkaliczna przeciwwskazana u pacjentów z ostrą jak i przewlekła niewydolnością nerek.

KardiotoksycznośćBlokada kanałów sodowych: poszerzenie ORS• Stopień blokady kanałów sodowych odwrotnie proporcjonalny do stężenia Na+

pozakomórkowego.• Stopień wiązania neuroleptyków i blokady kanałów sodowych proporcjonalny do wzrostu pHHamowanie kanałów potasowych: wydłużenie odstępu QTcHipokaliemia nasila blokadę kanałów potasowychDuża lipofilność: kwetiapina, olanzapina, sertindol

Copyright © 2003, Physicians Postgraduate Press, Inc.

Kardiotoksyczność• Tachykardia zatokowa: >50% przypadków zatruć kwetiapiną,

risperidon37%. Zwykle rejestrowana do 8h od zatrucia, rzadko do 48h• Wydłużenie QTc: 62% kobiety, częściej kwetiapina, ziprasidon, częściej

zatrucie wielolekowe (neuroleptyk+ inny lek wydłużający QTc+ hipokaliemia)

• Komorowa arytmia: olanzapina, ziprasidon, risperidon• Hipotensja: kwetiapina, risperidon, olanzapina• Pomimo udowodnionych efektów kardiotoksycznych są one rzadko

raportowane

Leczenie• Alfa blokada obwodowa (głownie klasyczne neuroleptyki);

hipotensja: krystaloidy parenteralnie, ostatecznie presorry: norepinefryna, nie dopamina (pośredni agonista- mało efektywna)tachykardia: sedacja, bez innego leczenia

• Kardiotoksyczność; arytmie komorowe, QRS>0.12sec: 8.4% Natrium bicarbonicum 1-2mEq/kg bolus iv. lub ciągły wlew (pH 7.5), przy braku efektu: Lignokaina 1-2mg/kg iv. bolus, potem wlew ciągły.Nie stosować: klasy IA (procainamid, disopiramid, chinina), IC (propafenon, tokainid, flecainid), III (amidaron, sotalol, tosylan bretylu)wydłużenie QT >500msec.: Siarczan magnezu 2-4g iv. (uwaga: hipotensja)częstoskurcz: defibrylacjaKontrola poziomu potasu, magnezu20% sol. Intralipid 1.5ml/kg m.c. bolus, potem wlew ciągły 0.25ml/kg/min. przez 30- 60min.

Zakwaszanie moczuZakwaszanie moczu Może zwiększać eliminację:

amfetaminy phencyklidyny

Ryzyko rabdomiolizy

Forsowana diurezaForsowana diureza

Nie potwierdzono efektu

Niepowinna być używana

Pozaustrojowa eliminacja toksyn

Bronstein, A. C., D. A. Spyker, et al. (2008). "2007 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers'National Poison Data System (NPDS): 25th Annual Report." Clin Toxicol (Phila) 46(10): 927-1057.

Podstawy eliminacji pozaustrojowej

dyfuzja

konwekcja

adsorpcja

Cele leczenia pozaustrojowego

Eliminacja endo- i egzotoksyn zawartych w osoczu i/lub związanych (transportowanych) przez białka (albuminy)- względnie łatwa ocena eliminacji (pomiar poziomu w krwi)

Nadzieja w tym: eliminacja toksyn z narządów/tkanek- ale jest to niezmiernie trudne

Czynniki wpływające na zdolność eliminacji

Średnica cząsteczki Stopień wiązania z białkami Objętość dystrybucji

Zasady usuwania (eliminacji) toksyn przez systemy pozaustrojowe

Dyfuzja Konwekcja Absorpcja Wymiana

Hemodializa

Po co? Wymierne efekty leczenia Efektywność usuwania, korekta parametrów

metabolicznych, bilansu wodnego Jedyna alternatywa w leczeniu pewnych zatruć

Ale: Procedura inwazyjna Możliwe powikłania: związane z założeniem cewnika, z

samym zabiegiem (powikłania zakrzepowe/krwotoczne, zespół niewyrównania)

Hemodializa

http://www.dciinc.org

http:// webmm.ahrq.gov

Hemodializa: Dyfuzja

Korzyści i ograniczenia

Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych

Ultrafiltracja- odwodnienie Usuwanie egzo- i endogennych toksyn

Wskazania

Bezwzględne (wszystkie muszą być spełnione): Narażenie na toksynę Toksyna musi być eliminowana przed zastosowaną technikę

pozaustrojową Objawy kliniczne zatrucia (biochemiczne, toksykologiczne,

kliniczne) Brak możliwości zastosowania alternatywnego, mniej

inwazyjnego leczenia/odtrutki

Względne: Pogorszenie stanu ogólnego pomimo optymalnej terapii Zaburzona endogenna eliminacja lub metabolizm (niewydolność

wątroby, nerek)

Hemodializa Zarezerwowana dla pewnych toksyn: mała cząsteczka,

rozpuszczalne w wodzie, brak wiązania z białkami krwi, niska/brak lipofilności, niska objętość dystrybucji Vd<1L/kg:

glikol etylenowy metanol lit salicylany teofilina VPA fenobarbital

Technika ostra, przerywana Technika ciągła Leczenie służące eliminacji toksyn Leczenie nerko-zastępcze

Continous Hemodialysis/Hemodiafiltration (CVVHD, CVVHDF)

Dyfuzja

Konwekcja

gambro.com

patelhospital.com

Continous Hemodialysis/Hemodiafiltration (CVVHD, CVVHDF)

crashingpatient.com

Hemoperfuzja

gardenrain.wordpress.com

Hemoperfuzja

Wskazania: zatrucia barbituranami, szczególnie o średnim czasie

działania zatrucie meprobamatem zatrucia teofiliną zatrucia fenytoiną

Hemoperfuzja

Rozwój wymienników jonowych: Resin Exchange Columns:

Amberlite- usuwa cytokiny, bilirubine, sole żółciowe Polymixin- usuwa endotoksyny Hydrophilic Membranes- usuwa amoniak, fenole,

kwasy tłuszczowe Downside- usuwa leukocyty, płytki krwi

CVVHD for NH4 Bridge to Hepatic Transplantation

0100200300400500600700800

1 2 4 6 8 10 12 14 16

NH4

micr

omol

es/L

Time (days)

Successful Liver Transplantation

Hemodiafiltracja: CRRT nie poprawia rokowania lecz stabilizuje stan

pacjenta i może wydłużać przeżycie do momentu spontanicznej regeneracji wątroby lub możliwości wykonania przeszczepu wątroby

Główny efekt to kontrola podwyższonego w piorunującej niewydolności wątroby ciśnienia wewnątrzczaszkowego (Davenport Lancet 1991:2:1604)

Leczenie obrzęku mózgu poprzez usuwanie średniej wielkości cząsteczek (Matsubara et.al. Crit Care Med1990:8:1331)

MARS Albumin dialysis FPSA (Prometheus)

MARS monitor

Polysulphon semipermeable mambrane (MARS) Teraklin AG

Pores diameter <50kD

Albumin particle diameter =66.5kD

Semipermeable mambrane (MARS) Heemann et al.: Hepatology, Vol. 36, No. 4, 2002

Albumin dialysis (MARS)

FPSA

Standardowa maszyna do HD lub CVVHDF

Krew dializowana wobec dializatu wodorowęglanowego wzbogaconego o albuminy (roztwór 4-5%)

Hemodializator wysokoprzepływowy (jak w CVVHDF)

Dializat albuminowy nie jest regenerowany jak w MARSIE

Bez kolumn absorpcyjnych Potrzebny efektywny gradient

albuminowy do usuwania toksyn. Nie działa jeżeli u pacjenta jest

prawidłowy poziom albumin

Sauer et al., Hepatology, 2004.

Plasmafereza:

Usuwanie toksyn poprzez wymianę osocza

Przejściowa poprawa kliniczna, bez poprawy przeżycia

Ograniczana co do rodzaju i ilości usuwanych toksyn

Przetaczanie duzych objętości osocza (ryzyko uszkodzeń narządowych (ALI), ryzyko przeniesienia infekcji

Koszt

Ostre zatrucie tlenkiem węgla

KIERUNEK TRANSPORTU CHORYCH

Najbliższy Regionalny Ośrodek Toksykologii Klinicznej lub oddział posiadający warunki do ratowania chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. W przypadku wskazań do leczenia w komorze hiperbarycznej Oddział Tlenoterapii Hiperbarycznej.

W każdym przypadku podejrzenia zatrucia tlenkiem węgla bezwzględnie konieczna jest telefoniczna konsultacja z Regionalnym Ośrodkiem Toksykologii Klinicznej (Kraków tel. 12-411-99-99).

Ostre zatrucie tlenkiem węgla

LECZENIE w SOR

Pobrać krew na oznaczenie COHB, mleczanów

Rozważyć wskazania do zastosowania terapii hiperbarycznej (HBO) – patrz wskazania do leczenia tlenem hiperbarycznym.

Zakazać aktywności fizycznej (pacjent przytomny transportowany na wózku, nieprzytomny na noszach).

Pacjent z potwierdzonym zatruciem tlenkiem węgla powinien w jak najkrótszym czasie zostać skierowany

Parametry Skala punktowa

0 1 2 3

Wiek (lata) do 29 30-39 40-49 powyżej 50

Czas narażenia w minutach

Do 30 31-60 61-120 powyżej 120

Skala wg Pacha I II III IV

COHb % ujemny do 15 15-30 powyżej 30

Poziom mleczanu (mmol/l)

1,0-1,78 1,8-3,6 3,7-5,4 powyżej 5,5

Stopnie ciężkości zatrucia:I- zatrucie lekkie- 1-4 punktyII- zatrucie średnie- 5-8 punktówIII- zatrucie ciężkie- powyżej 9 punktów

Punktowa skala stopnia ciężkości zatrucia CO

Ocena stanu przedmiotowego chorego na podstawie zespołów objawów neurologicznych (wg J. Pacha)

III Całkowita utrata przytomności bez występowania innych objawów neurologicznych.

Stopień Wyszczególnienie zespołów objawów

I Brak zaburzeń świadomości i innych objawów neurologicznych, lub z występowaniem drżeń mięśniowych i drgawek tonicznych lub klonicznych

II Zaburzenia świadomości, równoczesne występowanie nadmiernie wzmożonych odruchów ścięgnistych, odruchu Babińskiego, drgawek tonicznych, lub klonicznych, wzmożonego napięcia mięśniowego.

IV Całkowita utrata przytomności z wzmożonymi odruchami ścięgnistymi, dodatnim odruchem Babińskiego, drgawkami toniczn-klonicznymi, wzmożonym napięciem mięśniowym, lub częściowym czy całkowitym zniesieniem odruchów ścięgnistych, rogówkowych źrenicznych, połykowych i rozlanym obniżonym napięciem mięśniowym.

Wskazania do leczenia tlenem hiperbarycznym

Uwaga! Wdrożenie terapii hiperbarycznej stanowi jedną z opcji leczenia zatruć tlenkiem węgla. Nie może być jednak traktowane jako obligatoryjne leczenie w tego rodzaju zatruciach.

Hiperbarię tlenową powinno się rozważyć w następujących przypadkach: Pacjenci, u których pomimo leczenia tlenoterapią normobaryczną, występuje przedłużająca się śpiączka, utrzymują się zaburzenia neurologiczne i/lub kardiologiczne i/lub kwasica metaboliczna. Kobiety ciężarne ze stężeniem COHb > 25 %. Kobiety ciężarne ze stężeniem COHb > 15% i utrzymującymi się zaburzeniami neurologicznymi i/lub kardiologicznymi i/lub kwasicą metaboliczną pomimo leczenia tlenoterapią normobaryczną

Wskazania do leczenia tlenem hiperbarycznym

Leczenie objawowe obejmujące czynności i procedury typowe dla stanów zagrożenia życia (ze szczególnym uwzględnieniem obrzęku mózgu). Procedury powinny być wdrożone niezależnie od stosowanej terapii specyficznej i w zakresie właściwym do stanu pacjenta.

Wykonać badania laboratoryjne i obrazowe niezbędne do kompleksowej oceny stanu chorego.

UWAGA! Rozważyć przeprowadzenie konsultacji ginekologicznej u kobiet ciężarnych po

przebytym zatruciu (szczególnie średnim i ciężkim).

Karta tlenoterapii normobarycznej w leczeniu ostrego zatrucia tlenkiem węgla

Poziom COHb

[%]

Zalecany czas tlenoterapii

[h]

ZalecanaFi02

[%]

Przepływ tlenu

[l/min]

Rodzajmaski

[A,B,C,D]

Data: godzina rozpoczęcia:

Data: godzinazakończenia:

Podpislekarza

Podpis pielęgniarki

do

obniżenia COHb <7%

90-100 A

B

6 50

A B

C 24 30

C

DSposób podawania tlenu przepływ tlenu [l/min] FiO2 [%]

maska bezzwrotna(z rezerwuarem i zastawką

jednostronną)A

5 507 708 80

9-15 90-100

maska częściowo zwrotna(z rezerwuarem bez zastawki) B

5 507 708 80

9-15 90-95

maska prosta C7-8 606-7 505-6 404-5 30

wąsy tlenowe D1 24

zwiększenie tlenu o każdy następny 1l/min

(w przedziale 2-8l/min)wzrost FiO2 o kolejne 4%

Rejon obsługi, województwa: małopolskie, podkarpackie, świętokrzyskie, śląskie.

Współpraca z lekarzami oddziału toksykologii w wyszukiwaniu informacji o ksenobiotykach, potrzebnych do udzielania telefonicznych konsultacji toksykologicznych

Zdobywanie kart charakterystyki produktów.

Stała obserwacja rynku celem pozyskiwania informacji o nowych produktach (leki, środki gospodarstwa domowego, środki ochrony roślin, itd..

Odsłuchiwanie i rejestrowania nagranych informacji toksykologicznych z telefonu alarmowego 12-411-99-99 (tworzenie bazy danych konsultacji co umożliwia wgląd w liczbę zatruć, ich rodzaj i podejmowania działań prewencyjno-leczniczych.

Ośrodek Informacji Toksykologicznej

Ogólnopolski rejestr produktów biobójczych na terenie wymienionych województw

Współpraca z Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych w Warszawie- raportowanie

Przygotowywanie kart charakterystyki i informacji o toksyczności, pomocy przedmedycznej i lekarskiej dla poszczególnych substancji biobójczych

Współpraca z Woj. Komendą Policji dotycząca pojawiania się na rynku nowych środków psychoaktywnych


Pozyskiwanie informacji zwrotnej o pacjentach konsultowanych toksykologicznie, a leczonych poza Oddziałem Toksykologii

Specjalistyczne toksykologiczne bazy danych: TOKSY 5,7, MICROMEDEX CCIS, TOXBASE GIFTIFO

Przyszłość: Kontrola zatruć środkami ochrony roślin Prace nad stworzeniem w Polsce systemu gromadzenia,

przekazywania i wykorzystywania informacji o zatruciach czynnikami chemicznych w oparciu o już istniejąca sieć Ośrodków Leczenia Ostrych Zatruć i Informacji Toksykologicznej

Bieżące raportowanie o dopalaczach Gromadzenie informacji o nowych substancjach

psychoaktywnych w ramach współpracy z Biurem ds. Przeciwdziałania Narkomanii na rzecz stworzenia Polskiego Systemu Wczesnego Ostrzegania o nowych narkotykach


Healthcare

Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadkach zatruć ksenobiotykami