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Apresentacao que fiz para uma aula de especializacao em terapia cognitivo comportmental
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Terapia Cognitivo-Comportamental para as Disfunções SexuaisProf. Eduardo Antonio Moreira
REFERÊNCIAS
NORMALIDADE X DISFUNÇÃO:Critérios de avaliação Biológico – Sociocultural – Psicológico A importância do consenso do casal
Social
Norma social Desvio
Biológico Psicológico
Norma funcional Disfunção Norma
pessoalInade-quação
O CICLO DA RESPOSTA SEXUAL(Masters & Johnson – 1970)
Desejo Excitaçao Platô Orgasmo Resolução
O CICLO DA RESPOSTA SEXUAL(Masters & Johnson – 1970)
Desejo
Excitação
Platô
Orgasmo
Resolução
O CICLO DA RESPOSTA SEXUALHomens x Mulheres
O CICLO DA RESPOSTA SEXUALHomens x Mulheres
DISFUNÇÃO SEXUAL:Conceito
é uma perturbação nos processos que caracterizam o ciclo de resposta sexual ou por presença de dor associada com a relação sexual;
As disfunções sexuais devem estão relacionadas com os componentes psicológicos da sexualidade; Excluir a disfunção relacionada à CMG e efeito de
substâncias
DISFUNÇÃO SEXUAL:Prevalência
43% da mulheres e 31% dos homens; Maior do que depressão e ansiedade
COMPONENTES PSICOLÓGICOS DA SEXUALIDADE:
Identidade de gênero; Orientação**; Intenção; Desejo; Excitação; Orgasmo; Satisfação emocional**
** Variações não são consideradas como transtornos
DISFUNÇÕES SEXUAIS:Critérios Diagnósticos
1º) Debilitação psicofisiológica (sintoma); 2º) Sofrimento ou prejuízos interpessoais; 3º) Não ocorre devido a um outro transtorno
mental (exceção para outra disfunção sexual), a uma CMG ou aos efeitos de uma substância.
TRANSTORNOS DO DESEJO SEXUAL
• Deficiência (ou ausência) persistente ou recorrente de fantasias sexuais ou desejo de atividade sexual
Desejo Sexual Hipoati
vo
• Extrema aversão ou evitação persistente ou recorrente de todo (ou quase todo) contato sexual genital com um parceiro sexual
Aversão
Sexual
TRANSTORNOS DA EXCITAÇÃO SEXUAL
• Incapacidade persistente ou recorrente de obter, ou manter, uma resposta adequada de excitação sexual de lubrificação-turgescência até a conclusão da atividade sexual
Transtorno da
Excitação Sexual Feminin
a
• Incapacidade persistente ou recorrente de obter ou manter uma ereção adequada até a conclusão da atividade sexual
Transtorno Erétil Masculin
o
TRANSTORNOS DE DOR SEXUAL
• Dor genital recorrente ou persistente associada com relação sexual em um homem ou mulher
Dispareunia
• Espasmo involuntário, recorrente ou persistente da musculatura do terço externo da vagina, que interfere com a relação sexual
Vaginismo
TRANSTORNOS DO ORGASMO
• Atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo após uma fase de excitação sexual normal
Transtorno do
Orgasmo Feminino
• Atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo após uma fase de excitação sexual normal durante a atividade sexual
Transtorno do
Orgasmo Masculino
• Ejaculação persistente ou recorrente com estimulação sexual mínima antes, durante ou logo após a penetração e antes do que o indivíduo deseja
Ejaculação Precoce
OUTROS
• Qualquer condição acima que é decorrente exclusivamente dos efeitos fisiológicos diretos de uma CMG.
D.S. Devida a uma CMG
• Qualquer condição acima que é decorrente exclusivamente do uso de substâncias. O sintoma aparece dentro de 1 mês após o uso da substância.
D.S. Induzida por Substância
• Para problemas que não se encaixam nas categorias descritas acima.
D.S. Sem Outra
Especificação
DISFUNÇÕES SEXUAIS:Subtipos
Ao longo da vida; Adquirido; Generalizado; Situacional.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Etiologia:
Modelo biopsicológico pressupõe trabalho conjunto entre o médico e o terapeuta.
Década de 70
Mod. psicológico(Masters e Johnson)
D.S.´s causadas por problemas psicológicos
Década de 80
D.S.´s causadas por problemas
biológicos
Década de 90
D.S.´s causadas por problemas
psicológicos e biológicos
Mod. biológico Mod. biopsicológico
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Modelo biopsicológico
Fatores biológicos diretos de risco: Doenças vasculares; Diabetes; Epilepsia.; Esclerose múltipla; Doença renal; Níveis hormonais; Álcool; Medicamentos: anti-hipertensivos, anti-depressivos
e ansiolíticos.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Modelo biopsicológico
Fatores biológicos indiretos de risco: Idade: interfere na atitude positiva e
disponibilidade de parceiros sexuais; Fumar; Dor ou doenças crônicas; Cirurgias que mudam a aparência física;
Mastectomia
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Modelo biopsicológico
Fatores de risco psicossociais: Transtornos psicológicos; Emoções = principalmente ansiedade e culpa; Pensamentos disfuncionais; Fatores culturais; Falta de instrução sobre funcionamento sexual; Fatores do relacionamento:
Problemas do casal, comunicação insatisfatória, falta de atração física, repertório sexual restrito
TRATAMENTO DAS D.S.´s: Paradigmas
Terapia Sexual Clássica
Foco Unidirecional
Terapia Sexual Moderna
Dificuldade (PESSOA)
Dificuldade ou desvio
Foco Bidirecional
Consequência (PARCEIRO)
Dificuldade (PESSOA)
InadequaçãoDificuldade ou Desvio
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Considerações preliminares
Mesma estrutura da TCC padrão Quando existe um relacionamento íntimo:
Priorizar a avaliação e a terapia como casal Mais informações úteis na avaliação; Oportunidade para observar a interação do casal; Melhor cumprimento do tratamento; Ressíntese da idéia de que o problema é exclusivo
do paciente.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Considerações preliminares
Caso não exista relacionamento íntimo o foco será: Psicoeducação; Reestruturação cognitiva; Técnicas comportamentais que possam ser
feitas individualmente; Cria-se um plano para os relacionamentos
futuros; Retorno quando houver um relacionamento
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Considerações preliminares
Sessões semanais; Durante a avaliação pode-se optar por mais
sessões; Os procedimentos se aplicam a ambos os sexos,
independente da orientação sexual; Raramente o tratamento é eficaz na presença de
alcoolismo ou drogadição.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Considerações preliminares
Farmacologia: Sildenafil (Viagra); Tadalafil (Cialis); Vardenafil (Levitra); Não há comprovação de efeito nas mulheres; Apenas restauram a resposta sexual fisiológica;
Não garantem satisfação sexual; Por isso a terapia concomitantemente.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Avaliação
Setting: Parceria com médicos; Vestimenta adequada e local apropriado; Psicólogo se sente à vontade para falar do assunto.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Avaliação
Primeira sessão: entrevista com o paciente; Segunda sessão: entrevista com o parceiro; Terceira sessão: feedback
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Avaliação
Objetivos: 1º: conceituar a natureza da disfunção; 2º: identificar:
Predisposições biológicas e psicológicas; Ex: diabetes, educação sexual negativa;
Precipitantes imediatos (ex: álcool, drogas) Fatores de manutenção (ex: ansiedade desempenho); Pode exigir exame médico recente;
3º: linha de base pré-tratamento.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Avaliação
Dicas: Trabalhar a psicoeducação, mitos e as visões
equivocadas durante a avaliação; Usar terminologia médica juntamente com os termos
leigos: intercurso = penetração, ejaculação = gozar Avaliar se não existe uma patologia mais grave por
trás da D.S. (ex: depressão e ou ideação suicida); A comunicação sexual é uma meta sempre presente; Investigar como a D.S. interfere na rotina afetiva do
casal.
Avaliação Médica
Indicações médicas
Avaliação Psicossocial
Integração das informações
Problema no casal
Problema individual
Psicopato-logia
Drogadi-ção
Estabilização médica
Possível terapia de casal
T. sexual individual
Terapia individual
T. para drogadiçã
o
Terapia sexual
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Objetivos
Desenvolvimento de um relacionamento sexual mais satisfatório; Sem ênfase no desempenho; O orgasmo e a penetração não são necessários para
haver a satisfação sexual; Objetivos são traçados conjuntamente.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Variáveis que podem gerar resistência
Desempenho como indicador de sucesso; Visões estereotipadas sobre papel do homem e
mulher; Desconhecimento da resposta sexual; Evitação do sexo; Promiscuidade sexual.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Métodos - educação
Foco: Crenças equivocadas; Expectativas fora da realidade; Falta de informação sobre a fisiologia e ao
funcionamento sexual; Mitos;
O homem sempre está interessado e pronto para o sexo; Quanto maior, melhor; Mulheres têm orgasmos sempre que fazem sexo; Alguém que tem parceiro sexual não se masturba.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Métodos – controle de estímulos
Manipular fatores ambientais para facilitar um determinado cpt ou resultado; Cria as condições que levam a um funcionamento sexual
adequado; Etapas:
Criar lista de fatores positivos à excitação; Ex: lugar, horário, humor e atmosfera;
Maximizar o nº de fatores positivos de um encontro; Criar lista de fatores negativos à excitação;
Pode exigir terapia.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Métodos – reestruturação cognitiva
“tomara que funcione desta vez” “vou decepcionar de novo” “vai doer”
Explicar o modelo ABC = mostrar o impacto dos pensamentos na excitação;
Questionamento de P.A.´s; RPD após atividade sexual; Descatastrofizar o resultado negativo
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Métodos – foco sensorial
Usado principalmente nos transtornos da excitação;Proibição à penetração;
Diminuir o foco no desempenho;Devolver o foco às sensações prazerosas;Aumentar a cumplicidade sexual
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Métodos – foco sensorial
Etapas:1. Definir o exercício;
2. Definir a frequência (1 a 3/sem) e a duração (15 a 30 min);
3. Definir o objetivo (sensações, prazer, comunicação e etc);
4. Definir os não objetivos (excitar-se, orgasmo, penetração);
5. Quem deve iniciar
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Métodos – coito não exigente
Foco sensorial centrado na vagina; Passos:
1. Preliminar até haja ereção e lubrificação vaginal; Pode-se fazer uso de lubrificantes.
2. Homem deitado e mulher por cima; Mulher não faz movimentos pélvicos;
3. Movimentos para descobrir novas sensações vaginais;
4. Acaba na presença de cansaço ou orgasmo.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Métodos – medicação + TCC
Usado principalmente na disfunção erétil;Se houver ansiedade o efeito do remédio diminuirá;Reestruturação cognitiva dos P.A.´s ansiogênicos;
Fases:
1. Remédio + masturbação;
2. Remédio + foco sensorial;
3. Remédio + penetração;
4. Penetração sem remédio.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Ejaculação precoce
Psicoeducação sobre as latências normais (2 a 8 min); Stop-start na masturbação;
1º: mão seca e repetir 10x, 3 manobras masturbatórias; 2º: mão seca e repetir 10x, 5 manobras masturbatórias; 3º: mão seca e repetir 10x, 7 manobras masturbatórias; 4º: mão lubrificada (imitando a vagina): repetir sequências; 5º: a sequência é feita pela parceira (homem sinaliza “pare”); 6º: coito não exigente (acostumar com o ambiente vaginal); 7º: stop-start vaginal; 8º: casal na posição lateral; 9º: homem por cima.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Ejaculação precoce
Técnica compressiva (feita pelo homem ou parceira); Homem deitado e com ereção; O próprio ou parceira iniciam masturbação; Imediatamente antes à ejaculação inicia-se a compressão
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Anorgasmia Certificar se há expectativas realísticas; Certificar se há estimulação adequada; Tarefas de casa (material); Trabalhar P.A.´s negativos ou distraidores; Modificar a rotina sexual (fantasias, lugares);
Cuidado com filmes e sex shops Se houver orgasmo na masturbação;
Mostrar ao parceiro os passos da estimulação; Manobra da ponte.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Anorgasmia
Manobra da ponte: Introdução o pênis na vagina; Homem ou mulher estimulam o clitóris; Mulher se concentra nas fantasias usadas na
masturbação; Orgasmo é emparelhado com o pênis na vagina.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Transtornos dolorosos e aversão sexual
Passos: Determinar qual atividade é dolorosa ou difícil;
Maioria é a penetração;
Dessensibilização sistemática e reestruturação cognitiva;
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Transtornos da aversão sexual
Dessensibilização sistemática e reestruturação cognitiva;
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Dispareunia e vaginismo
Determinar qual atividade é dolorosa ou difícil; Maioria é a penetração;
Dilatação vaginal (exclusiva do médico); Manejo de ansiedade; ansiolíticos;.
TRATAMENTO DAS D.S.´s:Transtorno do desejo sexual
Foco sensorial; Recondicionamento orgásmico (quando há rotina sexual)
A pessoa inicia a masturbação fantasiando o ato com alguém que lhe pareça excitante;
Próximo do orgasmo, a paciente substitui o objeto fantasiado pelo parceiro que deseja reativar o desejo;
A fantasia vai sendo substituída cada vez mais distante do orgasmo.