қантты диабет кезінде медбикелік үрдісті ұйымдастыру

ТҮРКІСТАН МЕДИЦИНА КОЛЛЕДЖІ

№8 ТЕРАПИЯ ЖӘНЕ ТУЫСТАС ПӘНДЕР ЦИКЛДІК ӘДІСТЕМЕЛІК КОМИССИЯСЫ

«ТЕРАПИЯДАҒЫ МЕДБИКЕЛІК ІС»

ПӘНІНЕН ТӘЖІРИБЕЛІК САБАҚҚА АРНАЛҒАН ӘДІСТЕМЕЛІК ӨҢДЕУ

Тақырыбы: Қантты диабет кезінде медбикелік

үрдісті ұйымдастыру

Мамандығы: 0301000 «Медбикелік іс»

Біліктілігі: 0301013 «Жалпы практикадағы медбике »Курс: Іv

Семестр: 8

Тәжірибелік сабаққаарналған әдістемелік өңдеу

ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа

25 беттің 2-ші беті

Әзірлеген: Ішкі аурулар пәнінің оқытушысы: Мадельханова Айнур Амирхановна

№ 8 Терапия және туыстас пәндер циклдік әдістемелік комиссиясының мәжілісінде талқыланып бекітілді.

Хаттама №_____ __________ 2017 жыл

ЦӘК төрайымы ______________ Зарипова Г.К.


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


Сабақтың тақырыбы: Қантты диабет кезінде медбикелік

үрдісті ұйымдастыру

Сабақтың түрі: Тәжірибелік

Сабақ барысында қолданылатын басқа да педогогикалық технологиялар:

Интерактивті технологиякейс жағдаяттар негізінде оқыту технологиясыДамыта оқыту технологиясыКәсіби бағдар беру технологиясы

Белгіленген технологияны іске асыру әдістері: Шағын топтармен жұмыс жасау әдісі Жаңа материалды меңгеру және пысықтау әдісіАуызша сұрауИллюстративті түсіндіру Студенттердің өзіндік жұмыс

Сабақтың мақсаты:Білімділік: қантты диабет ауруларының анықтмасын, жіктемесін, этиологиясын есте сақтау, патогенезін түсіну, клиникалық көрінісін суреттеу, ағымын түсіндіру, диагностикасын таңдау, асқынуларын есте сақтау, емін жоспарлау, жалпы түсініктеме беру.Дамытушылық: Студенттердің клиникалық ойлау қабілетін жетілдіру, теорияны тәжірибемен ұштастыру және студенттердің оқуға деген қызығушылығын дамыту, білім деңгейін жоғарылату.Тәрбиелік: Студенттерді болашақ маман ретінде тәрбиелеу. Болашақ мамандығына деген жауапкершілігін, сүйіспеншілігін, ұстамдылығын, төзімділігін қалыптастыру, адамгершілікке, мейірімділікке үйрету.

Пәнаралық байланыс: Анатомия: Тақырып «Ұйқыбездің құрылысы». Физиология: Тақырып «Ұйқыбездің қызметі». Патологиялық анатомия: Тақырып «Ұйқыбездің аурулары». Патологиялық физиология: Тақырып «Ұйқыбездің патофизиологиясы». Фармакология: Тақырыптар: «Жалпы рецептура. Дәрілік түрлер», «Қантты диабет кезінде қолданылатын дәрілер». Мейірбике ісі негіздері: Тақырып «қантты диабет кезіндегі медбикелік күтім. Тері күтімі». Латын тілі: Тақырып «Клиникалық терминдердің құрылымы».

Пәнішілік байланыс: Тақырып «Артериялық гипертония және атеросклероз кезінде медбикелік үрдісті ұйымдастыру». Тақырып «ЖИА: Стенокардия және миокард инфаркті кезінде медбикелік үрдісті ұйымдастыру».

Cтудент білуі тиіс:


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


• қантты диабеттің анықтамасын, этиологиясын, клиникалық көрінісін, ағымын, диагностикасын таңдауды, асқынуын, емдеу принциптерін жоспарлауды игеруі керек; • қантты диабет кезінде медбикелік үрдісті ұйымдастыруды жоспарлауды (шөлдеу, тері қышуы, диабеттік табан); • қантты диабет кезінде алғашқы медициналық-санитарлық көмек; стационарлық көмек; стационарды алмастыратын көмек жоспарын ұйымдастыруды; • төтенше жағдайларда медициналық көмек; қалпына келтіру емі және медициналық оңалдыру жоспарын ұйымдастыруды; • науқас күтімі және кезек күттірмейтін жағдайлардың алдын алуын.

Студент істей алуы тиіс:Қантты диабет және семіздік ауруында науқастың анамнезін жию, оны физикалық тексеру;Медбикелік іс әрекеттің жоспарын құрудыкризистік жағдайларында мейірбикелік үрдісті ұйымдастыру;ауруларға күтім жасау.

Сабақтың жабдықталуы:Медициналық жабдықтар: 1.Глюкометр. 2.Торс. 3.Инсулинді помпа 4. Инсулинді шприц, шприц, резина бұрау, 5.Медициналық (стерильді) қолғаптар, маска. 6. фантомдар. 7.Дәрі – дәрмектер.

Сабақ барысында қолданылатын оқулықтар мен оқу-әдістемелік құралдар:

Негізгі әдебиет: 1.Ішкі аурулар. Б. С. Калимурзина. – 20052.Внутренние болезни: учебник: в 2-х т + СД. Мухин Н. А., Моисеев В. С., Мартынов А. И.- М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 1-672с., Т. 2-592 с3.Терапия с курсом ПМСП. Смолева Э. В. – Ростов-на Дону «Феникс», 2008

Қосымша әдебиеттер:1.Лекарственные средства. Машковский М. Д.- М., 2009. 2.Синдромная патология дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Г. Д. 3.Ішкі аурулар. Бимурзаев Ғ. Н, Зарипова Г. К.


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


Сабақтың хронокартасы

Сабақ бөлімдерінің атауы Сабақтың ұзақтығы

Ұйымдастыру сәті 2- минутТақырыпқа мотивациялық сипаттама беру 3-минутСтуденттердің теориялық білімін бақылау. 30 минутТәжірибелік дағдылардың орындалу техникасын түсіндіру және демонстрациялау.

25 минут

Студенттердің өзіндік жұмысы 105 минутСабақты қорытындылау 10 минутҮйге тапсырма 5 минут

Сабақ барысы: І Ұйымдастыру сәті- 2- минут. Аудитория тазалығына, сабақтың жабдықталуына көңіл аударып, топ түгелдігін тексеріп, журнал толтыру. ІІ Тақырыпқа мотивациялық сипаттама беру- 3 минутҚантты диабет кәзіргі заманның өзекті медико-әлеуметтік тауқыметі болады. ҚД жайылуы және дертке шалдығуы бойынша індетке айналып көпшіл экономикалық дамыған елдерде кездеседі. Кәзіргі уақытта ӘДСУ мәліметтері бойынша әлемде 175 мил-лионнан аса науқас есепте түр, олардың саны әрдайым көбейіп келеді яғни 2025 жылына 300 миллионға дейін жетеді. Осыған қарағанда Қазақстан ерекшелік ретінде емес. Сонғы 15 жылда ғана қантты диабетпен аурулардың жалпы саны екі есе көбейді, әсіресе диабеттің 2 типі. Барлық елдердің Денсаулық сақтау Министрліктері қантты диабетпен күреске жетерлі көңіл бөледі. Әлемнің көпшіл елдерінде, солардың арасында Қазақстан, қантты диабетті ерте анықтау, емдеу және тамырлы асқынуларын алдын ала ескеретін сәйкестік бағдарламалар өнделген. Диабеттегі тамырлы асқынулар ерте мүгедектіктің және еңселі өлімнің себебі болады. Қантты диабет және олардың асқынуларымен күрес тек арнайлы медицина қызметінің жұмысына ғана байланысты емес, ол аурулардың өздеріне де байланысты, себебі диабеттегі көмірсулар алмасуы бұзылуларының орнын толтыру үшін науқастың қатысы да керек. Көмірсулар алмасуының бұзылулары тамырлы асқынуларға алып келеді, диабеттің ең қауыпты салдарына. Егер дәрігер мен медбикеге науқас өзі көмектессе, бұл дертті табысты шешуге болады.

ІІІ Студенттердің теориялық білімін бақылау-30 минут. Студенттерге теориялық білімін бағалау мақсатында блиц сұрастыру жүргізу


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа



ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа



ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа



ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа



ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа



ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


1-сұрақ. Қант диабетіне сипаттама беріңіз және жіктемесін айтыңыз?

Жауап: Қантты диабет - инсулиннің абсолютты және салыстырмалы жетіспеушілігі нәтижесінде, ағзада барлық зат алмасудың (әсіресе көмірсулар) бұзылысына, соңында ағзаның функционалды жүйесінің зақымдануына әкелетін, тұрақты гипергликемиямен сипатталатын созылмалы ауру. Жіктемесі. Инсулинге тәуелді – ҚД 1 түрі, негізінен жас адамдарды зақымдайды.Оның себебі, иммунитеттің төмендеуі немесе вирустық жұқпалы аурудың салдарынан асқазан асты безі жасушаларының өлімі. Ағза бұл жағдайда өздігінен инсулин түзуге қабілетсіз. Инсулинге тәуелсіз – ҚД 2 түрі. Аурудың бұл түрінде инсулин асқазан асты безімен керек деңгейде шығарылмай, асқындырып шығарылады. Бірақ ағзадағы жасушалар оған сезімталдығын жоғалтқандықтан, қабылдай алмайды. Диабеттің екінші түрі семіздікпен қиналатын, жасы 40-тан асқан адамдардың арасындағы тұқымқуалаушы ауру.

2-сұрақ. Қант диабетінің этиологиясын айтыңыз?Жауап: Қант диабетінің пайда болу себептері:Вирусты жұқпалар.Диабеттің дамуына ықпал ететін вирусты жұқпалар:қызамық, вирусты паротит (шошқаборық), желшешек,вирусты гепатит.Тұқымқуалаушылық ықпал. Әдетте қант диабетімен ауыратын адамдардың туыстарында қант диабеті жиі кездеседі. Егер ата-анасының екеуі де қант диабетімен ауыратын болса, олардың балалары диабетпен ауыру қаупі-100%, егер ата-анасының бірі ауырса-50 %, ағасы немесе әпкесі диабетпен ауырса- 25 %. Артық салмақтық;Холестериннің шамадан тыс деңгейі;Қан қысымының жоғарылығы;Дұрыс тамақтанбау;Күйзеліс пен уайым.

Қауіпті факторлары: 55 жастан асқан адамдар; глюкозаға төзімділіктің бұзылуы; артериялық гипертензия, гиперлипидемия, жүрек-қантамыр жүйесінің аурулары, гиподинамия.


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


3-сұрақ. Қант диабетінің клиникалық белгілері қандай?Жауап: Айқын инсулин-тапшылыққа тән симптомдар: пилиурия, полидипсия- патологиялық шөлдегіштік, салмақ жоғалту. 1 типті қантты диабет диагнозы науқастың анамнезіне және типті клиникалық симптоматикаға негізделеді. Науқастарды тері қышымасы, көрудің бұзылысы, созылмалы инфекциялар мазалайды. 1 типті қантты диабет жедел басталады. Бастапқыда дегидратация-сусыздану, үдемелі түрде жүдеу, жалпы әлсіздік, ұйқышылдық, кей жағдайларда кетоацидоз (ауыздан иіс шығу, симптомдары байқалады. 2-типтегі қантты диабет– ұзақ жылдар бойы симптомсыз дамиды. Бастапқы белгілері сырқат асқынуының клиникасы болуы мүмкін: фурункулез, созылмалы іріңді аурулар, пародонтит, қынап қышуы, несеп жолдарының инфекциясы, бауырдың майлы дистрофиясы, аяқтың трофикалық жаралары, жүректің ишемиялық аурулары, бас ми қанайналымының бұзылыстары.

4-сұрақ. Қант диабетінің диагностикалық критерийлері қандай ?Жауап: Диагностикалық критерийлері. Америкалық диабетологтар аш қарынға гликемияны 6,1 ммол/л-ден 5,6 ммол/л-ге төмендету қажеттілігін ұсынды. Таңертеңгілік гликемия бұл – адам 8 сағаттан артық уақыт ашыққаннан кейінгі глюкоза деңгейі. Диабеттің диагностикалық критерийі – аш қарынға анықталатын гликемияның -7,0 ммоль/л және одан көп болуы. Минимальды гипергликемияның өзі ағзада қантамырлық өзгерістер және диабеттің басқа асқынуларын тудыруы мүмкін. Егер диагноз қоюда күмәнді жағдайлар болса, онда пероральды глюкозатолерантты тест жүргізу қажет. Гликемияны глюкозаны қабылдағанға дейін және қабылдағаннан 2 сағаттан кейін тексереді. Бұл кезде 75г глюкозаны 300мл суға ерітіп 3-5минут көлемінде ішке қабылдайды. Лабораторлық зерттеулер. Міндетті тексеру тәсілдері: венозды қан плазмасында глюкоза деңгейін глюкометрмен немесе экспресс тәсілмен анықтау. Қантты диабет диагнозы, гликемия аш қарынға 6,1 ммоль/л және одан жоғары, оған қоса сырқаттың клиникалық симптомдары байқалғанда немесе тәуліктің кез келген уақтында 11 ммоль/л гликемия анықталғанда қойылады. Несеп құрамында – меншікті салмағы жоғары, глюкозурия, кетонурия анықталады. Қантты диабеттің 2- типінде гипергликемия көбінесе 12-15 ммол/л , кетонурия, метаболизмдік ацидоз байқалады. Қосымша зерттеулер. Қан құрамында С-пептидті анықтау. Гипергликемия кезінде оның мөлшері жоғарылайды. Ал гипогликемия кезінде С-пептид төмендейді. Аспаптық зерттеулер: офтальмоскопия- диабеттік ретинопатия белгілері анықталады; реовазография – қол-аяқ қан-тамырларындағы қанайналым деңгейін анықтайды; радиоизо-топты ренография – нефросклерозға күдіктенгенде жасалады; ұйқы бездің УДЗ жасалу қажет. Госпитализацияға көрсетпелер: 1 типті қантты диабет арнайы бөлімшеде науқасқа тағайындайтын инсулиннің дозасын таңдап алу үшін; диабеттік кетоацидоз, прекома, кома, метаболизмдік ацидоз дамығанда, гипергликемия және инсулин сіңірілуінің бұзылуы.


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


5-сұрақ. Қант диабетінің емі қандай ?Жауап: Емі. Инсулин тапшылықтың бастапқы көріністерін белсенді емдеу, кетоацидоздың даму қауіпін төмендетеді. 1 және 2 типтегі қантты диабетті ем деу комлексті түрде жүргізіледі.Емнің негізгі мақсаты ағзадағы зат алмасу бұзылыстарын қайта қалпына келтіру арқылы, микро-және макро-ангиопатиялардың, коматозды жағдайлардың алдын алу, сапалы өмір сүру, еңбек салтын қалыптастыру. Медикаментті емес ем.Науқастар №9 емдәмді қатаң сақтау қажет. Жеңіл сіңірілетін көмірсуларды (керек қант, кәмпит, бал, торт) шектеу қажет;Құрамында көмірсулары бар басқа тамақтарды (картоп, макарон, майсыз сүтті өнімдер, бұршақ тектес өсімдіктер) ;Майлы ет тағамдарын жеуге болмайды;Жеміс жидек, көкөністерді аздап қабылдауға болады;Тәтті сусындарды ішу рұқсат етілмейді;Қанттың орнын басушылар- сорбит, ксилит, фруктозаны қабылдауға болады. Бұл заттар қандағы қантты көбейтпейді.Науқастар аз-аздан, жиі тамақтануы қажет. 1-ші таңертеңгілік ас -25% (4-5 нан бірлігі – н/б). 2-ші таңертеңгілік ас -10-15%(2-2,7 н/б). Түскі ас -25% (4-5 н/б). Бесіндік ас -5-10% (1-1,8 н/б). Кешкі ас -25% (4-5 н/б). 2-ші кешкі ас -5-10%(1-1,8 н/б). Бір нан бірлігі (хлебная единица)= 12г көмірсу және 50 ккал.Науқастардың физикалық белсенділігі диабетті емдеуде маңызды. Физикалық күштеме инсулинге сезімталдықты арттырады, гликемияны төмендетеді, жүрек-қантамыр жүйесінің қызметін жақсартады. Ауыр физикалық күштемелер ағзада гипогликемия дамытуы мүмкін, сондықтан науқастарға мөлшерленген дене қызметі тағайындалғаны дұрыс. Физикалық күштемеден кейін және одан бұрын науқастағы гликемия деңгейі анықталу қажет. Барлық науқастар арнайы стационарларда өзіндік бақылау сабақтарын үйренуі қажет .Медикаментті ем. ҚД-ң І типімен ауыратын науқастар өмір бойы инсулин қабылдайды. Бұл емді эндокринолог тағайын-дайды. Инсулин тапшылықтың бастапқы белгілерін белсенді емдеу кетоацидоз дамуының алдын алады. Инсулин препараттарын арнайы есеппен: 5гр қантқа (зәрмен бөлінген) -4 б инсулин, оны 4- 5 рет т/а немесе б/е жеке дозамен салады (тамақтан 10-15 мин.бұрын). Инсулиннің әсер ету ұзақтығы бойынша үш тобы бар: 1) тез, бірақ қысқа әсерлі инсулиндер (15-30 минуттан 5-8 сағатқа дейін) инсулин-Хумалог, инсулин- Новорапид, Апидра, актрапид, хумулин;2) орта әсерлі инсулиндер (1,5-3 сағаттан 12-22 сағатқа дейін): Протафан НМ, Хумулин Н, Инсуман базал, инсулин Б;3) ұзақ әсерлі инсулиндер (4-6 сағаттан 25-36 сағатқа дейін): Лантус, Детемир т.б. Ересек адамдар үшін инсулиннің орташа тәулік дозасы 0,6-0,8 б/кг. Қолдану аппараттар: биостатор, новопен-1,2; шприц-қаламсап т.б.Болжамы. Науқастардың мүгедектікке шалдығу жиілігі жоғары. Олардың сапалы және ұзақ өмір суруі, қандағы глюкозаның деңгейіне және адекватты инсулинтерапияға тәуелді.


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


Егерде науқаста ауыр асқынулар (инсульт, кома, гангрена, невропатия, бүйрек шамасыздығы) дамыса, оның соңы өліммен аяқталуы мүмкін. 6-сұрақ. Гипергликемиялық кома анықтамасы, клиникалық белгілеріЖауабы: Диабеттік кома- қант диабетінің ауыр асқынуы. Қанда қант және кетонды денелердің мөлшері бірден жоғарылауы, ағзаның сусыздануы, зәр арқылы натрий, калий, хлор, фосфор иондары көптеп шығарылуы, қанда метаболикалық ацидоз дамуымен сипатталады. Қанда көбейген кетонды денелер ағзаға токсикалық әсер етеді.

Симптомдары. Науқастан прекоматозды және коматозды жағдайларды ажыратамыз. Прекоматозды жағдайда тәбет жоғалу, әлсіздік, бас ауру, шөлдеу, ауыздан ацетон иісі, көптеп зәр бөлу, жүрек айну, құсу, тері қышу, теріде қасыну іздері, сыздауықтар, тілі құрғау, тахикардия, артериялық қан қысымы төмендеу, зәрде көп мөлшерде қант және ацетон бөліну болады. Егер дер кезінде ем жасалмаса прекомалық жағдай комалық жағдайға өтеді. Комалық жағдайда науқас санасын жоғалтады. Ауыздан айқын ацетон иісі шығады. Науқастың дене қызуы қалыпты, сусыздану нәтижесінде көз алмалары босайды. Тынысы шулы, сирек, терең (Куссмауль тынысы), жарыққа көз қарашығы әлсіз жауап береді. Сіңір рефлекстері, бұлшық ет рефлекстері төмен.7-сұрақ: Гипогликемиялық кома анықтамасы, клиникалық белгілеріГипогликемиялық кома - қанда глюкоза мөлшерінің бірден төмендеу салдарынан дамитын жағдай. Көп жағдайда диабетпен сырқат науқас диета сақтамаудан, инсулин мөлшерін көп енгізуден, көмірсуларды жеткіліксіз қабылдағанда, физикалық күш түсуден соң, алкоголды пайдаланғанда дамиды.

Симптомдары. Гипогликемияның дамуы әркезде әркелкі. Науқаста әлсіздік, аштық сезімі, тершеңдік, қол-аяқ дірілдеу, тахикардия, қозу, тітіркенгіштік, бас айналу, көзқарашығы кеңеюі, диплопия, жаурау, мазасыздық байқалады. Қанда қанттың мөлшері 35мг%-тен және одан да төмендегенде сана жоғалады,тоникалық қалтырамалар, тынысы беткей, гипотермия, кейде брадикардия болады. Гипогликемия кейде атипиялық түрде жүреді. Талма, эпилепсиялық қалтырама, сандырақ, психомоторлы қозу болуы мүмкін.

IV Тәжірибелік дағдылардың орындалу техникасын түсіндіру және демонстрациялау-25 минут

Бұл бөлімде тәжірибелік дағдылардың тізімі айтылады.

1. Ашқарынға қанда глюкозаны глюкометр көмегімен анықтау Әрбір диабеті бар науқас қандағы глюкозаны өздігінен анықтай білуі керек. Қандағы қалыпты қант мөлшері 3,3 – 6,2 ммоль/л.Қандағы глюкозаны анықтау маңызды.Саусақтан қан алынады. Саусақ ұшын арнайы қазіргі заманғы ланцетпен автоматтандырылған тескіш көмегімен тесіп, тамшы қан алынады. Саусақ ұшының ортасынан емес, жанынан тесудің мәні бар, ауырмайды, онда нерв ұштары азырақ.Глюкометр жолақшасына қан тамшысы түсумен, есеп құралы қандағы қант деңгейін көрсетеді.Диабет ауруында ең маңызды құрал глюкометр. Глюкометр қандағы қант мөлшерін анықтауға мүмкіндік береді.Глюкометрді қолдану ережесі:1.Қолыңызды жылы сабынды сумен жуып,кептіріңіз;2.Тексеруге құралдарды дайындаңыз (глюкометр,ручкаскарификатор, тест-жолақтары, 70%спирт, мақта шариктері );


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


3.Тест-жолағын глюкометрге қосыңыз;4.Саусақ ұшын спиртті мақтамен өңдеңіз;5.Саусақ ұшын ручка-скарификатормен тесіңіз;6.Анализ нәтижесін күтіңіз (15 секундта экранда көрсетіледі);7.Анализ нәтижесін күнделікке тіркеңіз.Глюкометрді қолдану жиілігі біліңіз:Қант диабетінің бірінші типінде-күніне 2 рет;Қант диабетінің II типінде –күніне 2 рет;

2. Инсулинді енгізу әдістемесі.Инсулинді қолдану ерекшелігі қандай? Мақсаты: қандағы глюкоза деңгейін төмендету үшін белгіленген уақытта инсулиннің дәл

дозасын енгізу.Қолдану көрсетілімдері: инсулинге тәуелді қант диабеті, кетоацидоз, команы емдеу.Қарсы көрсетілімдері: гипогликемиялық кома, инсулинге аллергиялық реакция болған

жағдайдаАсқынулар: аллергиялық реакция, майлы дистрофия, ісіктер.Енгізілетін жерлері: иықтың сыртқы бетінің жоғары бөлігі, санның алдыңғы бетінің

ортаңғы бөлігі, іш перделік беттің алды, жауырын асты аймағы.Инсулинді тәртібі мен есептеу ережесі.Қант диабеті ауруында инсулин тағайындалады. Ол екі түрлі болады.1.Жай инсулин 15-30 минуттан 5-6 сағатқа дейін әсер етеді.Инсулин флаконда шығарылады 1 мл 40ед ға тең.2.Ұзақ әсер ететін инсулин оған;Суспензия,цинк,инсулин 10-24-36 сағатқа әсер етеді.Суспензия протамин,цинк,инсулин.Бұл дәрі күре тамырға жасылынбайды,тек тері астына,бұлшық етке жасалынады.Бұл инсулинді ірі қара малдың,шошқаның ұйқы безінен жасайды. Асқынулары: 1. Аллергиялық реакция,липодистрофия ісіктері,инсулинді сезбеу,гипогликемиялық кома. 2. Инъекция жасған жердің қатаюы есекжем ,квинке ісігі,анафилактикалық шок. 3. Инсулиннің басқа түрін дәрілердің қатаң белгіленуі бойынша жүргізіледі.Инсулинді бір жерге еге бергендіктен,тері асты майының қоректенуі бұзылып, шаңы шыққан орынға артық май жиналуы (Гипотрофия) есе май қалыптан кетуі мүмкін (Липодистрофия) .4. Инсулин дозасын дәрігердің қатаң белгілеуі бойынша көбейту. Гипергликамиялық кома: инсулинді мөлшерінен артық жібергенде болады.

Дайындаңыз: инсулин ерітіндісі бар флаконды, тері антисептигін, залалсыздандырылған: лотокті, зарарсыздандыру ерітіндісіндегі пинцетті, мақта шариктерін, бір рет қолданылатын инсулин шприцтерін, қолғапты, қауіпсіз жинауға және жоюға арналған контейнерді.

Іс-әрекет алгоритмі:1. Науқасқа емшара мақсаты мен барысын түсіндіріңіз және оны жүргізуге келісімін

алыңыз;2. Гигиеналық деңгейде қолыңызды тазартыңыз, оларды тері антисептигімен өңдеңіз.

Қолғапты киіңіз.


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


3. Флаконның жазуын оқыңыз: атын, дозасын, сақталу мерзімін. Дәрігердің ем тағайындайтын парағымен салыстырыңыз. Флакон қорабындағы және этикеткасындағы инсулиннің атын және әріптік белгілерін тексеріңіз.

4. Флакондағы инсулиннің сапасына қарап бақылау жүргізіңіз. Дәрінің қоюлығына көңіл аударыңыз, 1 мл инсулиннің ЕД санына. Инсулин мен шприцтің белгілерін көңіл қойып оқыңыз. Қоюлық негізіне қарап, шприцтің бір бөлігінде қанша бірлік инсулин бар екенін есептеңіз.

5. Ұзақ уақытқа әсер ететін инсулин флаконын 3-5 минуттай екі алақан арасында ысқылаңыз. Ерітінді бір қалыпты лайлы болуы керек (сілкуге болмайды!). Қысқа уақытқа әсер ететін инсулин мөлдір, оны араластырудың қажеті жоқ.

6. Флакондағы инсулинді су моншасында 36-370С температурасына дейін жылытыңыз.7. Ораудағы инсулин шприцін алыңыз. Ораудың сақталу мерзімін және

саңылаусыздығын тексеріңіз. Орауды ашып, шприцті құрастырыңыз. Флаконның металды қақпағын пинцетпен ашыңыз.

8. Флаконның резеңке тығынын тері антисептигіне суландырған мақта шаригімен екі рет тазартыңыз. Флаконды шетке қарай қойыңыз, тері антисептигі кепкенше күтіңіз. Инсулин шприцін қолға алып, шприцтің поршенін тартыңыз, қанша бірлік инсулин сорып алу қажеттілігін. Шприцке ауа сорып алыңыз. Ауаның мөлшері, енгізілетін инсулиннің дозасына тең келуі тиіс.

9. Шприцке сорып алынған ауаны флакондағы инсулинге енгізіңіз.10. Науқасты жатуын немесе отыруын сұраңыз.11. Инъекция жасайтын жерді тізбектілікпен тері антисептигіне суландырған екі мақта

шариктерімен тазартыңыз, алдымен үлкен көлемді, сосын тура инъекция жасайтын орынды. Терісі кебуі керек.

12. Шприцтен қалпақты алыңыз, оны енгізер алдында ауаны шығарыңыз және инсулиннің мөлшерін қажетті дозаға дейін жеткізіңіз.

13. Оң қолыңызға шприцті алыңыз.14. Сол қолдың І және ІІ саусақтарымен терінің тазартылған учаскесін үш бұрышты

қыртысы негізі төмен қараған жағынан жиыстырыңыз.15. Тері асты майлы қабаты ортасына 30-450 бұрышпен үш бұрыш қыртысы негізіне, иненің

қиығын жоғары қаратып ұстап иненің ұзындығына жылдам қозғалыспен енгізіңіз.16. Сол қолды босатып, қыртысты жіберіңіз.17. Инсулинді жаймен еңгізіңіз, ине қан тамырларына түспегенін тексеріңіз.18. Жылдам қозғалыспен инені шығарыңыз, құрғақ залалсыздандырылған мақта шаригін

инъекция жасаған жерге қойыңыз.19. Науқасты тамақтандырыңыз.20. Қолғапты шешіңіз.21. Қолданылған шприцті, мақта шариктерін, қолғапты қауіпсіз жинауға және жоюға

арналған контейнерге салыңыз.22. Қолыңызды жуып, кептіріңіз.

3. Қантты диабет ауруымен сырқат науқастың аяқ басының күтіміАяқ күтімі

1. Шұлықты таңдау: мақта-матадан тоқылған, аяққа шақ болу керек, резинкасы тар немесе жыртық, тігісі болмау керек- батып жара пайда болуы мүмкін.

2. Аяққиімді таңдау: былғарыдан тігілген, жұмсақ болуы тиіс; матадан, ашық аяқ киім кимеген жөн. Әйелдер үшін аяқкиім өкшесі 4 см биік, еркектер үшін 1-2 см-ден аласа


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


болмау керек, басы биік кең болу керек, бір аяқкиімді екі жылдан астам киюге болмайды.

3. Диабетке шалдыққандар аяқтарын міндетті түрде күн сайын, тым қатты терлесе күніне екі рет жуып тұруы керек. Су температурасы 35-37°С-тан артық емес, оны термометрмен өлшеген жөн. Аяқ булауы 5-7 минуттан аспау керек. Сабын майлы болу керек. Жуған соң аяқты башпай араларын жақсылап құрғату керек. Одан соң табанды және үстіңгі жағын креммен майлау керек.

Тырнақты өңдеу үшін көлденеңінен кесу, пилка қолдану керек. Теріге кірген тырнақты өздерінше алуға болмайды, оны тек хирург алуы керек.

4 . Зәрдегі қанттың мөлшерін анықтауЖабдықтау: зарарсыздандырылған таза шыны ыдыс 1-1,5 л, 250-300 мл, заттаңба, ағаш қалақша. Іс -әрекеті:

1. Ыдысты дайындау және жолдама жазу.2. Бір күн бұрын емделушіге зәрді жинау ережесін айту. Науқас таңертеңгі 8-00дегі зәрді

төгіп тастайды, содан соң келесі күннің таңертеңгі сағат 8-00ге дейін бір ыдысқа зәрді жинайды.

3. Таңертең сағат 8.00-де тәулік бойы жиналған зәрдің жалпы мөлшерін өлшеп, сол мағлұматты жолдамаға жазу.

4. Ыдыстардағы барлық зәрді ағаш шыбықпен дұрыс араластыру.5. Клиникалық зертханаға апару үшін флаконға 100-150 мл зәрді құйып алу.6. Зертханадан алынған қорытындыларды ауру тарихына жабыстыру.

5. Гипогликемиялық кома кезіндегі медбикелік үрдісті ұйымдастыру:

Мақсат:Науқасты комадан шығару. Шыққаннан кейін тамақтану маңызылығын және дәрі-дәрмекті қабылдау ерекшелігін түсіндіру.

Медбикелік іс әрекет сипаты:

1. Шұғыл дәрігер шақырту

2. Жеңіл орта дәрежелерінде тәтті шай ,конфет беру керек

3. Ауыр гипогликемияда 20-60 мл-40% глюкоза ерітіндісін енгіземіз. Егер нәтиже бермесе 20-40 минуттан соң қайталаймыз. Оғанда әсер болмаса 5% глюкоза ерітіндісін тамшылатып.

4. Дәрігер тағайындауы бойынша адреналин 1мл-0,1% ерітіндісін тері астына немесе венаға баяу енгізеді.

5. Науқастың санасы қалпына келсе палатаға келмесе жансақтау бөліміне тасымалданады.

6. Гипергликемиялық кома кезіндегі медбикелік үрдісті ұйымдастыру.

Медбикелік үрдіс сипаты:1. Дәрігерді дереу шақырту;2. Науқасты дұрыс жатқызып, басын жанына бұру;3. АҚ өлшеу, пульсті анықтау;


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


4. Дәрігер келгенге дейін науқастың денесінің кг салмағына қарай инсулин 0,7-1 ЕД есептеп көк тамырға енгізуге дайындау ;

5. Натрий хлоридінің 0,9%- 400 мл ерітіндісін баяу тамшылатып егу;6. Науқасты міндетті түрде реанимациялық бөлімге жатқызылған қалыпта зеңбілмен

тасымалдау керек.

V Тәжірибелік тапсырмаларды орындаудағы студенттердің өзіндік жұмысы-105 минутБұл кезеңде студенттер 2 шағын топ бойынша және жеке өзі орындайды.Студенттерге СӨЖ кезінде берілетін тапсырмалар:

1. Ашқарынға қанда глюкозаны глюкометр көмегімен анықтау2. Инсулинді енгізу әдістемесі.3. Қантты диабет ауруымен сырқат науқастың аяқ басының күтімі4. Зәрдегі қанттың мөлшерін анықтау

Топ студенттерін 2 топшаға бөліп, оларға арнайы дайындалған тапсырмалар беріледі. І-топша тапсырмасы. Мына сөзжұмбақты толтырыңыз.

Тапсырма -1. Сөз жұмбақты шешіңіз. Дұрыс жауабын ұяшықтарға жазыңыз.

1.Әйел жыныс гормоны. 2. Қант диабетінің асқынуы. 3. Қант диабетінде тағайындалатын дәрмек. 4. Зобауруында жетіспейтін зат. 5. Команың түрі. 6. Ағзада тиреоидты гормондардың көбеюінен дамитынкриз. 7. Гипотиреозға тағайындалатын дәрмек. 8.Диабеттік комада науқастың аузынан шығатын иіс.

9. Көз алмасының алдына қарай шығуы. 10.Тиреотоксикозда қолданылатын дәрмек. 11. Эндокриндіауруларды емдейтін маман. 12. Жасушаға оттегі жетіспеуі. 13.Қандағы йод деңгейін өлшейтін құрылғы. 14. Несептің көп бөлінуі.

2

5

3

14

1

4

13

11

98

76

10

12

І топшаның тапсырма жауабы


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


Тапсырма -1. Жауабы

до

р

йи

г

со

ок

тр

л

к н

яе

се

д

р и

ии

а

и

э

т о

п

о я

г

н

о

о

ртп т

м

ло

и

и а

и

н

н

к

я

е н

т о

о

иг

го

еби

ст и о

зк

к з

рк ф

еэ

та ц

т и е

ем а зд

л

о

окэ

п ярн

ски о

т р

нии

емр

одоу иилп о

л го

ла ьт м

ІІ-топша тапсырмасы. Берілген тапсырманың дұрыс жауабын тіркеңіз.

Тапсырма -2. Мына аурудың дұрыс клиникалық симптомдарын жазуарқылы таңдаңыз.

Қант диабеті1. Тері және кілегей қабаттарының

құрғауы, қышуы

2. Ауыз қуысының құрғауы

3. Шөлдеу, жүдеу

4. Тәбетінің жоғарылауы

5. 1-2 күннен соң тері астындагеморрагиялық бөртпелер.

6. Дауысының қарлығуы

7. Менингиалды симптомдар

8. Жүрегінің соғып кетуі

9. Артериалды гипертензия

10. Тырнақтың сынғыштығы, шаштың түсуі

11. Жүрек айну, құсу

1.2.3.4.5.6.7.8.

ІІ топшаның тапсырма жауабы


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


Тапсырма - 2. Жауабы

Қант диабеті1. Тері және кілегей қабаттарының

құрғауы, қышуы

2. Ауыз қуысының құрғауы

3. Шөлдеу, жүдеу

4. Тәбетінің жоғарылауы

5. 1-2 күннен соң тері астындагеморрагиялық бөрітпелер.

6. Даусының қарлығуы

7. Менингиалды симптомдар

8. Жүрегінің соғып кетуі

9. Артериалды гипертензия

10. Тырнақтың сынғыштығы, шаштың түсуі

11. Жүрек айну, құсу

1. Терінің құрғауы, қышуы2. Ауыз қуысының құрғауы3. Шөлдеу, жүдеу4. Тәбетінің жоғарлауы5. Артериалды гипертензия6. Жүрегінің соғып кетуі7. Жүрек айну, құсу8. Тырнақтың сынғыштығы,

шаштың түсуі

Топ студенттерін 2 топшаға бөліп, оларға конверттегі кейс жағдаяттар беріледі. Кейс жағдаяттар.№ 1 Кейс жағдаят.38 жастағы әйел кісі қант диабеті І тип диагнозымен терапия бөліміне жатқызылды. Науқас өздігімен инсулин егуді біледі, ауруына қатысты емді барынша ұстауға тырысады. Тәулігіне 1,5 литр сұйықтық (шай, минералды су). Бойы 168 см, салмағы 65 кг. Соңғы уақытта аяқтарының ұзақ жүріс және тез жүрістен кейінгі ауырсыну мазалайды, сезімталдылығы төмендеген. Екі аяғының терісі бозғылт, құрғақ, табан терісінің сезімталдылығы төмен, гиперкеротоз белгілері бар медбикенің аяқ күтіміжайындағы сұрағына: жиі жуынып, аяқ киімсіз жүргенді ұнататынын айтты.Тапсырма:

1. Науқастың мәселесін анықтап; мақсатыңызды тұжырымдап және басты мәселені шешу мақсатында медбикелік күтімнің жоспарын құрастырыңыз.

2. қант диабеті кезінде аяқ күтімін жасауды үйрету

Жауабы: Мәселелер:

- қант диабетінде аяқ күтімін тыңғылықты білмеу- аяқтарында трофикалық бұзылыстардың даму қауіпі- аяқ саусақтарында гонгренаның даму қаупі

Басты мәселе: Аяқ күтімін толығымен білмейді.Мақсаты: науқас аяқ күтімін және негізгі прициптерін білетін болады:

Жоспар мақсаты


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


1. Медбике аяқты жуу ерекшеліктерін және тырнақты қалай алу керектігін үйретеді.

Микро тровмалардың алдын алу

2. Медбике аяқ кимін, шұлықшы таңдауды үйретеді.

Қан айналым бұзылысының алдын алады

3. Медбике грелка қолдануға болмайтынын, аяқ киімсіз жүрудің зияндылығын айтады.

Микро жарақатпен күюдің алдын алады.

4. медбике науқасқа аяққа арналған арнайы жаттығуларды үйретеді.

Қан айналымды жақсартады

5. Медбике науқасқа аяқ күтімі жайлы жаднама.

Білімін нығайту

Нәтижесін бағалау: науқас аяғына сәкес аяқ киім мен шұлықты киеді.- студент аяқ күтімі жайлы әдістерді айтады.

Есеп № 2 Кейс жағдаят.

Медбикені көршісі шұғыл түрде үйіне шақырды. Оның жұбайы 50 жастағы еркісі бірден ісінен танып қалған. Медбике көрші әйелді сұрастыру барысында науқастың қантты диабетпен ауырытынын, және сол кезде пәтерде қайта жөндеу жұмыстарын жүргізу кезінде қарқынды жұмыс жасағанын анықтаған. Объективті: тері қабаттары ылғалды, тері тургоры өзгермеген, тыныс жилігі минутына 60 рет. Тыныс беткей, ТАЖ минутына 22 рет, көз қарашығы ұлғайған. Аузынан көп сілекей бөлінген.Тапсырма:

1. Науқаста дамыған шұғыл жағдайды анықтап, негіздеңіз.2. Медбикелік іс әрекет алгаритмін құрастырыңыз.

Жауап эталоны.1. Науқас артық физикалық күшті көп жұмсағаны үшін бірден есінен танып құлаған.

Ағзадағы глюкоза көп физикалық күшке жұмсаған.Шұғыл жағдайды анықтауға бағыттаушы хабарлар

- Науқас қантты диабетпен сырқаттанады- Физикалық жүктеме өте күшті болған, яғни бұл кезде глюкоза көп жұмсалады.- Тері қабаттары ылғалды- Көз қарашығы ұлғайған2. Медбикенің іс әрекет алгоритмі - жедел жәрдемді шақырту- аспирациялық алдын алу үшін науқастың басын бір қырына бұрып жатқызу.- қанның оксилизациясының дұрыс болу үшін таза ауамен қамтамасыз ету керек.- пульсті, артериялық қан қысымы, тыныс алу жилігі, науқастың бет келбеті

өзгерістерін бақылау.- жедел жәрдем дәрігеріне көмектесу


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


Студенттердің білім деңгейін тест арқылы бақылау. I нұсқа.1. Мына гормон жетіспеуінде қант диабеті дамиды: а) тироксин в) инсулин с) соматотропин д) вазопрессин е) окситоцин2. Қант диабеті себебтерінен бөтен: а) ұйқы безінің склерозы в) ұйқы безінің атероматозы с) генетикалық бейімділік д) тағамдық улану е) басқа эндокриндік бездер қызметінің бұзылулары3. Қант диабетіне тән емес: а) полиурия в) полидипсия, полифагия с) гипергликемия д) глюкозурия е) олигурия4. Инсулин жетіспеуі мына зат алмасуының бұзылуына алып келеді: а) көмірсулар в) белоктар с) майлар д) минералдар е) су5. Аш қарынға қанның қалыпты қант деңгейі: а) 2,5-4,8 ммоль в) 3,5-6,1 ммоль с) 4,4-6,6 ммоль д) 4,0-7,5 ммоль е) 5,5-9,5 ммоль6. Қант диабеті асқынуларынан бөтен: а) микроангиопатия в) ретинопатия с) гломерулосклероз д) нейропатия е) кардиопатия7. Диабеттік кетоацидоздың дамуы мүмкін емес: а) қант диабеті дұрыс емделмесе в) диета бұзылғанда с) инфекция қосылғанда д) психикалық және физикалық жарақатында е) қант диабетін адекваттық емдегенде8. Диабеттік кома алды жағдайына (прекомаға) тән емес: а) шөлдеудің күшеюі


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


в) олигурия с) полиурия д) гипотензия е) жоғары глюкозурия9. Гипогликемия жағдайына тән емес: а) апатия,әлсіздік в) терлегіштік с) аштық сезім д) қозу е) бас айналу10. Гипогликемияда тағайындау керек емес: а) қант кесегін, кәмпит в) тәтті шай с) глюкоза 40%-40мл к/т д) адреналин, глюкагон е) адебит ІІ-нұсқа.1. Диабеттік комада тағайындайтын дәрмектерден бөтен: а) қарапайым инсулин кіші дозада в) глюкагон с) натрий хлориді 0,9%-3-5 л/тәулікке д) натрий бикарбонаты 4 %-400 к/т е) вит. С 5 %-10,0+мезатон 1 %-2,0+строфантин 0,05 %-1,0к/т2. Диабетикалы комада емдеуге қолданылмайды: а) инсулин в) 40%-глюкоза ерітіндісі с) Рингер ерітіндісі д) 4% гидрокарбонат натрий ерітіндісі е) мезатон 1%-1,03. Диабетикалық команың жиі кездесетін себебі: а) инсулинді мөлшерден тыс қолдану в) тәуліктік тағам рационында калораж жетіспеушілігі с) инсулин дозасының кемшілігі немесе енгізуді тоқтату д) тағамда белоктар санының артуы е) тағамда витаминдер санының артуы4. Қант диабетін дамытатын негізгі фактор: а) инсулиннің абсолютті жетіспеушілігі в) инсулиннің салыстырмалы жетіспеушілігі с) контринсулярлық гормондардың молшылығы д) инсулин рецепторларларының саны жетіспеушілігіне байланысты шеткі инсулин жетіспеушілік эффекті е) организмдегі инсулин рецепторлары азаюына байланысты инсулин жетіспеушілігі мен шеткі жетіспеу эффекті5. Дене салмағының индексінің идеалды маңыздығы (ИМТ=вес(кг)/бойы(метр)):

а) 25 дейінв) 25-26


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


с) 20-27д) 28-29е) 29 жоғары

6. Семіздік пен гипотиреозы бар науқасқа терінің қандай өзгерістері тән емес:а) Стриялар, акнев) Тығыз ісіктерс) Тері жамылғасының бозғылт сарғыш реңді болуы д) Шашының түсуіе) Гиперкератоз 7. Шамадан тыс майдың пйда болуы және қорда жиналуы келесі патологиялық жағдайларда кездеспейді: а) Гиперинсулинемия кезіндев) Тироксиннің гипосекрециясында с) Типеркортицизмдед) Жоғары деңгейлі СТГ кезіндее) Семіздікте8. Гипогликемиялық комада жүргізіледі:а) Бір сәтте 20 ЕД инсулинді б/етке енгізу в) Глюкогонды к/тамырға енгізу с) Регидратацияд) Метилді көк сұйықтығын к/т тамшылай енгізуе) Адреналинді енгізу 9. Гиперлактоцидемиялық команың көрінісі болып табылмайды:

а) Цианоз в) Тері құрғақтылығыс) Куссмаул тынысыд) Ауыздың ацетон иісі е) Сіңір рефлексінің төмендеуі

10. Көрсетілген аурулардың қайсысында симптомды гипергликемия болмайды: а) Гипотиреоздав) Феохромоцитомадас) Кушинг синдромындад) Акромегапиядае) Жайылмалы уытты жемсауда

Жауап эталоны:1-нұсқа 2-нұсқа

1. В 1. В2. Д 2. В3. Е 3. С4. А 4. А5. В 5. С6. Е 6. А7. Е 7. Е8. В 8. В


ӘӨ -05.1.8-07.061-нұсқа


9. А 9. Д10. Е 10. А

Бағалау критерийлері: 10 дұрыс жауап: - «5»; 8-9 дұрыс жауап: - «4»; 6-7 дұрыс жауап: - «3»; 5 және одан төмен дұрыс жауап:- «2».

Сабақты қорытындылау-10 минут. Төмендегі бағалау параметрлері бойынша студенттерге жалпы қорытынды баға қойылады. Оқытушы студенттерді бағалау кезінде оларға сабақ айтуда, дағдыны және басқа да тапсырмаларды орындауда жіберген қателіктерін айту қажет. № Бағалау

критерийлері

Аты- жөні

Тео

риял

ық

білі

мі

Тәж

іриб

иел

ік д

ағды

лар

бөлі

мі

Тес

ттің

нә

тиж

есі

Кей

с ж

ағда

ятта

р бо

йынш

а ба

ғала

у

Тап

сырм

аны

оры

ндау

Қор

ыты

н-ды

бағ

а

12

Үйге тапсырма -5 минут Тақырыбы: Гипофиз және бүйрек үсті безінің аурулары кезінде мейірбикелік үрдісті ұйымдастыру

1. Гипофиз және бүйрекбез аурулары гормондарын атаңыз?2. Акромегалия ауры анықтамасы, этиологиясы, клиникасы,диагностикасы, емі .3. Гигантизм (алыптық) анықтамасы, этиологиясы, клиникасы,диагностикасы, емі 4. Гипофизарлы нанизм (ергежейлілік) анықтамасы, этиологиясы,

клиникасы,диагностикасы, емі .5. Иценко-Кушинг ауруы және синдромы (ИКА,С) анықтамасы, этиологиясы,

клиникасы,диагностикасы, емі . 6. Бүйрек үсті безінің жетіспеушілігі –БҮБЖ анықтамасы, этиологиясы,

клиникасы,диагностикасы, емі . 7. Феохромоцитома (ФХЦ) анықтамасы, этиологиясы, клиникасы,диагностикасы, емі .

Негізгі әдебиет: 1. Ішкі аурулар. Б. С. Калимурзина. – 20052. Внутренние болезни: учебник: в 2-х т + СД. Мухин Н. А., Моисеев В. С., Мартынов А.

И.- М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 1-672с., Т. 2-592 с3. Терапия с курсом ПМСП. Смолева Э. В. – Ростов-на Дону «Феникс», 20084. Қосымша әдебиеттер:5. Лекарственные средства. Машковский М. Д.- М., 2009. 6. Синдромная патология дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Г. Д. 7. Ішкі аурулар. Бимурзаев Ғ. Н, Зарипова Г. К.

Internet

қантты диабет кезінде медбикелік үрдісті ұйымдастыру