Embed Size (px)
Citation preview
Эффективность консервативного, хирургического и эндоваскулярного лечения при поражении ПБА
Кочкина К.В.Красноярский региональный сосудистый центр
Особенности поражений ПБА
-Встречаемость в 2-5 раза чаще чем в подвздошном сегменте
-В большинстве случаев поражения множественные, длинные, изьязвленные, значительно кальцинированы
Клинические проявления• Перемежающаяся хромота• Боли в покое• Критическая ишемия Острая ишемия нижних конечностей
развивается чаще при поражении данного сегмента.
Течение Перемежающаяся хромота5 летняя выживаемость
Несмертельное кардиовасулярное
событие (ИМ/инсульт)20%
Смертность 15-30%
Иные причины25%
Кардиоваскулярные причины (75%)
Течение
Стабильная хромота70-80%
Перемежающаяся хромота5 лет
состояние конечности
Прогрессирование заболевания
20-30%
Критическая ишемия1-2%
Прогресссирование хромоты
10-20%
ТечениеКритическая
ишемия нижних конечностей
1 год
Ампутация 25%
Смерть от кардиоваскулярных причин 25%
Сохранены обе конечности 50%
TASC II guidelines
TASC A: единичный стеноз длинной до 10см или единичная окклюзия длинной до 5 см
TASC B: множественные поражения (стенозы или окклюзии), каждая 5смЕдиничный стеноз/окклюзия <=15смЕдиничные или множественные поражения при отсутствии адекватного кровотока в берцовых артериях, при планируемом шунтированииЗначительно кальцинированная окклюзия <5cm
TASC II guidelinesTASC C: множественные стенозы или окклюзии длинной 15см с или без СаРецидивирующая окклюзия/стеноз после двух эндоваскулярных интервенций
TASC D: хроническая тотальная окклюзия ОБА или ПБА (более 20см, включающая подколенную артерию)Хроническая тотальная окклюзия подколенной артерии и проксимальной трифуркации сосудов
TASC II guidelinesПоражение периферических артерий
Модификация факторов риска:Прекращение куренияКонтроль ХС, ТГ, ГлГбЛПИ < 140/90 mmHg (<130/80 mm Hg при диабете и почечных патологиях) Антитромбоцитарная терапия
Снижение качества жизни (ограничения по переносимости нагрузок)
Лечение перемежающейся хромоты-ходьба + медикаментозная терапия
Подозреваетсяпроксимальное поражение
улучшение
Продолжение консервативной терапии
Прогрессирование симптомов
Отсутствие ограничений качества жизни и физических нагрузок - мониторинг
TASC II guidelines
Локализация поражения:-Ангиография- МРТ или КТ-УЗИ- Гемодинамическая локализация
Реваскуляризация
Эндоваскулярная
Хирургическая
BASIL bypass vs angioplasty in
severe ischemia of the leg• Проспективное рандомизированное
мультицентровое исследование• 465 пациента• Критическая ишемия инфраингвинального
сегмента• ангиопластика (224)/шунтирование(228)• Конечная точка – Выживаемость без ампутации
Результаты BASIL: 195 пациентов (86%) шунтирование 216 пациентов (96%) ангиопластика период наблюдения 5.5 лет 248 (55%) пациентов живы, без
ампутации 38 (8%) живы, перенесли ампутацию 139 (29%) умерли, без ампутации
• Отсутствие разницы между двумя
группами по выживаемости и отсутствию ампутаций (68% хирургическая группа, 71% группа с выполненными ангиопластиками)
• В группе ангиопластики общая заболеваемость и длительность госпитализации ниже, а значит подобная тактика экономически более выгодна
Результаты BASIL:
Исследования• Wolf GL и соавторы «Хирургия или балонная
ангиопластика припоражении периферических артерий: рандомизированное клиническое исследование» (отсутствие достоверной разницы в исходах лечения между обеими стратегиями)
• Hunink MGM и соавторы «Проходимость после чрезкожной и хирургической реваскуляризации при поражении бедренно подколенного сегмента» литературный обзор (исход зависит от типа поражения, а не выбранной стратегии реваскуляризации. 5 лет, успех 56-63% при стенозах и хорошей периферии, 35-48% при окклюзиях, 19-22% при окклюзиях и слабой периферии)
Общая бедренная артерия• Окклюзирующие поражения общей бедренной
артерии эффективно лечатся открытой хирургией (илио-феморальное шунтирование или эндартерэктомия с пластикой сосудистой стенки). Но осложнения – 15 %
Springhorn ME and colleagues; Mukherjee D and colleagues
• Техника «Provisional Stenting» может рассматриваться как метод выбора при чрезкожных вмешательствах. Silvia and colleagues доложили прекрасные результаты – 95% успех во время вмешательства, 90-95% выживаемость без неблагоприятных событий за год наблюдения.
Глубокая бедренная артерия• Исторически – лечение хирургическое,
однако• Silva JA – «Чрезкожная профундопластика
в лечении ишемии нижних конечностей: отдаленные результаты выживаемости» –
• 97%- успех вмешательства• 94%- спасение конечности, 3 года• 88%- спасение конечности, 5 лет
Совершенствование инструментария
Результаты ангиопластики бедренно-подколенного сегмента
Проходимость (%) 1 год 3 года 5 летЧТА:стеноз 77 (78-80) 61 (55-68) 55 (52-62)
ЧТА:окклюзия 65 (55-71) 48 (40-55) 42 (33-51)
ЧТА+стент:стеноз 75 (73-79) 66 (64-70)
ЧТА+стент:окклюзия 73 (69-75) 64 (59-67)
Последние Исследования
Исследование Shillinger2006(Dynalink)
Shillinger 2007(Absolute/ Dynalink)
FAST(Luminexx)
Характеристики ЧТА стент ЧТА стент ЧТА cтент стент cтент
Пациенты (число)
53 51 52 46 121 123 110 59
Тип поражения/длинна (мм)
92+/-64
101+/-75
93 112 51.1+/- 24 53.4+/-29.5
59.1+/-58.7
Окклюзия (%) 17 19 16 19 30 45 35+/-5
PPR за 1 год (%)
67 76 31.8 54 61.5 69.3 76.7 90
TVR 18.3% (1год) 14.9% (2 года)
7.4% (2 года)
Предикторы результата эндоваскулярного лечения поражений бедренно-подколенного сегмента
Негативные предикторы Позитивные предикторыОкклюзия, особенно длиннее 10смВыраженный кальцинозМножественные пораженияИшемия покояОбедненное периферическое русло
Отсутствие окклюзииОтсутствие отложений CaЕдиничное поражениеБоли только при нагрузкеСохраненное я периферическое русло
Современные стенты• Использование баллон-
расширяемых стентов крайне не рекомендуется!
• Только саморасширяемые стенты (BMS, DES)
• Стент-графты
Стент-графты для лечения обструктивного атеросклероза
Рандомизированное сравнение стент-графта Viabahn и шунтирования бедренно-подколенного сегмента в лечении окклюзий поверхностной бедренной артерии
n = 86 пациентов/100 нижних конечностей Viabahn (n=50) vs Дакроновые шунты (n=50) средняя длинна поражения 26.5см Дуплексное сканирование 3, 6, 9 и 12 месяцев
Стент-графты для лечения обструктивного атеросклероза
3 мес 6мес 9мес 12 мес
Viabahn шунты
Про
ходи
мос
ть п
о УЗ
И (%
)
Kedora J et al. J Vasc Surg 2007;45:10-16 р не достоверна
P=ns P=ns P=ns
P=ns
Стент-графты для лечения обструктивного атеросклероза
Про
ходи
мос
ть п
о УЗ
И (%
)
Viabahn шунты
Первичная Вторичная
ьтиолриP=nsP=ns
Kedora J et al. J Vasc Surg 2007;45:10-16
• Доступны рандомизированные исследования
• Сравнимые результаты с хирургическим лечением, даже при длинных поражениях
• Необходимо прямое сравнение с металлическими стентами
Стент-графты для лечения обструктивного атеросклероза
DES при поражении периферических артерий
• SIROCCO (SIROlimus Coated Cordis smart stents for the treatment of Obstructive SFA disease) первое рандомизированное контролируемое исследование.
• DES vs BMS• Отсутствие преимуществ DES (по
ангиографическому и клиническому результату)
The Zilver PTX Randomized Trial:• Проспективное, мультицентровое исследование• Первичная конечная точка безопасности: выживание
без неблагоприятных событий за 12 месяцев - отсутствие смерти, ампутаций, повторных реваскуляризаций или ухудьшение по Rutherford (на 2 класса, или переход с 5 на 6)• Первичная конечная точка эффективности:
проходимость за 12 месяцев без доп.вмешательств
• Исследование продолжается, планируется 5 лет наблюдения
The Zilver PTX Randomized Trial:
Разработан специально для ПБА
Покрыт только паклитакселем, без полимера
Платформа Zilver Flex Stent
The Zilver PTX Randomized Trial:дизайн исследования
Всего включеноn = 479
Zilver PTXn = 61
Оптимальный результат ангиопластики
n = 118
Субоптимальный результат (резидуальный стеноз >30%)
n = 120
ЧТА n = 238
Zilver PTXn = 241
Zilvern = 59
ЧТА Zilver PTX P-valueЧисло пациентов 238 236
возраст 68+/-11 68+/-10 0.88
мужчины 64% 66% 0.70
рост 66+/-4 67+/-4 0.55
вес 179+/-44 180+/-40 0.62
Диабет 42% 49% 0.13
гиперхолестеринемия 70% 76% 0.12
Гипертензия 82% 89% 0.02курильщики 84% 86% 0.70
The Zilver PTX Randomized Trial:характеристика пациентов
ЧТА Zilver PTX P-valueПоражения 251 247
Длина(N-N) 63+/-41 66+/-39 0.35
Длина стеноза(>20%) 53+/-40 54+/41 0.76
Диаметр стеноза (%) 78+/-17 80+/-17 0.44
Тотальные окклюзии 25% 30% 0.20
Поражения De novo 94% 95% 0.69
Ca “-” 5% 2%
<0.01+ 38% 26%
++ 22% 35%
+++ 35% 37%
The Zilver PTX Randomized Trial:характеристика поражений
Zilver PTX trial:низкий уровень поломки стента!!!
• 546 стентов имплантировано (1.5 стента на пациента)
• 93 из них Zilver BMS• 457 стентов – анализ (12 мес)• 4 стента с дефектами (без неблагоприятных событий)
0.9% повреждения структуры стента!! (12 месяцев)
The Zilver PTX Randomized Trial:безопасность 24 месВыживаемость без неблагоприятных событий
86.6% Zilver PTXn = 203
77.6% ЧТАn = 216
месяцы
Вы
жив
аем
ость
без
неб
лаго
прия
тны
х со
быти
й
The Zilver PTX Randomized Trial:эффективность за 24 мес
Первичная проходимость: Zilver PTX vs ЧТА
Сте
пень
про
ходи
мос
ти з
а 12
мес
(Кап
лан-
Май
ер)
The Zilver PTX Randomized Trial:эффективность паклитакселя (24 мес)
Проходимость: Provisional Zilver vs BMS
81.3% Zilver PTXn = 56
62.7% Zilvern = 56
P<0.01
• Первичное стентирование Zilver PTX безопаснее чем ЧТА (p<0.01)
• Проходимость Zilver PTX 74.8%• Проходимость Zilver PTX при provisional
stenting (81.2%) достоверно выше BMS (62.7%)• PTX покрытие сокращает уровень рестеноза
на 50%
The Zilver PTX Randomized Trial:ВыводыПо итогам 24 месяцев
Заключение• Эндоваскулярная терапия рекомендованa при
поражениях TASC A
• Предпочтительна при поражениях TASC B и C
• Может рассматриваться как метод выбора при поражениях TASC D
Спасибо за внимание!
