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Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) aplicado en el diseño de una Guía sobre

revisión de pacientes polimedicados

Molina López T, Vázquez Garijo P, Pascual de la Pisa B c y Grupo de trabajo para elaboración de la Guía sobre revisión de pacientes polimedicados de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Sanitario Público de AndalucíaPonente: José Luís Castro Campos, miembro del Grupo

Antecedentes

• Actividad de Cartera de Servicios del SAS desde 1995.

• Objetivo de seguridad.• Sistemas de información.• Variabilidad en la actividad.

ELABORAR UNA GUÍA DEREVISIÓN DE LA MEDICACIÓN.

Objetivo.

• Elaboración de una Guía de trabajo sobre revisión de pacientes polimedicados.

– Tipos de procedimientos de revisión.

– Fallos y efectos en cada uno de ellos.

AMFE de diseño

¿POR QUÉ UN DISEÑO AMFE?

• Mayor prevención de todos los posibles fallos.

• Mayor participación .

• Mayor incremento del potencial activo y creativo.

¿En qué consiste un AMFE?– Método de análisis sistemático que identifica y

previene los modos de fallo.

– Evalúa los modos de fallo en cuanto a:• Gravedad.• Causas. • Ocurrencia.

– Evalúa la aplicación de las medida correctoras realizadas sobre los modos de fallo.

Índice de Priorización

¿En qué consiste un AMFE?– Método de análisis sistemático que identifica y

previene los modos de fallo.

– Evalúa los modos de fallo en cuanto a:• Gravedad.• Causas. • Ocurrencia.

– Evalúa la aplicación de las medida correctoras realizadas sobre los modos de fallo.

Índice de Priorización

NOS GARANTIZA LA CALIDAD DEL DISEÑODE UNA MANERA FACTIBLE.

Metodología

• Emplazamiento: – Servicio Andaluz de Salud– Estrategia de seguridad del paciente del

SSPA

• Grupo de trabajo multidisciplinar:– médicos (5)– farmacéuticos (4)– enfermeros (3)

Atención Primaria

Etapas del proyecto

1. Definición de tipos de revisión de la medicación:• en función de los objetivos de ésta• por consenso

2. Descomposición en sus componentes

3. Análisis mediante metodología AMFE de diseño

Tipos de Revisión.

• Tipo 1 : Problemas de prescripcióndetectados por el servicio de farmacia.

• Tipo 2: Tipo 1 + problemas de adecuación.

• Tipo 3: Revisión clínica de la medicación.

Revisión Tipo 1.Nº de Acciones

6

Revisión Tipo 2.Nº de Acciones

7

APLICACIÓN DEL AMFE

17

15

FALLOS

237TIPO 2

226TIPO 1

ACCIONES CORRECTORAS

TOMADAS

COMPONENTESTIPO DE REVISION

Fallos Priorizados

• Nº 1:– El paciente no acepta el cambio.

• Acciones recomendadas:– Formación a médicos y enfermeros en

entrevista clínica y negociación.

Fallos Priorizados

• Nº 2:– El servicio de farmacia no realiza la selección

y priorización de los pacientes.

• Acciones recomendadas:– Establecimientos de criterios de priorización

claros.

– Formación de farmacéutico en revisión de la medicación.

Fallos Priorizados

• Nº 3:– Se evalúan y se toman decisiones erróneas

por parte del médico y/o enfermero.

• Acciones recomendadas:– Formación en revisión de la medicación.

CONCLUSIONES

1.Diseño de una guía de revisión de polimedicados en el Sistema Sanitario Público de Andalucía.

2.Diseño de herramientas de ayuda.

3.Definición de una estrategia de implantación.

MUCHAS GRACIAS.