Psykososiaalisten interventioiden

vaikuttavuustutkimus

Piiritetyt lapset? Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä

Mikael Leiman

Emeritusprofessori

Laudito Oy

Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä, Mikael Leiman

Miten vaikuttavuus hahmotetaan?

• Terveydenhuollon palveluiden piirissä lopputulos-mittarin sisältäviä vaikuttavuus-tutkimuksia oli tehty hämmästyttävän harvoin. Long ja Bitzer (1997) toteavat kuitenkin, että ”systemaattinen lopputulostiedon kerääminen ja käyttö vaikuttaa positiivisesti potilaalle tarjottuun ja potilaan kokemaan hoidon laatuun”. Usein terveydenhuollon erityisalojen tutkimukset keskittyvät kliiniseen tehoon. Terveydenhuollon palveluiden tutkimuksen tulisi kuitenkin olla enemmän kiinnostunutta hoidon vaikuttavuudesta tosielämän tilanteissa. (s. 292)

Konu, Rissanen, Ihantola & Sund (2009) ”Vaikuttavuus” suomalaisissa terveydenhuollon tutkimuksissa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti, 46, 285-297)

Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä, Mikael Leiman

Vaikuttavuusnäyttö psykoterapiatutkimuksessa

• 60 vuoden kokemushistoria

• Kontrolloitujen kliinisten kokeiden aika 1952-1965

• Käyttäytymisterapian kokeelliset tapaustutkimukset • Kiresuk & Sherman : Goal Attainment Scaling (1968)

• 1970-luku – yksilöllisen tapausformuloinnin menetelmien kehitys • Lester Luborsky: Core Conflictual Relationship Theme (CCRT) • Joseph Weiss: Plan Formulation (Plan Diagnosis) • Lorna Benjamin: Structural Assessment of Social Behavior (SASB) • Mardi Horowitz: Configurational Analysis • Anthony Ryle: Reformulation

Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä, Mikael Leiman

Tapausjäsennystutkimus marginalisoituu

• Näyttöön perustuvan lääketieteen ekspansio muutti hoitokäytäntöjen päätöksenteon perusteita 1980-luvun lopulta eteenpäin • Cochrane Collaboration

• NICE

• HALO

• Käypä hoito

• Yksityisen palvelutuotannon kehittyminen edellytti hoitomenetelmien laadunvalvonnan tehostamista

• Näyttöön perustuvan lääketieteen pyrkimyksenä on selkeyttää diagnoosikohtaista hoidon suunnittelua

Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä,

Mikael Leiman

Palvelutuottajat omaksuvat strategian

• ”Kontrolloidut kliiniset kokeet, siis psykososiaalisten interventioiden satunnaistetut ryhmävertailut ja kontrolloidut kokeelliset yksilötutkimukset, ovat vahvin käyntikorttimme päästäksemme sisään ja pysyäksemme näyttöön perustuvien psyykkisten häiriöiden hoitojen huippuluokassa. Tämä meidän pitää hyväksyä. Pysyäksemme markkinoilla meidän on esitettävä tietoa, joka vakuuttaa keskeiset toimijat. Tällä hetkellä käypää valuuttaa ovat satunnaistetut kliiniset kokeet. Samantekevää, mitä sanomme tai ajattelemme, me emme saa hoitojamme markkinoille ilman kliinisten kokeiden tuottamaa näyttöä.”

Marsha Linehan, 2007, The Clinical Psychologist, 60, 1, s. 4

Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä, Mikael Leiman

Palvelutuotteiden implementointi on ongelmallista

Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä, Mikael Leiman

Implementoinnin prosessimalli

Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä, Mikael Leiman

Lähde: Simpson & al: Organizational readiness for change (http://www0.ibr.tcu.edu/index.htm)

Näytön kaksi hahmotustapaa

• 1990-luvulla muotoutui kaksi kehittämislinjaa • Näyttöön perustuvien hoitojen sertifiointi (NICE, Käypä hoito)

• Tuottajavetoinen strategia

• Tilaaja voi ostaa näyttöön perustuvaa hoitomenetelmää sertifioidulta palvelutuotteen tarjoajalta

• Asiakaskohtaisen tuloksellisuuden vaihtelun mallinnus • Tilaajalähtöinen strategia

• Tilaaja tekee ostopäätöksen odotettavissa olevan potilaskohtaisen kliinisen vasteen ennusteen perusteella

• Annosvasteen malli ja vaihemalli (Kenneth Howard)

Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä, Mikael Leiman

Asiakaskohtainen tuloksellisuuden arvioinnin perustelu • Sertifioitujen palvelutuotteiden tarjonnan laatu vaihtelee

• Palvelutuottajien tosiasiallinen osaaminen ja taito räätälöidä interventio tarvelähtöisesti

• Tilaajaa/maksajaa kiinnostavat interventioiden todellinen tuloksellisuus asiakkaalle • Satunnaistettujen kliinisten kokeiden hoitoryhmissä potilaiden yksilölliset vasteet ovat 30-60

% asetetusta toipumiskriteeristä. • Interventioiden keskimääräinen vaikuttavuus ei ohjaa riittävästi yksilöllisiä hoito- tai

kuntoutussuunnitelmia

• Asiakaskohtaisen tuloksellisuuden seurantamenetelmät alkoivat jo 1980-luvun lopulla kehittyä maissa, joissa vakuutusyhtiöt ja sairaskassat vastasivat terveyspalvelujen rahoittamisesta (mm. Saksa, Hollanti ja Yhdysvallat) • Julkisen rahoituksen maissa (mm. Iso-Britannia, Norja ja Suomi) on omaksuttu

vaikuttavuusarvioihin perustuvien suositusten linja

Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä,

Mikael Leiman

Asiakaskohtaisen tuloksellisuuden mittarit

• Onko tuloksellisuus mahdollista ilmaista yleisesti? • Tuloksellisuus palvelun ostajan kannalta

• Tuloksellisuus asiakkaan näkökulmasta

• Mittareiden kehittämisen lähtökohtana on ollut pääasiassa palvelun ostajan näkökulma • Elämänlaadun ja toimintakykyisyyden mittarit

• 15D, yksi luku ja profiili (Sintonen 2001)

• EQ-5D, indeksi ja profiili, EuroQol ryhmän mittari (Rabin ja Charro 2001)

• RAND-36 tai SF-36, profiili (Hays and Morales 2001)

• the Assessment of Quality of Life (AqoL), yksi luku ja profiili (Hawthorne ym. 2001)

• Health Utilities Index (HUI), yksi pistemäärä (Furlong ym. 2001).

Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä, Mikael Leiman

Annosvasteen malli ja vaihemalli

• Kenneth Howard esitti 1980-luvulla kohorttitutkimuksiin perustuvan yksinkertaisen mallin. Psykoterapian tulosmuuttujat ovat logaritmisessa yhteydessä hoitokertojen määrään.

– Managed Care- ja vakuutusyhtiöt alkoivat korvata vain psykoterapian 6 ensimmäistä käyntiä

• Howard täydensi vastemallia ns. vaihemallilla: Remoralisation, Remediation, Reconstruction – Toiveikkuuden kasvu, oireiden lieventyminen ja oireita ylläpitävien

toimintatapojen muutos

Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä, Mikael Leiman

Kliinisen vasteen ennustemalli

• Aineistona 890 seurattua hoitoa • Toistuva mittausmenetelmä: Mental Health

Index (1-100) • Kliinisesti merkitsevä vaste (85) • Kohortin keskimääräinen käyntikerroittain

kumuloituva vaste (noudatti annosvasteen mallia)

• 7 profilointitekijää yksilöllisen ennustevasteen laskemiseksi, mm. • Subjektiivinen hyvinvointi • Ajankohtaiset oireet • Aikaisempi terapia • Hoitoon kohdistuvat odotukset

Lähde: Lutz, W., 2002, Psychotherapy Research, ss. 251-272. Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä, Mikael Leiman

Potilaan yksilöllisen vasteen ennustaminen ja seuraaminen

Lähde: Lutz, Wolfgang, 2002, Psychotherapy Research, ss. 251-272. Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä,

Mikael Leiman

Yleisten mittareiden soveltamisongelmat

Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä, Mikael Leiman

Yksilöllisesti asetetut tuloksellisuuden indikaattorit • Goal Attainment Scaling

• http://www.kela.fi/gas-menetelma • Kohdeogelmaan suhteutettu asiakaskohtainen tavoite • Tavoitteen kannalta kohdallinen tuloksellisuuden indikaattori

• Menetelmän ongelmia • Tavoitteet ilmaistaan päätekäyttäytymisinä • Ilmiongelmia ylläpitäviä toimijuuden esteitä on vaikea tunnistaa

• Tavoitteiden asettaminen edellyttää toimijuuden esteiden ja edellytysten tunnistamista • Yksilölliset tapausformuloinnin menetelmät pyrkivät silloittamaan

ilmiongelmat niitä ylläpitäviin voimiin

Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä, Mikael Leiman

Asiakaskohtaisen tuloksellisuuden seuranta

Lastensuojelun tutkimuspäivät 17.-19.9.2014 Helsingissä, Mikael Leiman