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Le glaucome en pratique
Vincent FORTOUL
Chef de Clinique-Assistant
Hôpital de la Croix-Rousse
29 Avril 2015
Vous réagissez comment devant une papille « anormale », une HTIO, et un CV, et une OCT..?
Monsieur M., 67 ans, présente une acuité visuelle OD à 8/10è P2 et OG à 6/10è P2f. La pression intra oculaire (PIO) mesurée est de 24 mm Hg OD et de 26 mm Hg OG (pachymétrie cornéenne de 518 µm OD et de 523 µm OG) : quel est votre diagnostic ?
C. Glaucome à Pression Normale (GPN)
A. Hypertonie intra oculaire isolée B. GPAO déjà évolué
D. Je donne ma langue au chat…
Who is the millionnaire?
Monsieur M., 67 ans, présente une acuité visuelle OD à 8/10è P2 et OG à 6/10è P2f. La pression intra oculaire (PIO) mesurée est de 24 mm Hg OD et de 26 mm Hg OG (pachymétrie cornéenne de 518 µm OD et de 523 µm OG) : quel est votre diagnostic ?
C. Glaucome à Pression Normale (GPN)
A. Hypertonie intra oculaire isolée B. GPAO déjà évolué
D. Je donne ma langue au chat…
Who is the millionnaire?
Le glaucome en pratique
1. Savoir décrire et interpréter une papille au FO
2. Savoir décrire et interpréter les résultats des analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques
3. Training: cas cliniques
1. Savoir décrire et interpréter une papille au FO
Le glaucome: c’est quoi? TRIADE CLINIQUE
Bien mesurer la PIO
Tonomètre air pulsé
Tonomètre à aplanation:
technique de référence!
10 < PIO < 22 mm Hg
Bien analyser la papille
Hémorragie papillaire
Bien analyser la papille
Taille papillaire
Morphologie (dysversion?)
Couleur papillaire
Amincissement anneau neuro-
rétinien
Excavation d’axe vertical: CUP/DISK
Hémorragie papillaire
Papilles symétriques?
Décrire et analyser une papille
ANALYSE EN 11 POINTS (J Jonas)
1. Taille du disque optique
2. Forme du disque optique
3. Taille de l’anneau neuro-rétinien
4. Forme de l’anneau neuro-rétinien
5. Taille de l’excavation
6. Évaluation du rapport cup/disc
7. Position du tronc des vaisseaux
8. Hémorragies
9. Atrophie péri-papillaire
10. Modifications du diamètre des vaisseaux
11. Évaluation de la couche des fibres
Estimer l’atteinte papillaire: rapport Cup/Disk
• Armaly M. 1967, “Genetic determination of cup/disc ratio of the optic
nerve”. Arch Ophthalmol 1967;78:35-43
• Développe le concept de rapport Cup/Disk (6500 patients)
• Avantages: méthode simple, qui permet une standardisation et comparaison des atteintes des nerfs optiques
• Limites: méthode “subjective”, mauvaise reproductibilité intra et inter-opérateurs.
Taille du disque optique non prise
en compte!
Estimer l’atteinte papillaire: méthode DDLS
• Spaeth 2002, Bayer A. Harasymowycz P. Henderer JD, et al. Validity of a new
disc grading scale for estimating glaucomatous damage: correlation with visual field damage. Am J Ophthalmol 2002;133:758-763
Taille du disque optique +
Epaisseur et forme de l’anneau neuro-
rétinien +
Plus fiable que C/D +
Difficile à réaliser en pratique clinique courante
Savoir estimer le CUP/DISK
C/D = 0.7
PATHOLOGIQUE
C/D = 0.3
NORMAL
Savoir estimer le CUP/DISK
Règle ISN’T!
I > S > N > T
Les papilles « pièges »
Les papilles pièges: Les petites papilles
Les papilles pièges: Les grandes papilles
Les papilles pièges: Les dysversions papillaires
Les papilles pièges: Les atrophies optiques non glaucomateuses
Séquelles NOIAA
supérieure OG
Les papilles pièges: Les atrophies optiques non glaucomateuses
Sd de Foster-Kennedy
Association d’un œdème papillaire et d’une atrophie papillaire controlatérale
Souvent une tumeur intra-parenchymateuse est située du côté de l’atrophie…. Mais dans certains cas.... Une méningite carcinomateuse suffit pour réaliser les mêmes symptômes.
Les papilles pièges: Les drusens papillaires
Les papilles pièges: Les colobomes papillaires
2. Savoir décrire et interpréter les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques
Analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques
• OCT-SD Cirrus (Carl Zeiss Meditec) (tête du nerf optique)
• GDx (Carl Zeiss Meditec) (fibres optiques)
• HRT (Heidelberg engineering) (tête du nerf optique)
OCT-SD Cirrus: analyse de la tête du nerf optique
- Mesure par interférométrie de l'épaisseur des fibres optiques à une distance fixe de la papille et dans la région maculaire.
- Il mesure aussi la taille de la papille et de l'excavation papillaire.
- La comparaison à une banque de données de patients permet de détecter une éventuelle anomalie.
- Source optique: diode supra-luminescente 750 nm
- Efficace de -20 à +20 dioptries
OCT-SD Cirrus: analyse de la tête du nerf optique
1
2
3
4
OCT-SD Cirrus: analyse du complexe cellulaire ganglionnaire maculaire (CCG)
50-60% des clls ganglionnaires de la rétine sont situées dans l’aire maculaire
OCT-SD Cirrus: analyse du complexe cellulaire ganglionnaire maculaire (CCG)
1
2
3
OCT-SD Cirrus: Disposition des fibres optiques
OCT-SD Cirrus: cas particulier des personnes < 18 ans
GDx: analyse des fibres optiques péri-papillaires
- Polarimétrie par balayage laser
- Efficace de -13 à +8 dioptries
- Source diode 780-798 nm
HRT: analyse de la tête du nerf optique
- Mesure par microscopie confocale
- Taille et l'épaisseur de l'anneau neuro-rétinien
- Taille et la profondeur de l'excavation papillaire
- Source diode laser 670 nm
- Efficace de -12 à +12D
Lequel préférer? GDx ou OCT
AJO 2011
Lequel préférer? GDx ou OCT
• Relation entre épaisseur des fibres optiques et
sensibilité rétinienne:
OCT-SD ≥ GDx-ECC > GDx-VCC
• OCT-SD: peu influencé par myopies fortes et
atrophie péri papillaire (APP)
• GDx-VCC peu efficace lorsque myopie forte/APP
• GDx-ECC offre une corrélation proche de l’OCT-SD
Cas pratiques Champ visuels, OCT et Fond d’oeil
#1
Me DUF, 48 ans PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg
Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO
Me DUF, 48 ans PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg
Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO
Me DUF, 48 ans PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg
Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO
Me DUF, 48 ans PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg
Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO
• Qui instaure un traitement d’emblée?
• Qui propose un contrôle annuel simple?
• On peut proposer aussi:
- Refaire un CV 24-2 et contrôle de la PIO à 3-6 mois
- Car altération débutante et sectorielle supérieure sur fibres CGL OD en OCT maculaire et assymétrie de PIO 3-4 mmHg (limite)
#2
Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
Février 2013
Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
Octobre 2013
Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
Décembre 2014
Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
Pas de Glaucome! OBACR ancienne temporale supérieure OG
Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
• Quelle est votre conduite à tenir?
- Bilan cardio-vasculaire (Holter-TA, ECG, ETT et Doppler TSA avec Glycémie veineuse)
- OBACR peu associées à GPAO (contrairement aux OVCR)
- Surveillance annuelle du risque de non-perfusion rétinienne sectorielle périphérique
#3
Mr CHE, 64 ans PIO ODG 18 mm Hg
Pachymétrie 510 ODG, pas de FDR de GPAO
Mr CHE, 64 ans PIO ODG 18 mm Hg
Pachymétrie 510 ODG, pas de FDR de GPAO
Pas de pertes de fixation
?
Pas de Glaucome Mais OBACR temporale inférieure OD!
#4
Me FRA, 48 ans PIO ODG 11 mmHg, pas de FDR de GPAO
Pachymétrie ODG 520 µm
Novembre 2014
Me FRA, 48 ans PIO ODG 11 mmHg, pas de FDR de GPAO
Pachymétrie ODG 520 µm
Décembre 2014
Me FRA, 48 ans PIO ODG 11 mmHg, pas de FDR de GPAO
Pachymétrie ODG 520 µm
Traitement par ZYVOXID®
pour une pneumopathie
résistante en maladies
infectieuses depuis 1 mois
ZYVOXID® (linézolide)
• Le linézolide est un antibiotique de synthèse appartenant à une nouvelle classe d'antibactériens : les oxazolidinones. Il est actif in vitro sur les bactéries aérobies à Gram positif et quelques germes anaérobies. Le linézolide inhibe de façon sélective la synthèse des protéines bactériennes grâce à un mécanisme d'action unique (inhibe la réplication de l’ADN)
• Indications: pneumopathies communautaires (TTT 10-14 jours)
• Si un patient est traité par ZYVOXID au delà de la durée de traitement recommandée de 28 jours, sa fonction visuelle doit être régulièrement surveillée.
• Des cas de neuropathies périphériques et neuropathies optiques, évoluant parfois vers une perte de la vision, ont été rapportés avec le linézolide; ces cas ont essentiellement été observés chez des patients traités au delà de la durée maximale de traitement recommandée de 28 jours.
#5
Mr BOR, 84 ans BAV brutale OD depuis 5 jours
FDRCV connus (ASPEGIC, STENT coronaires, Sd Apnée du sommeil) PIO 12 mmHg ODG, pachymétrie ODG 535µm
AVOG 9/10ème P2 AVOD 6/10ème P2f
Août 2014
NOIAA œil droit
Sept 2014
AVOG 9/10ème P2 AVOD 3/10ème P3
Quel examen non-invasif confirme votre diagnostic?
Evolution en 2 mois
Mr BOR revient en Nov 2014, pour une nouvelle BAV brutale OD depuis 3 jours
Novembre 2014
AVOG 9/10ème P2 AVOD VBLM 50cm
Récidive NOIAA OD (secteur altitudinal opposé)
Rechercher et éliminer une maladie de HORTON+++ Equilibrer un SAS
#6
Mr CHO, 67 ans PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg
Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO TTT: monothérapie latanoprost ODG
Mr CHO, 67 ans PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg
Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO
Comment expliquer les scotomes para-centraux?
Mr CHO, 67 ans PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg
Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO TTT: monothérapie latanoprost ODG
Altération des fibres cellulaires ganglionnaires maculaires OG +++ et OD
Mr CHO, 67 ans PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg
Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO
• Bithérapie indispensable dans ce contexte de GPAO: au moins 1 prostaglandine!
• Quand est-ce que vous programmez un prochain contrôle?
• Si inefficace à 3 mois (CV dégradé ou PIO OG>25): que faites-vous?
- Trabéculoplastie SLT, Cyclo-affaiblissement par Ultrasons UC3, ajouter une molécule (3), ou autre (chirurgie filtrante)
#7
Mr RAJ, 65 ans Se plaint de BAV OD surtout depuis 2 jours
PIO 11 mmHg ODG, pachymétrie 525 µm ODG Pas de FDR de GPAO, Prise de KARDEGIC 75mg
Mr RAJ, 65 ans Se plaint de BAV OD surtout depuis 2 jours
Mauvaise fixation OG Valeurs
« non pathologiques » OD
Ce n’est pas un glaucome! URGENCE NEURO – AVC ou tumeur
Hémianopsie latérale homonyme gauche (HLH G)
Ce n’est pas un glaucome! URGENCE NEURO – SOS AVC
Hémianopsie latérale homonyme gauche (HLH G)
#8
Mr TEB, 52 ans PIO OD 28 mmHg, PIO OG 24 mmHg
Pachymétrie 541 µm ODG, pas de TTT
Qui introduit d’emblée un traitement? Qui surveille le patient et nouveau contrôle dans 6 mois?
Vous avez prescrit une monothérapie par prostaglandine ODG Vous contrôlez le patient 6 mois après le début du TTT.
Que constatez-vous? Et que faites-vous?
Vous décidez de réaliser une imagerie OCT
Que décidez-vous de faire?
Que décidez-vous de faire?
• Ajouter une autre molécule: bithérapie combinée ou 2 collyres ou TTT complémentaire (SLT, Ultrasons, ou même parfois chirurgie d’emblée si mauvaise observance thérapeutique)
• Revoir le patient dans 3 mois maximum car progression rapide du glaucome en 6 mois sur OCT et CV
• Vérifier l’observance du traitement +++ et sa tolérance
#9
Mr PIE, 58 ans GPAO connu depuis 2 ans, sous monothérapie (Bbloquant) ODG
ATCD de Chirurgie filtrante OG car PIO initiale 30 mmHg (OD 26 mmHg) Vous n’avez pas ses anciens CV (et il se demande « comment, en 2014, vous ne pouvez
pas être connecté avec son ancien OPH de Nevers »…)
PIO OD 18 mmHg PIO OG 20 mmHg
Que faites-vous concernant son TTT?
Vous le revoyez 6 mois après; toujours sous monothérapie inchangée (refus du patient)
PIO OD 18 mmHg, PIO OG 24 mmHg
Que proposez-vous au patient? - une bithérapie ?
- un geste complémentaire (SLT, Ultrasons, 2ème Chir filtrante OG?)
Un cyclo-affaiblissement par Ultrasons a été réalisé (PIO OG à 1 mois: 18 mmHg sous monothérapie identique)
#10
Me QUI, 68 ans PIO OD 22 mmHg, PIO OG 23 mHg
Pachymétrie 533 µm ODG, pas de FDR de GPAO LACRIFLUID-UD pour sécheresse oculaire depuis 2-3 ans
Qui décide de traiter d’emblée? Qui surveille? A quel rythme?
Surveillance simple annuelle possible ou 6 mois
S’il y a vraiment un glaucome
Comment le traiter en 2015?
Méthodes actuelles de traitement
des glaucomes
Réduction de la production
d’humeur aqueuse
Augmentation de l’excrétion
de l’humeur aqueuse
Traitement médical (collyres/per os)
Cyclodestruction laser (Transcléral ou
endoscopique)
Cyclodestruction par
Ultrasons Focalisés
de haute Intensité
(HIFU)
Traitement médical (collyres)
Traitement chirurgical (implants de drainage)
Traitement chirurgical (Trabéculectomie ou
sclérectomie avec anti
mitotiques)
Cible:
le corps ciliaire
Cible:
les voies excrétrices
Traitement laser (SLT, Argon)
Un avis? Des questions?
Remerciements clichés slide 7 à 40: Dr Y. Lachkar, Dr E. Sellem