PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA CUESTIONESBASICASSOBRELASCLASIFICACIONESNATURALESClasificación:cualquierprocedimientoqueseutilizaparaformaragrupacionesocategoríasyparaasignarentidades(ennuestrocasotrastornosoconductasanormales)adichascategorías,enbaseaatributosorelacionescomunes.Identificación:procesodeasignacióndeunaentidadaunadeterminadacategoríadelsistemadeclasificaciónenbiología.Diagnóstico: en medicina y psicopatología, proceso de asignación de determinados atributosclínicos, o de pacientes que manifiestan dichos atributos, a una categoría del sistema declasificación.Taxonomía:estudiosistemáticodelprocesodeclasificación.Lalógica,losprincipiosylosmétodosutilizados en la construcción de un sistema clasificatorio, así como a las reglas utilizadas para laidentificacióndelasentidades.Nosología:cuandolasentidadessonenfermedadesotrastornos,cuandosetratadeconstruirunataxonomíadefenómenospatológicos.Toda categorización tiene una ventaja adaptativa porque reduce la información y facilita lacodificación.Laclasificaciónestáenelorigendecualquierintentodecomprenderlarealidad.Los principios básicos para formar categorías en un sistema clasificatorio son: favorecer laeconomíacognitivayestructuracióndelosdatos.Laclasificaciónpsicopatológicapretendedarimportantesventajas.Estosucedecuandosecumplenlosrequisitosmetodológicosqueexigetodataxonomía:

• aportar una nomenclatura y terminología común para facilitar la comunicación y lafiabilidad.

• servirdebaseacumulativadedocumentacióneinformaciónsobrecadacategoríaclínica.• suministrarinformacióndescriptivadecadaunadelasentidadesclínicasbásicas.• permitirhacerprediccionesdesdeunaperspectivalongitudinal.• suministrarlosconceptosbásicosparahacerformulacionesteóricas.

Laclasificacióndebetenerlossiguientespropósitos:

laorganizacióndecomportamientoosíntomas. lacomunicaciónentreinvestigadoresyclínicos. ladeterminacióndeltratamientooprocedimientoterapéuticoparacadacategoría. ladeterminacióndelestatuslegaldelpaciente ladeterminacióndel reembolsoeconómicoa losprofesionalesporpartede losseguroso

agenciasexternas.

PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA Elquehayacategoríasclínicassuponequeexisteunnúmerodecovariantescompartidos.Pero laclasificación de sujetos en ciertas categorías por síntomas regulares no niega que existan otrasdiferenciasmutuas.Un determinado origen común y relaciones de consecuencia, aumentan la probabilidad de quedeterminadas características psicológicas se combinen con otras más específicas dando lugar asíndromesclínicos:conjuntosdesíntomasobservablesdeformarepetitiva.A.TIPOSDECLASIFICACIÓNLoselementossepuedendefinirdedosformas:‐extensiva:sehaceenumerandotodoslosmiembrosdeunaclase.‐intensiva:sehaceenumerandolascaracterísticasnecesariasparalapertenenciaaunacategoría.Elprincipioorganizadormásantiguoes“esencia”.HasidousadoporLinneoyDarwin.Laestrategiataxonómica se llama filética. Alternativamente están las taxonomías numéricas que basan laorganización en la observación empírica y en el cómputo matemático del máximo número decaracterísticascompartidasporlossujetos.Aestaestrategiaselellamafenética.

Lasclasificacionespuedenser:

‐monotética: basada en una sola variable o en un escaso número de características. Ej: tablaperiódica‐politética:basadaenlaexistenciadeundeterminadonúmerodecaracterísticascompartidasporuna proporción significativa de los miembros de una categoría, sin que se presuponga lahomogeneidaddedichosmiembros.

Esta diferenciación se corresponde con las también llamadas taxonomías clásicas yprototípicas.

‐ clásicas: incluyen categorías que se componen de entidades discretas y homogéneas en suscaracterísticasdescriptivas.‐ prototípicas: se apoyan en un prototipo o ideal teórico que sirve de referencia, y que es elconjuntodecaracterísticasmáscomunesdelosmiembrosdeunacategoría.Losprototipossonloscasosmásclarosdepertenenciaaunacategoríadefinidaoperacionalmente.Unmiembroseconsideraprototipocuantosmásatributoscompartaconlosdemásmiembrosdelacategoría ymenos con los de las categorías opuestas. Losmiembros prototípicos representan lamedia de los atributos. Las características prototípicas afectan virtualmente a la mayoría de lasprincipales variables dependientes utilizadas como medidas en investigación psicológica. Laestructura prototípica tiene formato politético. Las modernas clasificaciones psiquiátricas sonejemplosdeclasificaciónprototípicaypolitética.Haydistintosefectosaladoptarunprincipiotaxonómicoclásicooprototípico:Clásico:

‐ en el ámbito patológico se tiende a exagerar las semejanzas, ignorar las diferencias yatenderselectivamentealascaracterísticasqueformanlacategoría.

‐ lossíndromesdeberíantenerfronterasdefinidas,síntomasclaros,necesariosysuficientes.

PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA Prototípico:

‐limitanlaestereotipia,permitenmásflexibilidadyrefuerzanlavariabilidadintragrupo.Noexigensignosdistintivosopatognomónicos.‐lascaracterísticasquecompartennotienenporquéserlasmismasnecesariamente.

Las distintas versiones del DSM son cada vez más politéticas, utilizan cada vez más lasclasificacionesprototípicas.

Otraimportantedistinciónenlasclasificaciones:

‐empírico:selimitaestrictamentealoshechosobservables.‐inferencial:vamásalláyhacesuposicionessobrelascausasosucesossubyacentes.(tabla4.1)

Anivelteóricosepuedeutilizarcualquieratributoconpropósitosclasificatorios.Enelámbitodelapsicología,losatributosmásutilizadosson:‐partes‐característicasfísicas‐conceptosrelacionales‐conceptosfuncionalesUn enfoque distinto se utiliza en el modelo constructivista de Piaget. Se toma como unidad deanálisislainteraccióndepersonasconlosobjetosysederivanatributosdedichainteracción.Los datos teóricamente utilizables en una clasificación psicopatológica podrían ser de tres tipos(Millon)

• atributos sustantivos, acordes con un determinado modelo teórico o escuelapsicológica, como hábitos condicionados, expectativas cognitivas o disfuncionesneuroquímicas.

• atributos longitudinales relativosa laetiologíao laprogresióndediversos fenómenosclínicoseneltiempoyenfuncióndelascircunstancias.

• atributos concurrentes características presentes en un momento dado. Sobretodosignosobjetivosysíntomassubjetivos.

Habríaqueañadiratributosinferidos:rasgosdepersonalidad.Los sistemas de clasificación actuales se apoyan en atributos concurrentes que indicancomportamientos desviados, derivados de cuatro fuentes distintas: biofísica, intrapsíquica,fenomenológicayconductual.(Completar?Pag96)

PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA Tabla4.1.TiposdeclasificacionesSegún la estrategiataxonómica

Segúneltipodeprocesocognitivoempleado

Segúnelproductofinal

Filética(esencialista)

Empírica Monotética(Clásica)

Fenética(taxonomíanumérica)

Inferencial Politética(prototípica)

MODELOSDEESTRUCTURATAXONOMICAENPSICOPATOLOGÍAActualmente, las taxonomías están organizadas siguiendo una estructura vertical, horizontal ocircular.

Vertical:Conocidacomojerárquica.Lascategoríasestánorganizadasenárbolesdiagnósticos.Lasderangoinferior están subsumidas en las de rango superior. La verticalidad es el nivel de inclusión de lacategoría.Cuantomásaltoeselnivel,mayoreselgradodeabstracción.Ej:CIE‐10olostrastornosafectivosdelDSM‐IV.

Horizontal:Se conoce como multiaxial. Ordena las distintas clases de atributos en categorías paralelas. Sesegmentanlascategoríasdelmismoniveldeinclusividad.Encontraposiciónalajerárquica,permitemúltiples tipos de datos. DSM‐III y posteriores tienen una estructuras tanto multiaxial comojerárquica.

Circular:Conocidacomocircumpleja.Esutilizadapor losautoresqueordenan los rasgosdepersonalidad.Lascategoríassimilaresestánsituadasenunlugarrelativamentemáscercano,enlossegmentosdeuncírculo.LasrepresentadasopuestassonconsideradasantitéticasA.PROCEDIMIENTOSMULTIAXIALESEstos sistemasde clasificaciónhanprosperadodebidoa susmúltiples ventajas. Losdosaspectosmáshabitualesquehandado lugaraejes son: la fenomenología y los factoresetiológicos.Otrosejesfrecuentesson:‐síndromesysíntomaspsiquiátricos‐causa‐trastornosdelapersonalidad‐trastornosfísicos‐nivelintelectual‐duraciónycursodelaenfermedad‐estresorespsicosociales‐gravedadpsicopatológica/psicoticismo‐funcionamientoadaptativo‐rapidezdelcomienzodelaalteración.

PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA EjesDSM‐IIIypropuestosporMezzichycols.Tabla4.2EJES EJESDSM‐III EJESPROPUESTOSI Síndromespsiquiátricos Síndromespsiquiátricoscalificadosen

función en función de lagravedad/psicoticismo,cursoclínicoyetiología

II Trastornosdelapersonalidadydeldesarrollo Alteraciones conductuales estables(trastornos de la personalidad,trastornos específicos del desarrollo,retrasomental)

III Trastornosfísicos Trastornos físicos (con mejoresinstrucciones)

IV Gravedadglobaldelosestresorespsicosociales Estresores/situaciones psicosocialesespecíficos (incluyendo falta desoportes)

V Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el añoanterior

Funcionamientoadaptativoactual

Sehasugeridolaincorporacióndeotrosejes.Destacanlosquevaloranlosmecanismosdedefensaomodosdeafrontamientoyeltipodefuncionamientofamiliar.Losmecanismosdedefensasonprocesospsicológicosquemodificanlapercepcióndelarealidad.Susfuncionesson:‐ mantener losafectosdentrodeunos límites soportablesdurante las súbitasalteracionesde lavidaemocional.‐restaurarlahomeostasispsicológica.‐ disponerdeuntiempoparaadaptarsealoscambiosbruscosenlapropiaimagencuandonoesposibleintegrarladeformainmediata.‐manejarconflictosconpersonassignificativas.‐resolverladisonanciacognoscitiva.‐adaptarseacambiosbruscosdelarealidadexterna.Esnecesariodefiniroperacionalmentelosmodosdeafrontamiento.Sediferencian:

Defensasmaduras:‐sublimación‐supresión‐anticipación‐altruismo‐humor

Defensasneuróticasointermedias:‐desplazamiento‐represión‐aislamiento‐formaciónreactiva

PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA

Defensasinmaduras:‐proyección‐fantasíaesquizoide‐masoquismo‐acting‐out‐hipocondrías‐negaciónneurótica

Tambiénseaconsejaprestaratencióna lossistemasderelaciónsocialyalcontextosocial, sobretodoenlasaludydisfuncióndelafamilia.SerecomiendaunareestructuracióndelejeIVdelDSM.Para la valoración específica de la psicopatología infantojuvenil se ha desarrollado un sistemamultiaxialllamadoASEBA.Incluyecincoejesdeinformaciónpropios:

1) Informesparentales.Historiaevolutiva.2) Informesescolares.Rendimientoyotrosdatos.3) Valoraciónintelectualycognitiva4) Valoraciónfísica5) Evaluacióndirecta:autoinformes,test.

B.CLASIFICACIONESCATEGORIALESODIMENSIONALESControversia en cuanto al método que debe prevalecer en la clasificación de las conductasanormales.Skinner,señala3MODELOSBÁSICOS:

o MODELOCATEGORIALódistincióncualitativa:Seasociaaconceptoscomocategoría,conjunto,clase,clusterotipo.Ventajas:‐ Facilitalacomunicaciónolacreacióndediseñosparalainvestigación.‐ Esfácilmentememorizable.‐ Respondemejoralasexigenciasdeunaorganizacióninstitucionalasistencial(administracióny

archivo de historias clínicas, planificación de servicios y realización de estudiosepidemiológicos).

‐ Daunidadalapsicopatologíamanifestadaporunapersona(integradiversoselementosenunaúnicaconfiguración).

Desventajas:‐ Contribuyenalacreenciadequelosprocesospsicopatológicosincluyenentidadesdiscretas.‐ Plantean la duda de si las categorías son artificiales o derivadas empíricamente (riesgo de

imponerunosdatosaunaestructuraquenoexista).‐ No incluyen aspectos de la conducta ante la necesidad de restringir en número de atributos

(pérdidadeinformación).‐ Obliganadesarrollar criteriosdiagnósticos restrictivospara incrementar lahomogeneidaden

losmiembrosdecadaclase,acostadeañadircategoríasmixtas(cajonesdesastre).

PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA ‐ Elnúmerodecategoríassuelesermuyinferioralasdiferenciasinterindividuales.

o MODELODIMENSIONALódistincióncuantitativa:La clasificación no se hace en base a criterios disyuntivos sino que se apoya en un conjunto dedimensionesquepermitenvisualizarlasrelacionesentrelosobjetos.Las dimensiones generalmente son estimadas a través de ecuaciones lineales, combinando lasvariablesobservadas.Unarepresentacióndimensionaldeberíaincluirsólounapocasdimensiones.Lasdescripcionesdimensionalesutilizanmetáforasespaciales.Ventajas:‐ Permite combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial (pérdida

mínimadeinformación).‐ Favorecelainterpretacióndelapsicopatologíaylanormalidadcomoextremosdeuncontinuo.‐ Permiteapreciarconfacilidadloscambiosexperimentadosporlosindividuos.Inconvenientes:‐ Desacuerdo en cuanto a cuál debe ser el número de dimensiones para representar los

problemaspsicológicos.

o MODELOSHÍBRIDOSóenfoqueclase‐cuantitativo:Lasvaloracionestratandeformularse,enprimerlugar,entérminoscategorialesocualitativos,y,ensegundo lugar, diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones, pararepresentardiversosgradosderelevanciaclínica.Ejemplo:Clasificacióncategorial/dimensionaldelostrastornosdelapersonalidad(Milton).Técnicasestadísticasenpsicopatología:1. Métodosexploratorios:Empleadosparacrearsistemasdeclasificación:‐ AnálisisfactorialinversotipoQ.‐ Análisisdecluster(categorial).‐ Escalamientomultidimensional.2. Métodosconfirmatorios:Paraprobaroevaluarlossistemasdeclasificación:‐ Análisisdiscriminante.‐ Análisismultivariado.‐ Correlacióncanónica.‐ Regresiónmúltiple.Ejemplo: La técnica del análisis factorial confirmatorio (AFC) del sistema LISREL, se utiliza paradeterminarsilascovarianzasdelamuestraestimadaspartiendodeunmodeloteóricoapriori,sonconsistentes con las covarianzas actuales de la muestra, o si los datos confirman el modelo deestructuralatente.

PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA C.OPCIONESENLACONSTRUCCIONDELASCLASIFICACIONESSegún que enfoque conceptual y metodológico se siga puede haber tres tipos distintos deentidadesclínicas.

Trastornos de base clínica: se ha seguido un procedimiento observacional o unaepistemología empirista respecto a la covariancia de los signos y síntomas observados.UsadodesdeHipócrateshastaKraepelin.

Constructos de deducción teórica: resultan de aplicar un principio organizador omodeloteóricoalosdatosobservados.

Loquedistingueaunaclasificacióncientíficaesquetengaéxitoenlaagrupacióndesuselementosde acuerdo con proposiciones teóricas explicativas. Éstas se forman cuando se demuestra quealgunosatributostienenrelacioneslógicasocausalesconotrosatributosocategorías.Hempeldicequelacaracterísticafundamentaldeunaclasificacióncientíficaessuvalorsistemático:permitelacomprensióndeunconjuntodeatributosyfacilitaderivardeduccionesquepreviamenteresultaríanimposibles.Seaplicananálisismatemáticosparaevitarsesgoshumanosperonopresuponesuausenciaen larecogidadedatosoenlosconceptosquesemanejanapriori.Eldesarrollodeunateoríacientíficavaprogresandodesdeunestado inicialenelquepredominaunadescripciónempíricahaciaestadiosposterioresmásteóricos.DESARROLLODELASMODERNASCLASIFICACIONESPSICOPATOLÓGICASLa psicopatología descriptiva tiene como objetivo el estudio de los signos de la enfermedadconsideradoscomomanifestacionesexternasreales.A.PROLEGÓMENOSALOSSISTEMASDSMYCIE(Nosécómoresumiresto)B.LACORRIENTENEO‐KRAEPELINIANAEn la década de los años 70 renace en EEUU el interés por la obra de Kraepelin. El nuevomovimiento se llamó “neo‐kraepeliniano”. Actualmente son figuras centrales en la investigaciónpsiquiátricayenelliderazgodelaAPA.Primeraaportación:publicaciónde losCriteriosFeighner→prototipodeun sistema taxonómicobasado en definiciones precisas de las categorías diagnósticas más frecuentes. Para mejorar lafiabilidad y la validez de los trastornos, describieron detalladamente los criterios de inclusión yexclusiónnecesariosparadiagnosticarlassiguientesalteraciones:Esquizofrenia,depresión,manía,trastornos afectivos secundarios, neurosis de ansiedad, neurosis obsesivocompulsiva, neurosisfóbica, histeria, trastorno de la personalidad antisocial, alcoholismo, dependencia de drogas,retrasomental,síndromeorgánicocerebral,homosexualidad,transexualismoyanorexianerviosa.

PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA No especifican las operaciones a realizar para formar juicios clínicos. Se compararon con lasclasificaciones DSM anteriores y se vio que eranmás fiables aunque teníanmenor amplitud dediagnósticoSegundaaportación:desarrollodelosCriteriosDiagnósticosdeInvestigación(RDC)→catálogoconladefiniciónoperativade25trastornosclínicos.Sondescriptivos.Nodanexplicacionesetiológicas.Delimitanuna sintomatología fundamental, una asociada y unos criterios de exclusiónpara cadaentidaddiagnósticarecogida.Loscriteriosespecíficoshacenreferenciaasíntomas,duración,cursodelaenfermedadyniveldegravedad.LosRDCrompenconlotradicionalalprescindirdeconceptoscomoneurosisopsicosis,desapareciendolareferenciaa“enfermedad”parahablarde“trastorno”.Terceraaportación:Seelaboróunaentrevistasemiestructuradaparareunirinformaciónrelevantesobre cada categoría. Protocolo para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (SADS) → para serutilizada por profesionales con experiencia. La SADS se completó con otras modalidades deentrevistamásespecífica.C.LASVERSIONESDSM‐IIIFue laextensiónde losprincipiosadoptadosen losCriteriosFeighnerYRDCaunnúmeromuchomayordeentidadesdiagnósticas.Cambiosrespectoalasdosversionesanteriores:1. Supresióndetérminosantesfrecuentesbajolajustificacióndedarlugaraunsistema"ateórico

ydescriptivo".Algunosautores venenello la intencióndeapartarsede interpretacionespsicológicasde lostrastornosmentales,paraacentuarlasinterpretacionesbiologicistasparamejorarelestatusdelapsiquiatría.

2. Definicióndecategoríasdiagnósticasmediantecriteriosexplícitos, tantode inclusióncomode

exclusión(consideradoporKlermancomounnuevoparadigmaenpsicopatología)La distinción entre "características esenciales" y "características asociadas" suele dar lugar adiscusión.El uso de criterios diagnósticos operativos, respondió al deseo de hacer más científica laclasificaciónclínica,facilitólacuantificacióndelosfenómenosylainvestigaciónfarmacológica.Con excepción de los trastornos orgánicos (por alteraciones del SN), los criterios se basanexclusivamente en signos, síntomas y rasgos observableso inferidos, y no en explicaciones omodelosetiológicos.ElDSMIII,pretendióconvertirse,nosoloenunvademecumdeusoclínico,sinotambiénenunmanualacadémico.Aportadatosepidemiológicos,nocionesteóricasrelativasacadasíndromeyunglosariodetérminos,ademásdeloscriteriosdiagnósticosespecíficosparacadatrastorno.Consecuenciasdelcambiohaciadefinicionesoperacionales:

‐ Incrementoenlosíndicesdefiabilidaddiagnóstica.

PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA

‐ Modificación de las tasas de incidencia y prevalencia anteriores de cada trastorno,especialmenteenlastasasdeesquizofrenia(definiciónmuchomásrestrictiva).

‐ Necesidad de introducir nuevas categorías diagnósticas para incluir sujetos que no se

ajustabanalosprototiposdefinidosoperacionalmente.3. Introducción de un sistema diagnóstico multiaxial (con varios ejes), para organizar la

informaciónrelativaadiversasfacetasdecadatrastorno.

3ejescategorialesocualitativosotipológicos‐ EJEI⇒Trastornospsiquiátricos.‐ EJEII⇒Trastornosdeldesarrollo.‐ EJEIII⇒Problemasfísicos.

2ejesdimensionalesocuantitativos‐ EJEIV⇒Pararegistrarlainfluenciadeestresorespsicosociales.‐ EJEV⇒Elniveldeadaptacióndelsujetoensuentorno.

4. Laorganizaciónmultiaxialsecombinaconunaestructura jerárquica,queevitadarmásdeun

diagnósticoaunúnicopaciente.Organizacióninspiradaporlosprincipiosdeparsimoniaydejerarquía.PRINCIPIODEPARSIMONIA:Convenienciadebuscarunúnicodiagnósticoqueseaelmássimple,económicoyeficiente,quepuedaexplicartodoslosdatosdisponibles.PRINCIPIODEJERARQUÍA:Existenciadeunárbolsindrómicoenelquelostrastornostiendenadisminuirengravedaddearribahaciaabajo(articuladoporprimeravezporJaspers).Boyd y cols: "No siempre existe una verdadera independencia entre síndromes, sino quedemuestran una tendencia a la co‐ocurrencia de trastornos (manifestar un trastornosaumentaríalaprobabilidaddepresentarotros).Foulds y Bedford: Se centraron en los síntomas y no tanto en los síndromes patológicos. Suconcepto de jerarquía se desvía del de DSM III y de la tradición kraepeliniana. Situando dearribaabajo:‐ Deliriosdedesintegración.‐ Deliriosintegrados(persecución,grandezaycontrición).‐ Síntomasneuróticos(deconversión,disociativos,fóbicosyderumiación).‐ Estadosdistímicos(ansiedad,depresiónyelación).PRINCIPIO DE RELACIÓN INCLUSIVA NO REFLEXIVA de las categorías clínicas o clasesdiagnósticas:Unacategoríajerárquicasuperiordeberáincluiralgunossíntomaspertenecientesalascategoríasinferiores,ynoalrevés.La mejoría también debería presentarse de arriba abajo: remitir primero los síntomas másgravesyluegolosdeordeninferior.Estos autores crearon un instrumento de valoración clínica: El DSSI, intentando verificar sushipótesissobrelaestructurajerárquica.

PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 5. Creación de una descripción amplia de cada trastorno incluyendo características esenciales y

correlacionales: Edad de comienzo del trastorno, deterioro, complicaciones, factorespredisponentes,tasas,patronesfamiliaresycriteriosparaundiagnosticodiferencial.

AdemásHaynesyO´BrienreconocenMEJORÍASENLOSSIGUIENTESASPECTOS:a) Mayorfiabilidadinterjuecesyestabilidadtemporaldelasmedidas.b) Mayorhomogeneidadintracategoriasyheterogeneidadinterclase.c) Mayor precisión en las definiciones operacionales y en el proceso de toma de decisión

diagnóstica.d) Mejoresestudiosdecampoparasuvalidación.e) Mayorpredisposiciónhaciapuntosdevistaconductualesespecialmenteenlosproblemasdela

infancia.ElDSMIIIfueobjetoderevisiónen1987,apareciendoelDSM‐III‐RMODIFICACIONES:‐Desaparicióndeladistinciónentre"Abusodesustancias"y"Dependenciadesustancias".‐Supresióndela"Homosexualidadegodistónica",comocategoríaespecífica.‐Supresióndeladiferenciaciónentre"Trastornospordéficitdeatenciónconosinhiperactividad".‐Reordenacióndelostrastornosafectivosa"Trastornosdelestadodeánimo".‐MejoríadelEjeIVdistinguiendoentre"Sucesosestresantesagudos"y"Circunstanciasestresantesduraderas".‐CambiosenelejeV:Cambiodeladenominación"Nivelmáximodeadaptaciónenelúltimoaño"por"GAF:Escaladeevaluaciónglobaldefuncionamiento".El DSM III R, ha conseguido una mayor aceptación que el CIE, aunque siguen considerandoseproblemáticoslosejesII,IVyV.Todavíaenalgunospaíses,seutilizanotrasnomenclaturaspsiquiátricas(Dinamarca:CIE8,Francia:INSERM,coninfluenciadeelementosdelacorrientefilosóficaexistencial).Losautoresdelmovimientoneokraepeliniano,desarrollarondistintosinstrumentosdevaloraciónyentrevistasclínicas:• EntrevistaestructuradaDIS:Parasuutilizaciónpornoexpertosenámbitosdelapsiquiatríayψ

clínica, cuyos resultadospermiten generar diagnósticos de formaautomatizada siguiendo loscriteriosdelDSMIII.

• EntrevistaestructuradaSCID:Diseñadaparaexpertosclínicosydivididaendospartes:

1. SCID1:ValoralaexistenciadealteracionesregistradasenelejeIdelDSMIIIR.2. SCID2:Valoralaexistenciadetrastornosdepersonalidad(ejeII).

PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA LOSSISTEMASCIE‐10YDSM‐IVCIE‐10→DécimaRevisiónDeLaClasificaciónInternacionalDeLasEnfermedades.Lostrastornosmentalesydelcomportamiento,asícomolostrastornosdeldesarrollopsicológico,seclasificanenelcapítuloVconlaletraF.Dichocapítulofueelresultadodeunalargagestación⇒En1971,laOMSylaAdministraciónparaLaSaludMentalyeldeAlcoholyDrogas,pusieronenmarchaunproyectoparamejorarlaprecisiónyfiabilidaddiagnósticaenlasaludmental.ModificacionesconrespectoalCIE‐9• CIE‐9⇒30categoríasdetrastornosmentales.

CIE‐10⇒100categorías.• Seabandona ladiferenciaentrepsicosisyneurosiscomoprincipioorganizador,y seutilizael

término"trastorno"⇒Seagrupanlasalteracionesquegiranentornoauntemacomún.• La sección correspondiente a los trastornos afectivos está muy influida por el DSM III R:

clasificaciónigualmentecomplicadayexcesivamentedetalladaquepersistiráenelDSMIV.• Sehaincorporadounsistemamultiaxialparacompletarlainformaciónrelativaacadapaciente.

Constadetresejes:‐EjeI:(diagnósticosclínicos)incluyetodoslostrastornos.‐EjeII:(discapacidades)‐EjeIII:(factorescontextuales)loquepuedeinfluirenlaaparición.

• Sigue siendo una clasificación descriptiva y no etiológica, aunque, de manera implícita, la

etiologíasiguetomandopartede laorganización (trastornosdeorigenorgánico,relacionadosconsustanciasoconelestrés),porloqueresultaunaclasificaciónmixta.

• Otro resultado del proyecto CIE 10 fue la creación de entrevistas estructuradas para

operativizar la recogidadedatos:CIDI, SCAN, IPDE. Los instrumentos requierenexperienciayentrenamientoencentrosdelaOMS.

DSM‐IV: Además de pretender una coordinación con la CIE‐10, su principal objetivo fue darprioridadalosresultadosdelasinvestigacionessobrecualesquieraotroscriteriosdedecisiónenlaelaboracióndelanuevataxonomía(losdatosempíricosdeberántenermayorpesoqueelconsensodelosexpertos).Los13gruposdetrabajohantomadoinformaciónempíricade3fuentesdedatos:1. Revisionesdelaliteraturacientífica.2. Múltiplesanálisisdedatos.3. Estudiosdecampo.

PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA

DSM‐IV CIE‐101. Trastornos normalmente

diagnosticados por primera vez en lainfancia,niñezyadolescencia.2. Delirium, demencia, trastornos

amnésicos y otros trastornoscognitivos.3. Trastornos mentales debidos a

una alteración médica general, noclasificadosenotrosapartados.4. Trastornos relacionados con

sustancias.5. Esquizofrenia y otros trastornos

psicóticos.6. Trastornosdelestadodeánimo.7. Trastornosdeansiedad.8. Trastornossomatoformes.9. Trastornosfacticios.10. Trastornosdisociativos.11. Trastornos sexuales y de

identidaddegénero.12. Trastornosalimentarios.13. Trastornosdelsueño.14. Trastornos del control de los

impulsos, no clasificados en otrosapartados.15. Trastornosadaptativos.16. Trastornosdelapersonalidad.17. Otras alteraciones que pueden

serfocodeatenciónclínica.

F0. Trastornos mentales orgánicos,incluidoslossintomáticosF1. Trastornos mentales y delcomportamiento, debidos al consumodesustanciaspsicotropas.F2. Esquizofrénica, trastornoesquizotípico y trastornos de ideasdelirantesF3. Trastornosdehumos:afectivosF4. Trastornosneuróticos,secundariosa situaciones estresantes ysomatomorfosF5. Trastornos del comportamiento,asociadosadisfuncionesfisiológicasyafactoressomáticosF6. TrastornosdelapersonalidadydelcomportamientoadultoF7. RetrasomentalF8. Trastornos del desarrollopsicológicoF9. Trastornos del comportamiento yde las emociones, de comienzohabitualenlainfanciayadolescencia.

Características:♦ Seconservaelsistemamultiaxial:

‐ EjeI:síndromesclínicosyotrasalteracionesquepuedenserfocodeatenciónclínica.‐ EjeII:trastornosdepersonalidad‐ EjeIII:alteracionesmédicasgenerales‐ Eje IV:problemaspsicosocialesyambientales, seamplían las circunstanciasgeneradoras

deestrés.‐ EjeV:valoraciónglobaldel funcionamiento, semantieneelusodelGAFyseaconseja la

utilizacióndeotrasescalas(SOFASyGARF).♦ Lostrastornosseorganizanen16categoríasdiagnósticasyunapartadoparaotrasalteraciones

quepuedenserfocodeatención.(faltanlosepígrafes)♦ Elprincipioorganizadorgeneraldelasseccionessebasaenlascaracterísticasfenomenológicas

compartidas,conexcepcióndelostrastornosadaptativos,quesebasaenlaetiologíacomún.

PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA MODIFICACIONESMÁSIMPORTANTES♦ Desaparicióndelostrastornosmentalesorgánicos.♦ Inclusión de las categorías de delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos

cognitivos.Trastornosdelestadodeánimo:♦ Se mantiene la diferenciación entre trastorno depresivo (depresivo mayor y distímico), y

trastornobipolar.♦ Se añaden las categorías: trastorno del estado de ánimo debido a una alteración médica

generalytrastornodelestadodeánimoinducidaporsustancias.♦ Lostrastornosbipolaressereorganizan:bipolarI,bipolarIIyciclotímico.♦ En la evolución clínica se distingue entre la presentación bipolar de ciclo rápido, un patrón

estacionalouncomienzoenelposparto.Trastornosdeansiedad:♦ ProsperaladiferenciacióndelDSM‐III‐Rentretrastornodelpánicosinagorafobia,trastornode

pánicoconagorafobiayagorafobiasinhistoriadetrastornodepánico.ElCIE‐10esmássimple.♦ Seoptaporllamarfobiaespecíficaalafobiasimple.♦ SesubsumeeltrastornodeevitacióndelainfanciadelDSMIIIRenlafobiasocial.♦ Seclarificaladistinciónentreobsesiones(generadorasdeansiedad)ycompulsiones(reductoras

deansiedad).♦ Asumiendo que el convencimiento subjetivo sobre la superficialidad de las obsesiones y

compulsiones responde a características dimensionales, se puede especificar si el trastornopertenecealtipodepobreinsight.

Trastornosdelapersonalidad:♦ Sereformulanligeramenteloscriteriosdeltrastornodepersonalidadantisocial.♦ Se añade un ítem al trastorno de personalidad límite, que hace referencia a la ideación

paranoidetransitoriayestárelacionadaconelestrésosíntomasdisociativosgraves.♦ Desapareceeltrastornodepersonalidadpasivo‐agresiva.DiferenciasentreelDSM‐IVylaCIE‐101. El DSM IV no dependió de decisiones a priori respecto al número de clases. La CIE‐10, sin

embargo,constade10agrupacionescentralesquedependendeunadecisiónarbitrariayquenosecorrespondeconlosconceptosutilizadosporclínicoseinvestigadores.

2. MientrasqueenlaCIE‐10semantienelaseccióndetrastornosmentalesorgánicos,seelimina

enlaversiónDSMIV.3. RevisionesmásenprofundidaddeloscriteriosdiagnósticosdelDSMIVcomparativamentecon

laCIE‐10.

PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA El intervalode tiempoentreelDSM‐IVyelDSM‐Vestá siendomuy largo.Porestemotivo seharealizado una revisión del DSM‐IV, conocida como DSM‐IV‐Tr. Sus objetivos son actualizar lainformación bibliográfica y aumentar su valor docente. No cambian los criterios diagnósticos, ninuevostrastornosnisubtipos.ElobjetivodelDSM‐Vesmejorarlavalidezdelsistemaclasificatorio,basándoseenlaetiologíadelos trastornos. Para ello se debe cambiar la estructura de la clasificación y los procesos a seguirdeberánbasarseeninvestigacionesempíricas.CRITICASALASCLASIFICACIONESPSIQUIATRICAS

No hay confirmación intercultural de un buen número de trastornos. Los cambios queexperimentanlasdistintasversionesdelDSMdemuestranquedichasclasificacionesindicandistintosmomentosdeunprocesoculturalhistórico.Para poder subsanar este problema, Stein sugirió posibles planteamientos teóricos en laelaboracióndelascategoríasdiagnosticas

‐estrictamenteclínica: ‐antropológica: ‐clínico‐antropológica:tienepresentelanecesidaddecombinarelconocimientocientíficoparaladefinicióndelascategoríasnosológicasconvaloresoconstruccionesculturales

Enlosmodelosactúalessólosehantenidoencuentalosvaloresdelaculturaoccidental

Las clasificaciones no se ajustan a los principios en que se apoyan las clasificacionesbiológicas:quelascategoríasseanmutuamenteexcluyentesyenlaexhaustividad.Además no tienen otros requisitos que se le exige a una organización jerárquica,equivalentesalosnivelesderangoyanálogosaespecie,género,ordenyfamilia.

Los teóricos del movimiento del etiquetado social son críticos radicales. Ven en las

enfermedades mentales etiquetas debidas a la desviación social. Unos creen que lasenfermedades son fenómenos naturales y universales y otros las consideran creacioneslocales.

Losantipsiquiatrastambiénnegaronlostrastornosmentales.

Otrascríticashanderivadode:

‐ economía política: antropólogos que creían que, mediante el diagnóstico, se queríacontrolaralaspersonas.

‐marxismoantropológico:lacausadelostrastornoseranlosfactoressocioeconómicos.

Laperspectivapsicológicadelasclasificacionestambiénescrítica.

Persons, criticó la clasificación basada en categorías diagnósticas por ser, en sí misma,heterogénea y fuente de sesgos. Recomienda estudiar los síntomas individuales paraintentarcomprenderlosmecanismossubyacentes.Ventajas: ‐evitarlaclasificaciónerróneadelossujetos ‐profundizarenfenómenosimportantesquehabíansidoignorados ‐desarrollodenuevashipótesisexplicativas

PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA

‐aislarloselementosbásicosdecadapatología ‐reconocerlacontinuidadenlosfenómenosclínicos ‐redefinirelsistemadeclasificacióndiagnóstica

SegúnEysenck,elmodelodecategoríasdeberíasustituirseporunodimensionalderivado

delaaplicacióndelametodologíadelanálisisdecriterios.EVALUACIONDELASCLASIFICACIONES:FIABILIDADYVALIDEZFiabilidad:Fiabilidad interjueces: equivalente a fiabilidad mediante formas paralelas o alternativas entérminospsicométricos.Sehautilizadoelestadísticokappaparaevaluarelgradodeconcordanciainterdiagnosticadores.Lasustitucióndedefinicionesabiertasygenéricasporotramásprecisashamejoradolosíndicesdefiabilidad.LamejorahasidomayorenlostrastornosdelEjeIqueenlosdelEjeII.Lafiabilidadinterjuecespuedeestarafectadaporelmétodoqueseutiliceparaobtenerlosdatos.Fiabilidad temporal: es la consistencia de lasmedidas en diferentesmomentos, equivalente atest‐retest.Apenashaydatosdeestabilidaddeldiagnóstico,esceptoalgunostrabajosentrastornodepersonalidad.Algunosautoresindicanqueelestudiodelaestabilidadtemporaltienemásqueverconlavalidezqueconlafiabilidad.Consitencia interna: también se llamaconsitencia inter‐ítemo fiabilidadde lasdosmitadesenpsicometría. Aplicado al diagnóstico se podría esperar una fuerte relacion entre los criteriosdiagnósticos de una misma categoría clínica, si se parte del supuesto de la covariación derespuestasenunsistemaclasificatorio.Validez:● Validez de contenido: examen sistemático de un test para determinar si cubre una muestrarepresentativa de las conductas que pertenecen al dominio que se pretende medir. En unaclasificación, equivale a comprobar si los criterios que definen una categoríamuestran todos losaspectosclavedeesetrastorno.● Validezdecriterio:comparacióndelaspuntuacionesdeuntestconlaejecucióndelsujetoenundeterminadocriterio.Enlasclasificacionesactualesestámuylejosdeseróptima.● Validezdeconstructo:gradoenelqueunsistemadevaloraciónpuedeafirmarsequemideunconstructo teórico. También tiene que ver con el grado de relación de un procedimiento devaloraciónconotroyaconocidodelconstructo.Lavalidezdecontenidoydecriteriocontribuyenaladeconstructo. Esmás importante la validezque la fiabilidaddiagnóstica. Seha sugeridoque sehamejorado lafiabilidadynolavalidezenlasúltimasedicionesdelDSM.

PsicopatologíaCAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA Paraevaluarlasclasificaciones,Skinnerpropusounparadigmaintegradoquepodríabasarseenlosprincipiosdelavalidacióndeconstructo,atravésdeunconstanteintercambioentreeldesarrolloteóricoyanálisisempíricosentresfases:

Formulación teórica: definición precisa de los constructos psicopatológicos, relacionesfuncionalesmutuasy relacioneshipotéticasconvariablesextrañas,como laetiologíaoelresultadodelaaplicacióndeunprocedimientoterapéutico.

Validación interna:suobjetivoes laoperativizaciónde losconstructosyelexamende lasdiversaspropiedadesinternasdelaclasificación.

Validación externa: estudios encaminados a corroborar el valor pronóstico de lascategoríasdiagnósticas,significaciónclínica,validezdescriptivaygeneralización.

Tabla4.6UnaclasificaciónpsiquiátricadeberíapoderserfalseadaRequisitosdeunataxonomíasegúnMillon:

1) Relevanciaclínicaysimplicidad,aunqueestonogarantizalavalideznilautilidad.2) Ampliarepresentación3) Robustez concurrente, que las agrupaciones se mantengan ante nuevas condiciones,respondiendoaunprincipiodegeneralidadcruzada.

RESUMENDEASPECTOSFUNDAMENTALESVentajasdeunaclasificación:‐facilitarlaorganizacióndelosdatosenconceptossignificativos‐favorecerlacomunicacióncientífica‐favorecerlaorganizacióndelaliteraturayladocumentaciónInconvenientes:‐efectoiatrogénicoodeestigmatizaciónsocial‐ problemasmetodológicos relativos a la fiabilidad, validez y utilidadpara dar información sobreetiología,pronósticootratamientodeundeterminadotrastorno.‐ inconsistencia de los sistemas actuales de clasificación. Las categorías no siempre sonmutuamenteexcluyentesnisederivandeunúnicoprincipiobásico.ElDSMhamejoradolafiabilidadperosubaseteóricaesconfusa.Esunmodelomixtoenelquelascategoríassebasanendistintosprincipios.Los elementos elegidos comobase de clasificación son agrupados, transformados o etiquetados,pero los productos resultantes pueden no ser clases naturales. En psicopatología, las categoríasconstruidassonsóloherramientasparaguiarlaobservación.