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Las enfermedades más frecuentes que hay en psiquiatría
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Dr. Eduardo Rivas C.
Médico Psiquiatra
Máster en Neurociencias
Febrero/2014
GRANDES SÍNDROMES
PSIQUIÁTRICOS
ESQUIZOFRENIA
CARACTERÍSTICAS DE LA
ESQUIZOFRENIASíntomas Positivos
1. Delirios
2. Alucinaciones
3. Lenguaje
desordenado
4. Catatonia
Deterioro Cognitivo
1. Atención
2. Memoria
3. Función ejecutiva
Disfunción social y
ocupacional
1. Trabajo
2. Relaciones
interpersonales
3. Auto cuidado
Abuso de Sustancias
Síntomas Negativos
1. Afecto plano
2. Alogia
3. Abulia
4. Anehedonia
5. ↓ sociabilidad
Síntomas del humor
1. Depresión
2. Desesperanza
3. Suicidabilidad
4. Ansiedad
5. Agitación
6. hostilidad
Maguire GA, 2002
Según la OMS la esquizofrenia es la 8ª causa de minusvalía en el mundo.
Prevalencia 0,6 % al 1 % (Prevalencia de pacientes resistentes varía del 13 % al 43 %)
Suicidio en el 5 % al 10 %
Comorbilidad con alta incidencia
Problemas como vivir en la calle y encarcelación son frecuentes
ALTA PREVALENCIA Y MORTALIDAD
Abuso de sustancias del 20 % al 40 %
Tabaquismo del 60% al 90 %
Trastornos del ánimo del 10% al 20 %
EPOC, TB, diabetes, hepatitis B y C, HIV, y enfermedades
cardiovasculares
Frecuentemente subdiagnosticada y subtratada.
CONDICIONES COMÓRBIDAS
Delirios, alteraciones sensoperceptivas y desorganización conductual
No son los síntomas nucleares en la esquizofrenia
La discapacidad del paciente depende más de otros tipos de síntomas (negativos, cognitivos, etc.)
Son útiles para detectar las fases agudas o brotes
Suponen mal pronóstico sólo cuando persisten a pesar de los tratamientos
Su presencia está ligada a hiperfunción dopaminérgica en el S. límbico y N. accumbens
ESQUIZOFRENIA TIPO I.
BUEN PRONÓSTICO: SÍNTOMAS POSITIVOS
Tandon y cols., 1995
Aunque las definiciones son variables, existe un grupo de síntomas negativos aceptados por la mayoría:
Embotamiento afectivo
Retraimiento emocional
Apatía
Alogia
Desmotivación
Anehedonia
ESQUIZOFRENIA TIPO II
MAL PRONÓSTICO: SÍNTOMAS NEGATIVOS
Tandon y cols., 1995
Existe una forma de adaptación química a la medicación antipsicótica conocida como “psicosis supersensitiva”
Puede ser resultado de una elevada actividad dopaminérgica en las vías mesolímbicas y mesocorticales en respuesta a bloqueo crónico de D2
Este tipo de psicosis es actualmente mas común en los pacientes con buen pronostico
Algunos estudios post-mortem de pacientes crónicos tratados hablan de un incremento en la densidad de D2 mientras que en otros estudios no se encuentra este incremento
Finnish y col (2003) estudiaron esquizofrénicos con mala respuesta a antipsicóticos típicos eran mas propensos a tener una menor actividad de MAO-A y COMT
HIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA
Faber y cols. (2003), modelo basado en la hipofunción del receptor NMDA-glutamato que provoca una disminución de la inhibición GABA de las proyecciones corticales excitatorias
Antagonistas NMDA como la fenciclidina(bloqueada por Clozapina y Lamotrigina) causan trastornos del pensamiento, percepción y conducta de tipo psicotico que no responden totalmente a los antagonistas D2
Estudios recientes con RM en esquizofrénicos paranoides dx hace 6 años demostraron un elevado glutamato en regiones prefrontales e hipocampo comparado con controles.
HIPÓTESIS GLUTAMATÉRGICA
la CPF se inerva densamente por axones serotoninérgicos y que expresa algunos receptores para la 5-HT en alta densidad, principalmente los receptores 5-HT1A y 5-HT2A
Además, agonistas no selectivos de los receptores 5-HT2A, como LSD, poseen propiedades alucinógenas,
Los antipsicóticos atípicos presentan un perfil de actividad farmacológica distinto de los antipsicóticos convencionales, bloqueadores de los receptores de dopamina D2.
PAPEL DE LA SEROTONINA EN LA CORTEZA
PREFRONTAL (CPF)
M. Puig, P. Celada, F. Artigas 2004
Recientemente se ha relacionado al receptor 5-HT2A localizado en la CPF con la memoria operativa y se han asociado distintos alelos con la capacidad memorística en humanos.
Los antipsicóticos atípicos son igual o más efectivos que los fármacos convencionales y presentan una mayor afinidad por el receptor 5-HT2A que por los receptores D2
Esta menor afinidad por los receptores D2 se traduce en un menor bloqueo de las acciones de la dopamina en la vía nigroestriatal y, en una reducción drástica de los efectos secundarios motores.
PAPEL DE LA SEROTONINA EN LA CORTEZA
PREFRONTAL
M. Puig, P. Celada, F. Artigas 2004
Excesiva poda sináptica (30-40% adolescencia) 50-80% esquizofrenia, mecanismo productor de ALUCINACIONES; ↓ el metabolismo cerebral
Disbindina formación mantenimiento de sinapsis
Neurorregulina promueve la migración y diferenciación celular y modula plasticidad sináptica
Calcineurina plasticidad dependiente de NMDA
Proteína G crecimiento axonal y formación de sinapsis en cerebro adulto
Reelina regula plasticidad y síntesis de NT
NEURODESARROLLO
Paranoide Alucinaciones auditivas
Pensamientos delirantes
Agresividad, insomnio
Catatónica Trastorno de motricidad
Rigidez
Estupor
Desorganizada (hebefrénica) Incoherencia
Risa inmotivada
Manierismos
Indiferenciada Síntomas de varios tipos de esquizofrenia
Residual
TIPOS DE ESQUIZOFRENIA:
Edad precoz de inicio
Grave deterioro funcional
Pobre respuesta al tratamiento
Anomalías estructurales cerebrales
Mayor carga de trastornos psicóticos en familiares, síntomas negativos graves
Correspondería a la descrita como “demencia precoz” por Kraepelin.
KEEFE (1999) HABLA DE UN SUBGRUPO DE
PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA RESISTENTE
1. Tipo de esquizofrenia
2. Historia de abuso de sustancias
3. Cumplimiento y tolerancia de los tratamientos
4. Presencia de signos neurológicos menores.
PUNTOS A CONSIDERAR:
De acuerdo a estudios de neuroimagen los esquizofrénicos resistentes presentan atrofia cortical con mayor frecuencia que los esquizofrénicos no resistentes.
En un estudio de 40 casos de pacientes esquizofrénicos con RM 95 % de los resistentes presentaban atrofia determinada por medición global de volumen cerebral frente al 60 % de los no resistentes
Pacientes con historia de complicaciones perinatales tienen pobre respuesta al tto.
Eventos prenatales como infecciones pueden estar relacionados a un menor volumen cerebral
NEUROBIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA
RESISTENTE
1. identificar claramente los síntomas positivos y negativos. El manejo debería abordarse por el síntoma
2. utilizar los fármacos sistemáticamente en dosis adecuadas durante 4 a 6 semanas
3. considerar que la intolerancia al tratamiento, la falta de adhesión, el apoyo social inadecuado y el enfoque psicosocial inapropiado pueden simular resistencia terapéutica
4. priorizar la administración de un único agente y no de múltiples fármacos
5. prevenir los efectos adversos extrapiramidales
6. mantener una actitud terapéutica positiva.
PAUTAS DE TRATAMIENTO:
http://www.siicsalud.com/main/siiconsu.ht
m
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE
POSITRONES (PET)
Principales hallazgos en esquizofrenia:
Hipofunción prefrontal durante la activación cognitiva
Aumento de flujo en lóbulo temporal izquierdo en pacientes
con alucinaciones
Correlatos neurofuncionales para cada una de las tres
dimensiones sintomáticas principales de la esquizofrenia:
positiva, negativa, desorganizada (Liddle y cols., 1992)
Principales hallazgos en esquizofrenia:
Aumento del volumen de los ventrículos laterales y del tercer
ventrículo
Aumento del LCR
Menor volumen del hipocampo
Menor volumen del giro temporal superior (correlación con
síntomas positivos)
Falta de la lateralidad normal de los hemisferios cerebrales
Aumento de los caudados con antipsicóticos convencionales
(reversibles con tratamiento con clozapina)
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
Una mente brillante
Nunca te pedí un
jardín de rosas
Atrapado sin salida
Psicosis
PELÍCULAS
TRASTORNO BIPOLAR
Es una grave enfermedad del cerebro
Provoca cambios bruscos de ánimo
A veces ↑ felices y ↑ activos (manía)
Otras veces ↑ tristes y ↓ activos (depresión)
Mas fuertes que los altibajos normales que tienen todas las personas
Puede hacer más difícil mantener el trabajo o ir al colegio
Pueden suicidarse o consumir drogas
QUE ES EL TRASTORNO BIPOLAR?
Cualquier persona puede desarrollar el
trastorno bipolar.
A menudo comienza en las últimas etapas de
la adolescencia o al principio de la adultez.
Pero también niños pueden sufrir del
trastorno bipolar.
Generalmente la enfermedad dura toda la
vida.
Alteración provocada por la DOPAMINA
QUIEN LO PUEDE DESARROLLAR?
DOPAMINA
Es la 2° mayor causa de discapacidad
5,7 millones de personas padecen de trastorno bipolar
Aparece entre los 20 – 25 años
Suicidio se da entre un 15 – 20 %
Se tarda en ser diagnosticado 10 años
Sólo el 50% se diagnostican
Afecta al 5 % de la población de USA.
TRASTORNO BIPOLAR EN USA
Sentirse muy “alegres” o “animados”
Sentirse muy “nerviosos” o “alterados/ansiosos”
Hablar muy rápido de muchas cosas distintas
Estar inquietos, irritados, o “sensibles”
Tener problemas para relajarse o dormir
Creerse capaz de hacer muchas cosas a la vez y estar más activos de lo común
Hacer cosas arriesgadas, como gastar mucho dinero o tener sexo sin cuidado
SÍNTOMAS MANIACOS
Sentirse muy “deprimidos” o tristes
Sentirse preocupados y vacíos
Tener problemas para concentrarse
Olvidarse mucho las cosas
Perder el interés en actividades divertidas y volverse menos activos
Sentirse cansados o sin energía
Tener dificultad para dormir
Pensar en la muerte o el suicidio
SÍNTOMAS DEPRESIVOS
La manía puede llevar a tener alucinaciones
(oír o ver cosas irreales)
Puede pensar que es millonario, o que tiene
poderes especiales
O sentirse un “enviado” de Dios
Con depresión puede sentirse muy culpable y
pensar que su vida no vale nada
Pueden beber demasiado o consumir muchas
drogas
PROBLEMAS COEXISTENTES
Abuso de alcohol y drogas
Trastornos de ansiedad
Problemas de la tiroides
Enfermedades cardíacas
Obesidad
ENFERMEDADES COEXISTENTES
Estado de ánimo elevado o eufórico
Muchas ganas de hacer chistes
De la alegría pasa al malgenio
Del malgenio pasa a la agresividad
Habla demasiado y piensa rápido
Duerme cada vez menos
No tiene apetito
Tiene excesiva actividad que no puede parar
Aumento del deseo sexual
MANÍA
Depresiones frecuentes que se repiten
Depresiones que duran menos tiempo
A veces remiten unos días sin tto.
Se vuelven lentos, pasan acostados
Duermen demasiado
Más frecuente después del parto
Antecedentes familiares de bipolaridad
Viraje a manía con antidepresivos
Mayor frecuencia de depresión psicótica
DEPRESIÓN BIPOLAR
Trastorno bipolar I
Al menos un episodio de manía
Posible episodio mixto
episodios hipomaníacos
y episodios depresivos
Trastorno bipolar II
Episodios hipomaníacos
y depresivos solamente
TIPOS
Estudio hecho en USA comparó los diagnósticos de TB de 1994-95 con los de 2002-03
N° de casos subió de 25 a 1003 por cada 100.000 habitantes
En 9 años se incrementó 40 veces más
La población de adultos con TB también ha aumentado pero no al extremo.
Diferencial con trastorno por déficit de atención con hiperactividad
AUMENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR
EN ADOLESCENTES
CURVAS DE MANÍA
Goodwin y cols., 1990 Continúa
Variación Personalidad Ciclotimia Trastorno Manía Trastornode ánimo ciclotímica bipolar II unipolar bipolar Inormal
Manía
Hipomanía
Depresión
Depresióngrave
Normal
CURVAS DE DEPRESIÓN
Manía
Hipomanía
Depresióngrave
Depresión breve
recurrente
Depresión
Normal
Depresiónmayor
Distimia Personalidad distímica
Ánimonormal
La familia y amigos también se afectan
Cuidar a un bipolar es estresante
Sobrellevar los cambios de ánimo
El exceso de bebidas o drogas
Los familiares pueden faltar al trabajo o perder su tiempo libre
Se pueden afectar las relaciones con otras personas del que cuida
Hay que tratar de bajar el estrés
CÓMO AFECTA A LOS FAMILIARES Y AMIGOS?
Película en la que
Jessica Lange
personifica a una
ama de casa bipolar
en España se llamó
«las cosas que nunca
mueren».
CIELO AZUL
AUTISMO
El autismo no es una enfermedad, sino más bien un
desorden del desarrollo de las funciones del cerebro.
Las personas con autismo muestran tres tipos de
síntomas: interacción social limitada, problemas con la
comunicación verbal y no verbal y con la imaginación, y
actividades e intereses limitados o poco usuales
¿QUÉ ES EL AUTISMO?
Lenguaje poco o nulo, o bien pierde el habla.
Ecolalia, repite lo mismo o lo que oye (frases o palabras).
Actúa como si fuera sordo, pero no soporta ciertos sonidos o luces muy fuertes como por ejemplo, la licuadora o el microondas.
No mira directamente a los ojos.
Se obsesiona con los objetos sin razón alguna.
No muestra ningún interés por los juguetes y/ o no los usa adecuadamente.
Tiende a reunir objetos o los pone en línea.
Muestra total desinterés por su entorno y en las relaciones sociales con los demás.
No responde a su nombre.
No obedece ni sigue instrucciones.
SÍNTOMAS
Tiene una gran obsesión por el orden y la rutina, rechaza los cambios.
Se enoja mucho y hace rabietas sin razón aparente o porque no obtuvo algo.
Sonríe sin razón aparente (como si viera fantasmas).
En ocasiones, estos niños, además de ser autistas, tienen algún otro trastorno del desarrollo (retraso mental, motriz, Síndrome de Down, etc.)
Solo un pequeño segmento de niños con autismo, llega a mostrar alto grado de inteligencia; su falta de aprendizaje se hace evidente, debido precisamente a su pobre o nula comunicación .
SÍNTOMAS
Estos niños a menudo tienen dificultad interpretando el tono de la voz y las expresiones faciales y no responden a las emociones de otras personas u observan las caras de otras personas en busca de señales para el comportamiento apropiado. Ellos parecen estar ajenos de los sentimientos de otros hacia ellos y del impacto negativo que su comportamiento tiene en otras personas.
Absorben en movimientos repetitivos tales como mecerse y enrollarse el pelo, o en comportamiento auto dañino tal como golpearse la cabeza o morderse.
Ellos también suelen comenzar a hablar más tarde que otros niños y se refieren a ellos mismos por el nombre en vez de "yo" o "a mi."
¿CUÁLES SON ALGUNAS SEÑALES
COMUNES?
Algunos criterios usados frecuentemente incluyen:
Juego imaginativo y social ausente o limitado
Habilidad limitada para hacer amistad con sus iguales
Habilidad limitada para iniciar o mantener una
conversación con otros
Uso del lenguaje estereotipado, repetitivo o no habitual
Patrones de intereses restringidos que son anormales en
intensidad y foco
Aparente inflexibilidad y apego a rutinas específicas o
ritos
Preocupación por las partes de objetos
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
El autismo no tiene una sola causa.
Los investigadores creen que algunos genes, así
como factores ambientales tales como virus o
químicos, contribuyen al desorden.
Los estudios de personas con autismo han
encontrado anormalidades en algunas regiones del
cerebro, incluyendo el cerebelo, la amígdala, el
hipocampo.
el autismo resulta de una ruptura en el desarrollo
del cerebro durante el desarrollo fetal .
CAUSAS
Intervenciones de educación/conducta:
Los terapeutas t rabajan con niños para ayudarlos a desarrol lar destrezas sociales y de lenguaje.
Medicación:
Medicamentos para e l t ratamiento de los t rastornos del comportamiento: i r r i tabi l idad/ataques de cólera , cambios en e l estado anímico, ansiedad, t rastornos de atención, compulsiones extremas, h iperact iv idad, impulsiv idad, insomnio.
Actualmente, sólo la r isper idona está aprobada para e l t ratamiento de niños de edades entre 5 y 16 años que presenten i r r i tabi l idad asociada con e l t rastorno aut ista.
Otros medicamentos que se pueden usar abarcan ( ISRS) , estabi l izadores del estado de ánimo, como divalproato sódico y est imulantes como meti l fenidato.
TRATAMIENTO
Dustin Hoffman fue
mejor actor por Rain
Man en 1988