Historia Clínica Orientada por Problemas de Salud

Juan C. Salazar P. y colbs. SEMIOLOGÍA MÉDICA ______________________________________________________________________________________________

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1 . LA HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS DE SALUD

Sistema de información médica orientado por problemas

“… quiero señalar que en cualquier rama de la educación universitaria, incluyendo la formación médica ,debe anteponerse el uso de métodos educativos antes que los de instrucción . Enseñando al estudiante a recopilar acontecimientos , verificarlos , asignarles un valor a cada uno y probar sus conclusiones, es decir , a formar un criterio. ”

Sir George Pickering

Medicine’s Challange to the Educator

British Medical Journal, 1958 Vol. 2: p.1117

INTRODUCCIÓN La historia clínica es el instrumento necesario, indispensable por excelencia para que el médico identifique problemas de salud. Se entiende por problema de salud, a una situación o condición pertinente que refiere el paciente o que descubre el médico y que requiere solución a través de la confirmación diagnóstica o del tratamiento (1,2,6). El diagnóstico genérico no refleja la razón por la que acude el paciente, en cambio el problema de salud refleja la realidad por la que viene el paciente a consulta y que éste orientará al diagnóstico definitivo o a la identificación de la enfermedad (1,2,3,4,5). Desde el siglo pasado, tradicionalmente el médico ha rendido tributo al diagnóstico, a veces excesivo, convirtiéndose en diagnosticador más que terapeuta. También es cierto que es absolutamente inválido prescribir o recetar sin identificar los problemas de salud del paciente, como suele ocurrir en los practicantes de corrientes de medicina alternativa, quienes dan el mismo tratamiento para diversos problemas de salud, es decir independientemente del diagnóstico incurriendo en simple empirismo (6,7,8,10).

FUNDAMENTO CONCEPTUAL Y CONTEXTUAL

Existen términos que para aprender nosografía médica , tenemos que aprender ,como son : salud , enfermedad, enfermo , medicina , médico, clínico , etc.

El concepto de salud , referido por los expertos de la OMS , se refiere al equilibrio biológico, psíquico y social de un individuo. Es concebida como un difuso y genérico “ sentimiento de bienestar ”, lejano y utópico. Otros consideran a la salud como el equilibrio y adaptación del organismo o individuo, con el medio ambiente, adaptación que se realiza a cada instante pues la vida es una adecuación al presente.

La búsqueda de este equilibrio es un proceso dinámico y complejo, donde el problema de la medicina ya no es solamente la curación del enfermo , donde poco a poco la enfermedad ya no solo es vista en una esfera individual si no en una social .


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La medicina es el resultado de una forma de pensamiento , también lo es desde la práctica , relacionada con su entorno social, siendo muy necesario estudiar : ¿quién ejerce la medicina , cómo , porque , para qué , en qué forma , a través de qué métodos, a nombre de qué y de quién ?.

La enfermedad es definida como un modo de vivir aflictivo, anómalo y reactivo a una alteración del cuerpo que hace imposible la vida biológica, impide o entorpece transitoriamente la vida persona o la limita de un modo penoso y definitivo. En la práctica es un artificio didáctico que ha surgido de conjuntar las semejanzas que existen entre las diversas manifestaciones clínicas (síntomas y signos) de los distintos pacientes, existiendo variabilidad en las expresiones de una misma enfermedad en distintos pacientes y que denota algo impersonal .Describe un conjunto de fenómenos relacionados entre si, que pueden hallarse en las páginas de cualquier libro de medicina interna, patología, gineco-obstetricia, pediatría o cirugía.

El término enfermo, es el resultado de la interacción entre una enfermedad como entidad nosográfica y un determinado individuo con problemas de salud, que es una realidad problemática , dejando de ser algo impersonal (3,7,10,11 ).

La medicina : “ no es una ciencia si no una profesión docta y humana , profundamente arraigada en varias ciencias y con la obligación de aplicarlas para el beneficio del hombre” ( Walsh McDermott ).Otros la definen como una ciencia , con un gran cuerpo mutable de conocimientos, habilidades y tradiciones aplicables a la conservación de la salud , la curación de las enfermedades y el alivio del sufrimiento del hombre.

La palabra Clínico deriva de la palabra griega Clínicos, que significa lecho. A. Feinstein define al clínico : “el médico que se coloca a la cabecera del lecho del enfermo, el que acepta la responsabilidad por la vida que le ha sido confiada, el que plantea la estrategia y ejecuta la táctica del cuidado terapéutico ". (11). Esto nos hace pensar de que una parte significativa de la tarea del médico está relacionada con el paciente como individuo y con su vida. Es decir el médico no trata enfermedades sino enfermos .

¿QUE ES LA HISTORIA CLÍNICA ?

La Historia clínica es un instrumento indispensable ,que utiliza el médico para llegar a identificar los problemas de salud. En ella se registran todos los síntomas referidos por el paciente y los signos encontrados por el estudiante de medicina o el médico responsable del paciente.

El Problema de Salud es una situación o condición pertinente que refiere el paciente o que encuentra el estudiante de medicina o el médico durante la exploración física y que requiere solución ya sea desde el punto de vista diagnóstico o terapéutico.

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación médico paciente, amparada por la ley de salud y la constitución del estado. La relación médico paciente es un elemento primordial en la práctica


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médica . Para que dicha relación tenga pleno éxito , debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Profesionalidad, es decir solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto médico.

2. Es de ejecución típica, de acuerdo a la lex artis, siempre la práctica médica debe ser ejercida conforme a las normas de excelencia de ese momento , a pesar de las limitaciones del tiempo , lugar y entorno.

3. Su objetivo es ayudar al enfermo, que se traduce en aquello que se transcribe en la historia.

4. La licitud, pues las mismas normas jurídicas respaldan a la historia como documento indispensable.

5. Su practica es obligatoria

6. Es irremplazable

7. Es privada y pertenece al paciente : confidencialidad, secreto profesional , información, consentimiento informado.

8. Es objetiva y veraz.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano

2. Intenta encuadrar el problema de salud del paciente, de acuerdo a los conocimientos. Las quejas del enfermo se ubica dentro de un marco teórico que sea capaz de involucrar sus síntomas , signos , hallazgos de sus exámenes auxiliares, con la finalidad de explicar científicamente la causa de sus problemas de salud o enfermedad y así combatirla desde sus raíces.

3. Orienta la terapéutica

4. Posee un contenido científico investigativo, ya que la investigación científica es uno de los objetivos de la medicina.

5. Adquiere un carácter docente, ya que el trabajo médico y de los estudiantes de medicina, se lleva a cabo en equipos. El ejercicio exclusivamente individual es cada vez más escaso. En las escuelas de medicina se impone a los docentes la responsabilidad de velar por el correcto desempeño de sus alumnos y de responder por sus errores culposos.


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6. Constituye importante elemento administrativo.

7. Tiene implicaciones médico legales.

ANTECEDENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

Desde mediados de la década del l950, Lawrence Weed y desde l975 Stuart Graves, nos proponen manera útil de contemplar a la medicina como una ciencia en relación al uso de la Historia Clínica Orientado al Problema de Salud , conocido con el nombre de Sistema RMOP (Registro Médico Orientado al Problema de salud), que es aplicable a todas las ramas de la medicina y que utiliza el método científico en todo este proceso.

La HISTORIA CLINICA como instrumento del médico no se ha modificado substancialmente desde que por primera vez se publicara en forma escrita en 1847. De igual modo las historias clínicas de las publicaciones actuales son idénticas a las que se hacían a fines del siglo pasado. Estas historias tradicionales tienen dificultades: no definen la BASE DE DATOS, porque no la tienen, por ejemplo si se revisan dos historias clínicas relacionadas a un mismo problema de salud y preparados por el mismo médico, hallamos en una 25 datos básicos y en la otra 50. Lo que hace que el almacenamiento de los datos sea inadecuado, entorpeciendo la comunicación y entendimiento entre los médicos. Además de encontrar “diagnósticos” no existentes en la nosografía médica, se hallan diagnósticos no confirmados, exámenes de laboratorio solicitados absurdamente, planes terapéuticos a veces no relacionados ni orientados al problema de salud, ausencia de plan educativo y la información aparece en la historia de acuerdo con la fuente que le dio origen; no siendo útiles para su procesamiento en trabajos de investigación científica ni para la aplicación de protocolos de diagnóstico y tratamiento que son de vital importancia en la medicina actual y del futuro (1,2,3,4,5,6).

HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

- Viene utilizándose desde el siglo pasado.

- No define adecuadamente su base de datos

-No contempla problemas de salud , pero si síndromes, enfermedades

- Plantea diagnósticos presuntivos , con mayor frecuencia

- Hace uso del Diagnóstico genérico , que no refleja la realidad problemática.

- Mayor tendencia a errores de diagnóstico y tratamiento.

- Presencia de "diagnósticos que no existen" en la nosografía médica.

- Exámenes auxiliares y planes terapéuticos sin relación al problema de salud.


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- Tratamiento sintomático excesivo.

- No útiles para la investigación científica .

LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL SISTEMA R.M.O.P.

- Historia clínica similar a la anterior en su estructura

- Mejor sistematización de sus etapas y procesos.

- Incentiva un adecuado registro de hallazgos subjetivos y objetivos .

- Lista de datos básicos

- Identificar los problemas de salud , plantear hipótesis diagnósticas

- Plan de trabajo diagnóstico y terapéutico dirigido al problema de salud

- Plan de trabajo educativo

- Enseña y motiva la utilización del método científico

- Usa el modelo de aprendizaje basado en la resolución de problemas (ABRP)

- Desde el punto de vista pedagógico ,tiene afinidad con la enseñanza por competencias ( cognitivas , procedimentales y actitudinales ) en la continua formación del médico.

OBJETIVOS:

La historia clínica orientada al problema tiene como objetivos :

1. Mejorar la calidad de atención en los servicios de salud

2. Mejorar e incentivar el uso del método científico en el proceso y teoría del diagnóstico, y de todos los actos médicos.

3. Facilitar y mejorar la formación del futuro médico.

ENFOQUE:

El enfoque se lo realiza en tres componentes ( 1,2,3,4,5)

Fase I. Registro Médico Orientado al Problema.

Etapa 1 : Registro de datos básicos


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Etapa 2 : Identificación de Problemas de Salud

Etapa 3: Planteamiento de Hipótesis diagnósticas

Etapa 4: Plan de Trabajo : Diagnóstico , terapéutico y educativo.

Etapa 5: Evolución y Notas Narrativas

Etapa 6: Diagnóstico final

Fase II. Compulsa de datos

Fase III. Corrección de discrepancias.

Los Datos básicos, pueden ser objetivos o subjetivos , y se los obtiene de la historia clínica, único instrumento eficaz para llegar al diagnóstico . El dato básico debe tener las siguientes características:

1. Descriptivo: quiere decir que refleje la realidad del estado de salud del paciente. No es de tipo interpretativo.

2. Enunciado con la terminología médica técnica: el término técnico debe definir el dato básico, traduciendo en la mejor forma posible y fielmente las molestias del paciente.

3. Confiable y veraz.

FASE I. REGISTRO MEDICO ORIENTADO AL PROBLEMA

La Organización de la historia clínica orientada por problemas de salud es:

Etapa I : Registro de Datos básicos

A. ANAMNESIS

1. Ectoscopía

2. Filiación

3. Perfil del paciente: Conocimiento del paciente desde el punto de vista socioeconómico, cultural, laboral, hábitos, intereses, conducta, datos de su vida diaria, es decir conocer al paciente como persona y humano; es un elemento muy valioso para enfocar los problemas de salud, precede a la enfermedad actual y posibilita una mejor relación médico-paciente (rappor).

4. Molestia o síntoma principal

5. Enfermedad actual


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a. Tiempo de enfermedad, forma de inicio , curso.

b. Relato

c. Funciones biológicas

6.Antecedentes:

a. Fisiológicos

b. Patológicos

c. Familiares

7. Revisión por sistemas.

B. EXAMEN FÍSICO

1. Examen general :signos vitales, apreciación general, piel , anexos, tejido celular subcutáneo, linfáticos .

2. Examen por regiones o sistemas: cabeza , cuello, tórax, aparatos : cardiovascular, respiratorio, digestivo, genitourinario, osteomuscular, nerviso ; examen ginecológico, examen rectal , examen psiquiátrico.

C. LISTA DE DATOS BÁSICOS

Los datos básicos deben de tener ciertas características que acrediten su validez, utilidad, confiabilidad y veracidad. Los Datos básicos, pueden ser objetivos o subjetivos , y se los obtiene de la historia clínica, único instrumento eficaz para llegar al diagnóstico . El dato básico debe tener las siguientes características:

1. Descriptivo: quiere decir que refleje la realidad del estado de salud del paciente. No es de tipo interpretativo.

2. Enunciado con la terminología médica técnica: el término técnico debe definir el dato básico, traduciendo en la mejor forma posible y fielmente las molestias del paciente.

3. Confiable y veraz.

Etapa II : Identificación de Problemas de Salud

Se identifica los problemas de salud en base a los datos básicos y sehace el PLANTEAMIENTO DE HIPOTESIS DIAGNOSTICA por cada uno de los problemas de salud enunciados. El problema de salud, puede ser un síntoma, un signo, un síndrome, una enfermedad previamente diagnosticada que necesita solución, ya sea a través del diagnóstico o del tratamiento. Los problemas de salud pueden ser de tipo médico, sociales, de conducta, económicos, etc.


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NIVELES DE PROBLEMAS DE SALUD:

1. Anatómico: dolor epigástrico

2. Fisiológico: insuficiencia cardiaca

3. Patológico: cirrosis hepática

4. Patogénico: anemia por hemorragia digestiva

5. Inmunológico: leucopenia, seropositividad al HIV

6. Etiológico: enfermedad identificada por su agente causal, ejemplo: brucelosis, toxoplasmosis, silicosis, fiebre tifoidea.

7. Epidemiológico: epidemia del cólera en Cajamarca

8. Demográfico: hacinamiento , desnutrición , pobreza, etc.

9. Social: pandillaje , prostitución , delicuencia, maltrato físico.

Etapa III: Planteamiento de Hipótesis diagnósticas

El planteamiento de las hipótesis diagnósticas de acuerdo al grado o nivel de conocimientos adquiridos a través de la formación académica.

Etapa IV :Plan de Trabajo

El plan de trabajo , constituyen todas las acciones que debemos tomar para lograr nuestro objetivo como médicos: llegar al diagnóstico certero en el menor tiempo posible y dar el tratamiento médico precoz dirigido a eliminar la causa morbosa. Es igualmente importante explicar y educar a los pacientes y sus familiares sobre la enfermedad , complicaciones y pronóstico.

1. PLAN DIAGNÓSTICO: se confirman las hipótesis diagnósticas con los exámenes y procedimientos auxiliares necesarios, convenientes y orientados al problema de salud.

2. PLAN TERAPEÚTICO: implica la solución o las alternativas de solución a problemas de salud, usando medicamentos o procedimientos orientados al tratamiento etiológico y no sintomático. Se indicará su actividad, dieta , fármacos , medidas generales, etc.

3. PLAN EDUCATIVO: es la educación que deben recibir el paciente y sus familiares . Realizar un esquema mental o mapa mental , mapa conceptual , algoritmos.

Etapa V : Evolución, Notas Narrativas( Sistema SOAP).

La evolución diaria del paciente se realizará por cada uno de los problemas de salud utilizando el sistema SOAP:


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S: se describe los datos subjetivos(síntomas) referidos por el paciente o informante.

O: se describen datos objetivos( signos) y hallazgos de los exámenes de laboratorio o pruebas diagnósticas.

A: apreciación , comentario , discusión o análisis crítico del caso clínico.

P: planes diagnósticos, terapéuticos y educativos sobre el problema de salud.

Etapa VI: Diagnóstico final

Es el resultado o la conclusión de todo el proceso metodológico y cognitivo, utilizando el método científico y que singulariza al médico y beneficia al paciente con el criterio de velar por su integridad bio-psico-social.

Para mejor ilustración, se da un ejemplo sensillo de cómo procesar la historia clínica por el Sistema RMOP: I . LISTA DE DATOS BASICOS 1. Paciente de 38 años, procedente de San Pablo. 2. Obrero eventual, con escasos recursos socioeconómicos. 3. Contacto con casos de TBC intrafamiliar. 4. Tos crónica, expectoración hemoptoica. 5. Hemoptisis. 6. Disminución de peso. Astenia. 7. Fiebre y sudoración vespertinas. 8. Crepitaciones y subcrepitaciones en ápices y bases. II. PROBLEMAS DE SALUD P1). HEMOPTISIS por probable: (hipótesis diagnósticas) - TBC pulmonar. - Micosis pulmonar. - Cáncer pulmonar. P2) DESNUTRICION: P3) III. PLAN DE TRABAJO IV. PLAN DIAGNOSTICO Se solicitará los exámenes convenientes y necesarios para llegar al diagnóstico a diversos niveles del problemas de salud: 1. Diagnóstico Anatómico: Radiografía de pulmones. 2. Diagnóstico Inmunológico PPD.


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3. Diagnóstico Fisiopatológico: espirometría para estudiar los volúmenes y capacidades respiratorias, para determinar el grado de insuficiencia respiratoria si la hubiere. 4. Diagnóstico de actividad de enfermedad: VSG. 5. Diagnóstico Epidemiológico: vista domiciliaria y de los programas de TBC para confirmar nuestra información. 6. Diagnóstico Etiológico: Investigación de B.K. en esputo. V. PLAN TERAPÉUTICO Una vez confirmado el diagnóstico de TBC pulmonar, se inicia el tratamiento específico según esquema o protocolo establecido. Se supone que de no confirmarse el diagnóstico de TBC pulmonar se iniciarán los planes para confirmar las demás hipótesis diagnósticas, previa compulsa o contrastación de los datos básicos. VI. PLAN EDUCATIVO Se explicará al paciente y familiares sobre los mecanismos etiopatogénicos, fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. VII. EVOLUCIÓN O NOTAS NARRATIVAS DE EVOLUCION Desde este momento se asignará con un número a cada uno de los problemas de salud, así en este ejemplo el problema de salud: Hemoptisis, se llamará en adelante TBC pulmonar con el mismo número indicado. Las evoluciones se harán utilizando el sistema SOAP, que se explicó anteriormente. VIII. DIAGNOSTICO FINAL ( en lo posible se colocarán los diagnósticos completos, indicando su grado de compromiso, severidad, topografía , etiología , etc.) P1) TUBERCULOSIS PULMONAR.

EL ACTO MÉDICO Y EL MÉTODO CIENTÍFICO

En todos los actos médicos, en forma imperceptible u orientada, hacemos uso del método científico . Para ello es necesario recordar los pasos de la lógica diagnóstica utilizando el método científico: observar, describir, interpretar, verificar, decidir y actuar. (3,6,7,10,11)

Observación: incluye el conocimiento del paciente y de su ambiente ( perfil del paciente), Historia clínica: anamnesis, examen físico y exámenes auxiliares iniciales convenientes y necesarios. La decisión : es determinar que es fisiológico y que es patológico, graduar la gravedad y el significado de los hallazgos subjetivos y objetivos anormales.


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Descripción: tabulación de las observaciones, selección de datos , condensación y concentración de hallazgos apropiados en forma útil , y sistematizarlos en grupos o esquemas lógicos. La decisión: que datos se va ha conservar y cuales se van ha eliminar ( Lista de Datos Básicos ).

Interpretación: comparación de los datos registrados en la historia clínica con los conocimientos adquiridos en los libros textos, conferencias, revistas, simposiums, etc. Decisión: grado de correspondencia entre los hallazgos encontrados en el paciente y el cuadro clínico conocido de una enfermedad. Formalizar un modelo semiótico compatible, lógico a través del planteamiento de problemas de salud y de sus hipótesis diagnósticas. Un problema de salud puede ser un síntoma, signo, síndrome o enfermedad previamente diagnosticada, de acuerdo al nivel cognitivo del médico.( Teoría del diagnóstico )

¿Existe una correlación significativa con una enfermedad conocida y el problema de salud planteado? ; ¿Hay varios motivos de correlacionarlo o no existe en absoluto?.

Verificación: Constituye el plan de acción para corroborar o comprobar las hipótesis diagnósticas originadas a partir del planteamiento de problemas de salud. Incluye exámenes auxiliares y procedimientos diagnósticos por cada uno de los problemas de salud. Decisión: saber seleccionar las pruebas diagnósticas y exámenes auxiliares apropiados y determinar su prioridad, interpretando sus resultados (Plan diagnóstico). Decisión = Diagnóstico : Supone aplicar la clasificación internacional (OMS) o de consenso. Decisión : saber que enfermedad o enfermedades son las responsables del estado morboso del paciente, logrando explicar lo que ocurre en el tiempo y en el espacio a nuestro paciente , desde el punto de vista fisiopatológico y etiopatogénico.

Acción : implica realizar una serie de acciones basadas en el problema de salud o en el diagnóstico. Decisión : aplicar un Plan Terapéutico y educativo apropiados, ya sea médico o quirúrgico ( 1 , 3, 5, 7, 10, 11 ).

TEORÍA DEL DIAGNÓSTICO

La palabra diagnóstico , deriva del adjetivo griego diagnóstikos, "capaz de reconocer " y éste del verbo diagignosko, "reconocer, conocer enteramente", es en una primera aproximación , el conocimiento de la enfermedad que sufre el paciente. Deriva de las raíces: dia, "a través" y de gnosis, "conocimiento", es decir es la identificación de la enfermedad a través del conocimiento de sus manifestaciones clínicas y utilizando el método científico .

Para Laín Entralgo, el diagnóstico es una configuración cognoscitiva de la relación entre el médico y el enfermo, relación que, como sabemos, es inmediatamente cuasidiádica y mediatamente social.


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“el diagnóstico médico es un saber compartido, ya que con un mayor o menor caudal de precisiones técnicas, el enfermo toma parte en él, que es obtenido de la total relación interhumana entre el médico y el enfermo , que implica el conocimiento de la totalidad de la vida personal del paciente, puesto que nada en la vida del enfermo es ajeno a su enfermedad”.

“el diagnóstico es por esencia una faena inagotable. Siempre , hasta cuando parece más acabado , es posible perfeccionar el conocimiento técnico del enfermo y por otra parte, el juicio diagnóstico se está formando mientras dura la enfermedad “

El diagnóstico genérico no refleja la razón por la cual el paciente acude a consulta, en cambio el problema de salud refleja la realidad problemática y el cual nos orientará al diagnóstico definitivo.

Desde el siglo pasado , tradicionalmente el médico ha rendido tributo al diagnóstico, a veces excesivo, convirtiéndose en diagnosticador más que terapeuta.

La historia clínica orientada al problema tiene como metas identificar problemas de salud, plantear hipótesis diagnósticas, llegar al diagnostico definitivo o nosográfico, y realizar un plan de trabajo adecuado desde el punto de vista diagnóstico, terapeútico y educativo. Este tipo de historia clínica utiliza el método científico: observación , descripción, interpretación, verificación, decisión y acción.

El Diagnóstico definitivo implica un proceso cognitivo , significa un reto y una prueba intelectual que singulariza al médico, haciendo uso de destrezas y habilidades cognoscitivas en todo un proceso metodológico complejo . El diagnóstico además de ser un arte es una ciencia que ha recibido contribuciones de diversas ciencias y disciplinas ,como son la lingüística, ya que la clínica es un lenguaje de síntomas y signos, de asociaciones semióticas o sintagmas semióticos, de la logística, de la informática, de la bioestadística, de la epidemiología, de la ciencia cognitiva, de la semiótica, etc.

El diagnóstico es la conclusión de un proceso mental complejo y puede considerarse como una abstracción artificiosa de la realidad utilizando una o varias estrategias : por analogía, exhaustiva, secuencial, hipotético deductiva, por exclusión decisional, etc.( 6,7,8,9,10 ).

Esta cualidad y habilidad se la adquiere en forma imperceptible, a lo largo de la formación y ejercicio profesional; siendo directamente proporcional al entrenamiento teórico-práctico de cada uno de los médicos (7,8,9).

TOMA DE DECISIONES EN MEDICINA

La responsabilidad primordial del médico es tomar decisiones sobre una base de datos y siempre se preguntará : ¿qué hago?, ¿qué digo ? , ¿como


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actúo? , ¿como alivio?, ¿cómo consuelo?.Dicho de otro modo , el médico: DEBE SABER desde el punto vista cognitivo , DEBE SABER HACER desde el punto de vista tecnológico y DEBE SABER SER desde el punto de vista humano.

La interpretación de la variables “ bioquímicas”, con los modernos métodos de laboratorio e imagenológicos, han superado a los órganos de los sentidos ; de igual modo el registro de datos básicos en libros y bancos de información han sido superados por los sistemas de informática computadorizados.Es por eso que necesitamos perfeccionar el sistema de registro de datos de una buena historia clínica, aprender a identificar los problemas de salud, formulando un modelo semiótico, asignándoles un valor, donde el médico no tiene ni tendrá sustituto ni rival. Hoy más que nunca cobra relevancia la frase de Alvan Feinstein: “El médico que teme ser desplazado por una computadora merece serlo”, pudiéndose añadir que el mal médico será fácilmente desplazado (8,9,11).

APRENDIZAJE BASADO EN LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Según M. Carretero(18) , el aprendizaje constructivista, no es un mero producto del ambiente ni un simple resultado de sus disposiciones internas, sino una construcción propia que se va produciendo día a día como resultado de la interacción de dos factores: el constructivismo y la educación médica continua.

Paralelamente al avance de la ciencia y la tecnología, se producen importantes adelantos pedagógicos. , los cuales están estrechamente interrelacionados. Se plantean diversos modelos que tratan de proponer la mejor alternativa acorde con las necesidades de formación de los médicos y de la utilización más adecuada de la tecnología en la práctica diaria.

El médico tiene como tarea fundamental, resolver problemas y debe conocer a fondo la mejor manera de cumplir esta tarea. Es importante que los modelos curriculares de las escuelas de medicina orienten sus estrategias hacia la disciplina del Aprendizaje Basado en la Resolución de Problemas.

Realmente es un modelo constructivista, vinculado a grupos de trabajo o de investigación . Se considera clave en ésta teoría, el conocimiento previo adquirido por el médico o estudiante. El tutor o profesor ayuda a la elaboración de significados, facilitando un cambio conceptual por avance gradual, este es un concepto clave en la formación médica contínua.

El aprendizaje basado en resolución de problemas, suele ser multidisciplinario, con tendencia a la integración y es definida entre todos los profesionales involucrados ;no solo adquiriendo las competencias conceptuales o cognitivas , sino las competencias procedimentales o metodológicas y las competencias axiológicas o humanísticas. La comunicación es multidireccional , horizontal , y la metodología está basada en la investigación y resolución de problemas , donde el médico participante es el protagonista activo de su aprendizaje . Este modelo trata que el médico


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desarrolle la capacidad de “ aprender a aprender “, investigando toda su vida y con una permanente y eficaz automotivación.

El médico vive la realidad que va experimentando día a día cuando se enfrente a pacientes diversos y diferentes y tiene a su disposición diversos medios para afrontar la situación ,por supuesto para aprender e iniciar la búsqueda de soluciones a los problemas de salud de los pacientes. Los demás colegas son personas con quienes intercambia y comparte responsabilidades en la medida de su interés por aprender y dar todo de si para la beneficio de los pacientes; constituyendo un método de retroalimentación entre todos los colegas interesados en practicar una medicina verdaderamente científica y humana.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.WEED,L(1971):Medical REcords, Medical Education an Patient Care. Chicago: Case Westenr Reserve University Press. 2.LAIN ENTRALGO,P.(1965):Diagnóstico de la enfermedad. En Balcells Gorina,Patología General,Etiología,Fisiopatología y Propedéutica Clínica,1ra.Ed.,Edt.Toray S.A.,Barcelona; pp:18-28. 3.JUDGE,R(1974):Introducción a la clínica. En examen clínico de R. Judge y G. Zuidema.3ra Ed.Edt.Ateneo, Buenos Aires, pp:1-21. 4.WALKER, K; HURTS,J (1974):Sistema de información médica orientado al problema. En Examen Clínico de R. Judge y G. Zuidema. 3ra Ed., Edt.Ateneo, Buenos Aires,pp: 22-34. 5.SEIDEL, H. Y COLBS(1993):Registro de la Información. En Manual “Mosby” Exploración Física.Yeark Book de España S. A.,pp: 719-741. 6.FALCON,P. Y ZAVALETA,V.(1978):Teoría del conocimiento, El problema científico. En metodología de la investigación científica. Centro de Promoción Educativa de la Universidad nacional de Trujillo,pp:1-24. 7.FIFSHITZ,A.(1994):Teoría del diagnóstico. En Temas de medicina Interna,Asociación de Medicina Interna de México.Edt.Interamericana, McGraw-Hill; México,pp:1-7. 8.LAREDO-SNACHEZ,F(1994):La clínica como idioma. En Temas de Medicina Interna.Asociación de Medicina Interna; Edt.Interamericana, Mc Graw-Hill,México;pp:9-12. 9.ROMERO-ROMERO,E(1994):Razonamiento lógico en el diagnóstico En Temas de Medicina Interna. Asociación de Medicina Interna de México;Edt.Interamericana , Mc Graw-Hill, México, pp:13-18. 10.TAPIA,L(1994):Algunas bases conceptuales para la formación del profesional médico. Rev sociedad médica de Cajamarca,1(1): 69-76. 11.FEINSTEIN,A.(1977):Ciencia médica clínica y el espectro de enfermedades. En Cecil Loeb, Tratado de Medicina Interna, 14ava Ed.; Edt.Interamericana,S.A. México;pp: 3-7. 12.GUZMAN MORA,F.(2000):La historia clínica: elemento fundamental del acto médico.En http://www.buscasalud.com/ Medspain,pp: 1-19. 13.LAIN ENTRALGO,F.(1965) :La historia clínica. En Balcells Gorina,Patología General, etiología,fisiopatología y propedéutica clínica; 1ra Ed.,Edt.Toray S.A., Barcelona; pp: 1239-1249. 14.VIVAR,A.(1996):La salud del adulto : ¿Estamos Apuntando al blanco correcto?.Boletin Sociedad Peruana de Medicina Interna ,9(3):89-90. 15.VASCO U,A(1982):Salud, medicina y clases sociales. 1ra.Ed Peruana, Edt.Mosca azul editores.Lima,pp:7-9. 16.LEAL Q,F.(1998): Humanizar la medicina es adecuarla al hombre. En Plata Rueda, Hacia una medicina más humana.1ra.Ed,Edt. Médica Internacional Ltda.,Bogota; pp:15-22. 17.SALAZAR,J Y COLBS( 2002):Manual , guía y formato de evaluación de historias clínicas. Impresiones y publicaciones “Editorial Universitaria “.Universidad Nacional de Cajamarca;Cajamarca, pp:1-29. 18.Teoría del aprendizaje constructivista. Teoría de la Educación . En http://www.ucsm.edu.pe7rabarf7taco00.htm. 19.SCHOOL OF MEDICINE(2002):Problem- based learning home page.Queen!s University at Kingston, Canada, faculty of Medicina.http://meds.queensu.ca/medicine/pbl/pblhome2.htm. 20.PEÑA,J.(2002):El enfoque por problemas en la sistematización de la práctica clínica y en la formación médica.En http://www.microsoft.com/isapi/redir,dll.prd/hotmail.confer.html.


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21.COMITE ACADEMICO DE LA EMIS(Escuela de Medicina Ignacio Santos,Monterrey)(2002):Por qué estamos rediseñando la práctica docente. En http://www.sitema.itesm.mx/va/dide/inf-doc/rediseño/que-rediseño.html. 22.MATURANA,R;Y COLBS(2002):Experiencia en aprendizaje basado en problemas (ABP)en el primer año de medicina. En http://www.udec.d/ofen/remedica/vol2NUM/conten.htm. 23.OKER-BLOM,T.(1998):Integración de las destrezas en acceso y uso de la información en los planes de estudio basados en problemas.En 64th IFLA General Conference, Universidad de Helsinki,Finlandia;pp:1-8. http://www.ifla.org/index.htm. 24.MORENO,R.(1996):Aprendizaje basado en la resolución de problemas. En Boletín de la Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile;25:29-32.

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