Infeções em creche e infantário 23.05.15

Manuel SalgadoHospital Pediátrico

Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC)

Infeções em creche e infantário:

que crianças devem ir para casa e quais as que podem ficar

II SeminárioEspaços para a Infância

Coimbra, 23 de Maio de 2015

Mitologia Grega

Titã Cronus

“Crono veio a tornar-se o segundo imperador do Universo. Um sábio do oráculo, contudo, informou Cronoque, um dos seus filhos o havia de depor. Suspeitando de todos, Crono foi comendo os seus filhos”.

Titã Cronos

Crono representa ….. a passagem inexorável do tempo … que tudo leva, tudo transforma.

“Moral de Rebanho”

Friedrich Nietzsche

(1844 – 1900)

“A verdade e a mentira são construções que

decorrem da vida no rebanho e da linguagem

que lhe corresponde. O homem do rebanho

chama de verdade aquilo que o conserva

no rebanho e chama de mentira aquilo que

o ameaça ou exclui do rebanho. [...]

Portanto, em primeiro lugar, a verdade é a

verdade do rebanho.”

“The greater the ignorance, the greater the dogmatism”.

Sir William Osler(1849 – 1912)

Considerado por muitos “O pai da medicina moderna”

“Não é o que não sabemos que nos causa mais problemas, mas sim o que julgávamossaber”.

Josh Billings(Everybody'Friend,

1874)

Sumário

• Sintomas / Sinais –não são doenças

• Gravidade das doenças

• Contágios: definição; períodos de contágio

• Diferenças entre colonização e infeção

• Tipos de Contágios; o contágio fecal oral

• Críticas ao Decreto de evicção

• Exclusão de crianças pelos profissionais de educação.

• As doenças que não justificam exclusão

Clinical Pediatric Emergency Medicine 2013; 14 (2): 79-87

• São conhecidos cerca de 1.000 vírus capazes de induzir doenças em humanos .1

• Comparativamente às crianças que ficam ao cuidado dos familiares, as que frequentam regularmente as creches e jardins-de-infância adoecem pelo menos 2 a 3 vezes * mais vezes com DIAB = “Daycaritis”.

* Num estudo – “18 vezes mais”

1. Barker J, Stevens D, Bloomfield SF. Spread and prevention of some common viral infections in

community facilities and domestic homes. J Appl Microbiol 2001;91:7-21.

Doenças Infeciosas Agudas Benignas(DIAB):

Bailey, P. Daycaritis. Clin Pediatr Emerg Med 2013; 14 (2): 79-87


Clinical Pediatric Emergency Medicine 2013; 14 (2): 79-87

Alguns pais …≈ 1 mês de absentismo/ num ano


Dogmatismo

Bom sensoDogmatismo

Bom senso

Taxas de Absentismo Anual (por

Exclusão) das crianças das CJIE por

DIAB:

A vontade de não faltar ao trabalho e/ou às

próprias actividades profissionais / escolares,

pesou mais na decisão dos pais de recorrerem

aos cuidados de saúde por doenças agudas

banais dos filhos, do que as reais preocupações

com o estado de saúde dos filhos.5

5. Voigt RG, Johnson SK, Hashikawa AH et al. Why parents seek medical evaluations for

their children with mild acute illness. Clin Pediatr (Phila) 2008;47(3):244-51.

Preocupações dos pais:

Num país (EUA) com regras bem definidas de evicção de crianças das CJIE e das IDL, por 7 crianças excluídas, 6 crianças foram-no indevidamente.6

Exclusão Indevida:

Bem

Mal

Mal = 86%

6. Copeland KA, Harris EN, Wang N-Y, Cheng TL. Compliance with American Academy of Pediatrics and American Public Health Association illness exclusion guidelines for child care centers in Maryland: who follows them and when? Pediatrics 2006;118(5):e1369-80.

• TODAS as doenças infeciosas são contagiosas; • Só algumas são potencialmente graves.

• Só as potencialmente graves justificarão a evicção sistemática.

• A larga maioria das infeções contraídas pelas crianças são DIAB são autolimitadas e cursam com sintomas que não justificam a exclusão das crianças de locais públicos, por razões de saúde, tanto para as mesmas como para os conviventes.

Doenças Infeciosas Agudas Benignas(DIAB):

Sintomas e Sinais DoençasSINAIS / SINTOMAS (ex.º)

• Febre

• Tosse

• Diarreia

• Vómito

• Exantema

• Cefaleia

• Ramela ocular

• Dor garganta

• Eritema fraldas W

DOENÇAS (ex.º)

• “Virose”, Otite, Meningite

• Pneumonia, Asma

• Gastroenterite, “Alergia”

• Gastroenterite, Meningite

• Ex. súbito / Escarlatina

• Enxaqueca / Meningite

• Conjuntivite

• Amigdalite, Gripe, “Viroses”

• Candidíase do períneo

Gravidade das Doenças InfeciosasColocam a Vida em Risco Incidência

(episódios de febre)

• Sépsis e/ou meningite < 1 / 1.700

• Encefalite / Abc. cerebral < 1 / 10.000

• Pericardite / Endocardite < 1 / 10.000

• Epiglotite / Traqueíte < 1 / 50.000

• Abcessos vias aéreas sup. < 1 / 50.000

< 1 em 1.700 episódios de febre são EMERGÊNCIAS

(≈ 50% dos casos cursam com febre baixa ou sem febre)

Risco de Complicações Incidência (episódios de febre)

• Bronquiolite * (exageros +++) Muito comum

• Crise de Asma (vírus induzida) Muito comum

• Pneumonia bacteriana > 4 / 100

• Infeção urinária 2 a 4 / 100

• Apendicite < 1 / 1.000

• Celulites primárias e secund. < 1 / 300

• Artrite / Osteomielite séticas < 1 / 1.000

• Discite / Espondilodiscite < 1 / 5.000

• Tuberculose / Tosse convulsa Raras

Febre alta ou não. TODAS cursam com desconforto

Gravidade das Doenças Infeciosas

D.I.A.B. com tratamento D.I.A.B. sem tratamento

• Escarlatina • Exantemas virusais

• Amigdalite bacteriana • Amigdalite viral (> 60%)

• Gengivo-Estomatite herp. • Estomatites outras

• Varicela (< 24 H doença) • Varicela (> 24 H doença)

• Impétigo • Exantemas vesiculares (outros)

• Conjuntivites (>50%)* • Conjuntivites virusais

• Otites* • Bronquites virais

• Sinusite * • CRS / coriza / constipação

• Febre sem foco

Não Benefícios na Exclusão Imediata * inicialmente não medicar

Gravidade das Doenças InfeciosasAguda Benignas (DIAB)

Em 99,9% dos episódios de febre, as infeções causais não colocam a

vida em risco.

Nem mesmo com convulsão febril


Nunca, em parte alguma do Mundo, morreu uma criança por convulsão febril. Nem ficou com sequelas.


Na ausência de:- DESCONFORTO significativo- Prostração- Dificuldade respiratória

NENHUMA é Emergência


NENHUMA destas DIAB com tratamento (nem as bacterianas)

justifica medicação imediata.

Em TODAS o tratamento poderá iniciar-se 2 a 3 dias depois, sem

riscos (exceto o manter o desconforto da febre, da dor…)


Pode considerar-se o ISOLAMENTOde algumas crianças.

Mas em NENHUMA situação se justificam PRESSAS,

nem motivo para provocar INCÓMODOS aos pais

Contágio / Contagioso

eColonização por Bactérias

O QUE É CONTAGIOSO?

• A gargalhada

• A euforia

• O sorriso

• O entusiasmo

• O empenho

• O dançar

• A transmissão de bactérias da mãe ao RN

• …

• O bocejo

• O pânico

• A estupidez

• O mau humor

• A violência (zaragata)

• As infeções

• …

BONS CONTÁGIOS MAUS CONTÁGIOS

Colonização por Bactérias

Na vida fetal o ambiente é estéril

Colonização do Recém-Nascido (RN)

RN: Grande imaturidade Grande suscetibilidade para contrair infeções graves

Ambiente estéril

Nascimento

Contágio abrupto com triliões de bactérias,

muitaspotencialmente

patogénicas.

Infecções Bacterianas Graves no RN:

Gram negativos

• Escherichia coli 20%

• Outras bactérias entéricas 10 - 15%

- Klebsiella spp

- Enterobacter spp

- Pseudomonas spp

Gram positivos

• Streptococcus agalactiae 35-40%

• Outros Gram positivos 20- 25%

- Staphylococcus spp

- Enterococcus spp

- Outros Streptococcus

Listeria monocytogenes 1 – 2%

Intra-celulares

1. Edwards MS, Baker CJ. Bacterial infections in the neonate. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Churchill Livinstone Elsevier, 2008:532-9

Por transmissão materna“contágio da mãe”

Colonização nasofaríngea

Estudo realizado em 2013 em infantário do concelho de Coimbra

Cortesia: Fernanda Rodrigues, HPC

Etiologias Infeções Respiratórias Altas

BACTÉRIAS Otite média

Sinusite

Rinofaringite

Conjuntivite

Saudáveis

• Streptococcus pneumoniae ++++ ++++ ++++ +++ 61%

• Haemophilus influenzae NT ++ ++ ++ ++ 17%

• Moraxella catarrhalis ++ ++ ++ ++ 67%

• Staphylococcus aureus + + + + 15%

• Streptococcus pyogenes - + + - 17%

VÍRUS

• Rinovírus +++ +++ ++++ -

• Influenza ++ ++ ++ ++ -

• Parainfluenza ++ ++ +++ -

• Adenovírus + + + ++++ -

• Vírus herpes simplex + -

Sintomáticos

Rinofaringite bacteriana Conjuntivite bacteriana

• Streptococcus pneumoniaie • Streptococcus pneumoniaie

• Haemophilus influenzaenão tipável

• Haemophilus influenzaenão tipável

• Moraxella catarrhalis • Moraxella catarrhalis

• Staphylococcus aureus • Staphylococcus aureus

Rinofaringite virusal Conjuntivite virusal

• Rinovírus • Adenovírus

• Influenza • Vírus herpes simplex

• Parainfluenza • Influenza

• Adenovírus

Etiologias da Conjuntivite / Rinofaringite

Um estudo prospectivo sobre conjuntivites purulentas, em idade pediátrica, que comparou doentes medicados com cloranfenicol tópico versus placebo, mostrou uma resolução média em 5,0 dias nos medicados versus 5,4 dias nos que fizeram placebo;11

Vale a pena tratar as conjuntivites bacterianas? Não!

11. Rose P W, Harnden A, Brueggemann et al. Chloramphenicol treatment for acute infectiveconjunctivitis in children in primary care: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:37-43.

Podem frequentar o jardim de infância?

“SIM” !!!

“NÃO” !!!

“SIM” !!!

“NÃO” !!!Não se entende a dualidade de

critérios. O Olho não espirra, nem é trajeto das secreções da tosse!!!

Medicina: Transmissão de enfermidade pelo contacto imediato ou mediato que se tem com o doente.

Figurado: Coisa má que abunda e se propaga.

Período de contágio da gripe

Paul A, Faro A, Cordinhã C, Salgado M. Doenças infeciosas em idade escolar e pré-escolar e respetivos períodos de incubação, contágio, excreção e exclusão. Saúde Infantil 2011,33(1);17-22

Períodos de contágio. Exºs

ANTES iníciosintomas

Apósmelhoria

da doença

• Gastroenterite rotavírus 2 dias Até 14 dias

• Gastroenterite Salmonella spp ? > 30 dias

• Mononucleose infecciosa ? ≈ 12 meses

• Parotidite epidémica* 6 dias * 9 dias *

• Rubéola 7 dias 7 dias

• Tuberculose da criança** 0 0

Paul A, Faro A, Cordinhã C, Salgado M. Doenças infeciosas em idade escolar e pré-escolar e respetivos períodos de incubação, contágio, excreção e exclusão. Saúde Infantil 2011,33(1);17-22

* Em relação início tumefação parótida ** Exceto tuberculose cutânea

Contágios

• Iniciam-se antes da doença de se manifestar.

• Muitos prolongam-se para além da fase sintomática da doença.

É um absurda uma declaração a justificar que “já pode voltar à CJIE” com o pressuposto de que

a doença “já não é contagiosa”.

CONTÁGIOS: 5 TIPOS

1. Contacto direto2. Gotículas respiratórias (grandes e

médias) = “Contacto direto”

3. Aerossóis (gotículas resp. < 5 µm)

4. Fomites5. Transmissão fecal-oral

CRIANÇAS CUIDADORES

• Infeções respiratórias ++++ ++

Responsabilidades Maioritáriasdos Contágios

Das Crianças e Adultos !!!

5) Implica ingestão de agentes infeciosos (levados à boca através das mãos, comida, água, …)

5. Transmissão fecal-oral

Nos Infantários: da responsabilidade dos Adultos

CRIANÇAS CUIDADORES

• Infeções digestivas + ++++

Responsabilidades Maioritáriasdos Contágios

Dos Adultos !!!

"O homem de bem exige tudo de si próprio”.

“O homem medíocre espera tudo dos outros”.

Confúcio (China Antiga)

CATÁLOGO DO DL.95 - 15 DOENÇAS

“Ninguém pode invocar a ignorância da lei”

• “Todo o profissional tem a obrigação de saber os deveres e os

direitos com que exerce e rege a sua atividade no dia a dia”.

• “Nenhum profissional … pode invocar que não conhece a lei …”.

• “Nenhum cidadão pode invocar que desconhecia …”.

• “Todos têm obrigação de a conhecer”!!!

Drª Inês Maurício(advogada da SPP)Lisboa 15.01.2014

26 meses

Escarlatina

Teste rápido:

Estreptococo pyogenes =

= EHGA

palidez peri-oral

(sinal Filatov)

• Febre 39,5

• Exantema no D1

• Faringite, uvulite

• Amigdalite

- Exantema maculo-papular fino “em

queimadura Sol” quase sem pele sã

- Duração: 4 – 7 dias

- Localização: tronco e raiz dos membros

Escarlatina

EHGA +“Língua em framboesa”

Individuo Normal

• Adenovirus

• Vírus Epstein Barr

• Coxsakie A

• Echovirus

• CMV

• VHS 1 e 2

• Rinovirus

• Influenzae A e B

• Parinfluenzae

• Coronavírus, etc.

• Streptococcus pyogenes (grupo A)

• EH Grupos C e D• Anaeróbios• Arcanobacterium haemoliticum• Neisseria gonorrhoeae• Corynebacterium dipththeriae• Yersinia enterocolitica• Yersínia pestis• Francisella tularensis• Mycoplasma, Chlamydias (raro)

ETIOLOGIAS FARINGO-AMIGDALITES

VÍRUS: BACTÉRIAS:

Raras

Positividade por Idades (em %):

10,9% 10,9% 24,4%

Anos de idade

18,9% (< 3 A)

Global de

Positivos:

30,9%

HPC ≈ 16 anos (1994 – 2010)

20.049 Testes Rápidos para Streptococcus pyogenes

Amigdalite / faringite Estreptocócica

Teste Rápido: EβHGA Teste Rápido: EβHGA

Teste rápido NegativoTeste Rápido: EβHGA

Teste rápido Negativo

Amigdalite Pseudomembranosa= Amigdalite virusal

Amigdalites virusais

• As manifestações das infeções por vírus diferem de doente para doente – em muitos não se complicam de “amigdalite/ faringite”.

• As amigdalites virusais NÃO são contagiosas.

• O vírus sim é contagioso.

Não é dado qualquer relevo às Diarreias / Gastroenterites inespecíficas (rotavírus, adenovírus, norovirus,…)

Impétigo

Medicada com aciclovir oral e tópico agravemento

1847 / 885

Impétigo 4 membros da família:

1º rapaz (25 M) 2º menina (4,5 A) ambos pais

1847 / 885



1847 / 885



Impétigo Grave

Mal atribuído “eczema”: 5 consultas préviasCinfães, Monção

Impétigo Grave

Mal atribuído “eczema”: 5 consultas préviasCinfães, Monção

Resultado da comunicação “Meningite no creche, infantário, escola…”

< 72 horas

Total: 91% -Mortos: 82%

< 48 horas: 85%

SÉPSIS / MENINGITE BACTERIANA Dia de Internamento -

(346 doentes – UCI-HPC de 1993 - 2011)

Dia febre no dia de internamento Manuel Salgado

SobreviventesMortos:

Pri

mei

ras

24

ho

ras

†

Fev.2015

0

50

100

150

200

250

<1 <2 <3 <4 <5 <6 <7 >7

1º dia 65%2º dia 12%3º dia 6%

“Ir ao Médico SÓ ao 3º Dia de Febre”

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

Duração S. Febril Sem Foco autolimitado (1.032 doentes)

0

50

100

150

200

250

<1 <2 <3 <4 <5 <6 <7 >7

Vivos

Mortos

SÉPSIS / MENINGITE BACTERIANA

- dia de Internamento -(346 doentes)

Tarde de mais para a larga maioria das doenças graves

Cedo demais para as doenças ligeiras

50%

dias febre dias febre

30%

9%

…..

Foto às 11 horas de febre

Hemocultura: Neisseria meningitidis

♀, 5 M H3 – exantema macular tronco, nº 6

▲ “exantema virusal” domicílio

H9 – internamento HDV – “sépsis”

04007250Hemocultura: Neisseria meningitidis grupo C

Muitas petéquias

Prostração

Petéquia

Neisseria meningitidis

18ª Hora Febre

(início < 10ª H)

♂5 A

PROSTRAÇÃO + exantema

macular de início precoce

ex. plantar

03003565

▲ Meningococcémia

06 Abril 2008

• Casos esporádicos ≈ 98%

• “Segundos Casos”: ≈ 2% casos

Infeções meningocócicas:

Arquivo SIC, Janeiro 2007

Caso de meningite detectado

Faculdade de Direito de Lisboa encerrada "por precaução"A Faculdade de Direito de Lisboa encerrou hoje às 15h00 devido a um caso de

meningite detectado numa aluna do 1º ano, disse à agência Lusa o presidente do

Conselho Directivo.

Miguel Teixeira de Sousa explicou que a instituição encerrou "apenas por

precaução" e que o caso está a ser acompanhado por uma delegada de saúde de

Lisboa.

De acordo com o presidente do Conselho Directivo, a aluna foi internada hoje de

manhã num hospital da região de Lisboa e o médico que a está a seguir referiu que

se trata de "uma meningite não contagiosa".

Adiantou que a Faculdade está encerrada "apenas por precaução" e que

foi a própria instituição que tomou essa decisão.Cerca de três mil alunos frequentam a Faculdade de Direito de

Lisboa.

DIÁRIO AS BEIRAS - 17 - 12 - 2001

COMUNICADO DA ASSOCIAÇÃO DE PAIS

Dois casos de meningite virusal na escola básica de Penacova

Atendendo à situação de existência de dois casos confirmados de Meningite Virusal em alunos

da Escola Básica e na sequência de uma reunião realizada com o delegado de Saúde, director do

Centro de Saúde, os conselhos executivos das Escolas Básica e Secundária, o delegado escolar,

outras instituições e representantes desta Associação de Pais e Encarregados de Educação,

decidiu a direcção desta Associação convocar para uma reunião os representantes legais das

turmas das duas escolas.

Pela presidente da Associação de Pais foram informados que os pais ou esta Associação de

Pais não tem fundamento legal para solicitar o encerramento da Escola.

Sendo os Pais soberanos em não deixar os filhos irem à escola, vem esta Associação informar

que foi decidido pelos Pais presentes que a partir do dia 14 de Dezembro e até final do período

os alunos não iriam às escolas Básica e Secundária.

Esta Associação informa que esta deliberação não é vinculativa, nem é da sua responsabilidade

impor aos Pais esta posição, ficando salvaguardados os direitos dos Pais, que eventualmente

queiram continuar a mandar os filhos à respectiva escola, embora informados desta deliberação,

pelos representantes das turmas presentes.

Esta Associação vem também informar que as Escolas Básica e Secundária se

encontram abertas, em funcionamento de aulas normal.

Caberá aos Pais assumir a atitude que quiserem respeitando as indicações de vigilância dos

sintomas, contando com o apoio desta Associação em prol dos direitos dos Pais.

DIARIO AS BEIRAS - 07 - 02 – 2002

Caso de meningite em Coimbra

Uma criança de 20 meses, com meningite, foi internada ao fim da tarde da passada terça-feira no

Hospital Pediátrico de Coimbra. Segundo Luís Oliveira, delegado de saúde adjunto, a situação

está controlada e o menor afectado regista uma "evolução razoável".

O clinico explicou ao DIÁRIO AS BEIRAS que foram tomadas as medidas adequadas à

situação com a medicação dos companheiros e educadoras de infância da criança

afectada. "A medicação oral dura dois dias e é prescrita aos contactantes com o

indivíduo doente", acrescentou.

A transmissão da meningite processa-se por via oral, mas, de acordo com Luís Oliveira, a

"simples secagem da saliva existente nos brinquedos ou no mobiliário destrói o

micróbio". A desinfecção da sala, defende, é aconselhável, bastando para isso utilizar

um produto à base de lixívia. "Não é necessária nenhuma limpeza especial,

nomeadamente, do tipo industrial", disse.

Apesar de não existir indicação médica para o encerramento das instalações sempre que

ocorre um caso de meningite, os pais das crianças que frequentam o infantário

em causa decidiram, em conjunto com a direcção da escola, fechar

por alguns dias o estabelecimento. "O receio dos familiares é inevitável" afirma

Luís Oliveira que considera natural a decisão tomada e que levou à antecipação do período de

férias de Carnaval, que será aproveitado para a desinfecção das instalações.

Postura da Classe Médica … Pediatras, etc.…:

Habitat da Neisseria meningitidis:

1. Barroso D E et al. Doença meningocócica: epidemiologia e controle dos casos secundários.

Rev Saúde Pública (Brasil) 1998;32(1):89-97

2. Musher D M. How contagious are common respiratory tract infections? NEJM 2003,348:1256-66

• Homem é o único habitat

• Não existe nos animais

• Não sobrevive no meio ambiente Nuncase encontra livre na Natureza.

• Impossível contrair-se infecção através materiais inertes / animais.

CONTACTO DIRECTO = PROXIMIDADE

1. Gardner P. Prevention of meningococcal disease. New Eng J Med 2006;355:1466-73

2. van Deuren M et al. Update on meningococcal disease with emphasis on pathogenesis and clinical

management. Clin Microbiol Rev 2000;13(1):144-66

3. Stuart JM,Gilmore AB, Patterson W et al. Preventing secondary meningococcal disease in health

care workers: recommendations of a working group of the PHLS Meningococcus Forum. Commun

Dis Public Health 2001;4:102-5

Proximidade íntima < 1,5 metro

(limite do alcance das grandes gotículas) (1-3).

NÃO SÃO:

- 10 metros

- 100 metros

- 1.000 metros

Parotidite epidémica

tico.97% - 99% são erros de diagnóstico

Adenite bacteriana

Parotidites recorrentes

Adenomegália

parótida

Parotidite epidémica

Rubéola

Rubéola

"O homem de bem exige tudo de si próprio”.

“O homem medíocre espera tudo dos outros”.

Confúcio (China Antiga)

Rubéola

Rubéola

A Tosse Convulsa voltou? (8)

• Nunca se foi embora!!!

8. Faro AC, Estanqueiro P, Salgado M. A tosse convulsa voltou? Saúde Infantil 2008;30(3):127-30

“Tosse dos 100 dias”.

% d

e ca

sos

de

Toss

e C

on

vu

lsa

(i

dad

es):

Europa

USA

Tuberculose cutânea (Escrófula)

Prova Mantoux = 30 mm

- Staphylococcus aureus- Mycobacterium tuberculosis

Cultura exsudado

MBS

Postura da Classe Médica … Pediatras, etc.…:

Os Critérios de Exclusão de Crianças com doenças Infeciosas não se esgotam no

Decreto-Lei.Ultrapassarão SEMPRE, e em MUITO,

qualquer Decreto-Lei.

Embora complementares, os OBJETIVOS e a ABORDAGEM terão de ser SEMPRE MAIS

EXTENSIVOS que o Decreto-Lei.

Exclusão “Ordenada” por Profissionais de Educação

“PROSTRAÇÃO”

“É, estando acordado, comportar-se na alma e

corpo, como se estivesse, a dormir”.

“Olham para dentro…”

Amigdalite virusal (após teste rápido

ou cultura negativos)

Bronquiolite e bronquite infecciosa

Candidíase (oral, genital pele, unhas)

Citomegalovírus

Conjuntivites (excepto Adenovírus)

Corizas, rinorreia, com ou sem tosse

e independentemente da cor das

secreções;

Diarreia (gastroenterite) em

criança autónoma nos cuidados de

higiene pessoal, sem nenhum dos

sinais de alerta – Grupo D.

Doença boca-mãos-pés

Exantemas / erupções cutâneas na

ausência de febre e/ou de alteração

do comportamento (sobretudo se

após 3 dias de febre)

Exantema súbito

Febre sem nenhum dos sinais de

alerta (enunciados no grupo D , após

antipirético) se > 4 meses idade

Gengivo-estomatite herpética (vírus

herpes simplex)

Giardíase assintomática

Gripe sazonal

Hepatites B e C e/ou seus portadores

1

Recomendações da FFCG (Suíça) (2006 - 2011) e do AAP (2009);NÃO justificam a exclusão (se estado geral da criança o permitir):

Língua geográfica

• muito comum até 6 anos, • mais em indivíduos com atopia• atrofia transitória das papilas filiformes e do epitélio superficial• placas vermelhas lisas, formato variável• limites bem demarcados por margens um pouco elevadas• bordos irregulares, policíclicos, “tipo mapa”, dão o nome

- lesões que se modificam = migram (glossite migratória)

Centro azulado (por vasculite)

com lesões em alvo 13.11.14

Eritema multiforme

minor

Herpes simplex em qualquer local

(recidivante ou não)

Infecção urinária

Laringotraqueíte

Megaloeritema (5ª doença)

Meningite virusal

Molusco contagioso

Mononucleose infecciosa

Micobactérias não tuberculosas

Otite média aguda

Parasitas intestinais helmintas:

Enterobius vermiculares (oxiúros),

Ascaris lumbricoides, etc.

Portadores assintomáticos de

germens intestinais (Giardia lamblia,

Salmonella spp, Shigella spp)

Portadores assintomáticos de

germens nas mucosas respiratórias

(Neisseria meningit.; Streptococcus

pneumoniae; Haemophylus influenzae b;

Moraxella catarrhalis; Streptococcus

pyogenes)

Tosse não perturbadora

Toxoplasmose

Verrugas

Vírus da imunodeficiência humana

adquirida (SIDA)

Zona (herpes-zooster) - desde que as

lesões fiquem cobertas pela roupa.

2

Recomendações da FFCG (Suíça) (2006 - 2011), do AAP (2009);NÃO justificam a exclusão (se estado geral da criança o permitir):

“Moral de Rebanho”

Friedrich Nietzsche

(1844 – 1900)

“A verdade e a mentira são construções que

decorrem da vida no rebanho e da linguagem

que lhe corresponde. O homem do rebanho

chama de verdade aquilo que o conserva

no rebanho e chama de mentira aquilo que

o ameaça ou exclui do rebanho. [...]

Portanto, em primeiro lugar, a verdade é a

verdade do rebanho.”

Que Haja Sempre Provocadores!

• Para acordar os adormecidos• Abanar os acomodados • Fazer tremer os formatados.

SÃO SEMPRE DELATORES QUE ESTÃONA ORIGEM DAS MUDANÇAS

As minhas “Recomendações”

Infeções e Infantários

1. Conhecimentos2. Bom senso3. Coragem4. Justiça

Obrigado pela vossa atenção

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Indicações para exclusão de crianças com DICdas CJIE ou dos espaços de lazer:

A – Doenças que, na interpretação do profissional de educação, impeçam a participação confortável da criança nas atividades do grupo.B – Doenças que exigem mais cuidados para a criança doente do que o staff da instituição pode proporcionar, com risco de comprometer a saúde e segurança das restantes crianças.C – Doenças com risco acrescido de contágio e de consequente doença às restantes crianças (as que constam em Decreto-Lei).D – Presença de sinais e/ou sintomas cuja intensidade ou potencial gravidade exijam cuidados médicos e/ou vigilância apertada.

• D.1) Presença dos seguintes sinais e/ou sintomas cuja intensidade ou potencial gravidade exijam cuidados médicos e/ou vigilância apertada:

• Má impressão clínica - “Parecer estar muito doente”• Febre associada a:- Idade inferior a 4 meses;- Alteração comportamento e/ou do estado de consciência; - Prostração *;- Vómitos repetidos / incoercíveis fora das refeições- Exantema / erupção de início muito recente (1º e 2º dias)- Petéquias, equimoses- Palidez de início súbito / rápido- Convulsão.

Recomendações da FFCG (Suíça) (2006 – actualizados 2011), do AAP (2009): Devem ser EXCLUÍDAS se: 1

• D.2) Sintomas ou sinais (isolados) de potencial doença grave e/ou perturbadora do bem-estar:

- Sonolência progressiva ou excessiva- Letargia (≈ excessivamente sonolento e pouco reactivo) - Prostração- Gemido, choro ou irritabilidade mantidos / intermitentes- Dores mantidas, intermitentes e/ou intensas- Convulsão- Rigidez da nuca- Exantema se associado a febre e/ou a alteração do

comportamento e/ou do estado de consciência - Aftas orais / inflamação na boca com sialorreia


• D.2) Sintomas ou sinais (isolados) de potencial doença grave e/ou perturbadora do bem-estar (cont.):

- Sinais de dificuldade respiratória: polipneia, adejo nasal, gemido expiratório, tiragem, cianose.

- Incapacidade em falar- Tosse perturbadora* (para a criança) - Rectorragias (fezes com sangue abundante)- Melenas (fezes cor de alcatrão)- Vómitos repetidos (fora das refeições)- Vómitos com sangue- Diarreia profusa- Sede intensa- Icterícia (pele e conjuntivas cor amarela)

Rectorragia


Na maioria dos casos é absurdo(é comodista)

o exigir-se uma declaração a justificar que

“já pode voltar à CJIE”

com o pressuposto de que a doença “já não é contagiosa”.

Declarações: O que diz a lei?

• “A evicção (exclusão) cessa uma vez cumpridos os prazos legais, sem necessidade de qualquer justificação médica a atestar da mesma…”.

• “Os regulamentos internos são ilegais se violarem o Decreto Regulamentar nº 3 /95 do Diário da República, I Série-B, nº 23, de 27 de Janeiro de 1995”.

Salgado NS, Salgado M. Parecer jurídico sobre evicção das creches, jardins-de-infância,escolas e piscinas colectivas por virtude de doenças infecto-contagiosas. Saúde Infantil 2012;34(2):8-20





• A omissão da doença no Decreto-Lei sobre evicção, implica que a doença em causa não precisa de exclusão.

• As declarações só se justificam para anular ou interromper os períodos de exclusão”.



O que diz a lei?




Aplicação do Decreto-Lei

• Implica um diagnóstico

• Consequentemente é dirigido médicos (em 1º lugar), e só depois a outros profissionais

• A sua aplicabilidade:

– Depende de decisão médica

– É diferida em relação ao “momento crítico” da constatação da doença pelo profissional de educação

• Todos os cidadãos / profissionais (saúde, educação,

etc.) estão obrigados ao seu cumprimento.

Science

Infeções em creche e infantário 23.05.15