Upload
lulu-siki
View
13
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
+
Sebészi narkózis
Siki Laura (V. OH)
2+Narkózis jellemzőin Analgézia (fájdalommentesség)
n Amnézia (emlékezet kiesés)
n Hipnózis (öntudatvesztés)
n Szenzoros és vegetatív reflexek hiánya
n Harántcsíkolt izmok relaxációja
n Anesztetikumok típusai: hipnotikus hatásu bealtató- és fenntartó szerek, szedatívumok, neuroleptikumok, narkotikus analgetikumok (opioidok), izomrelaxánsok, inhalációs (gáz halmazállapotu és volatilis) anesztetikumok.
n Narkózis lehet intravénás, inhalációs, és kevert (balanszírozott)
3+Szakaszai
n Bevezetés – a beavatkozáshoz alkalmas állapot eléréséig.● Legtöbb szövődmény● Legkockázatosabb szakasz
n Fenntartás – mélység biztosítása, életfunkciók fenntartása.● Ne legyen emléke● Ne legyen fájdalomra adott vegetatív reakció
n Befejezés – a beteg felébresztése.● Rövid hatásu szerekkel felgyorsítható● Farmakokinetika, farmakodinámia fontossága!● Spontán légzés visszatérése, extubálás
4+Stádiumai:
n 1. Bódulati szakasz (stadium analgesiae)● narkózis megkezdésétől az öntudat elvesztéséig tart● substantia gelatinosa sejtjeinek aktivitása ↓● fájdalom nagymértékben ↓● pulzus ↑, esetleg irreguláris ● normális tágasságu pupillák● kisebb sebészi beavatkozások elvégezhetők
5+n 2. Izgalmi szakasz (stadium excitationis)
● megszunik a kéreg normális gátló hatása● fokozott izgalmi állapot: a beteg kis ingerre is
hevesen reagál, menekülni próbál, izomtónusa fokozott, kiabál, hallucinál
● megtartottak a garat-/gégereflexek (hányás)● pulzus és légzés szaporább , az arc kipirul● tág, fényre jól reagáló pupillák, esetleg nystagmus
6+n 3. Sebészi narkózis szakasza (stadium tolerantiae)
● a formatio reticularis sejtjeinek progresszív gátlása indítja el, a hatás ráterjed a kéreg alatti motoros területekre
● gerincvelői reflexek ↓, izomrelaxiáció ↑● I. Szabályos légzés, megtartott szemmozgások, szukülő
pupillák, nincs conjunctiva reflex● II. Légzés ↓, szemek középre fixáltak, pupillák kp.
tágasak, fényre reagálnak, vázizomtónus ↓● III. Légzés végül megszunik, 3 fázisuvá válik, tág,
fényre alig reagáló pupillák ● IV. Bordaközi izmok bénulása→ a spontán légzés
megszunéséig tart. Tuladagolás jelei: 3 fázisu légzés, tág, fénymerev pupillák, pulzus↑, RR↓→ cyanosis, sulyos keringési zavar alakul ki
7+n 4. Tulaltatás, hudéses szakasz
(stadium asphyxia, paralyticum)● légző- és vasomotor kp. gátlása miatt alakul ki ● pulzus szapora, könnyen elnyomható, RR ↓● cyanoticus, hideg verítékkel borított bőr ● tág, fénymerev pupillák● teljes légzésbénulás, bradycardia, szívmegállás
8+WHO szerinti beosztásn Tudatvesztés
n Tudatvesztés, enyhe hiperreaktivitás
n Enyhe sebészi narkózis
n Mérsékelt sebészi narkózis
n Mély sebészi narkózis
n Légzés/keringési zavarok
n Reverzibilis klinikai halál
n Irreverzibilis klinikai halál
9+n American Society of Anesthesiologists (1963)
n A beteg mutét előtti egészségének felméréséhez
n Mutéti rizikóbecslésre alkalmas
n 5 + 1 kategória – ASA I. – egészséges egyén– ASA II. – enyhe szisztémás betegség– ASA III. – sulyos szisztémás betegség– ASA IV. – sulyos szisztémás, életet veszélyeztető betegség– ASA V. – moribund, mutét nélkül nincs tulélési esélye– ASA VI. – agyhalott, transzplant donor
ASA klasszifikáció
10+
Inhalációs anesztetikumok
11+n Narkotikus hatásu gázok és illékony folyadékok
n Nincs specifikus receptoruk, az agyi neuronok aktivitás ↓, EPSP↓, akciós potenciál terjedés ↓
n A megfelelő agyi koncentráció elérése függ:
- Oldékonyság: minél kisebb a vér-gáz oldódási index, annál gyorsabb az elalvás és az ébredés.
● vérben rosszul oldódó: kis mennyiség elég (PTF)● vérben jól oldódó: több szer szükséges (légzés)
- Anesztetikum parciális nyomása a belélegzett levegőben
- Tüdőventilláció és tüdőkeringés
- Anesztetikum cc. grádiense az artériás és vénás vér közt
Inhalációs anesztetikumok
12+n Hatékonyság függ a MAC (minimális alveoláris koncentrációtól)
~: az a koncentráció, melynek alkalmazásakor a fájdalmas stimulus a betegek 50%-ában nem vált ki reakciót.
n Minél kisebb a MAC, annál potensebb a szer
n A MAC és a lipidoldékonyság közt egyenesarányosság áll fenn
n A MAC értéket befolyásoló tényezők, néhány példa:
n Ha MAC > 100 azt jelenti, hogy 1 MAC csak hyperbarikus körülmények közt érhető el.
13+
n Bróm tartalmu, fényre bomló illékony folyadék
n Relatíve gyors és kellemes indukció és ébredés
n CV: bradycardia, RR ↓, PTF ↓, kontraktilitás ↓
n Légzés: légzésdeprimáló, bronchusrelaxáló
n Vázizomzat: centrális izomrelaxáns, nem depolarizáló izomrelaxánsok hatását potencírozza
n Malignus hyperthermia: ryanodin-rec. mutáció (Dantrolen!)
n Egyéb: tocolysis, veseperfuzió ↓, vizeletretenció, ICP ↑
n Májtoxicitása miatt kiszorulóban van! (halothan hepatitis)
Halothan (MAC 0,75%)
14+
n Színtelen, édes, nem gyulékony, halogénezett éter
n Gyors és kellemes indukció és ébredés
n CV: RR ↓, arrhythmia ↓
n Légzés: légzésdeprimáló, bronchusrelaxáló, secretio ↑
n Vázizomzat: centrális és perifériás izomrelaxáns
n GI: hányinger, hányás előfordulhat (3-15%)
n Egyéb: tocolysis, görcsök (epilepsziásnak ne!), ICP ↑, ritkán májkárosodás
Enfluran (MAC 1,6%)
15+
n Enfluran izomer, egyik leggyakraban választott szer
n Kellemetlen szagu, irritáló illékony folyadék
n Gyors és kellemes indukció és ébredés
n CV: jó hemodinamikai stabilitás, de dózis dependens RR ↓ perifériás vasodilatáció miatt
n Légzés: légzésdeprimáló, laryngospazmust okozhat
n Vázizomzat: izomrelaxáns
n Malignus hyperthermia: ryanodin-rec. mutáció (Dantrolen!)
n Egyéb: tocolysis, cerebralis perfuzió megtartott
Isofluran (MAC 1,2%)
16+
n Rendkívül alacsony vér/gáz megoszlási arány
n Leggyorsabb az indukció és ébredés
n Gyenge illékonyság → melegített vaporizátorral adható
n CV: nem arrhythmogén, kevés mellékhatás
n Légzés: légzésdeprimáló, pulmonalis vascularis rezisztencia kissé ↑, laryngospazmust okozhat, secretio ↑
n Vázizomzat: izomrelaxáns
n Egyéb: irritáló hatásu, ICP ↑, TPR ↓
Desfluran (MAC 6,0%)
17+
n Vérben rosszul oldódik, nem irritáló, tolerálható szag
n Nagyon gyors az indukció és ébredés
n CV: kevésbé arrhythmogén, ISZB esetén választandó szer
n Légzés: légzésdeprimáló
n Vázizomzat: izomrelaxáns
n Csecsemők, kisgyermekek áltatásához, és rövid beavatkozásokhoz kiváló
n Gyors ébredés miatt gyorsabban jelentkezik sebfájdalom→ fájdalomcsillapítás!
Sevofluran (MAC 2,0%)
18+
n Dietil-éter (Morton 1846)● Gyulékony, irritáló● Hosszadalmas, kellemetlen indukció és ébredés
n Kloroform (Simpson 1847)● Fatális kamrafibrillációt okoz● Károsítja a myocardiumot
n Methoxyfluran● Nem tocolyticum, így szülésnél is alkalmazható● Máj- és vesekárosító ● Nagyon lassu, kellemetlen indukció és ébredés
Már nem használatos
19+n Színtelen, édeskés szagu, nem irritáló gáznarkotikum
n Gyors az indukció és ébredés, rosszul oldódik vérben
n Nagyon gyorsan diffundál a test légtartalmu üregeibe így minden zárt légtartalmu tér térfogata a narkózis során megnövekedhet
n Nem izomrelaxáns, nem toxikus, gyenge anesztetikum
n Szimpatikotóniát idéz elő (HR ↑, RR ↑, PTF ↑)
n Megaloblastos anaemia (metionin-szintáz inaktiválása)
n Perifériás neuropathia, ICP ↑
n Szülési fájdalomcsillapításra, narkózis fenntartásra alkalmas
Nitrogénoxydul (MAC 105,0%)
20+n Második gáz effektus:
– Ha N2O mellé másik erős inhalációs ágenst adunk,
annak szükséges koncentrációja csökkenthető– Az alveoláris gázból gyors a felvétele, így az egy időben
adott halogénezett anesztetikum koncentrációja ↑ az alveolusban.
n Diffuziós hypoxia: – Az adagolás hirtelen felfüggesztésekor a gáz a szövetekből
és a vérből az alveolusokba áramlik, ahonnan kiszorítja a levegőt, így az O
2 tenzió csökken.
– Jelentős mértéku O2 adásával csökkenthető ez a hatás
21+
Intravénás anesztetikumok
22+n Alkalmazás: iv. egyszeri vagy ismételt bólus, vagy folyama-
tos infuzió formájában
n Hatás: keringésfüggő, egy 'kar-agy-idő' alatt alakul ki
n Mechanizmus: megszakítják a szinaptikus transzmissziót. A legtöbb szer fokozza a gátló transzmissziót, főként a GABA
A receptoron
keresztül.
n Jellemző a gyors indukció és lassabb elimináció
n Alkalmazhatók kombinációban inhalációs anesztetikum nélkül (TIVA), illetve önmagukban rövid beavatkozásokhoz és diagnosztikus eljárásokhoz
n Plazmafehérjéhez nem kötött, zsíroldékony, nem ionizált molekulák jutnak át legjobban a vér-agy gáton, majd a KIR-be jutva kifejtik hatásukat
Intravénás anesztetikumok
23+n Csak indukcióra alkalmazzák, ultrarövid hatásu barbiturát
n Mechanizmus: GABAA receptor barbiturát kötőhelyén hatva
növelik a megnyílási időtartamot (Cl- influx ↑, gátlóhatás ↑)
n Nátriumsóját használják < 2,5%-os koncentrációban (frissen!)
n Erősen lugos (pH 11), szövetnecrosist, endarteritist, gangrénát okozhat artériába adva
n Nem analgeticum, nincs antidotum és akkumulálódhat is
n MH: agyi metabolizmus, keringés, O2 fogyasztás, ICP ↓,
dózisfüggő vasodilatáció, RR ↓ és légzésdepresszió
n KI: érzékenység, porphyria, asthma, keringési elégtelenség
Barbiturátok (Thiopental)
24+n Főként: diazepam, lorazepam, flunitrazepam, midazolam
n Intravénásan és per os is alkalmazhatók
n Mechanizmus: GABAA receptor BZD kötőhelyén hatva
növelik a megnyílási frekvenciát (Cl- influx ↑, gátlóhatás ↑)
n Alkalmazás: premedikáció, adjuvansként, indukció
n Erős plazmafehérje kötődés
n Antidotum: flumazenil (légzésdepresszió ellen alig hat)
n MH: dózisfüggő RR ↓ és légzésdepresszió, acidózis
n Átjutnak a placentán és az anyatejbe is
Benzodiazepinek
25+n 1989-ben vezették be, leggyakrabban használt szer
n Fehér színu, tejszeru emulsió
n Alkalmazás: ● iv. bolusban (egyszeri, ismételt) vagy infuzióban● narkózis indukció és fenntartás (kombinációban)● gyors indukció (30-40 s), rövid hatásu (t
1/2= 30-60 min)
n Előnyei: kellemes indukció és ébredés, eufória, antiemetikus hatás
n Mechanizmus: GABAA receptor aktivitás ↑ + Na+-csatorna blokkoló
n MH: RR ↓ és légzésdepresszió, bradycardia, ICP ↓, lokális irritáció
n Fospropofol: vízoldékony prodrog, irritáció Ø, hosszabb indukció!
n Átjut a placentán, de biztonságos
Propofol
26+n fentanyl, alfentanil, remifentanyl, sufentanyl, morfin, pethidin
n Analgetikus, anxiolítikus, antitusszív hatás, amnesia elmarad
n Alkalmazás: ● intravénás, vagy inhalációs anesztetikumokat kiegészítve● iv. bolusban (egyszeri, ismételt) vagy infuzióban● iv., epidurál, vagy intrathecalis használat● kívánt hatástartam alapján választunk
n Mechanizmus: opioid receptoron (μ, κ, δ) hatnak
n Antidotum: naloxon (t1/2
= 1-2h), naltrexon (t1/2
= 10h)
n MH: miosis, RR ↓ és légzésdepresszió, izommerevség, hányinger, hányás, bélperisztaltika ↓, obstipatio, Oddi-sphincter tónus ↑
Opioidok
27+
n Különböző opioidok hatáserőssége, hatástartama, hozzáférhetősége és egyéb tulajdonságai egymáshoz viszonyítva
Opioidok
http://en.wikipedia.org/wiki/Opioid#Pharmacology
http://web.squ.edu.om
28+ Etomidatn Ultrarövidhatásu, nem vízoldékony szer
n Szedatohipnotikus, de nem analgetikus hatásu
n Alkalmazás: ● gyors, kellemes indukciót eredményez● propilén-glikol oldatban alkalmazható● szívbetegek, hemodinamikailag instabil betegek
altatására kiváló (Ø myocardium depresszió)
n Mechanizmus: ismeretlen, GABAA receptor moduláló hatás?
n MH: legkevesebb kardiovaszkuláris mellékhatás, ICP ↓, izomrángás, hányinger, hányás, reverzibilis 11-β-hidroxiláz gátlás (kortizol, aldoszteron ↓)
29+ Ketamin (Calypsol)n Ultrarövidhatásu szer, disszociált anesztéziát okoz
n Mérsékelt hipnotikus és jó analgetikus hatás
n Alkalmazás: ● propofollal, droperidollal vagy BZD-nel együtt adandó● hypovolemiás/cardiogén shock, asthma esetén kiváló● gyerekekben, idősekben rövid beavatkozásokban
n Mechanizmus: feltehetően NMDA-receptor gátlása
n MH: szimpatikotónia, hallucinációk, rémálmok, delirium, fokozott gége- és garatreflexek, megtartott izomtónus, nyálelválasztás ↑, agyi keringés ↑
30+
Lippincott's Pharmacology: 5th Edition, 2012
31+ Teljes intravénás anesztézia (TIVA)n Bevezetés és fenntartás is iv. anesztetikumokkal történik
n Összetevői: ● hypnoticum (pl. propofol)● potens analgeticum (intermittálva/folyamatosan)● izomrelaxáns (intermittálva/folyamatosan)● pozitív nyomásu lélegeztetés (O
2 + levegő)
n Előnyök: ha inhalációs szer kontraindikált, nem függ a légzéstől, ha beteg felébresztendő mutét közben, ismert a beadott adag, hányás gyakorisága ↓, környezetszennyezés ↓
n Hátrányok: gyógyszer koncentráció mérésre nincs lehetőség, beadott adag nem módosítható, cardiodepresszió gyakoribb, egyén eltérések (kor, nem, genetika), gyakoribb az allergia
32+n Depolarizáló: succinylcholin – líneáris ACh struktura
– Mechanizmus: agonista hatás, a motoros véglemez tartós depolarizációja nACh-receptorhoz való kötődésáltal (Na+-csatorna nyílás ↑)
– Lebomlás: diffuzió és plazma/máj pszeudokolin-észteráz általi hidrolízis
– I. fázis: Na+-csatorna nyílás ↑, fasciculatio– II. fázis: repolarizáció, deszenzitizációs blokk, flaccid paralysis – Végtagok→nyakizmok→légzőizmok→arc-, garat- és gégeizmok– MH: brady-, majd tachycardia, malignus hyperthermia, (!)
hyperkalemia, izomfájdalom● - inotróp és chronotróp hatás (M
2-rec. izgalom)
● + inotróp és chronotróp hatás (symp. ggl. izgalom)
Perifériás izomrelaxánsok
33+n Nem depolarizáló: (cis)atracurium, rocuronium, vecuronium
– kettős ACh struktura, merev gyurus szerkezet
– Mechanizmus: antagonista hatás, membránstabilizálók, ACh kompetitív gátlása a nACh-receptoron
– Lebomlás: AChE-gátló vegyületek adása (ACh tulsuly lesz),sugammadex változatlan formában üríti ki (nagyon drága!)
– Első ismert a curare volt, 1940-es évektől d-tubocurare– Fej-, nyakizmok→végtagok→hasizom→légzőizmok→rekesz– Oldódás fordított (decurarizáció)– MH: izomfáradás, öntudat és fájdalomérzés megtartott,
hisztamin-felszabadulás– Mutét után:
● Neostigmin: maradék hatás feloldására● Atropin: felszabaduló ACh muszakarinszeru hatásának feloldására
Perifériás izomrelaxánsok
34+
Köszönöm a figyelmet!