Cap10 Ejercicios Y RehabilitacióN Cardi

EJERCICIOS Y REHABILITACION CARDIACA

Jorge Sanagua*, Guillermo Acosta*, RicardoRasmussen**

*Facultad de Ciencias de la Salud. UniversidadNacional de Catamarca, Argentina

**Instituto de Cardiología de Corrientes,Argentina

E-mail: [email protected]

CAPITULO 10

a enfermedad cardiovascular es la principalcausa de morbimortalidad en el mundo

occidental. En los Estados Unidos de América esresponsable de casi el 50% de todas las muertes.Alrededor de 1.5 millones de personas, tienen uninfarto de miocardio (IAM) cada año y de ellos casi500.000 son fatales. Los que sobreviven seenfrentan a un futuro incierto, por que tienen elriesgo de muerte de 2 a 9 veces mas alto que lapoblación general. Durante el primer año fallecerándespués de un IAM, el 27% de los hombres y el44% de las mujeres. Además viven actualmente,cerca de 11 millones de pacientes, con angina depecho o IAM.

Los pacientes que sobreviven a un eventoisquémico agudo tienen mayor riesgo de padecerotro evento en el corto plazo, y en ellos se debenaplicar estrictas medidas de prevención secundaria.Los procedimientos de revascularización comocateterismo o cirugía se aplican en proporción cadavez mayor a pacientes que han padecido o no unevento cardiovascular. Este panorama brinda milesde candidatos a beneficiarse con programas deRehabilitación Cardíaca (RC), pero la realidad

L

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muestra que los pacientes que participan deprogramas de RC es un pequeño porcentaje(1,2).

Los programas de RC se desarrollaron en ladécada del 50 en respuesta a la gran incidencia deenfermedad cardiovascular. Hasta ese momento eltratamiento de pacientes con infarto agudo demiocardio (IAM) incluía períodos de reposo en camade hasta dos meses. Hoy, gracias a los modernosconceptos de RC los pacientes con IAM, o lossometidos a procedimientos de revascularizaciónrequieren pocos días de internación y/o dereposo(3,4,5.6,7).

En la actualidad, estos programas ampliaronsu indicación incorporando pacientes con otrascardiopatías y también individuos con múltiplesfactores de riesgo sin evidencia clínica deenfermedad coronaria, como herramienta deprevención primaria. El objetivo principal esrehabilitar los pacientes cardiacos, para que puedanretornar a una vida activa, productiva y satisfactoria,disminuyendo el riesgo de nuevos eventoscardiovasculares(8,9). Esto se consigue estimulandoun estilo de vida más saludable,optimizando laterapia medicamentosa e integrando el pacientearmónicamente a su ambiente familiar y socio-laboral.

Si bien la actividad física es considerada laherramienta fundamental de los programas de RC,es importante controlar los factores de riesgo mayor,dislipidemia, hipertensión arterial y tabaquismo, asícomo el peso corporal y el estrés. Para conseguirestos fines, el equipo de RC debe constituirse conMédicos Especialistas en RC, Profesores deEducación Física, Fisioterapeutas, Nutricionistas yPsicólogos. La complejidad dependerá del centro

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Cardiología del Ejercicio

de RC y de la cantidad de pacientes incorporadosal programa(10, 11 y 12).

Según el panel de RC del Servicio de Saludde EEUU, puede definirse: “La RC es un procesomultifactorial que incluye entrenamiento físico,educación y consejos con relación a la reduccióndel riesgo y cambios en el estilo de vida, y uso detécnicas de modificación de la conducta. La RC debeser integrada dentro de los cuidados integrales delos pacientes cardíacos. Los objetivos principalesde la RC son mejorar el estado fisiológico ypsicosocial del paciente.

Dentro de los objetivos fisiológicos seencuentran: mejoría de la capacidad física, creaciónde hábitos de ejercicio, modificación de factores deriesgo con mejora de nivel lipídico y lipoproteico,peso corporal, glucemia, presión sanguínea y controldel tabaquismo.

Son metas adicionales: mejoría de la pensiónmiocárdica, de la función ventricular y reducciónde la progresión de la aterosclerosis responsablede la enfermedad isquémica.

Dentro de los objetivos psicosociales seencuentran: reducción del estrés, de la ansiedad yde la depresión. Es también una meta importantede la RC la independencia.

Definición y Objetivos:

La Rehabilitación cardíaca es un programade largo plazo, que incluye una evaluación médicaprevia, prescripción de ejercicios físicos,modificación de los factores de riesgo coronario,educación y consejos(GRAFICO 1). Según el panel

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Ejercicios y rehabilitación cardíaca.

de RC del Servicio de Salud Pública de EEUU, puededefinirse:

Evaluaciónmédicaprevia

Prescripciónde ejercicios

físicos

Modificaciónde los factores

de riesgo

Educacióny consejos

REHABILITACIÓNCARDÍACA

Gráfico 1: Componentes de un programa integral de Rehabilitación Cardíaca

“La RC es un proceso multifactorial que incluyeentrenamiento físico, educación y consejos enrelación con la reducción de riesgo y cambios delestilo de vida, y uso de técnicas de modificación dela conducta. La RC debe ser integrada dentro delos cuidados integrales de los pacientes cardíacos.Los objetivos principales de la RC son mejorar elestado fisiológico y psicosocial del paciente. Dentrode los objetivos fisiológicos se encuentran, lamejoría en la capacidad física, creación de hábitosal ejercicio, modificación de los factores de riesgo,con mejoría del nivel lipídico y del perfil lipoproteico,del peso corporal, de la glucemia, de la presiónarterial, y del control del tabaquismo. Son metasadicionales, la mejoría de la perfusión miocárdica,de la función ventricular, como así también lareducción de la progresión del proceso de

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aterosclerosis subyacente. Dentro de los objetivospsicosociales se encuentran la reducción del estrés,de la ansiedad y de la depresión. Es también unameta importante de la RC la independencia funcionalde los pacientes, particularmente de los ancianos.El retorno al trabajo apropiado y satisfactorio puedebeneficiar tanto a los pacientes como a lasociedad.”(2)

Es importante destacar del mensaje del Dr.Bernardo Boskis, Presidente del VI CongresoMundial de Rehabilitación Cardíaca lo siguientes:“La llegada del siglo XXI está sorprendiendo almundo de la cardiología por su gran énfasis en laRC y la prevención primaria y secundaria. En lasdos últimas décadas, la Rehabilitación haevolucionado de las medidas estándar en laprevención secundaria, la mejoría en la capacidadfuncional, los aspectos psicosociales y calidad devida a constituirse en un tratamiento integral delas mayorías de las condiciones cardíacas,incluyendo la estratificación de riesgo, pronóstico,la evidencia aportada por el resultado de los estudiosclínicos, los conocimientos fisiopatológicos, formascontemporáneas de terapia cardíaca,procedimientos y tecnologías emergentes”(13).

DestinatariosLa Rehabilitación cardíaca se prescribe

tradicionalmente a los siguientes pacientes: 1- Post-infarto de miocardio, 2- Post-cirugía de RM, y 3-Angina de pecho estable.

Actualmente se recomienda extender la RC,a los pacientes con transplante cardíaco, a lossometidos a angioplastia o cirugías valvulares,miocardiopatías, arritmias cardíacas, pacientes con

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marcapasos o cardiodesfibriladores implantados,y coronarios añosos y con insuficiencia cardíacade cualquier origen(2,10).

Beneficios: Los beneficios más importantes de la RC son:

Mejoría de la tolerancia al ejercicioEl entrenamiento físico logrado con la RC,

mejora la tolerancia al ejercicio, de una manerasegura y sin efectos adversos significativos. Seobservó un aumento del VO2máx del 11 al 66 %luego de 3 a 6 meses de entrenamiento, con unagran mejoría en los menos aptos(14). Una apropiadaprescripción y seguimiento del entrenamiento físicodebe ser parte de un programa integral de RC,beneficiando particularmente a aquellos pacientescon disminución de la capacidad física. Se debemantener el entrenamiento físico a través deltiempo, para mejorar la aptitud física en formapermanente.

Mejoría de los síntomasEl entrenamiento físico de la RC disminuye

la intensidad y la frecuencia de la angina de pechoen pacientes con enfermedad coronaria(15), yatenúa los síntomas de insuficiencia cardíaca enpacientes con disminución de la función ventricularizquierda(16). Esto se debería a una reducción dela demanda de O2 del miocardio por disminucióndel doble producto. La angina de pecho tambiénpuede ser controlada por un programa multifactorialde RC que incluye, educación, consejos, eintervenciones en la conducta.

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Mejoría de los niveles lipídicosLa RC multifactorial que incluye

entrenamiento físico, educación y dieta, produceuna mejoría del perfil lípidico. La actividadfísica moderada o intensa, baja el nivel detriglicéridos y eleva el nivel del colesterol de lasHDL; este efecto no se produce cuando se usaaisladamente y en baja intensidad. Por lo quees importante asociar a la actividad física a adecuadocontrol nutricional y terapia farmacológicacuando sea necesario(11).

Abandono del hábito de fumarLa RC multifactorial con un buen componente

educacional, reduce la incidencia de tabaquismo.Del 16 al 26% de los pacientes en RC, dejan defumar. Los programas para dejar el hábito de fumary prevenir las recaídas, deben ser ofrecidos a lospacientes que son fumadores con el objetivo dereducir nuevos eventos coronarios(17).

Mejoría del bienestar psicosocial y reduccióndel estrés Educación, consejos, y o intervencionespsicosociales, como un componente de la RCmultifactorial dan como resultado una mejoría delbienestar psicológico y una mejor adaptación social.También se reduce el estrés emocional y lospatrones de conducta del tipo A de lapersonalidad(18,19).

Reducción de la mortalidadEstudios metanalíticos de trabajos de

investigación controlados, en pacientes en periodospost-IAM, tratados con RC, mostraron reducción dela mortalidad del 25%, en seguimiento a tres años.Esta importante reducción en la mortalidad se

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observó como resultado de una RC multifactorial,como la actividad física, educación, consejos ymodificaciones del estilo de vida, lo que disminuyóla progresión de aterosclerosis coronaria y larecurrencia de eventos(20, 21).

Poblaciones EspecialesInsuficiencia cardíaca: El entrenamiento físico en pacientes con insu-ficiencia cardíaca y disfunción sistólica ventricularizquierda moderada a severa, produce mejoría dela capacidad funcional y reducción de los síntomas.No se pudo demostrar que la mejoría de la capacidadfuncional se correlacione con mejoramiento dela fracción de ejección. Por lo que se infiere que lasconsecuencias favorables del entrenamientofísico en estos pacientes se deben principalmente aadaptaciones periféricas (circulatorias ymúsculo-esqueléticas) (14, 16).

Transplante cardíaco: La RC después del transplante cardíacoincrementa la tolerancia al ejercicio, eleva el umbralaeróbico y mejora la respuesta ventilatoria alejercicio(14).

Mujeres: Los efectos de la RC en las mujeres conenfermedad coronaria han sido menos estudiadosque en hombres. Estudios de meta-análisispara evaluar la RC en pacientes con IAM, revelaronsolo un 3% de mujeres entre 4.500 pacientesevaluados. Sin embargo estudios mas recientessugieren resultados beneficiosos comparables a losde los hombres. También se observó que las

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derivaciones a los programas de RC, es menosfrecuentes(22).

Ancianos: Pacientes coronarios ancianos muestranmejorías similares a las de pacientes jóvenes enprogramas similares de RC. También soncomparables las mejorías entre diferentes sexos. En este grupo también se ha observado, quela derivación a programas de RC es menos frecuen-te. (23, 24).

Metodología de aplicaciónNumerosa investigaciones han demostrado

la importancia de la actividad física precoz yprogresiva luego de un IAM o procedimiento de RM.Estos programas de RC constan de 3 a 4 fases.

Fase I: periodo de internación del paciente(habitualmente de 6 a 14 días post IAM, o postcirugía de RM). La educación y consejos se inicianinmediatamente. Los ejercicios físicos se realizancon movimientos amplios de los miembros,ejercicios en la cama, sentarse y levantarse deforma intermitente y caminatas. La intensidad dela actividad física es determinada previamente porel médico responsable. El propósito de esta fase esreducir los efectos perjudiciales deldesacondicionamiento físico, que normalmenteacompaña al reposo prolongado en la cama.

Fase II: periodo de convalecencia (luegodel alta y hasta 8- 12 semanas). La actividad físicase prescribe luego de determinar el perfil de riesgoy los resultados del test ergométrico. El monitoreo

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electrocardiográfico es beneficioso en pacientes conriesgo moderado o alto, pero no debe ser utilizadode rutina en todos los pacientes. También en estafase se realizan educación y consejos relacionadosal estilo de vida y apoyo psicológico y vocacionalcuando sea necesario.

Fase III: programa supervisado dedesarrollo y mantenimiento de 4 a 6 meses deduración, de tipo predominantemente aeróbico, engimnasios de la comunidad o en centros de RC.

Fase IV: corresponde a la actividad físicapermanente y no supervisada del programa deRC(10).

La actividad física en pacientes cardíacosdebe ser individualizada y la progresión debe serlenta y gradual con relación a la intensidad yduración del ejercicio. La actividad física aeróbicadebe ser priorizada con una frecuencia de 2 a 3días por semana con sesiones de 20 a 40 minutos,con nivel moderado y confortable para elpaciente(12). Ejercicios de sobrecarga muscular,de intensidad leve a moderada pueden serrealizados para mejorar la potencia y la capacidadcardiovascular. Sin embargo, estos ejercicios debenser prescritos adecuadamente y con una supervisióncuidadosa(25).

Es importante desarrollar estrategias paraincrementar el interés y motivación a largo plazo,lo que ayuda a evitar deserciones precoces deprogramas de RC.

Modificación del perfil de riesgoUn importante avance en la RC ha sido la

determinación o estratificación del riesgo, o sea la

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evaluación pronóstica de futuros eventoscardiovasculares y de morbimortalidad durante elprimer año después del evento coronario o cirugíade RM. Se han propuesto varias guías paraestratificar el riesgo basadas en la extensión deldaño miocárdico, el grado de disfunción ventricular,la isquemia residual y la presencia de arritmiascardíacas. Una comparación entre las propuesta porel ACP(American College of Physicians) y laAACVPR(American Association of Cardiovascular andPulmonary Rehabilitation) se muestra en la TABLAI (26, 27).

TABLA I - Guía para estratificación de riesgoen pacientes cardiacos.

IAM o RM no complicadoCapacidad funcional ³ 8METS 3 semanas despuésdel evento clínico.Ausencia de isquemia,disfunción ventricular iz-quierda o arritmias ven-triculares complejas.Asintomático en reposo ycapacidad al ejercicioadecuado a la mayoría delas actividades vocacio-nales o recreacionales.

IAM, RM, Angioplastia oaterectomia no complica-da.Capacidad funcional ³ 6METS 3 semanas despuésdel evento clínico.Ausencia de isquemia enreposo o ejercicio ma-nifestadas como angina oalteraciones del segmentoST.Ausencia de arritmiascardíacas complejas enreposo o ejercicio.Disfunción ventricularizquierda no significativa(FE ³ 50%)

ACP AACVPRBajo Riesgo

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Riesgo AltoSevera disminución de lafunción ventricular izquier-da (FE < 30%).Arritmias ventricularescomplejas en reposo(grado IV o V).Extrasístoles ventricularesacopladas o aumento conel ejercicio.Hipotensión con el ejercicio(³ 15 mmHg de disminuciónde la tensión sistólicadurante el ejercicio.IAM reciente (< de 6meses) complicado con

Severa disminución de lafunción ventricular izquierda(FE < 30%).Arritmias ventricularescomplejas en reposo o queaparecen o incrementan conel ejercicio.Disminución de la tensiónarterial sistólica de > de 15mmHg durante el ejercicio oincapacidad de aumentarcon el trabajo.IAM complicado porinsuficiencia cardíaca,shock cardiogénico y o

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Riesgo ModeradoCapacidad funcional < de 8METS 3 semanas despuésdel evento clínico.Shock o Insuficiencia car-díaca durante reciente IAM( < de 6 meses).Incumplimiento de laprescripción del ejercicioIncapacidad de tomarse elpulso.Depresión del segmento STdurante el ejercicio < de 2mm

Capacidad funcional < 5-6METS 3 o mas semanasdespués de un eventoclínico.Leve a moderada dismi-nución de la funciónventricular izquierda (FE=31 a 49%).Incumplimiento de laprescripción del ejercicio.Depresión del segmento STdurante el ejercicio de 1 a 2mm o isquemia reversible(Ecocardiografía o cámaragamma).

ACP= American College of Physicians(26); AACVPR= AmericanAssociation of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation(27);IAM= infarto agudo de miocardio; RM= revascularizaciónmiocárdica; 1 MET= 3.5 ml O2/Kg/min; FE=fracción de eyección.

Los métodos no invasivos para estaevaluación incluyen, variables clínicas durante lahospitalización, grado y extensión de lasanormalidades del QRS en el ECG de reposo yejercicio, nivel de aptitud física durante laergometría, función ventricular en reposo y ejercicio,y datos del monitoreo electrocardiográficoambulatorio de 24 horas, como arritmias yvariabilidad de la frecuencia cardíaca. Basados enestas variables, pueden clasificarse en tres grupos:pacientes con riesgo bajo, que constituyen el grupomás numeroso y con menor mortalidad, 2% duranteel primer año. Pacientes con riesgo moderado,mortalidad del 10 al 25 % al año. Y pacientes conriesgo alto, que tienen una mortalidad superior al25 % al cabo del primer año.

Antes de iniciar con la actividad física elespecialista debe determinar el riesgo del pacientey elaborar la prescripción del ejercicio, partiendode datos de la prueba ergométrica y teniendo en

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arritmias ventricularesseveras.Depresión del segmentoST durante el ejercicio >de 2 mm.Sobrevivientes de parocardíaco

arritmias ventricularescomplejas.Paciente con severaenfermedad coronaria ymarcada depresión delsegmento ST durante elejercicio > de 2 mm.Sobrevivientes de parocardíaco.

cuenta ciertas características del paciente como laedad, el sexo, la actividad física habitual, laintegridad musculoesquelética y otros problemasrelacionado con la salud. Los pacientes identificadosclasificados en grupos de riesgo moderado o alto,pueden ser candidatos de procedimientos invasivoscomo revascularización con angioplastia o cirugía.En contraste, pacientes con bajo riesgo requierenmenos intervenciones terapéuticas y tienen granpotencial para lograr la recuperación funcional, yretornan precozmente al trabajo y la vida social,familiar y sexual activa, este grupo también puededisminuir aun más su riesgo de nuevos eventosadquiriendo un estilo de vida más saludable ysiguiendo una serie de recomendacionesterapéuticas que hacen parte del programa de RC.

La suspención del tabaquismo, la reduccióndel colesterol, el control del estrés, la actividad físicaregular y el control de peso, han mostrado sercapaces de disminuir el riesgo en formasignificativa(8). Al igual que el uso de ciertosmedicamentos como beta-bloqueantes, inhibidoresde la enzima convertidora de la angiotensina,aspirina, y estatines (GRAFICO 2).

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ESTRATIFICACION DEL RIESGO

(Mortalidad en el primer año)

Bajo Moderado Alto

0% 15% 30%

Trombolisis/ Angioplastia/ Cirugía de RM/ Drogas

Reducción de los Factores de Riesgo

Entrenamiento Físico

Tiempo (Progresión de la enfermedad)

Falta de Adherencia/ Incumplimiento

Disfunción Psicológica

Gráfico 2:Variables que pueden influenciar en el riesgo delpaciente(RM: revascularización miocárdica)

Estas medidas de cambios en el estilo de vidaasociadas a estas intervenciones farmacológicas hanprovocado un importante impacto en lafisiopatología de la aterosclerosis, deteniendo laprogresión y/o consiguiendo la regresión de las

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lesiones ateromatosas coronarias, con reduccionessignificativas en las tasas de eventos cardíacos(2).

Riesgos y complicaciones

Una revisión realizada en Estados Unidossobre 142 programas de RC entre 1980 y 1984,mostró que la incidencia de complicacionescardiovasculares fue muy baja; de 1 paro cardíacocada 111.996 pacientes/horas, 1 IAM cada 292.990pacientes/horas, y 1 muerte cada 783.972pacientes/horas de ejercicios de RC. Esta bajaincidencia de morbimortalidad solamente se observóen los programas de RC supervisados, y equipadoscon cardio-desfibriladores y drogas de emergencias.Es importante señalar que más del 90% de lospacientes que padecieron paro cardíaco durante laRC, fueron exitosamente resucitados(20, 21, 29).

Conclusión:

El ejercicio prescripto y supervisado comoparte de un programa de RC es un método bienaceptado en todo el mundo para el tratamiento depacientes cardíacos, en particular para aquellos conIAM o con cirugía de RM. Hay suficientes trabajoscientíficos que demuestran la importancia de la RCcomo prevención secundaria, disminuyendo demanera significativa la morbimortalidad coronaria.En la República Argentina, desafortunadamente,pocos pacientes participan de programas de RC;por diferentes razones, estos programas no sonaccesibles para la mayoría de los pacientes que sebeneficiarían con ellos. Los hospitales públicoscarecen de centros de RC, las obras sociales no

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suelen cubrir estos programas, y cuando lo hacenlos magros aranceles no cubren los gastosoperativos.

Recientemente en Estados Unidos se handesarrollado programas en el hogar del paciente,están dirigidos a grupos de bajo riesgo y consupervisión telefónica regular, o comunicaciones atravez de fax, internet o el monitoreoelectrocardiográfico trans-telefónico(8,11).

Esta alternativa atractiva y económica, facilitala participación del paciente y su familia, y seríauna opción adecuada para nuestro país.

El desafío para el nuevo milenio es desarrollarcentros de RC en todo el país. Esta estrategia debeincluir la formación de postgrado de recursoshumanos, especialistas en RC, y recomendacionespara concientizar a las autoridades de Salud Pública,médicos y pacientes, en relación a la necesidad deimplementar estos programas. Esto permitiríaconseguir una relación costo-beneficio de granimportancia para el tratamiento de estos enfermos,con pocos recursos económicos para encararprocedimientos de mayor costo.

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