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HISTÓRIA CLÍNICA :

ESTRUTURA E COMPOSIÇÃO

Nelson Rocha

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COMPONENTES DA HISTÓRIA CLÍNICA

►Dados de Identificação (ID)

►Queixa Principal (QP)

►História da Doença Actual

►História Médica Passada

►Caracterização do Estado de Saúde

►História Psicossocial

►História Familiar

►Revisão Sistemática por Aparelhos/Sistemas

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DADOS DE IDENTIFICAÇÃO (dados estatísticos)

►Data de registo►Nome ou Iniciais ►Data Nascimento/Idade► Sexo► Estado Civil► Profissão(s)►Naturalidade /Residência►Número de Registo Médico► Fonte da informação (terceiros, documento… )►Referenciação (médico família… )

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QUEIXA PRINCIPAL

►Queixa Pivot :

a mais expressivaa mais consistente

a mais produtiva

conceito instrumental :eixo de orientação da investigação clínica

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HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

►Queixas actuais /activas provavelmente relacionadas com o episódio actual

►Hierarquização em função do valor investigacional: queixa principal à cabeça

►Análise sistemática e referência cronológica p/ cada queixa

►Negativos significativos

► Enquadramento significativo/contextualização

►Dx/Rx prévios

► Impacto biológico e funcional

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ANÁLISE DOS SINTOMAS

►Análise sistemática dos sintomas (grelha):-localização / irradiação-carácter / qualidade

-intensidade / quantidade-contextualização-”timing” (início, duração, frequência)

-factores precipitantes / agravantes / alívio -sintomas associados

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HISTÓRIA MÉDICA PASSADA

►Episódios médicos significativos da infância

►Vacinações

► Episódios médicos significativos da idade

adulta / internamentos

►Cirurgias

►Trauma / acidentes

►História obstétrica

►Transfusões

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EPISÓDIOS MÉDICOS diagnósticos

►Dx : onde? quem? como?

►Rx

►Resposta e Sequelas

garantir credibilidade da informação

não propagar boatos

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CIRURGIAS

►Porque motivo?

►Tipo de operação?

►Quando?

►Resultados e Sequelas

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HISTÓRIA OBSTÉTRICA

►Número de gestações

►Número de nados vivos

►Partos (eutócicos/distócicos/cesareanas)

►Número de abortamentos (espontâneos/provocados)

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TRANSFUSÕES

►Onde?

►Quando?

►Porque razão?

►Reacções/Complicações

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CARACTERIZAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE

► Problemas médicos crónicos

►Medicações habituais: nome/dose/motivo…

►Hipersensibilidade/Reacções adversas

►Rotinas médicas/Rastreios

►Alimentação/Sono/Exercício

►Hábitos tabaco

álcool (CAGE, AUDIT…)

drogas

►Terapêuticas Alternativas

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HISTÓRIA PSICO-SOCIAL

►Vida conjugal

►Condições e estilo de vida

►Emprego

►História sexual

►Episódios vivenciais marcantes

►Estado mental

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HISTÓRIA FAMILIAR

►Mãe/Pai/Irmãos/Filhos

idade/estado de saúde/morte (motivo)

►Patologias familiares significativas

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REVISÃO SISTEMÁTICA POR APARELHOS/SISTEMAS

(preparar o doente p/questionário longo)

►Caracterização integral do estado de saúde actual

►Revisão sintomas por aparelho/sistema da cabeça aos pés

►Queixas actuais não imediatamente relacionáveis com o presente episódio

(evitar as redundâncias)