аккомодация.пресбиопия.нарушения аккомодации

АККОМОДАЦИЯ. ПРЕСБИОПИЯ. НЕПРЕСБИОПИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ АККОМОДАЦИИ.

Автор: Ирина Ягилович

Эл.почта: [email protected]

www.optometristiem.lv

ИЗМЕНЕНИЯ РЕФРАКЦИИ ПРИ СТАРЕНИИ

Изменения рефракции при старении можно разделить:

o Изменение остроты зрения, включая контрастное зрение

o Изменение рефракцииo Изменения бинокулярного зренияo Проблемы, связанные со здоровьем глаз

ИЗМЕНЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ПРИ СТАРЕНИИ

У 23% пресбиопов старше 70 лет корригированная монокулярная острота зрения ниже 0.5. Beaver Dam Study.(Klein et al, 1991)

У молодых пресбиопов корригированная монокулярная острота зрения ниже 0.5 налюдается 1%

По данным Латвии: у 45% пациентов 75 лет и старше; и у 15% в возрастной группе 65-74 лет старше корригированная монокулярная острота зрения ниже 0.5

В 50 лет 90% нуждаются в оптической коррекции

В ИЗМЕНЕНИЯ РЕФРАКЦИИ ПРИ СТАРЕНИИ, ВЫДЕЛЯЮТ:

Изменения сферической аметропии Уменьшение амплитуды аккомодации Изменения астигматизма Повление анизометропии

ИЗМЕНЕНИЯ СФЕРИЧЕСКОЙ АМЕТРОПИИ

The average change in mean spherical equivalent refractive error with age. (From H. Saunders Opthalmic Phys Opt 6:39-46.)

• 35-40 лет латентная гиперметропия становится манифестной

•45-64 лет увеличивается частота гиперметропии, что связанно уплощением поверхности хрусталика

•Миопизация (после 65 лет) связанна с увеличением аксиальной длинны глазного яблока, как ответ на уплощение поверхности хрусталика или появление каткракты

ИЗМЕНЕНИЯ СФЕРИЧЕСКОЙ АМЕТРОПИИ

Глубина передней камеры изменяется с 3,6мм до 3,0мм в возрасте с 20-70 лет. (причина рост хрусталика)

Старческий (сенильный) миоз (причина атрофичные изменения фибрил цилиарной мышцы, также увеличивается жёсткость сосудов радужки). Поскольку из-за узкого зрачка сниженно освещение сетчатки, то при субъективной рефракции лучше использовать +/- 0.5 крест цилиндр и сферический шаг 0.5 Д или даже 1.0 Д

Увеличение толщены хрусталика на 28% (3,6мм – 4,6 мм сравнивая 20-ти и 70-ти летних – по Johanson)

ФИЗИОЛОГИЯ АККОМОДАЦИИ

АККОМОДАЦИИ ГЛАЗА состоит в том, что при сокращении волокон ресничной мышцы глаза происходит расслабление ресничного пояска, с помощью которого хрусталик прикреплен к ресничному телу. При этом уменьшается нтяжение сумки хрусталика, и он благодаря своим эластическим свойствам становится более выпуклым. Расслабление ресничной мышцы ведет к утолщению хрусталика


В процессе аккомодации участвуют:• Хрусталик• Ресничная мышца (цилиарная мышца)• Ресничный поясок (циннова связка)• N. oculomotoriuso Инервация аккомодации связана с

инервацией m.levater, сфинктера зрачка и конвергенции (Синкенетическая триада)


Функциональные компоненты аккомодации:

Оптическая- провоцируется нечётким изображением на сетчатке

Тоническая- в состоянии покоя, когда нет стимула для аккомодации (1.0-1.5Д). В зависимости от возраста и физиологических особенностей

Проксимальная- психологическая Аккомодация вергенции- ответ

аккомодации при конвергенции и дивергенции

Аккомодация постоянно находится с движении- ей характерны микрофлуктуации


Позитивная аккомодация увеличивает общую оптическую силу глаза- относительная миопизация

Негативная аккомодация- недостаточное действие аккомодации

«ОТСТОВАНИЕ» АККОМОДАЦИИ Причина сужение зрачка, что увеличивает

глубину фокуса. Поэтому аккомодация может «лениться».

Считается, что ошибка аккомодации на 0.2Д значительно не влияет на качество изображения на сетчатки.

УМЕНЬШЕНИЕ АМПЛИТУДЫ АККОМОДАЦИИ



После 45 лет амплитуда аккомодации с 3.5Д уменьшается до 1.0Д в 60 лет

Величина адитива постепенно с 1.0Д увеличивается до 2.5Д (для 40см)

Гиперметропам очки для чтения требуются раньше чем эмметропам, а эмметропам раньше чем миопам

Это обьяснается тем, что гиперметропам надо аккомодировать больше чем эмметропам, и ещё больше чем миопам

(8.0Д гиперметропу надо аккомодировать на 0.75Д больше чем эмметропу на расстоянии 33см )

ИЗМЕНЕНИЯ АСТИГМАТИЗМА

The change in refractive astigmatism with age. "With-the-rule" astigmatism is plotted in blue, "against-the-rule" in red and oblique in green. (From H. Saunders Opthalmic Phys Opt 8:37-42.)

По одной теории (1981)- роговица становится более плоской по горизонтальной оси, следовательно, усиливается величина астигматизма по вертикали

По вторая теории (1971) изменяется как астигматизм роговицы, так и хрусталика

ПОЯВЛЕНИЕ АНИЗОМЕТРОПИИ

Анизометропия- разница рефракции больше 1.00Д (СЭ, по вертикальному или горизонтальному меридиану)

Повление анизометропии с возрастом: Процесс миопизации в одном глазу Афакия Артефакия

Как правило возрастная анизометропия - рефрактивная

КОРРЕКЦИЯ АНИЗОМЕТРОПИИ

Редуцировать коррекцию до субъективно переносимой

Принцип монозрения Контактная коррекция Окклюзия При выписке мультифокальных очков

оценить вертикальные призмы и вертикальные резервы фузий

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ СО ЗДОРОВЬЕМ ГЛАЗ

AMD Диабетическая ретинопатия Глаукома Катаракта Миопическая хориоретинальная

дегинерация Проблемы слезной системы Слёзотечение Синдром сухого глаза (после 52 лет у 1/3) Кератоконьюнктивит sicca (женщины в период

менопаузы) Синдром Sjogren – триада- сухой глаз, сухость во

рту, артрит

ПРЕСБИОПИЯ

Пресбиопия- состояние рефракции, когда ближняя точка аккомодации находится дальше чем растояние для чтения

Амплитуда аккомодации уменьшается как результат неэластичности хрусталика и только потом слабости ресничного тела

КОРРЕКЦИЯ ПРЕСБИОПИИ

Тщательный анамнез Авторефрактометрия/ скиаскопия Монокулярная субъективная рефракция Бинокулярный баланс вдаль Уточнение адитива используя метод “plus

build up” Бинокулярный баланс вблизь

БИНОКУЛЯРНЫЙ БАЛАНС

Бинокулярный баланс сравнивает состояние аккомодации в обоих глазах и помогает его синхронизировать. Бинокулярный баланс не выравнивает остроту зрения в обоих глазах.

При поздней пресбиопии, когда амплитуда аккомодации практически равна 0, оценивать бинокулярный баланс нет смысла

Зато при начальной пресбиопии полезно оценить бинокулярный баланс

ТЕХНИКИ БИНОКУЛЯРНОГО БАЛАНСА

Баланс без затуманивания Оценивают каждый глаз отдельно на

лучшую остроту зрения при этом добавляя позитивные линзы шагом 0.25Д. Просят пациента оценить в какой момент острота зрения затуманилась. То же самое повторяют со вторым глазом. Сравнивают результаты и делают коррективы в сферической коррекции.

Также применимо к дуахромному тесту.

ТЕХНИКИ БИНОКУЛЯРНОГО БАЛАНСАБаланс при помощи затуманивания К лучшей сферо-цилиндрической коррекции каждого

глаза добавляют +0.25 или +0.50Д сферу и просят пациента сравнить качество зрения переодически закрывая каждый глаз или разделив призмыми 3 на один глаз и 3 на другой

Если пациент не чувствует разницы в качестве зрения обоих глаз, то положение считается балансированным

При наличии разницы качества зрения добвив +0.25Д на лучше видящий глаз ответ поменялся, то положение считается балансированным (приоритет ведущему глазу)

Если при добавленной +0.25Д этот глаз всё равно остается лучше видящим, значит неправильно определена сферическая часть рефракции (в случае гиперметропии сферу надо увеличить на 0.25Д, а в случае миопии уменьшить на 0.25Д)

ТЕХНИКИ БИНОКУЛЯРНОГО БАЛАНСА

Баланс при помощи поляризованных фильтров и поляризованного теста

Пациент сравнивает качество зрения в обоих глазах

Принцип баланса такой же как при балансе при помощи затуманивания

ТЕХНИКИ БИНОКУЛЯРНОГО БАЛАНСА Тест HIC После монокулярной коррекции обоих глаз,

деградируют остроту зрения в одном глазу используя +0.75 или +1.0 линзу до visus 0.5

Если затуманеный глаз левый, тогда правому глазу (который незатуманен) сначала добавляют +0.25 потом -0.25. Если с +0.25 острота ухудшилась, а с -0.25 неизменилась, значит сферическая коррекция правого глаза балансированна

В ситуации когда +0.25 ничего не меняет, эту линзу добавляют на оба глаза и продажают до получения нужного положения

В ситуации, когда с -0.25 острота зрения улучшилась, эту линзу добавляют на оба глаза и продажают до получения нужного положения

Важно меняя тестируемый глаз, затуманивающую линзу на второй глаз поставить до того как снять с первого

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АМПЛИТУДЫ АККОМОДАЦИИ (АА)

Амплитуда аккомодации- ближайшая точка четкого зрения (выражается в диоптриях)

АА=1/РРРР- ближайшая точка четкого зрения в метрах

1. “Push up to blur”- техника выполняется монокулярно или бинокулярно (бинокулярно АА на 1/3 будет больше)

• Измерение производится при полностью коррегированной аметропии. Пациенту приближают тестовый объект, который соответствует visus 0.8- 40см до момента когда объект затуманится. Зафиксированное растояние- это РР

• В случае пресбиопии используется +2.5Д (что соответсвует стимулу аккомодации на 40см) к корригированной аметропии. Выполняется метод “Push up to blur”. От полученного РР отнимается добавленные +2.5Д и получают АА(Д)

Например: Если пациент с пресбиопией констатирует затуманивание обьекта на расстоянии 25см(АА=4.0Д), то конечная АА = 1.5Д (4.00-2.5=1.5Д)

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АМПЛИТУДЫ АККОМОДАЦИИ (АА)

1. Техника минус линз• Тестовый объект находится на

фиксированном расстоянии. Обычно 40 см, что соответствует стимулу аккомодации 2.5Д

• Монокулярно или бинокулярно увеличивают минус линзы шагом 0.25Д, до момента пока не получат постоянное затуманивание тестового объекта

• АА= найденная минус линза+ (-2.5Д)

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АМПЛИТУДЫ АККОМОДАЦИИ (АА) Математический расчет (по Hofstetter,

1944)• Зависимость АА от возраста (с возрастом АА

каждый год уменьшается на 0.3Д)

Минимальная АА= 15-0.25*возраст(годы) Средняя АА= 18-0.3*возраст(годы) Максимальная АА= 25-0.4*возраст(годы)

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АДДИТИВА Определение аддитива по АА и рабочему

расстоянию: ADD=(L)-2/3AA

Где (L)- рабочее растояние выраженное в диоптриях- L=1/l(m)

АА-амплитуда аккомодации в диоптриях

АА (Д)

Возра

ст

(годы)

Рабочее растояние (см)

25 30 35 40 45 50 55

ADD

5.0 40 0.75 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

3.0 45 2.00 1.25 1.00

0.50 0.25 0.00 0.00

2.0 50 2.75 2.00 1.50

1.25 1.00 0.75 0.50

1.5 55 3.00 2.25 2.00

1.50 1.25 1.00 0.75

1.0 60 3.25 2.75 2.25

1.75 1.50 1.25 1.00

0.75

65 3.50 2.75 2.50

2.00 1.75 1.50 1.25

0.5 70 3.75 3.00 2.50

2.25 2.00 1.75 1.50

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АДДИТИВА

Plus build up К корригированной рефракции вдаль

постепенно добавляются сферические плюс линзы до оптимальной остроты зрения на нужном расстоянии. Обычно метод исполняется бинокулярно. При неодназначном бинокулярном балансе тест исполняется монокулярно.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АДДИТИВА

Дуахромный тест для близи Увеличивают адитив пока не получат

одинаковую остроту зрения на красном и зелёном фонах. При использовании этой техники обычно получают адитив на 0.25 или 0.50Д больше

НЕПРЕСБИОПИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ АККОМОДАЦИИ

Все непресбиопические нарушения аккомодации можно разделить на 2 категории, когда ответ аккомодации больше чем требуется (спастические) и когда ответ аккомодации меньше чем требуется (недостаточность)

Причинами патологического действия аккомодации могут быть: ряд неврологических заболеваний, отравление, глазные болезни, факторы окружающей среды, общее физическое и эмоциональное состояние пациента

ЭКСЦЕСС АККОМОДАЦИИ Это состояние обычно вызвано длительным

напряжением зрения в близи. Длительное напряжение аккомодации

повышает уровень тонической аккомодации Неккоригированная гиперметропия или

астигматизм Так же возвожен у миопов и гиперметропов Достоверно эксцесс аккомодации можно

опредилить с помощью циклоплегии, типично обнаруживают сдвиг рефракции в сторону гиперметропии до 1.0Д сравнивая с рефракцией при узком зрачке

ЭКСЦЕСС АККОМОДАЦИИ Чтобы выявить эксцесс аккомодации

можно применить метод затуманивания (для уменьшения тонуса аккомодации пациент должен смотреть сквозь дополнительные + линзы 5-30 минут)

Возможность расслабить аккомодацию с помощью + линз является главным отличием эксцесса аккомодации от спазма

При небольшой некорригированной гиперметропии эксцесс аккомодации может недовать жалоб. В таком случае это состояние считают нормальным, которое не провоцирует дезадаптацию зрения

ЭКСЦЕСС АККОМОДАЦИИ

Клиническая картина: Астенопии: головная боль, глазная боль,

усталость глаз, тяжесть в глазах и дискомфорт

Туман: Вдаль особенно после интенсивной работы на близком расстоянии

Также может быть нечеткое зрение вблизи, если экцесс достаточно большой. (при нечетком зрении вблизи пациенту приходится уменьшать расстояние для чтения, тем самым ещё больше напрягая аккомодацию и ухудшая состояние)

ЭКСЦЕСС АККОМОДАЦИИ

Обследование: Опредилить рефракцию не используя

метод затуманивания и используя метод, сравнить есть ли различие

Измерить резервы аккомодации (характерны неизменённые позитивные резервы и пониженные негативные резервы аккомодации)

СПАЗМ АККОМОДАЦИИ

Разница между эксцессом и спазмом в величине сдвига рефракции в сторону гиперметропии

Главная причина спазма аккомодации некорригированная гиперметропия

Спазм может быть связан с медикаментами (холиномиметики при терапии глаукомы)


Симптомы: Нечёткое зрение вдаль Нечёткое зрение вблизи Сильные головные боли Боль в глазах Светобоязнь + симптомы характкрные эксцессу

аккомодации


Обследование: Изначально рефракция миопическая, хотя

может быть и гиперметропическая (при высокой степени гиперметропии)

Сниженная амплитуда аккомодации Сниженная острота зрения с лучшей

оптической коррекцией Определяя субъективную рефракцию

неадекватное улучшение остроты зрения меняя силу линзы

Миотический малоподвижный зрачок

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АККОМОДАЦИИ

Неэффективная работа аккомодации несоответствующая возрасту пациента

Недостаточность аккомодации может быть вызвана проблемами инервации, цилиарной мышцы или хрусталика

Если недостаточность аккомодации вызвана проблемой хрусталика, то возможные причины могут быть: преждевременная склеротизация, катаракта, частичный отрыв от цинновых связок.


Провоцирующие факторы: Некорригированная миопия Хроническая усталость, апатия, депрессия Избыточная нагрузка Малоподвижный образ жизни Неполноценное питание


Клиническая картина: Астенопии (характерны в послеобеденное

время и/или после длительной нагрузки зрения вблизи)

Жалобам характерено сезонное обострение (зима, ранняя весна)

Снижена амплитуда аккомодации Может быть снижена острота зрения

вблизи Нередко расширенный, малоподвижный

зрачок

ПАРАЛИЧ АККОМОДАЦИИ Паралич аккомодации считается

серьёзным состоянием при котором надо искать причину

Клиническая картина: Амплитуда аккомодации = 0 Возможно расширенные зрачки Виписывают очки как при пресбиопии Консультация невролога

ПАРАЛИЧ АККОМОДАЦИИ

Возможные причины: Врожденная Последствия циклоплегии Последствия инфекции Инсульт Отравление Проблемы связанные с III нервом (n.oculomotorius) Глазные заболевания при которых вовлечено

ресничное тело (иридоциклит) Травма Опухоль головного мозга Сотрясение мозга Дегенеративные заболевания нервных тканей

РЕФЕРЕНЦИИ

Лекция E. Kassaliete. “Presbiopijas korekcijas metodes”

Лекция J. Fridrihsons. “Akomodacijas fizioloģija” un “Nepresbiopiskie akomodacijas traucējumi”

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Technology

аккомодация.пресбиопия.нарушения аккомодации