85
1 2014/8/20 飛機維修因素調查 王士嘉 國立虎尾科技大學 飛機工程系

Aircraft Accident Investigation

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Aircraft Accident Investigation

12014/8/20

飛機維修因素調查

王士嘉

國立虎尾科技大學

飛機工程系

Page 4: Aircraft Accident Investigation

4

維修不當的後果

Page 5: Aircraft Accident Investigation

5

如何開始

什麼東西先掉了…

什麼東西多出來…

什麼東西奇怪…

上回維護工作內容…

Page 6: Aircraft Accident Investigation

6

什麼東西先掉了

Wind Direction Wind direction

@35000 ft.

Page 7: Aircraft Accident Investigation

7

什麼東西多出來

Page 8: Aircraft Accident Investigation

8

什麼東西奇怪

Page 9: Aircraft Accident Investigation

9

上回維護工作內容

Page 10: Aircraft Accident Investigation

10

後續技術面需求

結構失效調查

發動機

航空器維修

航空器系統

Page 11: Aircraft Accident Investigation

11

結構失效調查

製作殘骸分佈圖

是否有失去控制(AA587)或空中解體之跡象

找出結構失效區域(疲勞、腐蝕)

Page 12: Aircraft Accident Investigation

12

結構組工作-Tagging

Tape Paper Tarp Material

經緯度寫在Tag後面

Page 13: Aircraft Accident Investigation

13

結構組工作-Sketching

Page 14: Aircraft Accident Investigation

14

結構失效調查 裂痕外觀檢驗

宏觀分析

微觀分析

傅立葉紅外線頻譜分析

機械工程實驗

導電度

硬度

拉伸

•••

Page 15: Aircraft Accident Investigation

15

結構失效調查

金相,電子式掃描顯微鏡 SEM

利用有限元素分析FEA進行破損區域剩餘應力分析 Residual Strength Analysis

二維或三維實體/軟體重建需求

Page 16: Aircraft Accident Investigation

16

結構組工作-二維重建

殘骸盤點

損害鑑定

資料建檔

裂紋方向研判

Page 17: Aircraft Accident Investigation

17

結構組工作-殘骸盤點

Page 18: Aircraft Accident Investigation

18

結構失效-腐蝕

Page 19: Aircraft Accident Investigation

19

結構失效-疲勞

Page 20: Aircraft Accident Investigation

20

結構失效-疲勞

Page 21: Aircraft Accident Investigation

21

結構失效-疲勞

有什麼樣的紋路

Page 22: Aircraft Accident Investigation

22

結構失效-疲勞

Page 23: Aircraft Accident Investigation

23

取得可疑殘骸

Page 24: Aircraft Accident Investigation

24

準備製作試片

Page 25: Aircraft Accident Investigation

25

鉚釘編號與決定疲勞百分比

Page 26: Aircraft Accident Investigation

26

損傷區域繪圖示意

Page 27: Aircraft Accident Investigation

27

結構失效-疲勞

問題

請告訴我疲勞有那些特徵?

Page 28: Aircraft Accident Investigation

28

結構失效-強制破壞

Page 29: Aircraft Accident Investigation

29

裂紋方向研判

Page 30: Aircraft Accident Investigation

30

二維重建成果

Page 31: Aircraft Accident Investigation

31

三維實體重建

Page 32: Aircraft Accident Investigation

32

結構失效調查

過負荷結構失效

天氣

飛行操作

負荷限度內結構失效(腐蝕、疲勞)

廠家材質或設計

業者後續維修

Page 33: Aircraft Accident Investigation

33

結構失效調查

失效模式與正常操作是否一致

航材失效是否可解釋事故原因

Page 34: Aircraft Accident Investigation

34

失效順序

Item 640 S-49L

fractures due to pre-

existing 73" crack

Fracture extends

forward and aft to

extents of item 640

Forward fracture turns, crosses

under the belly and continues

forward along S-50R

Forward fracture

branches and one

branch continues up

through aft cargo

door and progresses

towards crown

Item 640 separates from

Item 741 at ~STA 1900

Item 640 separates with

2019 - later 2019 separates

from item 640

Item 741 separates with

723 - later 741 separates

from item 723

Belly skin panel

impacts vertical fin

Upper portion of vertical

fin separates due to impact

Empennage separates

Aft Cargo Liberated

Engines separate

Forward fuselage and

wings impact water in flat

attitude

Bulk Cargo Liberated

Relative timing of these

events not determined

Page 35: Aircraft Accident Investigation

35

發動機失效調查

Page 36: Aircraft Accident Investigation

發動機失效結果

36

Page 37: Aircraft Accident Investigation

37

Page 38: Aircraft Accident Investigation

38

N1軸N2軸

Page 39: Aircraft Accident Investigation

39

3號軸承內軌

3號軸承滾柱

Page 40: Aircraft Accident Investigation

40

43

N1 N2

12

G/T P/T

軸斷處

Page 41: Aircraft Accident Investigation

41

發動機失效調查

決定發動機事故時的狀態

滑油、燃油、液壓油供給與點火是否正常

發動機後續拆解需求

Page 42: Aircraft Accident Investigation

42

Page 43: Aircraft Accident Investigation

43

Page 44: Aircraft Accident Investigation

44

往復式發動機

Page 45: Aircraft Accident Investigation

45

Page 46: Aircraft Accident Investigation

46

Page 47: Aircraft Accident Investigation

47

航空器維修調查

如何維修

維修紀錄

人員訓練

管理

QA 及 QC

技術﹙或工程師﹚

實施維護計畫

Page 48: Aircraft Accident Investigation

實施維護計畫

48

Page 49: Aircraft Accident Investigation

49

航空器維修調查

核可方法與維修

人為因素

CAA 監理

CAA 法令

設施

Page 50: Aircraft Accident Investigation

50

航空器維修

檢視殘骸之維修缺陷

該區域維修次數,將維護計畫與實際維護紀錄作比對

比對結構維修手冊SRM、維護手冊MM 、線路圖WDM 、件號冊 IPC. . .

Page 51: Aircraft Accident Investigation

51

維護計畫

Page 52: Aircraft Accident Investigation

52

維修手冊-AMM

Page 53: Aircraft Accident Investigation

53

維修手冊-ASM

Page 54: Aircraft Accident Investigation

54

維修手冊-IPC

Page 55: Aircraft Accident Investigation

55

維修手冊-SRM

Page 56: Aircraft Accident Investigation

56

維修手冊-AWM

Page 57: Aircraft Accident Investigation

57

維修手冊-MEL

Page 58: Aircraft Accident Investigation

58

維修紀錄

Page 59: Aircraft Accident Investigation

59

維修紀錄-LOG

Page 60: Aircraft Accident Investigation

60

維修紀錄

Pre-flt、TX、Daily check工作單

定檢工作單、Engineering Order

Tech Log Book、機體與發動機經歷本

、、、

Page 61: Aircraft Accident Investigation

61

JAL飛機逾期未檢被查獲(2006-03)

日本國土交通省3月23日下令日航一架逾期10天未檢的飛機停飛,因為日航並未遵守確切步驟準時檢查。國土交通省之前已因該架MD-87未依期檢查主起落架而譴責日航。日航已依令在3月23日於北海道新千歲機場重新檢查該架飛機的起落架。3月23日譴責令下達後,國土交通省官員質問日航維修人員,發現3月20日雖檢查過這架MD-87,卻未依照一般程序使用指定化學劑。日航指出該架飛機3月10日檢查截止日逾期10天後飛行了41次。

Page 62: Aircraft Accident Investigation

62

航空器維修

紀錄審閱,確認各項維修、檢查和缺點改正是否適當

( AD、alert SB 是否執行)

確認失效組件事故前的維護情況

Page 63: Aircraft Accident Investigation

63

行政院飛航安全委員會事故調查期中飛安通告

事故經過:

近期發生某旋翼機落地關車時,一旋翼減震器(Lead-Lag Shock Absorber)組件接頭裂斷後,旋翼垂落撞及機身,造成實質損害

經查該組件未按適航指令(AD)要求持續執行定檢,致未能及時發現材料疲勞現象

建議事項:

重新檢視對適航指令之管控程序及規定,並確實執行

Page 64: Aircraft Accident Investigation

64

航空器維修

維修 Standard 及 Procedure是否符合

工具與設備

人員及訓練

維修人為因素之探討

Page 65: Aircraft Accident Investigation

65

航空器維修

該區域維修是否符合法規面需求

品管與稽核程序是否符合需求

後續維修是否符合持續適航需求

Page 66: Aircraft Accident Investigation

66

航空器系統HYD、FUEL、ELECTRICITY、PNEUMATIC、

AIR COND、AUTOPILOT、COMMUNICATION、

EMERGENCY EQUIPMENT、DOOR、

FLIGHT CONTROL、

ICING and RAIN PROTECTION、INSRTUMENT、

GEAR、LIGHTING、NAVIGATION、OXYGEN、、、

Page 67: Aircraft Accident Investigation

67

航空器系統

系統開關位置

飛行操控手柄與飛操面實際位置

儀表讀數

電臺與音量調整

Page 68: Aircraft Accident Investigation

68

航空器系統—組件檢查

Good one Deform one

Page 69: Aircraft Accident Investigation

69

航空器系統—組件成分檢查

密封膠成份?

傅立葉

紅外線

分析

Page 70: Aircraft Accident Investigation

70

傅立葉紅外線分析頻譜

Page 71: Aircraft Accident Investigation

71

航空器系統

FDR﹑CVR或是…亦可否透露些訊息

機上電腦之記憶體(NVM)可否下載

駕駛艙之警告燈

Page 72: Aircraft Accident Investigation

72

航空器系統

駕駛艙警告燈亦透露出航機撞地球時之狀態

GE327、387 亮或不亮

Page 73: Aircraft Accident Investigation

73

航空器系統

飛機撞地球時,駕駛艙警告燈有没有亮

Page 74: Aircraft Accident Investigation

74

Page 75: Aircraft Accident Investigation

75

航空器系統

確定那些系統需要檢查

航機衝出跑道:

輪煞

反推力

擾流板

襟翼

Page 76: Aircraft Accident Investigation

SPOILERS

Page 77: Aircraft Accident Investigation
Page 78: Aircraft Accident Investigation

TRA Engine falling off

自強號邊跑邊掉引擎台鐵員工:還真是第一次遇到

78

「螺栓20年沒換」!

台鐵拆引擎 大體檢

Page 79: Aircraft Accident Investigation

Thrust Reverse

Page 80: Aircraft Accident Investigation

80

航空器系統

為什麼組員會有"擋不住的感覺”

Page 81: Aircraft Accident Investigation

81

Lesson Learn

事件後之改善建議

To be continued?

Page 82: Aircraft Accident Investigation

82

補充教材

Wood / Sweginnis , 「Aircraft Accident Investigation」,March, 2001

行政院飛安委員會,「飛航事故調查標準作業程序」

中國民航總局航安辦,「航空器失事調查教材」

王士嘉,「以維修觀點看飛航事故調查」

第12屆三軍官校基礎學術研討會

2005年6月3日

王士嘉,「CI-611飛航事故的省思」

中國航空太空學會會刊第35卷第2期

2005年7月

Page 83: Aircraft Accident Investigation

83

Q & A

Page 84: Aircraft Accident Investigation

842014/8/20

簡報結束敬請指教

Page 85: Aircraft Accident Investigation

85

電子信箱

[email protected]

聯絡電話:

05-631-5538

0938-151-620