Retos para controlar infecciones en quirófanos

Congreso Internacional de Prevención de Infecciones Asociadas a la Atención de SaludDr. Juan Carlos Aragón19/04/2011

Historia: Avances en prevención de infecciones del sitio quirúrgico

Magnitud del problema• Camas permanentemente ocupadas por una herida

operatoria infectada.• Días cama adicionales al año.• Complicaciones y muerte.• Cirugías electivas tuvieron que ser postergadas• Aumento de los gastos del hospital• Consumo de Antibióticos• Aislamiento• Reintervenciones

• Impacto social• Ausentismo laboral• Perdida temporal o definitiva de productividad• Gastos del Sistema de Salud en subsidios

Magnitud del problemaImpacto no medible•Frustración del equipo quirúrgico•Distracción del Comité IIH y de la Dirección del Hospital•Decepción del paciente y su familia•Pérdida de prestigio del equipo quirúrgico y el hospital•Responsabilidad penal y civil del equipo y de la institución

Epidemiología de los efectos adversos en cirugíaTIPO DE EFECTOS ADVERSOS % SOBRE TOTAL

DE EFECTOS ADVERSOS

% DEBIDOS A NEGLIGENCIA

Relacionados con intervenciones•Infección de herida•Complicación técnica•Complicación tardíaTodos los relacionados con cirugía

13,612,910,647,7

12,517,613,617,0

No relacionados con intervenciones•Relacionado con medicamentos•Fallo diagnóstico•Fallo terapéuticoTodos los no quirúrgicos

19,48,17,552,3

17,775,276,837,2

Todos los efectos adversos 100 27,6

Hardvard Medical Practice Study. Nueva York. (30195 altas) M.P.S. II: Leape LL. N Engl J Med 1991;324:377-64.

"La cirugía segura salva vidas"• Iniciativa de la OMS que aborda:

• Practicas de seguridad de la anestesia• Infecciones quirúrgicas evitables• Comunicación deficiente entre los miembros del

equipo quirúrgico• La Lista de verificación para los profesionales clínicos

interesados en mejorar la seguridad de sus operaciones y reducir el número de complicaciones y de muertes quirúrgicas evitables.

Tipos de infección• Infección de sitio quirúrgico• Neumonías• Infección del tracto urinario asociado a catéter urinario• Infección del torrente sanguíneo asociado a catéter venoso

central• Otras

Infección de sitio quirúrgico

• Infección incisional superficial• Infección incisional

profunda• Infección de órganos y

espacios profundos

CDC Guidelines 1999

Infección de sitio quirúrgicoInfección incisional superficial•Ocurre dentro de los 30 días de la cirugía•Compromete piel y tejido celular subcutáneo y presenta por lo menos uno de los siguientes síntomas, signos o hallazgos:

• Drenaje purulento de la incisión superficial• Presencia de por lo menos uno de los siguientes:

• Dolor, hipersensibilidad, edema, enrojecimiento o calor local a menos que el cultivo de secreción sea negativo

• Aislamiento de microorganismos en el cultivo del líquido o tejido, obtenido asépticamente

• Diagnostico de infección de esta localización por parte del cirujano

Infección de sitio quirúrgico

Infección incisional profunda•Ocurre dentro de los 30 días de la cirugía en ausencia de implante y dentro del año en su presencia•Compromete tejidos blandos profundos, fascia y músculo y •Presenta al menos uno de los siguientes síntomas, signos o hallazgos:

• Drenaje purulento proveniente de la fascia o del plano muscular• Dehiscencia de sutura en este plano quirúrgico, asociada a por lo

menos uno de los siguientes signos o síntomas:• fiebre (>38°C), dolor o hipersensibilidad local, a menos que el cultivo del

material de este sitio quirúrgico sea negativo.• Diagnostico de absceso u otra evidencia de infección, realizado por

el cirujano en forma directa durante la reintervención o por métodos de imagen o histopatología

• Diagnostico de infección localizada en este plano quirúrgico por el cirujano.

Infección de sitio quirúrgicoInfección de órganos y espacios profundos•Ocurre dentro de los 30 días de la cirugía en ausencia de implante y dentro del año en su presencia•Compromete tejidos anatómicos expuestos durante la cirugía, distintos de la incisión y•Presenta al menos uno de los siguientes síntomas, signos o hallazgos:

• Material purulento obtenido a través de un drenaje, colocado en el sitio quirúrgico

• Aislamiento de microorganismos en el cultivo de líquido o tejido obtenidos asépticamente, a partir de dicho sitio quirúrgico

• Diagnostico de absceso u otra evidencia de infección del sitio en consideración, realizado por el cirujano en forma directa durante la reintervención o por métodos de imagen o histopatología

• Diagnostico de infección localizada en este plano quirúrgico por el cirujano.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INFECCION

• El microorganismo: Focos a distancia, colonización, la resistencia a los antibióticos.• El huésped: Edad, estado inmunológico, enfermedad

subyacente.• Medioambiente: antes de la cirugía (higiene), al entrar a

quirófanos (antisepsia), en quirófanos (asepsia)

Fuentes de Patógenos

• Flora endógena del paciente• Colonización del paciente en el hospital antes de

operarse• Focos infecciosos distantes

Las bacterias que contaminan la herida quirúrgica, provienen de la flora endógena del paciente, personal quirúrgico y medio ambiente

Determinantes de la Infección

• Clasificación de la herida• Tamaño del inóculo bacteriano• Virulencia del agente• Resistencia del hospedero a la infección• Condición de la herida al término de la intervención

Factores de riesgo

• Paciente importantes, difíciles de

modificar.

• Ambiente poco importantes, fáciles de

modificar.

• Atención importantes y modificables

Factores de Riesgo Dependientesdel Paciente

• Diabetes descompensada• ASA 2 ó mayor• Infecciones distantes• Colonización nasal por S. aureus• Obesidad - Desnutrición• Terapia esteroidal• Fumador

Factores de Riesgo Dependientesde la Atención• Baño con antiséptico• Rasurado invasivo• Estadía hospitalaria preoperatoria• Antisépticos en la preparación de la piel• Lavado quirúrgico de las manos• Manejo del personal colonizado• Asepsia quirúrgica• Tiempo quirúrgico prolongado• Destrezas del cirujano• Esterilización y DAN

Baño con antiséptico

• Hay gran cantidad de estudios que demuestran que la colonización disminuye.• Los estudios no demuestran que tasas de

infección disminuyan.

Rasurado invasivo

• Consistentemente asociado a infección quirúrgica.• Las tasas son mayores a mayor tiempo

preoperatorio del rasurado.• Se atribuye a lesiones microscópicas del estrato

córneo de la piel y su posterior colonización.

Estadía hospitalaria preoperatoria• Consistentemente asociada a infección del sitio

quirúrgico• Muchas veces esta prolongación de estadía

depende de la enfermedad de base y su gravedad• Mecanismo: se sugiere que es por colonización

con flora hospitalaria

Antisépticos en la preparación de la piel

• Existen muchos productos disponibles.• Su acción se ha evaluado en reducción de la flora

cutánea.• Su recomendación se basa en la racionalidad.• Los resultados de esta práctica son

contradictorios, en cuanto a tasas de IHO.

Características de los Antisépticos• No se pueden mezclar:• Cambia su estado de potencial redox• Cambia estado ácido-base• Cambia su disponibilidad.

Lavado quirúrgico de la manos• Existen muchos productos disponibles• Su acción ha sido evaluada en reducción de la flora

cutánea de las manos.• No existen estudios que evalúen las prácticas:• Manos arriba• Sin esmalte de uñas• Sin joyas, ect.

• El cepillo no mejora el lavado. Sin embargo, daña la piel y aumenta la portación bacteriana• Uñas artificiales aumentan la portación.

Personal colonizado

• Personal con infecciones se han asociado a brotes de infección.• Deben excluirse de la atención quirúrgica sala de

operaciones.

Asepsia quirúrgica

• Medida más evaluada y relacionada a control de tasas de infección.• Debe incluir al personal de anestesia

Lugar Físico Adecuado

• Se requiere de espacio suficiente y sin turbulencias de aire• Desconectar extractores de aire y ventiladores• Desconectar aparatos acondicionadores de aire• Restringir la circulación de personas• Disponer de espacio de acción: Campo estéril

Insumos e InstrumentalAdecuados

• Elementos desechables sólo de primer uso.• Instrumental estéril• Sin fisuras, óxido, ni restos orgánicos.

• Campos clínicos estériles• De tela de algodón y secos.

• Guantes, mascarilla, vestimenta.

Antibiótico profilaxis

• Bajan las tasas en 1 a 1/2 punto.• Tasa elevadas no se corrigen con ningún

esquema antibiótico profiláctico

• Segura y barata• Funciona sólo si se usa correctamente• monodosis al inicio de la intervención.• antibiótico apropiado: CEFAZOLINA

Duración de la cirugía

• Mecanismo protector desconocido• Se sugiere que puede ser por aumento de la

colonización• Puede estar enmascarando escasa experticia del

operador:• Daño al tejido• uso de electrocauterio• más uso de suturas, etc.

Conclusiones sobre factores deriesgo de la atención• No debe usarse baño con antiséptico de rutina• Disminuir la estadía preoperatoria al mínimo• Eliminar el rasurado• Usar antiséptico en la preparación de la piel.• Lavado de manos 2 minutos, y sin escobilla• Excluir de pabellón al personal infectado• Respeto estricto de técnica aséptica• Antibiótico profilaxis adecuada• Drenaje con sistema cerrado.• Suturas con monofilamentos.

Medidas inefectivas que debeneliminarse

• Uso de cubrecalzado• Procedimientos especiales de “pabellón séptico”• Uso de escobillas en el lavado de manos• Uso de mascarillas en los pasillos• Cultivos rutinarios de cualquier índole• Alfombras con desinfectantes

Características especiales eninfecciones de implantes• Los implantes no se defienden de la infección.• Esto requiere que la contaminación del implante

sea cero.• La técnica aséptica no es diferente que otros tipos

de procesos quirúrgicos.• No hay ventajas en uso de condiciones especiales:• Pabellones con flujo laminar.• Uso de vestimenta especial.

Características especiales eninfecciones de implantes• La esterilización del instrumental y del

implante debe contar con uso de controles biológicos en cada carga.• La vigilancia epidemiológica de la

infección debe extenderse a un año.

Consideraciones• No existe la Cirugía Mínimamente Invasiva• Actualmente se realizan los procedimientos más complejos

por mínimos accesos

• La infección de cavidades y órganos adquiere características catastróficas• Los pacientes son cada vez más complejos• Los factores de riesgo dependientes de los

pacientes están en aumento• La tecnología ofrece respuestas que superan la

imaginación• Vigilancia: Incorporación de la Atención Primaria a

los procesos de vigilancia

Normas para el control de infecciones en quirófanos• Área de quirófanosSe divide en 3 zonas principales de restricción

progresiva para eliminar fuentes de contaminación:

• Área No Restringida• Área Semi Restringida• Área Restringida

Normas para el control de infecciones en quirófanoCirculación:•Con amplitud suficiente y en la misma dirección, evitando el paso de materiales limpios por áreas sucias.•El ingreso del personal del quirófano es por el vestuario, colocándose ropa de uso exclusivo.•El ingreso del paciente se hará en camilla especial.•Las puertas del quirófano se mantendrán cerradas mientras dure la cirugía.•Al terminar la cirugía, la ropa sucia y los residuos contaminados deben salir del quirófano en bolsas de acuerdo con las normas.

Normas para el control de infecciones en quirófano

Vestimenta quirúrgica:•Ternos lavables o descartables•Gafas protectores•Cubre zapatos lavables o descartables•Guantes descartables•No usar joyas•Uñas cortas

Estructura y diseño del quirófano• Disposición física:• La meta del diseño del quirófano son la seguridad del

paciente y la eficacia en el trabajo• Los quirófanos deben agruparse en una sola planta física y

constituir una unidad funcional independiente• La distribución de áreas dentro del quirófano ha de ser tal

que evite los desplazamientos innecesarios de las personas que en trabajan.• Eliminar la fuente de contaminación externa con sistemas

de transito adecuado dentro de quirófanos• Evitar por todos los medios que haya cables por el suelo,

esto evitara tropiezos y accidentes durante la cirugía.

Estructura y diseño del quirófanoTamaño•35 – 60 m2•Dispone de superficie despejada suficiente para la operación del equipo médico y el equipamiento fijo y móvil del quirófano. El tamaño dependerá de la cantidad de personas que incluya el equipo médico y de apoyo médico, de la cantidad de alumnos si es establecimiento docente asistencial, de los equipos móviles que se requieran.Puertas•Ideal puertas corredizas porque eliminan las corrientes de aire causadas por las puertas giratorias•Mantener puerta cerrada, excepto que haya necesidad de pasaje de equipamiento, personal o paciente

Estructura y diseño del quirófanoParedes y techos•Los techos y paredes deben ser lisos, de material inalterable y absorbentes del sonido.•Las paredes y puertas deben ser antiflama y estar revestidas con material impermeable e inalterable, a prueba de manchas, sin grietas, de fácil limpieza, sin brillo.•Las ventanas de quirófanos deben estar selladas herméticamente.Pisos•Deben ser antiestáticos para disipar la electricidad de los equipos y personal, y para prevenir la acumulación de cargas electrostáticas en sitios que se usan anestésicos inflamables.•Las esquinas deben ser redondeadas para facilitar su limpieza.

Estructura y diseño del quirófano

Presión positiva•El aire debe ser expulsado desde sala de operaciones hacia las zonas no estérilesHumedad y temperatura•Humedad relativa 55%•Temperatura 18 a 24 °C

Estructura y diseño del quirófanoControl del ambiente•Se calcula que una persona emite en su entorno de partículas que permanecen en suspensión en el aire, y se producen por descamación cutánea, sudoración y gotas de Flugge•El ambiente de quirófano se mantiene adecuado con personal que usa adecuadamente la ropa quirúrgica, que transita lo indispensable en sala de operaciones, que habla lo menos posible durante las intervenciones y que se apega a las normas de asepsia y antisepsia.•Limitar el número de personal que entra en el quirófano, solo lo necesario

Estructura y diseño del quirófanoIluminación adecuada•Distribución uniforme por todo el quirófano•Suficiente para detectar cambios en la piel del paciente•No debe producir sombras, calor•La luz del área del campo operatorio debe ser controlable, no debe producir calor, debe ser de fácil limpieza

DISTRIBUCION DEL AIRE EN EL QUIROFANOCorriente de aire•Mantener un mínimo de 15 recambios por hora•Volumen de aire: suficiente para diluir el aire dentro de la sala.Corriente unidireccional o laminar de aire•El aire debe ser introducido a la altura de los techos y aspirado cerca de los pisos.•Corriente horizontal o vertical.

DISTRIBUCION DEL AIRE EN EL QUIROFANOSistema de ventilación: dos filtros•Prefiltro: forma de panal de abeja•HEPA: filtro de alta eficacia (retienen el 99% de las partículas > 3 μ), no permite la adhesión de partículas o gérmenes, sistema de filtro aislado por capas de material aislante que atraen las partículas por ionización. Estos filtros deben constar con un marco galvanizado de 60 cm de alto, 60 cm de ancho y 30 cm de profundidad•Debe cambiarse cada año

No deben utilizarse sistemas de ventilación que incluyan equipos de aire acondicionado. El aire acondicionado es un sistema de refrigeración y ventilación pero no es un sistema de filtración de bacterias.

Quirófano• Cuidado de enfermería altamente especializado en

el paciente quirúrgico• Asegurar el cumplimiento de las diferentes

funciones: instrumentación, preparación de material y ropa quirúrgica, higiene y acondicionamiento ambiental y apoyo a las funciones del equipo quirúrgico, cumplimiento de normas, gestión de insumos, instrumental, equipos, recursos humanos

ASEPSIA, ANTISEPSIA

Asepsia: Es la condición libre de microorganismos que producen infecciones. La práctica de mantener en estado aséptico un área, se denomina técnica aséptica. Antisepsia: empleo de sustancias químicas para inhibir o reducir el número de microorganismos de la piel, las membranas mucosas o tejidos abiertos a un nivel en el cual no generen infecciones.

Componentes de la técnica aséptica para prevención de IHO

• Lavado quirúrgico de manos• Verificar esterilización• Evitar contaminación del campo quirúrgico• Mascarilla que cubra nariz y boca• Delantal y guantes estériles• Campos estériles

Limpieza

• Proceso previo a la desinfección• Remoción de toda suciedad, polvo, materia

orgánica, microorganismos y cualquier otro material por medio de arrastre mecánico de los objetos y superficies.

• Limpieza del ambiente • Entre cada uno de los procedimientos• Al finalizar el día

Desinfección

• Proceso que inactiva o elimina los microorganismos patógenos, excepto las esporas bacterianas y priones de objetos inanimados por medio de la utilización de un producto químico (desinfectante).

Clasificación de Spaulding

• Materiales críticos• Alto nivel de riesgo de infección• Objetos que entran en tejidos o cavidades

estériles o en el torrente sanguíneo• Instrumental quirúrgico, Catéteres centrales y

periféricos, las protesis y los implantes, las agujas, los cateters cardíacos, endoscopios que cumplan los criterios (artroscopio, laparoscopio, etc).• Requieren esterilización

Clasificación de Spaulding• Materiales semicríticos• Entran en contacto con piel no intacta y las mucosas.• Deben estar exentos de microorganismos patógenos,

excepto esporas bacterianas• Esterilización o al menos Desinfección de alto nivel• Equipos de terapia respiratoria, instalaciones y equipos de

hidroterapia, equipos de endoscopia gastrointestinal, tubos endotraqueales y tubos de aspiración, broncoscopios, laringoscopios, citoscopios, equipos odontológicos y oftalmológicos, etc.

Clasificación de Spaulding

• Materiales no críticos• Aquellos que entran en contacto con piel

intacta• Mascarilla de oxigeno, tensiometro,

estetoscopios, electrodos para diagnóstico neurológico o cardíaco, superficies de aparatos de Rx, utensillos de cocina.• Desinfección de bajo nivel o nivel intermedio

Desinfección de alto nivel• El proceso incluye: lavado, enjuague, secado, desinfección

propiamente dicha, enjuague del agente desinfectante, secado y almacenamiento.• La central de esterilización debe ser la responsable de la

implementación y supervisión del proceso de desinfección de alto nivel.• Glutaraldehído, ortoftaldehído y ácido peracético• Monitoreo estricto de parámetros y de procedimientos al

igual que en la esterilización. Efectuar y registrar • Controles químicos (control de concentración con tiras reactivas)

y• Controles físicos (temperatura y tiempo de exposición)• Fecha de validez de la solución

Desinfección de alto nivel• Verificar la compatibilidad física y funcional del

instrumento con el producto desinfectante de acuerdo a indicaciones de los fabricantes.• Mantener una adecuada ventilación en el área de

trabajo para evitar la exposición del personal a vapores en concentraciones superiores a los límites establecidos.

Esterilización• Proceso mediante el cual se destruye o elimina toda forma

de vida, microorganismos patógenos y no patógenos, incluyendo esporas.• la posibilidad de encontrar un articulo no estéril, es menor a

una en 1 millón.

Es el resultado de un proceso, no solo la exposicióna un agente esterilizante

Esterilización1.Lavado / Descontaminación.2.Inspección.3.Preparación / Empaque.4.Esterilización5.Almacenamiento.6.Entrega.

Falla en cualquier etapa va a influir en el resultado finaldel proceso

Central de esterilización

• Función centralizada• El proceso se lo realiza en su totalidad en una

única instalación• Optimización de recursos• Permite un control de calidad del proceso en su

integridad

• Personal calificado

Construcción y diseñoLa central de esterilización • Debe estar cerca de los quirófanos y de fácil comunicación

con el resto de servicios• Debe considerarse un área cerrada, de circulación

restringida, con sentido unidireccional de lo contaminado a lo limpio, con zonas delimitadas y señalizadas• Los espacios deben ser lo más amplios posibles, cómodos e

iluminados posibles.• Debe estar dividida en 3 zonas:• Zona de recepción de material prelavado en el sitio de uso del

material, revisión, clasificación, limpieza, secado e inspección integral.

• Zona de acondicionamiento, envasado y esterilización• Zona de almacenamiento y dispensación de productos médicos

(zona restringida)

Factores de riesgo y recomendaciones para la prevención de ISQ

Factor de riesgo Recomendación Nivel de evidencia

Hiperglicemia Control de glicemia, reducir los niveles de hemoglobina glicosilada a < 7% antes de la cirugía

A-II

Obesidad Incrementar dosis de antibiotico profilaxis

A-II

Fumar Dejar de fumar 30 días antes de la cirugía

A-II

Rasurado No rasurar, a menos que interfiera con la cirugía, si hay necesidad, hacerlo con maquina cortadora

AI

Infecciones preoperatorias

Identificar y tratar las infecciones antes de la cirugía electiva

AII

Factores de riesgo y recomendaciones para la prevención de ISQFactor de riesgo Recomendación Nivel de evidencia

Inadecuado lavado de manos quirúrgico

Usar agente antiséptico, de 2 a 5 min

A-II

Preparación de la piel Lavar y limpiar la piel alrededor del sitio de incisión, usar un antiséptico

A-II

Profilaxis antibiótica Administrar solo cuando está indicadoDentro de los 30 min previos a la incisiónSeleccionar el agente según sitio de cirugía y agentes etiológicos probablesDuración no mayor de 24 horas, excepto cirugía cardiovascular (48 horas)

A-I

A-I

A-I

A-I

Factores de riesgo y recomendaciones para la prevención de ISQ

Factor de riesgo Recomendación Nivel de evidencia

Pobre técnica quirúrgica/ Experiencia del cirujano

Manipular tejidos cuidadosamenteAsepsiaTiempo quirúrgico

A-III

A-IIIA-III

Inapropiado sistema de ventilación del quirófano

Dotar de un apropiado sistema de ventilación

C-I

Trafico del personal Minimizar la entrada y salida de personal

Limpieza y desinfección del medio ambiente

Utilizar desinfectantes apropiados B-III

Tiempo de hospitalización prolongado antes de la cirugía

Minimizar el tiempo de hospitalización previa

Opinión de expertos

Deficiencias en el procedimientos de esterilización del instrumental quirúrgico

Seguir procedimiento estandarizado según guías publicadas.Evitar el uso de esterilización flash como rutina

B-I

Prácticas reconocidamente inefectivas y costosas/riesgosas• Uso de antiséptico tópicos en heridas abiertas• Prolongación de la profilaxis antibiótica mas allá

del fin de la operación• Uso de cubrecalzado• Uso de escobillas para lavado quirúrgico• Uso de mascarilla para circular en pasillos

Estrategias en la prevención de ISQ• Vigilancia epidemiológica

• Indicadores seleccionados• Vigilancia post-alta• Cirugías específicas (complejas, ambulatoria)• infecciones en cirugía de alta complejidad (no sólo IHO).

• Conocimiento de los factores de riesgo avalados por el conocimiento científico

• Programas de intervención con medidas efectivas• Antibiótico profilaxis, preparación preoperatoria de la piel, validación

de procesos críticos: esterilización, técnica aséptica y experiencia quirúrgica son estrategias con mayor impacto comprobado

• Capacitación de los profesionales y paramédicos• Supervisión y evaluación de las prácticas médicas

Conclusiones infecciones de herida operatoria

la infección de herida operatoria es multifactorial

existen intervenciones bien avaladas por la evidencia o racionalidad que deben ser instituidas en todos los hospitales

las intervenciones que tienen racionalidad más débil deben ser evaluadas antes de instituirlas y su implementación debe ser posterior

las medidas inefectivas deben eliminarse.

Somos lo que hacemos día a día,de modo que la excelencia no es un acto sino un hábito.

Aristóteles