Тема 3. Обеспечение некардиохирургических операций у...

Тема 3.Обеспечение некардиохирургических

операций у больного с сердечно-сосудистой патологией

3.3. Гипертоническая болезнь

Ежегодно в США оперируются примерно

2-3 миллиона пациентов с гипертензией DeQuattro W. et al. J.Cardiovasc.Pharmacol. Ther., 1997;2:231-5.

В России … ?

Распространенность АГ у хирургических больных общего профиля

35 – 40 %1998Макарова Т.С.8

32.6 %1990 Lauven P.M. et al.7

13 – 14 %1990 Сабиров Д.М.6

27%1987Чадаев А.П.5

7 – 69%1984Цыбырнэ К.А.6

12 – 15 %1974Меркулова Е.В.5

15 – 20 %1972Токарь А.В.4

5%1968Ратнер Г.Л. и соавт.3

8%1966Березов Ю.Е. 2

5 %1966Щербакова Л.С.1

РАСПРОСТРА-НЕННОСТЬ АГ

ГОД ПУБЛИКАЦИИАВТОР ПУБЛИКАЦИИ№ п/п

СПИСОК операций под наркозом с 30.09. по 4.10. 2006 г.Понедельник. 30.09. 2004 г.1. Маневич, 72 г. ЛОР. С-r голос. связок. МИКРОЛЯРИНГОСКОПИЯ ИБС; АГ2. Агапова, 47л. 6х.о. ХКХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ3. Булих 46л. 6х.о. ХКХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 4. Неверов 76л. 28 к.х. АВБ-2 ПЭКС ИБС; НК-II5. Разливахин 59л 4х.о. Ат. гангр. АМПУТ. ПР. СТОПЫ ИБС; АГ.6. Полянская 82г. 4 х.о. Гр рана лев. ВТОРИЧНЫЕ ШВЫ ИБС, АГВторник. 1.10. 2004 г.1. Войнило 53г. 6 х.о. Киста панкреас ЛАПАРАТОМИЯ АГ, НК-I2. Возная 30л. 6 х.о. ХКХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ3. Краснова 66л. 6 х.о. ХКХ ЛХЭ АГ4. Степаненко 63г 5 х.о. Пандакт. 1 пальца НЭ.КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ОНМК5. Соколов 72 г 4 х.о. Гран. рана лев. ст. ВТОРИЧНЫЕ ШВЫ ИБС, САХ. Среда. 2.10. 2004 г. 1. Котов 26 л 28 к.х. С-м WPW ЭФИ РЧА2. Завалишина 50 л 28 к.х. ТП –1 тип ПФП РЧА АГ, ИБС3. Перцов 22 г. 5 х.о. Панд. 4-го паль. НЭ. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА 4. Куркина 81 г 6 х.о. ХКХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ АГ5. Жигулев. 31 г 6 х.о. Варикозная б-нь ФЛЕБЭКТОМИЯ6. Киселева. 66 л 6 х.о. ХКХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ АГЧетверг. 3.10. 2004.1. Веремеева. 73 г 4 х.о. Трофич. язва гол. АУТОПЛАСТИКА АГ, ИБС.2. Баркова , 87 л. 4 х.о. Гран. рана культи. ВТОРИЧНЫЕ ШВЫ АГ, ИБС.3. Мусаев, 48 л 6 х.о. Пах-мош. грыжа ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ 4. Баталова 2 г.о. ТУБЭКТОМИЯ ВСЕГО: 21 плановая операция.

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АГ - 10 пациентов ( 47,6%).

Проблемные вопросы АГ в анестезиологии

Организационные Лечебные Научные

Пациенты госпитализируются в стационар за 1- 4 дня до операции

Предоперационное повышение АД

Страх и волнение Болевой синдром

Неадекватная гипотензивная

терапияФеохромацитома

Предшествующие заболевания• предшествующая АГ;• острая стадия ИМ;• расслаивающая аневризма аорты;• вегетативная гиперрефлексия;

Хирургическое вмешательство• длительное нахождение жгута на конечности;• наложение зажима на аорту;• АГ после каротидной эндартерэктомии;

• Растяжение мочевого пузыря; • гипотермия;

• вазоконстрикция;

• гипогликемия;

Отмена:• клофелина;• бета-блокатора;Действие вазоконст-рикторов при их местном применениии;

Анестезиологическое пособие• боль или высвобождение катехоламинов;• недостаточная глубина анестезии;• гипоксия;• гиперволемия;• злокачественная гипертермия;

Интраоперационная гипертензия

Подготовка к операции больных с АГ

• Причина АГ - послеоперационная летальность у больных с

реноваскулярной гипертонией достоверно повышена;

- нераспознанная феохромацитома может привести к тяжелым осложнениям интра-и послеоперационного периода;

• Продолжительность заболевания ( длительное течение АГ предполагает наличие выраженных изменений в органах-мишеней;

• Характер, регулярно принимаемых, ГП - какие ГП пациент принимал в прошлом;

- имелись ли осложнения на прием ГП;

- эффективность гипотензивной терапии;

Важнейшие аспекты предоперационной подготовки

больных с АГ

• Выявить поражение органов-мищеней: --- гипертрофия левого желудочка;

--- хроническая сердечная недостаточность; --- кардиомиопатия; --- нарушение функции почек; --- стенокардия и ретинопатия;

• Оценить электролиты крови;

(3)

Важнейшие аспекты предоперационной подготовки

больных с АГ

• Помнить, что у больных с реноваскулярной гипертензией послеоперационная летальность повышена;

• Нераспознанная феохромацитома может быть фактором интра-и послеоперационной гипертензии;

(1)

Результаты клинического и лабораторного обследования

пациентов с АГ :

• Смещение области верхушечного толчка влево (пальпация);

• Акцент II тона и IY тона на аорте ( аускультация);• Гипертрофия левого желудочка ( ЭКГ);• Участки сужения артерий и вен на сетчатке;• Ортостатическая гипотония;• Повышенный уровень креатинина в крови;• Сосудистые шумы при аускультации живота;• Хроническая сердечная недостаточность;

Если исходить из того, что пациент знает о наличии у него

АГ ….• 95,3% хирургических больных с АГ поступают в

клинику на фоне регулярного приема различных классов ГП;

• Первичный осмотр терапевта в клинике либо подтверждает правильность приема пациентом ГП, либо изменяет фармакотерапию АГ;

• Целесообразно ли изменять характер ГП за 2-4 дня до операции, либо достаточно увеличить дозы, ранее принимаемого ГП ?

Следует ли отменять ГП в предоперационном периоде ?

• Антигипертензивная терапия должна применяться до начала операции;

• Внезапная отмена гипотензивных препаратов может привести к повышению АД или ишемии миокарда;

• После операции прием ГП должен быть возобновлен как можно раньше;

Бета -блокаторы

• Острая отмена увеличивает риск развития ишемии и инфаркта миокарда;

• Назначение бета блокаторов необходимо перед операциями высокого риска у пациентов с ИБС;

Poldermans D., Boersma E., Bax J.J., Thompson IR. et al. // N. Engl. J. Med., 1999; 341:1789-1794

Мнения отдельных исследователей по вопросу отмены ГП

• Прекращение приема ИАПФ за 24 ч перед плановой операцией уменьшает частоту тяжелой артериальной гипотонии во время индукции в наркоз (Coriate et. аl , 2001);

• Рекомендуется рассмотреть вопрос об отмене диуретиков, если предполагается уменьшение внутрисосудистого объема ( Tanya Argo et. al, 2002 ) ;

Ингибиторы АПФ• Считают, что создают высокий риск развития

периоперационной гипотензии, которая плохо поддается лечению обычными вазоконстрикторами;

• Отменяют ИАПФ у пациентов, которым планируются операции с большой кровопотерей;

• Отменяют, если пациент принимает бета-блокаторы;

• Отменяют, если планируется спинальная/эпидуральная анестезия;

Bertrand M., Godet G.,Meersschaert K., Brun L. et al. // Anesth. Analg., 2001, 92:26-30.

Meersschaert K., Brun L. et al. // Anesth. Analg, 2002; 94:835-840

Не рекомендуется выполнять плановую операцию, если:

• Величина диастолического давления превышает или равно 110 мм.рт.ст.

Гипотензивный препарат

Регулярность приема (%)

Гипотензивного

Препараты.

Ежедневно 1-2 раза в неделю

Эпизодически ИТОГО

АДЕЛЬФАН 7,6 3,1 16,2 26,9 %КЛОФЕЛИН 7,1 4,6 13,1 24,8 %

ИАПФ 10, 6 6,2 7, 6 24,4 %Антагонисты

кальция3,1 0,8 - 3,9 %

Другие группы ГП

3,6 2,2 4,3 10,1 %

Не принимали ГП

- - - 9,9 %

ВСЕГО 32% 16,9% 41,2% 100 %

Так было:

Типы кровообращения , выявленные у хирургических больных с сопутствующей АГ,

длительно принимающих адельфан, клофелин и капотен.

Тип кровообращения АДЕЛЬФАН КЛОФЕЛИН КАПОТЕН

нормокинетическийгиперкинетичекий

46,7 %10,0 %

42,9 %19,0%

66,6 %4,8%

гипокинетическийгипо-застойный

33,3%10,0 %

33,3%4,8%

28,6%--

Гипотензивный препарат

Препараты

ИАПФ 76,2 %

Бета-блокаторы 14,3%

Антагонисты кальция + др.

9,5 %

ВСЕГО 100 %

В настоящее время:

Взаимодействие гипотензивных препаратов с

анестетиками

Бета-блокаторы и анестетики

• Обзидан способен самостоятельно снижать болевую чувствительность, а также усиливать или проявлять тенденцию к усилению болеутоляющего действия НПВС анальгина

(Стец В.Р., 1988)

• оказывает выраженное влияние на скорость и длительность наркотического сна барбитуратов и оксибутирата натрия, при этом увеличивая длительность действия барбитуратов и уменьшая у ГОМКа

( Милонова Н.П.,1982)

Антагонисты кальциевых каналов и анестетики

• Нифедипин и верапамил обладают высокой самостоятельной аналгетической активностью, способной значительно усилить обезболивающее действие НПВС и НА морфина. Именно с изменением уровня кальция объясняют усиление анальгетического эффекта морфина и устранение к нему толерантности.

(Панов А.В., 1989; Бутакова С.С.,1990,1993; Неймарк М.И.1996)

Клофелин и анестетики

• Наряду с гипотензивным действием обладает мощным анальгетическим началом.

(Зайцев А.А., 1988; Беркович А.Н.,1993; Осипова Н.А.,1994)

• Обладает опиатсберегающим действием

( Ветшева М.С., 1992)

Клофелин и анестетики

• Наиболее устойчивые параметры кровообращения наблюдаются при комбинации ТВА на основе дипривана, фентанила и дроперидола у больных с АГ, длительно принимавших клофелин.

• Однако, следует помнить о выраженном кардиодепрессивном эффекте в период индукции в наркоз и отсутствии компенсаторной тахикардии.

( Макарова Т.С., 1998)

ИАПФ и анестетики

• В экспериментальных работах по моделированию боли установлено, что капотен способен усиливать и пролонгировать анальгетический эффект лей- и метэнкефалинов.

(Панов А.В., 1989;Стец В.Р.,1988)

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

• Для устранения страха -- анксиолитики (бензодиазепины);

• Клофелин – способен уменьшить уровень тревожности перед операцией, уменьшить колебания АД во время операции и потребность в анестетиках;

• Из антихолинергических препаратов предпочтение отдается гликопирролату, т.к. реже вызывает тахикардию, чем атропин.

Премедикация у больных с АГ

76% опрошенных анестезиологов применяют в клинической практике у больных с сопутствующей АГ премедикацию по схеме:

ежедневно, на протяжении 3-5 дней до операции, назначаются «дневные» транквилизаторы;

накануне операции на ночь в/м реланиум 10 мг;

за 40 - 60 мин до операции: --- в/м промедол 20 мг --- атропин 0,01 мг/кг (0.5- 1,0 мг)

--- один из антигистаминных препаратов.

Клинический материал

Обследовано 36 больных с АГ -I-II cт. в возрасте

49 ± 8 лет.

Премедикация. ежедневно малые, «дневные» транквилизаторы; накануне операции в/м на ночь реланиум 10 мг; за 40 - 60 мин до операции в/м промедол - 20 мг,

атропин 0.5 мг, антигистаминный препарат.

Показатели ВСР SDNN – среднеквадратичное отклонение RR-

кардиоинтервалов в мс; rMSSD – среднеквадратичное отклонение

разности двух смежных RR- кардиоинтер-валов в мс;

pNN50% - доля RR-кардиоинтервалов в процентах, отличающихся от предыдущего более, чем 50 мс;

SI – стресс-индекс или индекс напряженности Баевского

Динамика изменения тонуса ВНС

Симпатикотония (N-36), SI - 150 -200

Симпатикотония (N-36), SI - 400

Гиперсимпатикотония

(N-28); SI - 800Симпатикотония

(N-6); SI- 400Симпатикотония

(N - 2) SI - 150 -200

Распределение пациентов по типу кровообращения

10 26

7 29

Послепремедикации

Допремедикации

Гипозастойный Гипокинетический Нормокинетический

Насколько безопасно проведение анестезии у больных с сопутствующей АГ ?

Существуют ли оптимальные методы анестезии

по отношению к больным с АГ ?

Сердечно-сосудистая система

АНЕСТЕТИКИРЕГИОНАРНАЯ

АНЕСТЕЗИЯ ивл

ИНФУЗИОННАЯТЕРАПИЯ

положение на операционном

столе

Гипотензивныепрепараты

Влияние отдельных видов

обезболивания на параметры ЦГД в периоперационном периоде у

хирургических больных

Средний расход анестетиков на этапе анестезии у пациентов с АГ

ПРЕПАРАТ Фентанил мг/кг/ч

Дроперидол мг/кг/ч

Диприванмг/кг/ч

I группа(КЛОФЕЛИН)

0,0031 ± 0,0005

0,144 ± 0,002 4,616 ± 0,500

II группа(АДЕЛЬФАН)

0,0171 ± 0,0005

0,099 ± 0,002 4,502 ± 0,500

III группа(КАПОТЕН)

0,0023 ± 0,0004

0,112 ± 0,005 5,400 ± 0,500

Контроль 0,0056 ± 0,0030

0,033 ± 0,010 4,890 ± 0,500

Динамика ЦГД у больных с АГ при эпидуральной и спинальной анестезиях

Обследовано – 93 пациента

I группаСА

n=43

II группаЭА

n=50

Анестетик – маркаин-0,5%; Уровень пункции –L1-2

Подгруппы- I А, II A – гипотензивная терапия ИАПФ

+диуретик

Этапы исследования:

1-й этап - за 3 дня до оперативного вмешательства ;

2-ой этап - после введения основной дозы анестетика 3-ий этап - через 30 мин после введения анестетика; 4-й этап - травматичный этап операции;

5 -й этап - окончание операции.

Подгруппы- I Б, II Б – гипотензивная терапия

бета-блокаторы

Динамика параметров ЦГД у больных на фоне приема ИАПФ

0

500

1000

1500

2000

1 2 3 4 5

ОПСС

СА ЭА

0

50

100

150

1 2 3 4 5

АДс

СА ЭА

Динамика параметров ЦГД у больных на фоне приема ИАПФ

0

20

40

60

80

1 2 3 4 5

УО

СА ЭА

0

50

100

150

1 2 3 4 5

ЧСС

СА ЭА

Динамика параметров ЦГД у больных на фоне приема бета-блокаторов

0

500

1000

1500

2000

1 2 3 4 5

ОПСС

СА ЭА

0

50

100

150

200

1 2 3 4 5

АДс

СА ЭА

Динамика параметров ЦГД у больных на фоне приема бета-блокаторов

0

20

40

60

80

1 2 3 4 5

УО

СА ЭА

0

50

100

150

1 2 3 4 5

ЧСС

СА ЭА

Заключение

• Более предпочтительным вариантом регионарного обезболивания у больных на фоне приема ИАПФ является эпидуральная анестезия;

• При ней менее выражены гипотония в ответ на введение в эпидуральное пространство маркаина-0,5%;

• Менее выражено повышение ОПСС и ЧСС, не сопровождается снижением УО, а главное, не прослеживается тенденция к росту ДНЛЖ;

Заключение

• На фоне предоперационной подготовки бета-блокаторами более устойчива гемодинамика при СА, особенно, в первые 30-40 мин обезболивания, когда развивается симпатический блок.

Сохранение приема ГП в послеоперационном периоде у

больных с АГ

Вид анестезии – эндотрахеальный наркоз;

Компоненты наркоза: дормикум, фентанил,пропофол,норкурон

иАПФn = 51

(капотен или эналаприл)

Бета –блокаторыn= 42(обзидан)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

исходн. 1с 2с 3с 4с

Б-блокат иАПФ

Динамика АДсист. у больных в п/о периоде на фоне приема бета-

блокаторов и ИАПФ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

исходн. 1с 2с 3с 4с

Б-блокат иАПФ

Динамика ЧСС у больных в п/о периоде на фоне приема бета-блокаторов и

ИАПФ

0

500

1000

1500

2000

2500

исходн. 1с 2с 3с 4с

Б-блокат иАПФ

Динамика ОПСС у больных в п/о периоде на фоне приема бета-

блокаторов и ИАПФ

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

исходн. 1с 2с 3с 4с

Б-блокат иАПФ

Динамика СИ у больных в п/о периоде на фоне приема бета-блокаторов и

ИАПФ

Выводы

• Возобновлять прием ГП после операции целесообразно под контролем АД и ЦГД;

• Прием иАПФ целесообразно возобновить с 1-х суток п/о периода;

• Возобновление приема бета-блокаторов решается индивидуально;

Эффекты взаимодействия гипотензивных/коронаролитических средств и

анестетиков Гипотензивный

препарат 

Анестетик Эффекты взаимодействия

Пропранолол Энфлуран, галотан Депрессия миокарда

Тимолол (глазные капли) фторотан Урежение сердечного ритма

Пропранолол бупивакаин Снижение на 23% ИМРЛЖ и на 30% проводимость в правом предсердии,

Талинолол Фентанил, закись азота, ГОМК Снижение ЧСС, СИ, ИМРЛЖ

Верапамил, дилтиазем Фторотан,энфлюран, изофлюран, тиоентал натрия

Депрессия нагнетательной функции сердца 

Верапамил Бупивакаин Снижение кардиотоксического действия МА

Клофелин Фторотан, энфлуран, панкурониум, фентанест,

Гипотензия  

Адельфанпропофол

Депрессия миокарда  

Благодарю за внимание !