Борис Аксельрод

Норадреналин необходим для коррекции сосудистой недостаточности

д.м.н., главный научный сотрудник отделения кардио-анестезиологии РНЦХ им. академика

Б.В.Петровского РАМН, доцент каф. анестезиологии и реаниматологии МГМУ им. А.Е.Евдокимова,

представитель ЕАСТА (Европейская ассоциация кардио-торакальных анестезиологов)

Квадратура круга для анестезиолога

Постнагрузка

Волемия

Сократимость

Преднагрузка

Стабильность гемодинамики во время анестезии

Постнагрузка

Волемия

Сократимость

Преднагрузка

Квадратура круга для анестезиолога

Поддержание адекватной тканевой перфузии

Сосудистая недостаточность в кардиоанестезиологии

* Carrel, 2000; Sun, 2008; ** Shanmugam, 2005; # Levin, 2009

Сосудистая недостаточность• Частота у больных с ИК от 5 до 26%*#• Классические критерии:• Необходимость инфузии норадреналина >

100 нг/кгмин для поддержания гемодинамической стабильности*

Вазоплегический шок частота у больных с ИК 8,8 -10% **

Причины сосудистой недостаточностиo ССВОo Искусственное кровообращениеo Нормотермическая перфузияo Кардиоплегияo Микроэмболияo Аллергические реакции o Препараты для анестезии o Левосименданo Непреднамеренная гипотермияo и др.

o ССВОo Искусственное кровообращениеo Нормотермическая перфузияo Кардиоплегияo Микроэмболияo Аллергические реакции o Препараты для анестезии o Левосименданo Непреднамеренная гипотермияo и др.

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100

5

10

15

20

25

30 %

*

#,*

* р<0,05 от предыдущего года # р<0,05 относительно 2002 г.

Сосудистая недостаточность и ИК

Слишком нормотермическая

перфузия

Кустодиол

#,*

n=4329

7,7%

#

#,*

Сосудистая недостаточность

* р<0,05

*

Распределение по этапам операции

n=352

78%

13% 9%

После ИК* Во время ИК До ИК

Сосудистая или Сердечно-Сосудистая

n=352

* р<0,05

Только сосудистая; 39.20%

Сердечно-сосудистая; 60.80%

Выбор препарата анестезиологом

* р<0,0001

Норадреналин Мезатон0

20

40

60

80

100100% *

0%

n=352%

71%

21%

8%

до 100* 100-200 >200

Дозировка норадреналина (нг/кг.мин)

* р<0,05

Стартовая доза – 50 нг/кг.мин

Лечение сосудистой недостаточности

Диагноз «Сосудистая недостаточность»Критерии:o Необходимость инфузии норадреналина

для поддержания гемодинамической стабильности и тканевой перфузии

o Ответ на объемную нагрузку снижен или отсутствует

Диагноз «Сосудистая недостаточность»Критерии:o Необходимость инфузии норадреналина

для поддержания гемодинамической стабильности и тканевой перфузии

o Ответ на объемную нагрузку снижен или отсутствует

Carrel, 2000; Sun, 2008; Levin, 2009 с изменениями

Норадреналин для анестезиолога

ЧСС

Ударный Объем

СВ

ОПСС

Коронарный кровоток

Спланхнический кровоток

Кровоток в мышцах

Кровоток в коже

* Estafanous, 2001; ** Goldenberg, 1950; с изменениями

Норадреналин 1 +++ 2 +++ 1 +

+ 2 +

Норадреналин 1 +++ 2 +++ 1 +

+ 2 +

*

**

Работа сердца и норадреналин

до инфузии через 1 ч. инфузии0

10

20

30

4034.5 36.5

г -м· м2сокр.

El-Halafawy, 2008

Индекс ударной работы ЛЖ норадреналин 100-200 нг/кгмин

Индекс ударной работы ЛЖ норадреналин 100-200 нг/кгмин

Норадреналин при СН в операционной

o Меньше нарушает периферический кровоток в

тканях, чем мезатон [Totaro, 1997; Dunser, 2003]

o Не нарушает перфузию слизистой ЖКТ [Nygren, 2006]

o Не увеличивает уровень лактата [Maillet, 2003]

o Не увеличивает концентрацию креатинина [Morimatsu

2003]

o Меньше нарушает периферический кровоток в

тканях, чем мезатон [Totaro, 1997; Dunser, 2003]

o Не нарушает перфузию слизистой ЖКТ [Nygren, 2006]

o Не увеличивает уровень лактата [Maillet, 2003]

o Не увеличивает концентрацию креатинина [Morimatsu

2003]

меньше риск метаболических нарушенийменьше риск метаболических нарушений

Стратегия нашего отделения – 20 лет

o Никаких вазопрессоров и кардиотоников

до коррекции патологии*

o Чем меньше кардиотоников и

вазопрессоров – тем лучше*

o Никаких вазопрессоров и кардиотоников

до коррекции патологии*

o Чем меньше кардиотоников и

вазопрессоров – тем лучше*

* проф. Н.А. Трекова, 1991

* р<0,05 между группами,

# р<0,05 между этапами

Левосимендан n=15 Контроль n = 14

Исход Индукция Интубация

Стернотомия

Перед ИК Сведение грудины

Конец операции

0

20

40

60

80

100мм Hg

**

*

АДср

# #

#

#

Левосимендан 100% Норадреналин

Норадреналин и кровоток по шунтам

до инфузии через 1 ч. Инфузии0

10

20

30

40

26.5

34.3

мл/мин

* El-Halafawy, 2008; ** Egi, 2007

1. Кровоток по ВГА – норадреналин 200 нг/кгмин1. Кровоток по ВГА – норадреналин 200 нг/кгмин

2. Норадреналин увеличивает кровоток по венозным шунтам

2. Норадреналин увеличивает кровоток по венозным шунтам **

*

Какой нужен инструмент

Разница дозировок между

норадреналином и мезатоном составляет – 220% (Moreli, 2008)

Разница дозировок между

норадреналином и мезатоном составляет – 220% (Moreli, 2008)

**

Тканевая оксигенация и вазопрессоры

SctO2 StO2

Б-й К-ин, 54 г., АКШ

200 нг200 нг

100 нг100 нг

Преимущества норадреналина

o Меньшие дозы норадреналина позволяют

достигнуть целевых значения АД

o Удобен для лечения изолированной сосудистой

недостаточности

o Меньше риск возникновения спазма

трансплантата из ВГА

o Меньший риск метаболических нарушений

o Меньшие дозы норадреналина позволяют

достигнуть целевых значения АД

o Удобен для лечения изолированной сосудистой

недостаточности

o Меньше риск возникновения спазма

трансплантата из ВГА

o Меньший риск метаболических нарушений

Резюме

Для лечения и диагностики

интраоперационной сосудистой

недостаточности именно норадреналин

является препаратом выбора

Для лечения и диагностики

интраоперационной сосудистой

недостаточности именно норадреналин

является препаратом выбора

Благодарю за внимание!