РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ...

РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ

КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТРАТЕГИИ УСПЕХА

А.М БАБУНАШВИЛИ

ЦЕНТР ЭНДОХИРУРГИИ И ЛИТОТРИПСИИ

ХРОНИЧЕСКАЯ ОККЛЮЗИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ:

ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ♦ Из всех пациентов, имеющих клиническую картину стенокардии и

коронарную болезнь сердца от 22% (Canadian Registry) до 50%

(Seattle Angina Registry) коронарографированных пациентов

имеют хотя бы одну окклюзию коронарной артерии . . .

♦ Таким образом, лечение хронических окклюзии коронарных

артерии является одной из самых значимых проблем

интервенционной кардиологии, потому что . . .

New York State Database

► 68,9% пациентов с многососудистыми поражениями, имеютнеполную реваскуляризацию в результате ЧКИ

► 30,1% из них имеют окклюзию одной или более коронарнойартерии

Отдаленная летальность является наивысшим именно вэтой подгруппе, по сравнению с другими подгруппами

пациентов (HR 1.36; 95% CI 1.12-1.66)Источник: Hannan E. Circulation 2006,53: 312-18

ДОГМА [греч. dogma] — положение, принимаемое за непреложную,

непререкаемую истину, признаваемое бесспорным и неизменным

без

доказательства, некритически, без учета конкретных условий;

Догма №1Реканализация хронических окклюзии коронарных артерии –

Малоэффективная операция, учитывая

как непосредственные (низкий % успеха),

так и отдаленные (рестеноз, реокклюзия, практически

не меняется качество жизни и ангинальный статус)

результаты . . .

Поэтому, лучше пациентов отдать на АКШ или

медикаментозное лечение

Автор, год

Кол-во

Успех, %

Осложнения,%

Dervan JP,1983

13 54 0

Kereiakes D., 1985

76 53 11

Meier B., 1987

100 56 2

Stone G., 1990

905 72 0,8

Ruocco J., 1992

271 59 3,6

Favereau D., 1995

292 67 1,7

Buller CE.,1999

1000 60 _

Olivari Z., 2003

419 77,2 5,1

Ge L., 2005

158 76,5 1,2

Nakamura S, 2007

358 78 0

Эпо

ха б

алло

нов

Эпо

ха с

тент

овD

ESРЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ

Отдаленный периодрестено

зреокклюзи

я

43 _

75 _

35 20

45 25

38 28

_ _

63 _

32 _

11 _

17 _

Функциональное

улучшение

86

75

82

76

69

68

73,5

89

83

_

Догма №2

. . . Если отсутствует жизнеспособный миокард,

реканализация не нужна и сама попытка

реканализации вредна

OAT: Occluded Artery Trial

ИЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИИ И ГЕОМЕТРИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕРЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИРОВАННОЙ ПМЖА

(ИССЛЕДОВАНИЕ TOAT - 223 пациентов)

ВЫВОД: негативное ремоделирование и ухудшение функции (р=ns) левого желудочка по сравнению с медикаментозной терапией

Источник: Yousef Z.R. et al. JACC, 2002,vol40,5: pp.869-76

Догма №3

Лучше пациентов c ХОКА отдать на АКШ

или

медикаментозное лечение

OAT: Occluded Artery Trial 28 стран 2201 пациентов

>72 часа после ОИМ

(только <30% пациентов попадают

на ЧКИ в первые часы ОИМ*)

* - NEJM,Dec7,2006;vol355,No23:1-13

АНГИО ЧЕРЕЗ 1 ГОД:89% проходимость артерии в

группе ЧКИ

25% - в медикаментозной группе

Но без клинического преимущества

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:Ангиопластика не снижает

летальность, частоту реинфарктов

и сердечной недостаточности по

сравнению с медикаментами

ИССЛЕДОВАНИЕ SYNTAX

► Частота окклюзии:- В группе рандомизации – 10%- В группе двух регистров – 40%

► Полнота реваскуляризации:

57% в группе стентирования и 63% в группе АКШ (р=0.005)

АКШ превосходит ЧКИ в полноте реваскуляризации миокарда приналичии окклюзии коронарных артерии

ЧАСТОТА НАПРАВЛЕНИЯ НА ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХИБС

• От исследования BARI до SYNTAX (1988-2006) ХОКА являлась одним из основных причин направления пациентов на АКШ и критериев исключения пациентов из исследований;

• Даже в последнем наиболее известном и обширном исследовании SYNTAX (сравнение АКШ и ЧКИ) частота успеха попыток реканализации ХОКА составила всего 53% (133 из 250).

Источник: AJC 2005; 5: pp.1201-08

Почти половина пациентов с ХОКАне получает реваскуляризации

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ

ЕС2005-2006

В 15 центрах, входящих EuroCTO Club, из 28 243пациентов с ЧКИ у 3384 (12%) выполненареканализация окклюзии.

Персональный опыт интервенционных кардиологов, членовклуба, включает в среднем 107 случаев в год (50-180) с частотойуспеха 75,1% (62-85%).

Минимальный персональный опытдолжен быть более 50 случаев в год !!

ДАННЫЕ ПО ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ В США (ACC-NCDR РЕГИСТР)

• 716 госпиталей – 6.303 интервенционных кардиологов – 64.924 процедурреканализации;• ХОКА определена как окклюзия > 2мес, без недавной ОИМ• Исключение: предшествующая АКШ, клапанная патология, шок,трансплантация

Источник: Grandtham JA and ACC/NCDR. JACC Int, 2009

ИТОГОДогма №1

Реканализация хронических окклюзии коронарных артерии –

Малоэффективная операция, учитывая

как непосредственные (низкий % успеха),

так и отдаленные (рестеноз, реокклюзия, практически

не меняется качество жизни и ангинальный статус)

результаты . . .

Догма №2. . . Если отсутствует жизнеспособный миокард,

реканализация не нужна и сама попытка

реканализации вредна

Догма №3Лучше пациентов c ХОКА отдать на АКШ

или

медикаментозное лечение

НЕ ПОРА ЛИ МЕНЯТЬ СТРАТЕГИЮ

ЛЕЧЕНИЯ

(МЫШЛЕНИЕ)?

ОБОСНОВАНИЕ ГИПОТЕЗЫ «ОТКРЫТОЙ АРТЕРИИ»(НЕЗАВИСИМО ОТ СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА)

♦ Способствует ремоделированию и/или улучшениюфункции миокарда;

♦ Способствует «электрической стабилизации» миокардаи уменьшает риск возникновения опасных аритмий;

♦ увеличивает толерантность к возможным будущимишемическим явлениям;

♦ увеличивает выживаемость в отдаленном периоде

♦ Возможна коллатеральная поддержка другихартериальных бассейнов в случае их пораженияв будущем;

Догма №1Реканализация хронических окклюзии коронарных артерии

–

Малоэффективная операция, учитывая

как непосредственные (низкий % успеха),

так и отдаленные (рестеноз, реокклюзия, практически

не меняется качество жизни и ангинальный статус)

результаты . . .

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ ПОЗДНИХ АКШ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙРЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ

Источник: B.Meier et al. J Inv Cardiol, 2001,2: pp.112-8

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УСПЕШНОЙ И НЕУДАЧНОЙ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙРЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ

(ПО ДАННЫМ Prospective The Milan-New York CTO Registry)

TOAST-GISE:КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЧЕРЕЗ 12 МЕС

Источник: Olivari Z. et al. JACC 2003, 41: pp.1672-8

7 раз

2 раза

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ЛЖ ПОСЛЕ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ

Наиболее выражена при исходной глобальной дисфункции

Источник: Warner A. et al. Am J Cardiol, 2005:113: pp.1109-18

Догма №2

. . . Если отсутствует жизнеспособный миокард,

реканализация не нужна и сама попытка

реканализации вредна

ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ ЛЖ С ПОМОЩЬЮ ЯМР ПОСЛЕРЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ

Источник: Kirschbaum S. et al. Am J Cardiol., 2008; 101: pp.179-85

!

ПРЕЙМУЩЕСТВА ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ

3492 пациентов с ХОКА в IMC (Юта, США) леченных с помощьюмедикаментозной терапии (n=1327), ангиопластикой (n=1196) или АКШ (n=969)Догма №3

Лучше пациентов c ХОКА отдать на АКШ

или

медикаментозное лечение

Источник: Lombardi W. et al. CRT, 2008

МАСЕМАСЕ

ЗАВИСИМОСТЬ ВЫЖИВАЕМОСТИ ОТ ПОЛНОТЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

New York DataBase (n = 21.945 пациентов со стентами)ПОЧЕМУ ВАЖНА ПОЛНАЯ

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ

СОЧЕТАНИИ СТЕНОЗОВ И

ОККЛЮЗИИ

(ОДНОЙ ИЛИ БОЛЕЕ) ?

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ УДАЧНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХОКА:УЛУЧШЕНИЕ ВЫЖИВАЕМОСТИ ЧЕРЕЗ 1-10 ЛЕТ

. . . НУЖНЫ ЛИ ЕЩЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ВПОЛЬЗУ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ

РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ

АРТЕРИИ ?

ПРАВИЛЬНО ЛИ ТАК ЛЕГКО ОТКАЗЫВАТЬСЯ ОТ

ЭТИХ ПАЦИЕНТОВ И НАПРАВЛЯТЬ ИХ НА АКШ ИЛИ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ?

«ПРОРЫВ» В СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ХОКА

90-е годы

2000-е годы

Источник: Declarez A. TCT08

РАЗВИТИЕ ТЕХНИКИ И ТЕХНОЛОГИИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ

КАЛЬЦИНОЗ

•НЕТ КУЛЬТИ•БОКОВАЯ ВЕТВЬ

Длина окклюзии 52,2мм

РОЛЬ МСКТ В ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ

фиброзкальций

Средняя плотностьматериала – 122,7 HU (фиброз)

664 пациентов (16,4%) с окклюзиями (814 артерии)из 4061 пациентов с 1993 по 2008гг.

Изучены ангиографические отдаленные с окклюзиямиу 259 пациентов .

ОБЩИЕ ДАННЫЕ ПО ОККЛЮЗИЯМ ОССХ ЦЭЛТ

312; 38%

85; 10%417; 52%

ПМЖА ПКА ОА

137; 22%436; 70%

50; 8%

баллоны BMS DES

■ STAR-техника■ гидрофильныеПроводники■ Проводники с кончиком 0.009”-0.010”

■ Ретрограднаяреканализация■ CART-техника■ Техника параллельныхПроводников■ Ротор■ Микрокатетеры■ ПроводникиAsahi families■ ИКУЗ■ МСКТ■ Баллоны с входнымпрофилем <0.017”■ Новые катетеры длявизуализации дистальногорусла1993

2007

Методика и те

хника реканализации

окклюзи

и коронарных артерии,

применяемые в ОССХ ЦЭЛТ

■ Magnum-Meier■ проводниковаяреканализация

280

40 57,5 7,5

1238

29076,5

1,8

1773

334

80,4 2,1

0

1000

2000

1993-1998 1999-2004 2004-2008

всего п-тов окклюзииуспех осложнения

8 – в год 60 –в год 83 в год

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ В ОССХЦЭЛТ ПО ГОДАМ

Р=0,002

Р=0,005

Р=0,084

ЗАВИСИМОСТЬ УСПЕШНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ОТ ОПЫТА ОПЕРАТОРА(ПО ДАННЫМ (ACC-NCDR РЕГИСТР, США)

Источник: Grantham JA et al. JACC Int, 2009;2: pp.479-486

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ

► 2-Я И 3-Я ПОПЫТКА РЕКАНАЛИЗАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМРАЗЛИЧНОЙ ТЕХНИКИ АНТЕГРАДНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ

► НАКОПЛЕНИЕ ОПЫТА И УЛУЧШЕНИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙОСНАЩЕННОСТИ

► ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ТЕХНОЛОГИИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ– ИКУЗ, МСКТ, 3D АНГИОГРАФИЯ

► РЕТРОГРАДНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ

УВЕЛИЧЕНИЕ ЧАСТОТЫ УСПЕШНЫХ РЕКАНАЛИЗАЦИИ: 2-й и 3-й ШАНС

1-япопытка664 п-тов

814 артерии

Успех -629 артерии

(77,3%)

Неудача -185 артерии

(22,7%)

2-я попытка48 артерии

(25,9%)Нет больше

попыток137 артерии

(74,1%)

Успех -30 артерии

(62,5%)

Неудача -18 артерии

(37,5%)

3-я попытка8 артерии

(44,4%)

Нет большепопыток

10 артерии(55,6%)

Успех -5 артерии

(62,5%)Неудача -3 артерии

(37,5%)

+ 4,6 % + 0,8 %

Общее число успешных процедур:629+30+5 =664 артерии (81,5%)

Общее число технических неудач:137+10+3 = 150 артерии (19,5%)

2-я попытка успешной реканализацииSTAR (Subintimal Track And Reentry)

проводник

ПМЖА

риентри

2-я попытка

Miracle 12g

3-я попытка реканализации

Гистологическое обоснованиеSTAR-техники

ТЕХНИКА РЕКАНАЛИЗАЦИИ ПРИМЕНЕННАЯ ПРИ 2 И 3 ПОПЫТКЕ

Удачная реканализация

(n=56)

Техническая неудача(n=21)

Параллельные проводники

32 (57,1%) 10 (47,6%)

Ретроградная (CART-техника)

3 (5,4%) 1 (4,8%)

STAR-техника 12 (21,4%) 6 (28,6%)

Пенетрация жестким проводником

9 (16,1%) 4 (19%)

МСКТ-визуализация 6 (10,7%) 2 (9,5%)

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ТЕХНИЧЕСКИХ НЕУДАЧ ПРИ2 И 3 ПОПЫТКЕ РЕКАНАЛИЗАЦИИ (n=21)

0 5 10 15

длина окклюзии>30мм

кальциноз

изгиб артерии вместе окклюзии

незаживленнаядиссекция

Технич. успех: 77,2%Клинич. успех: 73,3%

ОР 95% CI Р

Длина окклюзии 3.9 1.1-13.5 0.028Выраженный кальциноз 3.5 1.2-10.8 0.019

Извитость артерии 3.1 1.3-7.4 0.013Отсутствие культи 2.2 1.0-4.8 0.048

Наличие «мостовых коллатералей»не является предиктором неудачи !!!

TOAST-GISE: n=390 пациентовМультифакторный анализ предикторов неудачи реканализации

(Olivari Z. et al, J Am Coll Cardiol, 2003; 41: pp.1672-8)

Если имеются ангиографические предикторы успеха(отсутствуют предикторы неудачного вмешательства)и вам не удалось выполнить успешную реканализацию . . всегда используйте второй шанс:

Перед тем как провести повторную процедуру:1. Выполнить ангиограмму без панорамирования (только зонаинтереса) на максимальном увеличении

2. Параллельно выполнить МСКТ

3. Внимательно изучить предыдущую процедуру (ангиограммы) ивозможные механизмы неудачи

4. Всегда используйте другую (отличную от первой попытки) технику,включая возможный ретроградный доступ.

3-Я ПОПЫТКА РЕКАНАЛИЗАЦИИ –РЕТРОГРАДНЫЙ ДОСТУП

Схема CART-техники

Ретроградная реканализация: 56 пациентов – 56 артерии

Успех,% 46 (82,1%)Осложнения (МАСЕ),%

3 (5,4%): кардиальная смерть – 1(1,8%);ИМ безQ – 1(1,8;); Q-ИМ – 1(1,8%)

Целевая артерия

Ствол ЛКА -1(1,8%); ПМЖА – 14 (25%);ПКА – 39 (69,6%); ОА – 2 (3,6%)

Примененная техника

1. Ретроградный проводник/баллон – 21 (37,5%);2. CART-техника – 24 (42,8%);3. Ретроградный «маркер-проводник» - 8(14,3%);4. Якорная техника – 3 (5,4%).

ОПЫТ ОССХ ЦЭЛТ РЕТРОГРАДНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ КОРОНАРНЫХАРТЕРИИ (2006-2009гг)

Есть ли перспектива у ретроградной техники?

. . . Да конечно2006-2009 N успех % Неуд.

%

антеградн 317 84,4 1,56ретроград 56 82,1 17,9

32(63%)

Ретроградная реканализация была применена как первичная техника у 25%

Из 664 пациентов 259 ангиографированных (сроки 6-123 мес)

75 возвратныхпоражений

(28,9%)

65 рестенозов(25,1%)

10 реокклюзии(3,9%)

DES(N=119)

BMS(N=106)

Баллоны(N=34)

11 рестенозов(9,2%)

18 возвратныхпоражений

(52,9%)

43-рестеноз (93,5%)3 – реокклюзии (6,5%)

11 – рестеноз (61,1%)7 – реокклюзии (38,9%)

46 возвратныхпоражений(43,4%)

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКАНАЛИЗАЦИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ

Р<0.0014

Р=0.0004

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИКОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ

► Q-ОИМ (~ 1%) - из-за реокклюзии, повреждения коллатералей или выраженной, продленной диссекции;

► ЭКСТРЕННАЯ АКШ ( 0%)► ЛЕТАЛЬНОСТЬ (~ 0,1%)► ПЕРФОРАЦИЯ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ (~ 2-4%) - зависит от использованного инструментария (проводники, баллоны) и состояния стенки артерии (выраженный кальциноз)

► ТАМПОНАДА► ДИССЕКЦИЯ СТЕНКИ АРТЕРИИ ПРОВОДНИКОВЫМ КАТЕТЕРОМ►“NO-REFLOW” ИЛИ “SLOW-FLOW”

► РАДИАЦИОННЫЙ ДЕРМАТИТ ИЛИ КОЖНАЯ ЯЗВА► КОНТРАСТНАЯ НЕФРОПАТИЯ

. . . ТЕМ НЕ МЕНЕЕ, УСПЕШНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ОККЛЮЗИИКОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ

► УЛУЧШАЕТ ВЫЖИВАЕМОСТЬ► УЛУЧШАЕТ ФУНКЦИЮ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА► УЛУЧШАЕТ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ► СУЩЕСТВЕННО УМЕНЬШАЕТ ЧАСТОТУ ВОЗМОЖНОГО АКШ

. . . ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ ПРОГРЕСС В ИНСТРУМЕНТАРИИ И УВЕЛИЧЕНИЕ ОПЫТА ПОДТВЕРЖДАЮТ

► Традиционные предикторы неудачной процедуры значительноуменьшились, остались только извитость и кальциноз артерии► У большинства пациентов возможна вторая и третья успешные попыткиреканализации► Ретроградная реканализация становится удачным дополнениемк традиционным методикам реканализации► Применение лекарственных стентов после реканализации закрепляетнепосредственный успех и значительно улучшает отдаленный результат

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !