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A. 戦う研修医のための カンファ. 『 熱い! 』 と戦う!. ~「とりあえず抗菌薬」の思考パターンから 抜け出そう~. 発熱患者に出会った時の思考プロセス. ( Step1 :病歴&身体所見). 一般的な背景を聴取する. 幼児、高齢者、 アルコール多飲者 の髄膜炎→リステリア? 脳外科手術後の髄膜炎→ブドウ球菌? インフルエンザ後の肺炎→肺炎球菌? ブドウ球菌 ? COPD の肺炎→インフルエンザ桿菌?ブランハメラ? 緑膿菌 ? 糖尿病、アルコール、肝疾患→肺炎桿菌?ブドウ球菌? 神経疾患、 臥床 、 う 歯 の肺炎→嫌気性菌? - PowerPoint PPT Presentation
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『熱い!』と戦う!
~「とりあえず抗菌薬」の思考パターンから抜け出そう~
戦う研修医のための カンファ
発熱患者に出会った時の思考プロセスStep1
詳細かつ必要十分な病歴と身体所見をとる
Step
2
体系的かつ網羅的な鑑別診断を挙げる感染症を疑えば、さらにこの段階で微生物学的な鑑別診断を挙げる
Step
3
微生物学的な確定診断をつけるための検査(培養、抗原・抗体検査、 PCRなど)を行う
Step4
初期治療( empirical therapy)を行う
Step5
検査結果を解釈し、培養結果と感受性を確認する
Step
6
培養結果と感受性に基づき、抗菌薬を最適治療( definitive therapy)に変更する( de-escalation)感染部位と原因微生物により投与期間を決める
Step7
治療効果を判定する
一般的な背景を聴取する• 幼児、高齢者、アルコール多飲者の髄膜炎→リステリア?• 脳外科手術後の髄膜炎→ブドウ球菌?• インフルエンザ後の肺炎→肺炎球菌?ブドウ球菌?• COPDの肺炎→インフルエンザ桿菌?ブランハメラ?緑膿菌?
• 糖尿病、アルコール、肝疾患→肺炎桿菌?ブドウ球菌?• 神経疾患、臥床、う歯の肺炎→嫌気性菌?• 旅行、温泉、ジャグジー、土木作業の肺炎→レジオネラ?• 若年男性の尿路感染→淋菌?クラミジア?• 抗菌薬投与後の下痢→クロストリジウム・ディフィシル?• 高齢者、医療従事者、マンガ喫茶、ホームレス→結核?• 抗菌薬の投与、最近の入院歴→MRSA?緑膿菌?
( Step1:病歴&身体所見)
身体所見上注意すべきところ結膜 点状出血(心内膜炎)の有無、黄疸(胆管炎)など
口腔粘膜
特に軟口蓋の出血性病変(心内膜炎)の有無
咽頭咽頭痛・嚥下痛を訴えるときは深頸部感染症の可能性も考え、口蓋垂の偏位や口蓋弓の左右差などを診る
頸部咽頭の所見とともに血管沿いの圧痛があれば、敗血症性静脈炎を示唆(深頸部感染症に合併)
呼吸音もちろん crackleの有無や呼吸音の低下の有無に注意(肺炎)
腹部 季肋部の叩打痛は同部近傍の被膜近くにある病変を示唆
皮膚出血性の発疹(肺炎球菌や髄膜炎による全身性感染症を示唆)圧痛・自発痛を伴う紅斑は蜂窩織炎を示唆
背部 脊柱の圧痛や叩打痛から、椎体椎間板炎を疑う
関節 化膿性関節炎など
会陰部直腸診での前立腺圧痛の有無(前立腺炎)陰嚢(精巣上体炎:前立腺炎に合併することあり)
( Step1:病歴&身体所見)
『発熱+皮疹』化膿性髄膜炎(特に髄膜炎菌髄膜炎)劇症型レンサ球菌感染症Vibrio vulnifucus感染症劇症型肺炎球菌感染症壊死性筋膜炎SSSS( Staphylococcal Scalded Skin Syndrome ;ブドウ球菌熱傷様皮膚症候群)TEN( Toxic Epidermal Necrolysis ;中毒性表皮壊死剥離症)Stevens-Johnson症候群TSS( Toxic Shock Syndrome ;中毒性ショック症候群)
( Step1:病歴&身体所見)
Emergency infection diseases Vol.4 No3. P416; July-September, 1998. より
院内感染症の focusを知る
• 頻度の高い感染部位は尿路・呼吸器・皮膚(血流感染など)
• 最も見落としが許されないのは血流感染(最も重篤化しやすく、かつmedical emergency!)
尿路 術創 呼吸器 血流 その他
34% 17% 13% 14% 21%
【医療関連感染】
( Step2:鑑別診断を挙げる)
比較的よくみられる疾患 比較的少ない疾患 まれな疾患感染症 ・結核 ・亜急性感染性心内膜炎 ・歯尖膿瘍(21-35%)
(粟粒結核,肺外結核:腎結核,結核性髄膜炎,脊椎結核など) ・腸チフス( Salmonella tyohi) ・脊椎骨骨髄炎
・腹腔内膿瘍 ・慢性副鼻腔炎 ・急性HIV感染症 (肝膿瘍,脾膿瘍,虫垂周囲膿瘍,大腸周囲膿瘍)・クラミジアの慢性咽頭炎 ・ Q熱( Coxiella burnetti) ・腎膿瘍 ・CMV感染 ・前立腺膿瘍 ・伝染性単核球症(EBV ) ・Toxoplasma感染 ・感染性動脈瘤 ・マラリア
悪性腫瘍 ・悪性リンパ腫 ・原発性肝癌 ・脳腫瘍( 5-19%) ・転移性肝癌 ・膵癌 ・心房粘液腫
・腎癌 ・結腸癌 ・骨髄異形成症候群 ・前白血病状態 膠原病 ・成人型スティル病 ・多発性動脈周囲炎 ・全身性エリテマトーデス血管炎 ・側頭動脈炎 ・関節リウマチ ・高安動脈炎( 17-28%) ・リウマチ性多発筋痛症 ・急性リウマチ熱
・偽痛風 ・シェーグレン症候群 ・ベーチェット病 その他 ・薬剤熱 ・肉芽腫性肝炎 ・クローン病( 8-26%) ・肝硬変 ・亜急性甲状腺炎 ・サルコイドーシス
・アルコール性肝炎 ・甲状腺機能亢進症 ・ウェジェナー肉芽腫症 ・肺塞栓症 ・潜在性血腫 ・習慣性高体温 ・虚偽性発熱 診断不能 ( 9-29%)
主な不明熱の原因疾患( Step2:鑑別診断を挙げる)
薬剤熱の原因になりやすいクスリ•サイアザイド系利尿薬•ペニシリン系抗菌薬•セフェム系抗菌薬•サルファ剤•NSAIDS•フェニトイン•アロプリノール•プロカインアミド
•硫酸アトロピン•アンホテリシン B•L-アスパラギナーゼ•バービツレート•ブレオマイシン•アルファ・メチルドーパ•インターフェロン製剤•キニジン
( Step2:鑑別診断を挙げる)
発熱基本検査セット( Fever work-up)
• 一般採血(必ず血液像も提出)• 尿一般検査・尿培養• 血液培養 2セット(合計 4 本) ・ 1 本 10mlずつが理想的(最低 5ml) ・動脈血・静脈血はどちらでも OK ・別の部位から 1セットずつ
• 胸部 X 線• その他(喀痰培養、髄液検査、 CD抗原など)
( Step3:必要な検査を行う)
Fever work-up が必須な場合• 特に、入院時に発熱のある場合や感染症が想定される場合
• 入院後 48時間以降に発熱した場合(感染症を鑑別するため)
( Step3:必要な検査を行う)
• 局所症状に応じ、喀痰(必要に応じてガフキー)、髄液検査を追加する• 医療関連感染の場合、 Clostridium difficile toxin A/Bなどを追加する• 入院後 3 日以降に発生した下痢に対しては、便培養ではなく
Clostridium difficile toxin A/Bを提出する(便培養の適応はサルモネラ、赤痢菌、カンピロバクター、病原性大腸菌など細菌性腸炎を想定する場合のみ)
危険な熱
①shaking chill(悪寒戦慄)がある場合
② 呼吸数> 30 回 /分の場合
③SpO2の低下
④血液ガス検査で代謝性アシドーシス
⑤ 乏尿
⑥意識レベルの変化(たいていは低下)
(severe high fever)
( Step3:必要な検査を行う)
SIRSの定義を意識する
a) 体温:> 38℃、または< 36℃
b) 心拍数:> 90 回/分C) 呼吸数:> 20 回/分、または PaCO2 < 32mmHg
d) 白血球数:> 12,000/μL、< 4,000/μLor幼弱白血球> 10 %以上のうち、 2 項目以上を満たす場合
(Sytemic Inflammatory Response Syndrome)
•敗血症= SIRS +感染症疑い•熱がない=感染症じゃない•WBC上昇なし=感染症否定
( Step3:必要な検査を行う)
血液培養の適応 ①体温 38.5℃ 以上で shaking chillを
伴う場合(陽性率 33 %)、もしくは低体温
② 白血球数が 12,000 以上または 4,000未満の場合
③ 静脈注射で抗生物質を使う場合
④severe high feverの場合
⑤原因不明の病態(意識障害、低血圧など)
( Step3:必要な検査を行う)
感染症診療の思考パターン
• どのような免疫状態の患者の• どの部位の• どんな微生物による感染症 だから
• どの抗菌薬を• どれくらいの用量で• どれくらいの期間 投与する
( Step4:初期治療を行う)
感染部位の想定•中枢神経 (髄膜炎,脳炎,脳膿瘍)•副鼻腔炎•中耳炎・外耳炎•咽頭炎・深頚部感染症•急性喉頭蓋炎•急性気管支炎・肺炎•急性感染性心内膜炎•急性細菌性下痢症
•腹腔内感染症•尿路感染症・腎盂腎炎•急性前立腺炎 •骨盤炎症性疾患•肛門周囲膿瘍•丹毒・蜂窩織炎・褥瘡感染•化膿性関節炎•末梢・中心ライン・ IVHポート感染
( Step4:初期治療を行う)
原因微生物の想定
S: SerratiaP:Pseudomonas
A:Acinetobacter
C: CitrobacterE:Enterobacter
医療関連グラム陰性桿菌 (SPACE)を意識する
( Step4:初期治療を行う)
抗菌薬選択のポイント
• とは言え、何も考えずに『広く・広く』はペケ(ある程度のデータは覚えておきましょう)
• とは言え、『 broad spectrum =カルバペネム系』と安易に考えるのはペケ
• とは言え、いつまでも『広い』抗菌薬をダラダラ使い続けるのはペケ(日々評価して適切な de-escalationをしましょう)
最初は明らかな特定臓器の感染症状がある場合以外『広く・広く』カバーする!
( Step4:初期治療を行う)
培養結果を見る前のステップ1. どこからの検体か確認する:無菌検体v
s非無菌検体2. 培養に値する質の高い検体であったかどうかを確認する
3. 培養結果を臨床背景に合わせて解釈する.つまり、その検体が、何故、何の目的で、どの微生物を想定して採取されたのか.臨床症状と培養結果が合致するのか確認する
( Step5:検査結果の解釈をする)
培養検体の解釈をする
• 無菌検体:血液、髄液、胸水、腹水、胆汁など ⇒菌がいたらすぐ『容疑者』扱い(決して『被告』ではないことに注意!)
• 非無菌検体:喀痰、便、皮膚のスワブなど ⇒『その他大勢(常在菌)』がいるので、『検出菌=原因菌』ではない!
( Step5:検査結果の解釈をする)
維持療法
または二次予防
最適療法
with narrower-spectrum agents
初期治療
with broad-spectrum agents
初期治療から最適治療へ
De-escalation
De-escalation
( Step6:最適治療を行う)
1.最大の臨床効果を患者に提供する2.最小限の副作用にとどめる3.耐性菌発生の防止に努める
米国疾病対策センター( Centers for Disease Control; CDC)の提唱
<De-escalationの意義 >
臨床的なアウトカム
(Clinical outcomes)
In-vitro活性度(Potency)
スペクトラム(Spectrum)狭い~広い 低い~高い
上がる~下がる
抗菌薬評価のためのパラメーター( Step7:治療効果の判定をする)
感染症の Natural Courseを知ろう
• 肺炎球菌は菌壁の抗原性が強いため、治療が奏効しても発熱が持続したり、一時的に胸部 XPの陰影が悪化することがある
• 脱水が改善すると、一時的に胸部 XPの陰影が増悪することがある
• 重症感染症や高齢者の感染症、解熱剤やステロイド投与下では発熱は当てにならない
• 好中球減少時は検査所見は当てにならない
• 抗菌薬による発熱もあり得る
( Step7:治療効果の判定をする)
腎盂腎炎の解熱までの時間
• 70 人の急性単純性腎盂腎炎のスタディ• 治療開始から解熱までの時間 - 平均 34時間 - 48時間後に 26% が発熱 - 72時間後でも 13% が発熱
3 日目に発熱してても、元気なら大丈夫
Am J Med. 1996 September: 101 (3); 277-80.より
( Step7:治療効果の判定をする)
発熱
非感染症疑い感染症疑い
初期治療
評価
増悪 不変 改善
病歴聴取追加身体診察追加抗菌薬の追加・変更 (可能なら de-escalation)他の部位の感染症
培養不能病原体非感染症
陽性 陰性 陽性 陰性 陽性 陰性培養:培養再検他の部位の感染症培養不能病原体非感染症
de-escalation病歴聴取追加身体診察追加抗菌薬の追加・変更 (可能なら de-escalation)他の部位の感染症
抗菌薬中止を 考慮
不明 確定
治療
詳細な病歴・身体診察
臨床症状:
2~ 3 日後
Fever work-up + α
【発熱患者の診療アルゴリズム】
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