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« Pandemie : la grande menace »« Pandemie : la grande menace » !!! - ??!!! - ??
François BRICAIREFrançois BRICAIRE
Service des Maladies infectieusesService des Maladies infectieuses
Hôpital de la PitiéHôpital de la Pitié--SalpêtrièreSalpêtrière
Paris VI Paris VI DURBUY 29/05/2009DURBUY 29/05/2009
Multiplicité des virus grippaux:Multiplicité des virus grippaux:les types et les sous-typesles types et les sous-types
Type BType B
H1N1H1N1 H2N2H2N2 H3N2H3N2 H5N1H5N1
Type AType A
Type CType CNeuraminidaseNeuraminidase
HémagglutinineHémagglutinine
Protéine MProtéine M22 (Type A seulement)(Type A seulement)
ARN
H = 16 N = 9
TransmissionsTransmissionsInterespècesInterespèces
de virusde virus
Pandémies et épidémies de grippe dans le temps
Inci
dence
de la m
ala
die
Niv
eau m
oyen
d’a
nti
corp
s dans
la p
op
ula
tion
Pandémie
EpidémieEpidémie
PandémiePériode interpandémique
Epidémie
Temps en années11 10 à 30 ans 10 à 30 ans
Introduction d’un virus hypothétique A HxNx
Variation mineure : « Glissement »
Variation majeure : « Cassure »
GRIPPE AVIAIRE
• OMS : Alerte 2003• Médiatisation +++• Réalité • Préparation nécessaire : société moderne• Moyens de lutte efficaces : Services Véterinaires• Situation 2009 : progression persistante lente - Animale +++ (Thailande,Laos , Inde…) - Humaine : Cas limités mais augmentation• Risque mutation = Identique 2003-2009 +++• Mais autre virus possible…
Grippe aviaireGrippe aviaireH5N1 ou HxNy ?H5N1 ou HxNy ?
• H7N7 :H7N7 : Pays-Bas (conjonctivite)Pays-Bas (conjonctivite)
• H7N2 :H7N2 : NYNY
• H7N3 :H7N3 : Canada (Colombie Canada (Colombie britannique) (conjonctivites – britannique) (conjonctivites – céphalées)céphalées)
• H9N2 : Hong-Kong H9N2 : Hong-Kong
• H5N1 : Hong-Kong (1997)H5N1 : Hong-Kong (1997)
Mutations - Progression
VIRUS AVIAIRE VIRUS « HUMANISE » ANIMAL AVIAIRE
MMutations successives HP ∑
fp Variation de Transmission Virulence ?
?
Grippe Aviaire :Virus « muté »• % population atteinte : 15%-30% ?• Virulence = Plus faible - Niveau = ?? Mortalité = ? < 50% 1% - 2% - + ?...• Extension :Rapidité ?• Evolution : Pics : 2 ?
Grippe AviaireConsequences ???
• Fortes / Faibles ?• Humaines ? - Etendue : N cas ; Geographique - Contagiosité - Mortalité• Economiques ? - Activités - Durée - Cout : 3000 Milliards $ ?!!• Politiques ?• …/…
Organisation générale
• Surveillance
• Contrôle frontières
• Quarantaine
• Hospitalisation
• Transports Circulation
• Alimentation
• Ecoles…
• Securité etc…
Se Reorganiser
• Proteger les Personnels +++• Protection des Familles ??• Acceuil des clients et visiteurs• Maintien des Objectifs +++ f(secteurs)• Maintenir les Activites au mieux : Previsions• f (Absenteisme) :
( Maladie,Peur ,Droit de retrait,
Difficultés de circulation,Ecoles-Crèches)
• Plan gouvernemental : Sanitaire / Economique
Social
• Freiner la contagiosité
• Retarder l’extension epidemique
• Reduire les consequences
Principe General : Se Preparer ; se Proteger
• Maintenir l’Activité
• VIVRE +++
• Rassurer
• Plans d’action adaptés
Mais
S’adapter - Reduire les activités
Epidémies (F) = généralités
• Zones de défense
• Centres référents : CHU
• Service : Maladies Infectieuses
• Hx : pavillonaire +++
= Plans blancs
• Prise en charge des problèmes infectieux épidémiques et contagieux
• Fièvres africaines – Bioterrorisme – SRAS – • Grippe aviaire – Grippe A(H1N1)…/… …• mais aussi : BMR épidémiques etc…
• Organisation nationale = Zones de Défense = Structure de Base
• Réfèrent = Un CHU – Un Service de MIT
Problématique
Cellule Centrale de Crise AP-HP CO-REB / Zone de
défense
Bichat
Cl. Bernard
P. Brousse
R. Poincaré
SAMU Zonal Necker 75 :
92, 93, 94 et 95,77, 78, 91
Necker Pitié-Salpêtrière
CONSTITUTION COREBZone Ile-de-France : Réfèrent = AP-HP
TOUT appel cas suspect grippe A « pandemique »
Exclusivement Centre 15
Centre 15
COREB(centre réf) INvS
ORIENTATION PATIENT
HOSPITALISATION
OUI NON
Patient SUSPECT
MEDECIN libéral
SAMU – centre 15
hôp. Réf.CO-REB : accueil, isolement
Med. Référent Senior SAU
Cas exclu
Prise en charge
adaptéeCAS POSSIBLE
diagnostic virologique (lab. référent)
Hospitalisation - tt ANTIVIRAL
MEDECIN hôpital
Grippe A / APHP
La période de veille pré-pandémiqueLa période de veille pré-pandémiqueReperer les premiers casReperer les premiers cas
Plan centre d’isolement « Charles Nicolle »
asc
Ch 4 Ch 5
Ch 7
Ch 6Ch 3
Ch 2
Ch 1
Office de Soins
Reserves Reserves
SterilisationOffice
Vestiaire/DoucheSAS
SAS
SAS
SAS
SAS
SAS
SAS
SAS
Acces « P » SAMU
GH Pitié-SalpetrièreService des Maladies Infectieuses
Pression < 0
Montée en puissancede la régulation du
SAMU de Paris
• Renforcement de la régulation par des
personnels réservistes bénévoles
• Formation continue Cours spécifique
• Anticipation • De l’afflux d’appels• Des besoins d’hospitalisation
• Anticipation • De l’afflux d’appels• Des besoins d’hospitalisation
Cellule Centrale de crise : niveaux d’alerte / mobilisation des lits
Total AP-HP (23 548 lits )
CO - REB – Fonctionnement animation réseau REB
Total court séjour (15 293 lits)
Mal. Inf. : 142 lits (6 hôp)
Mal inf. 2ème ligne : 45 lits (2 hôp)
Référents :100 lits (3 hôp)
• Au pic de la 1ere vague, sont attendus :
• … Avec une montée en charge : 20% au départ
• … puis 50% à deux semaines
Rappel de la cible pour l’AP-HPRappel de la cible pour l’AP-HP
Le scénario – pivot :Le scénario – pivot : impact sur l’hospitalisation à l’AP-HPimpact sur l’hospitalisation à l’AP-HP
Pandémie grippale : moyenne hebdomadaire du nombre de lits occupés chaque jour, à l'AP-HP
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
total réa
vague 1 vague 2
taux d'attaque 25% - DMS 10 j - impact traitement
3250 lits au total(dont 700 pour des patients
de moins de 10 ans )
Dont 900 lits de Réa/SC(dont 200 pour des patients
de moins de 10 ans )
Les principes d’organisation médicaleLes principes d’organisation médicale
BDV HDV
- Sectorisation : HDV/BDV
- Organisation des Circuits
Affichage+++
- Entrées Hôpital régulées
- Déprogrammer - Urgences
en considérant… : - Durée
- Ethique
- Prévision des Lits
- Zone d’accueil amont : Pré-Tri
- Accueil des Urgences
• Accueil régulé : SAMU ou Ambulances– Patients « grippés » vers HDV– Patients « non grippés » vers service d’aval BDV après
accord du service et selon bénéfice médical
• Accueil non régulé– Patients valides → consultation sans RDV → Retour à
domicile ++ si possible– Patients non valides → tri → Hospitalisation si besoin
• Adaptation des procédures administratives– Admissions, état civil : procédures HDV / BDV– Décès : transfert vers chambre mortuaire
Accueil des patients : phase pandémiqueOrientation des patients
NATION
ZONE
DEPARTEMENTS
min. Intérieur
COB / COGIC
Premier ministre
CO SGDN
autres ministères
COM
min. Santé
COM Ségur
Préfet de Police de Paris (SGZD)
CODZ
AP-HP siège
CO-Victoria Cellule de crise
Police Pompiers SAMU de Paris
SAMU 94
SAMU 93
DRASS
DDASS
InVS
AFSSAPS
Police Pompiers
H H H H H H
H H H H H H
H
H
SAMU 92
H H H H H H
ARH
Préfet COD
DDASS
SAMU 75
Mairie de Paris
CO
Le Pilotage du PlanLe Pilotage du Plan
EpidemiesTaux de Reproduction de Base
« Ro »
Ro = β.c.d
1 Probabilité 2 Taux de 3 Durée dede transmision contact periode de contagion
Epidemie :Ro>1Grippe : Ro = 2
1: Lavage des mains+++- Antiviraux- Masque2:Distance sociale Mouvements… +/-
3:Antiviraux ++en periode epidemique:diminue contagion
Moyens de Controle
• Hygiène
• Masques
• Anti-Grippaux
• Vaccin Si Services Vétérinairesdépassés
Moyens
Non
PharMaco
logique
VACCIN
ANTI
VIral
Masques
• Les masques Différence entre
déploiement et distribution
Inoculation
Efficacité des Anti grippaux L
og
10 TC
ID50/m
L m
éd
ian
e
Temps (h)
Administration du produit
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
-36 -24-12 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108120132144156
Placebo
Oseltamivir
Hayden FG et al. JAMA, 1999 ; 282 (13) : 1240-6
Zanamivir
Etude IMPACT - Résultats Le traitement précoce optimise l’efficacité
0 1 2 3 4 5
0 h
12 h
24 h
36 h
48 h
- 1.1 j
- 2.2 j
- 3.1 j
- 3.8 j
Durée de la maladie chez les patients traités en fonction du délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse
Durée de la maladie (jours)Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < 0.0001
Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h
Traitement precoce ameliore la survie (observational data, Egypt)
1 2 34
Time from onset to admission and treatment (days)
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pat
ien
ts (
N)
Ahmed ANM. Perspectives in Interpandemic Influenza, Madrid, Spain. 2007
Clinical cases of H5N1 infection in Egypt (n=38)
Outcome
Died
Recovered
Oseltamivir : en prophylaxie post-exposition
% de patients grippés
12
1
0
2
4
6
8
10
12 Placebo
Tamiflu
RCP
- 92 %
Capacité annuelle de Production de Tamiflu= 400 Millions de Tt
190
5527185,5
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
'99 - '02 2003 2004 2005 2006 2007
Million
s o
f tr
eatm
en
t cou
rses
Volumes actually PRODUCED per year
Production capacity
Published antiviral stockpiles > 5% - in % of total population based on treatment
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
% c
ove
rag
e b
ased
on
trea
tmen
t
29%
*
57%**
Key: * Target level for treatment; ** Target level for treatment and prophylaxis – based on Ferguson modelling
Benefice – Risque InconnuBenefice – Risque Inconnu Date de survenue Inconnue
Date de survenue Inconnue
Souche InconnueSouche
Inconnue
Bonne
Tolérance
Flexibilité des doses
Immunité “boostable”
Large
Reactivité
Croisée
Immunogène
Profil souhaité d’un Vaccin PrepandémiqueDifficultés stratégiques
0
25
50
75
100
Av ant v accination Aprè s la 1è re inje ction Aprè s la 2è me inje ction
Ta
ux
de
sé
rop
rote
cti
on
(%
)
3.8µg H5
7.5µg H5
15µg H530µg H5
3.8µg H5 AS
7.5µg H5 AS15µg H5 AS
30µg H5 AS
Un taux de séroprotection au-delà du seuil requis
Seuil requis CHMP
70
Une séroprotection contre le virus H5N1 A/Vietnam/1194/04est obtenue chez 82% des volontaires
Leroux et al. Antigen sparing and cross-reactive immunity with an adjuvanted rH5N1 prototype pandemic influenza vaccine: a randomised controlled trial Lancet 2007; 370: 580-9.
Vaccin : Oui mais!...
• Pari +++ : Mutant H5N1 ; H1N1…Sinon : !!!• Evolution des Souches : Négocier avec Industrie• Définir une stratégie vaccinale
• Capacités de fabrication : stocks ++ repartition – distribution « principe de partage » ?!
AS 10 doses
H5N1 Ag inactivé
fragmenté 10 doses
AdjuvantAntigène
+
Préparation « France »• Masques : -FFP2 :350 M -Chirurgicaux : 1Milliard -Recyclable personnel : à l’etude• Antigrippaux : -Tamiflu : 23 M 33 M (Tt) -Relenza : 9 M.• Vaccins : -AntiH5N1 : 2,6 M -« Antimutant » : 40 M• Gestes « Barrière »: Campagnes
>800 M €
Phase pré - épi - pan - démique
• Restriction départs vers les zones contaminées• Augmentation de la demande de retour• Transport de sujets contaminés non repérés +++
- involontairement
- volontairement
= DANGER +++ - Solution = ???
Epidemie / Pandemie
• Plan Preparation Global +++• Egoisme / Solidarité• Medecine de « ville » - Hopital• Plan de Continuité activités• Souplesse ; Adaptabilité +++• Bon gestionnaire de crise > Bon plan
On avait prévu …
• Une grippe H5 avec des oiseaux
• On eu une grippe H1 avec des cochons
On avait prévu …
• Une attaque venant
de l’EST
• Elle est arrivée par
l’OUEST
On avait prévu …
• Une grippe tueuse ! …
• Peu de morts , principalement au Mexique
Infections par le virus A(H1N1)swl au 28 mai 2009 en France
Répartition géographique des cas enregistrés(confirmés / probables)
Paris : 10/1 dont-Bichat : 6/1-Pitié : 3/0-Necker : 1/0
Strasbourg : 4/0
Dijon : 0/1
Clermont-Ferrand : 1/0
Périgueux : 1/0
Toulouse : 1/0
Chronologie d’apparition des caspar date de début des symptômes
(n = 16)
Nombre de cas
Total : 19 confirmés / 2 probables
Perpignan : 2/0
FLUCO 28/05 NL
Mais à trop vouloir expliquer et rassurer, ne finit-on par inquiéter ?
Communication Pandémie –Le juste ton…
Colloque Pandémie, 8 fév.08
« On ne doit pas tout craindre , « On ne doit pas tout craindre , mais tout préparer »mais tout préparer » RichelieuRichelieu
« Les maladies infectieuses sont les
compagnes constantes de notre vie »
Charles Nicolle 1930
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