View
2
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
!"#!$#%"&
%&
!"#$%&'()*&%(+,'-.%/0*+12'3'#45.6.0+2'
$47%05&.0/&
'()*&+,&-.(*()&/0.1234&56,7(13803&5!%"&
89*)'#%0/4':;)')</+#4)=4)'.'>?'@'
• %9!,!!!&:;(3<&=3&• &9!,!!!&*>4(3&1(:0)?.@)4&• A0,&$!!!&:();@*<&B.&*(C8)?D3*(C<23()&
!"#!$#%"&
5&
A"&./4'5.%/0*+4)'
/1?2E@)0.<&F0.?(*<() &&
GH3(*<()&
I)J(CB2)(3&
K8E23(*&
FH)DC2.24@*C&
AH*<(3#<8E23(*&
7@132E(3&
I)J(CB2)(3&
LM<308<(3@)&430;&
N32.24@*C&
>BCDAE>FE>'
G&.*(+*%+'
C&"=4"+'#.0.#"+'
!"#!$#%"&
$&
7>3*<&.@?<&0)0<2E@&
!"#!$#%"&
"&
H)*&%(+"59.2&.0/'
OOO,E(P:0)2<:(30QH,234&
89%5'4)'54='9./1/+=4':*)'5.%/0*+40@'
• /)0E)(*()&
• R.@)@CC()&• S@..(??@04)2*BCC()&
@'
!"#!$#%"&
9&
A;&':*)'"054)+I/4&+4'*/'$47%05&.0/'
• /T.03(&U&Q3@ED3<&3H4Q321.(E&V&(..(3&0)?(<,&
WH4&X8.@4&0.;23.@4&*Q@)0.&Q0<2.24@Y&W0?@C8.D3(&*E(3<(3Y&X(C0)@*C(&.D)?(3H4**E(3<(3Y&
• Z;@*&3H4Q321.(E[&&.D4&()&Q.0)&
J*)4$<//4'2)*0.K64).0/'
• S(?*<(&?2C8E()<(3(?(&3H41(:0)?.@)4&(3&8)?(3*>4(.*([&@)J23E0B2)&24&;(\.(?)@)4&
• W>?(&]04&• F8.(&]04&• -QJ>.4)@)4&;(?&.0)4<38C)(&J23.>1&
• L&54)'M'NO'P'QQ';)'• G224'R'#42%0.+2'+#4)=4'• F7*)%2%&4'+#4)=4)'• F.5&./4)4'6%064)'S'+=4)*.54)''R'="$4)2"&*+4'• TU/V%$'R'5;)&./'%Ƒ&+=%05'• G0W%##%=*).+24'+#4)=4)'• D=)"2=")4&&4'U05).0/4)'%:')</+IX&40'
!"#!$#%"&
^&
• K@?.@4(3(&.D)4(3(;03()?(&*H4(E(.?@)4(3&
• /31(\?*8B.J3(?*:(?&• 723E2?(3&B.*<0)?()&(3&031(\?*J3(EC0.?<&
• _C3>1(.@4&Q*HC(&• `(3*(3()?(&(3*<0<)@)4**04&• +0;<&8??0))(.*(*)@;(08&
Y054)+I/4&+4)'
• WH4E21@.@<(<&a_P:21(3<b&• _<30C<&1().>c)@)4&a+0*(48(&+9V_%b&dS30403?&• R3H?*(<&+0*(48(&a:>\&*Q(P@eP@<(<b&• 7(E230.@*&*<3DC&<(*<&a+$V+"b[&_P:21(3<[&3(](C*(3b&
• R30c(3&a?(&:83B4(&$fb&• W(](C*(3&d&*()*@1@.@<(<&• W(C<0.(C*Q.230B2)&aJ>.(*0)*V<2)8*VC30cb&
Z%"5%'4[".0%R+<05)*#'
• S.D3(V&24&.8CC(E8*C(.Q=;@3C)@)4,R0)&@CC(&C2EE(&0J&E(?&;0)?(<V@CC(&:2.?(&.8c,&
• G(?*0<&J>.(*0)*&@&g3@?(18C*(2E3=?(<g&
• h)?3(<&*(C*80.J8)CB2)&
• ICC(&)>?;()?@4;@*&)(?*0<&C30c&@&1()&
!"#!$#%"&
6&
MR!
• Magnetisk resonans!– T1: Fedt hvidt, væske gråt!– T2: Fedt og væske hvidt!– STIR (short T1inversion recovery): Væske hvidt, fedt grå
(supprimeret)!
i32.0Q*8?;@C.@)4&VXW&
89%5'4)'5.%/0*+40'@'
!"#!$#%"&
j&
89%5'4)'5.%/0*+40'@'
-4&:;@.C()&*(C;()*&Y&
H&%64).0/'
89%5'4)'(&%64).0/40'@'
!"#!$#%"&
k&
?4")*)%5.*&*/.'
• XW&U&AK&U&EH(.2430e&;@*(3&Q32.0Q*.@4)()?(&C2)e4830B2)&:2*&59&U&$!&l&0J&0*HEQ<2E0B*C(&Q(3*2)(3&
m)4*<(&438QQ(&a5!V$kb&&
• i32.0Q*C2)e4830B2)&&&&&&&&&&&&&&&&&&5%&l&• S8.4@)4&?@*P&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&9^&l&• n@*C8*?(4()(30B2)&&&&&&&&&&&&&&&& &&$"&l&
h.?*<(&438QQ(&a^!Vj!b&
• i32.0Q*C2)e4830B2)&&&&&&&&&&&&&&&&&$^&l&• S8.4@)4&?@*P&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&6k&l&
• n@*C8*?(4()(30B2)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&k$&l&
!"#!$#%"&
%!&
-.+2"+U05).0/4)'7*+'\OR;)./4'
>%5.*&*/.'+%##407*&5='#45'+#4)=4'
• _<>33(.*(&8?()&*@CC(3&C233(.0B2)&B.&*E(3<(&
• 73@&Q32.0Q*(3&24&(C*<38*@2)(3&2c(&*E(3<(J3@&
• _E=&Q32<38*@2)(3&C0)&4@;(&*<D3C(&*E(3<(3&
89%5'+24)'54)'#45'A>R(;9.+=4'()*&%(+4)@'
• _Q2)<0)&3(*23QB2)&– W(*<&!&V59&&&l&:2*&"^&l&– W(*<&5^V9!&&l&:2*&$^&l&– W(*<&9%V%!!l&:2*&%j&l&
– n(3&21*(3;(3(?(*&@CC(&e132*(?0))(.*(&– 73@&Q32.0Q*(3&a*(C;(*<3(b&24&*<23(&(C*<38*@2)(3&*;0)?<&1(?*<&
– i32<38*@2)(3&*;0)?<&E@)?*<&
!"#!$#%"&
%%&
RYGSMERTER "DRUG OF CHOICE!
Helingsproces!
!"#!$#%"&
%5&
Symptomskabende mekanismer!
• Inflammatorisk påvirkning (Prostaglandiner-Leucotriener)!
• Mekanisk påvirkning (fiksation,stase, ødem)!
Smertetyper!
• Nociceptiv (Vævsskadesmerte):!– !Somatiske!• Vellokaliseret, dyb, skærende, krampagtig!
– Visceral!• Dyb, borende, diffus, autonome reflekser (kvalme,
opkastning)!
Kan behandles med PCM, NSAID, Opioider!
Smertetyper!
• Neuropatiske:!– Skade på smerteførende system (perifert,centralt)!
• Overfladisk, sviende, brændende, prikkende, stikkende!• Pludselig smertejag (neuralgier)!
• Smerter og sensibilitetsforstyrrelse svarende til nerveudbredning!
!"#!$#%"&
%$&
Smertestigen!
oZ-&
Frederik!
• 35 årig mand!• Smerter i ryggen (som knive)!• Smerter i højre ben!• Startede i sidste uge!
• Hvad gør I ?!
Rygsmerter"Behandling
H%)%64=%#*&,'
• Førstevalgs analgetika til milde smerter !• Evidens niveau A !
• Fortsæt terapi med faste doser på 2-4 g i flere uger inden man antager at behandlingen er insufficient!
• NNT 4-5!
• Bivirkninger: lever, nyrer, hovedpine!• Forsigtighed ved leversygdom!
!"#!$#%"&
%"&
Rygsmerter
NSAID bruges kun hvis patienten ikke er i stand til at tage eller har utilstrækkelig effekt af Paracetamol!
!Evidens niveau B (ACR and APS) –men ikke på afkortning af sygdomsperiode!
NSAID!
Rygsmerter
NSAID bruges kun hvis patienten ikke er i stand til at tage eller har utilstrækkelig effekt af Paracetamol!
!Evidens niveau B (ACR and APS)!Brug kun en NSAID!Fortsæt kardio-protectiv ASA Evidens niveau B!
NSAID!
NSAID VIRKNING!
!"#!$#%"&
%9&
Rygsmerter"Behandling
Bivirkninger v. NSAID:!
Risikofaktorer for øvre GI bivirkninger!• Alder > 65 år!• Andre medicinske lidelser!• Orale glukokortikoider!• Tidligere ulcus !• Tidligere øvre GI blødning!• AK-behandling!• Obs dosis! Obs varighed!!
Hvis der er risikofaktorer for øvre !GI -bivirkninger!Fx Omeprazole 20 eller 40 mg x 1!
Rygsmerter"Behandling
Med forbehold: !Ibuprofen (1200 mg –Depot 1600 mg)!Naproxen (1.valg ved hjertesygdom)!(Bonyl 250-500 mg x2))&Etodolac (todolac 400-600 mg)!Nabumeton (Relifex 1-2 g)!
Ikke rekommanderet:!Diclofenac (hjerte/kar) (Diclon –arthrotec)!Piroxicam (Pirom)!
2009 www.Irf.dk !Rekommanderet:!
Hvilket NSAID?&
Ingen&
A40'54='/I)'+=%5./9U2'*05=']'
!"#!$#%"&
%^&
Rygsmerter"Behandling
Tramadol!
Tramadol kan blive brugt alene eller i kombination med Paracetamol og/eller NSAID!
Centralvirkende på my-receptor i CNS !!!Evidens niveau C (APS)!
Bivirkninger: kvalme, opkast, træthed, svimmelhed!
Rygsmerter"Behandling
Tramadol!
Bivirkninger er relateret til startdosis !Start med 50 mg x 1 og øg langsomt dosis (max 400 mg)!Misbrug er sjældent!
Poor Metabolizers (omdanner dårligt til aktive stof)!
Rygsmerter"Behandling
Opioider skal kun bruges hvor andre analgetika og non-farmakologisk behandling giver utilstrækkelig effekt og patientens livskvalitet er påvirket af smerten!! Evidens niveau B (APS)!
Bivirkninger: Afhængighed, toleransudvikling, forstoppelse!
Morfin: Hurtig!Oxycodon: Langsom !
DE STÆRKE!
!"#!$#%"&
%6&
Og det gør forsat ondt !!
Tricyclisk antidepressiva!• Neuropatiske smerter!
• Øger Noradrenalin + serotonin i CNS ved presynaptisk nerveender!
• Bivirkning!– Rytmeforstyrrelse!– Epilepsi!– Hjerteinsufficiens!– Glaukom!– Døsighed!
– HUSK EKG!– NNT 3,6!
Tricyclisk antidepressiva!
Imipramin (10 mg –op til 20 mg DDD) om morgenen !
Amitriptylin: 10 mg 2 timer før sengetid!! ! ! Øgning med 10 mg hver 5. dag til max 30 mg!
Dosering:!
!"#!$#%"&
%j&
Gabapentin!
• Antiepileptisk medicin!• Binder sig til Ca-kanaler!– Analgetisk effekt dog ikke helt
belyst!
• NNT 4,1!
Gabapentin!
• Sigt mod 900-1200 mg DDD!• Optitreres over 1 uge!• 1 x3 dosering!
Bivirkning!!Hovedpine!!Kvalme!!Ødem!
Relativ kontra!– Nyreinsuff. (udskilles)!
LYRICA !• Samme virkning som
Gabapentin!• Mere potent!
• NNT 5,0 (centrale smerter)!
Bivirkninger:!!Svimmel!!Sløv!!Synsforstyrrelser!!Øget appetit!
Relativ kontra!– Nyreinsuff. (udskilles)!
!"#!$#%"&
%k&
Tågen lettere !!
Anden Behandling!
• Muskelafslappende!Hæmmer synaptisk reflekser på spinalniveau!
• Bivirkninger:! Sedation!! ! ! !Kvalme !! ! ! !Svimmelhed!
• Dosering:! !5 mg x 3 øges til 30 mg DDD over 9 dage!
(Men ikke rekommanderet ved sundhedsstyrelsen ved behandling af rygsmerter !!)!
Baklofen/Klorzoxazon:!
Epidural injektion!
!"#!$#%"&
5!&
Epidural injektion!
Antibiotika – det ”hotte”!
KRONISKE rygsmerter > 6 mdr, TIDLIGERE Prolaps og MODIC-type 1 forandringer.!
• 100 dages kur med Bioclavid!
• Forsat på test-niveau og ikke implementeret på afdelingerne og!
• IKKE indiceret ved akutte rygsmerter!
L83&_Q@)(&',&5!%$&[&/.1(3<&Z&
Smertestigen "Også den anden vej!
oZ-&
!"#!$#%"&
5%&
Medicinsk Behandling!• PCM: 1g x 4!• NSAID: Fx Ibuprofen 400 mg x 3!• Tramadol: op til 400 mg /DDD!• Imipramin/Amitriptylin: 10-20 mg (husk EKG)!• Gabapentin: 3 x 300 mg (optitrering 300 mg hver
3. dage)!• Evt laxantia!
• Gerne Retardprodukter!
Tak for opmærksomheden!!
MR –hvilken sekvens ?!
!"#!$#%"&
55&
MR –hvilken sekvens ?!
Recommended