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pathologies SUPRA SELLAIRES
. les lesions
- macro adenome hypophysaire à extension superieure
- meningiome du diaphragme sellaire - gliome du chiasma optique - craniopharyngiome , kyste dermoide , teratome , chondrome
- tumeur du plancher du V3 , metastases sous arachnoidiennes - hamartome des tubercules mamillaires
- sarcoidose , arachnoidite opto chiasmatique , histiocytose X
- anevrysme arteriel pseudo tumoral , angiome
. clinique : - flou visuel uni ou bilateral , hemianopsie bi temporale - syndrome diencephalo - hypophysaire . insuffisance hypophysaire . diabete insipide . retard de croissance - syndrome frontal - syndrome caverneux : paralysies des nerfs craniens nevralgie faciale
291
. localisation rarement isolèe des meningiomes ; en general extension au diaphragme sellaire d’ un meningiome du sinus caverneux
. diagnostic diffèrentiel avec un adenome hypophysaire à extension supra sellaire capital car : - eventuelle indication de chirurgie par voie sous frontale en cas de meningiome - eventuelle indication de chirurgie par voie trans sphenoidale en cas d’ adenome hypophysaire
. radiotherapie multi faisceaux difficile en raison de la proximitè du chiasma et des nerfs optiques
. signes - epicentre du meningiome immediatement suprasellaire - respect de la forme de la selle turcique , non agrandie - extension du meningiome le long de la dure mere adjacente : ‘’ queue ‘’ du meningiome - visibilitè de la dure mere èpaissie dans la tumeur elle meme , le meningiome se developpant au niveau des 2 feuillets duraux - hypophyse aplatie au fond de la selle turcique , de signal moindre que celui du meningiome après injection de gadolinium - non visibilitè de la tige pituitaire
image de ‘’ croisillon ‘’ : diaphragme sellaire en hypersignalaprès injection , sous fenetre etroite , hypersignal du meningiome visibilitè partielle du diaphragme sellaire en hyposignalhypertrophie des apophyses clinoides posterieures
T 2 T 1 gado
forme typique : ensemble des signes
- meningiome du diaphragme sellaire292
- meningiome du diaphragme sellaire :
signes directs : . face superieure du diaphragme , integritè de l’ hypophyse . extension intracaverneuse : feuillet interne du sinus caverneux gauche . extension le long du jugum et du clivus : ‘’ queue du meningiome ‘’ , fleches courtes
signes indirects : . nerf optique gauche soulevè , non dissociable du meningiome nerf optique droit normal ( fleche )
. arteres cerebrales anterieures visibles ( fleches longues ) . soulevèe à gauche , marquant son empreinte dans le plan sagittal . au contact du meningiome à droite ... repere pre chirurgical , à completer par une serie de flux arteriel TOF 3D . refoulement du lobe frontal gauche sans hypersignal encephalique en T2 , signe eventuel de souffrance cerebrale : notion de meningiome ‘’ actif ‘’ . tige pituitaire non visible
T1 T2 SE T1 gado
nerf optique
- gliome du chiasma optique
- antecedents de maladie de Recklinghausen - enfant et adolescent - lesion pouvant atteindre l’ ensemble des voies optiques : - chiasma optique , localisation preferentielle - extension à l’ un ou aux deux nerfs optiques jusqu’ aux globes oculaires ? - extension aux bandelettes optiques - infiltration tumorale des lobes temporaux , des thalami - formes multi -focales : chiama , tronc cerebral , hemispheres cerebelleux - astrocytome de bas grade ne fixant pas les produits de contraste èvolution rare vers un gliome de haut grade - suivi après traitement : re - evolution ? en general à un grade superieur
T2 T1 gado
T1 gado
. hypertrophie tumorale des 2 nerfs optiques et du chiama à predominance droite. fixation intense du gadolinium au niveau de : - la citerne interpedonculaire , le pedoncule à droite - le thalamus droit jusqu’ aux foramina interventriculaires - les noyaux lenticulaires - l’ insula à droite
. gliome de haut grade
293
scanner avec injection : hypertrophie reguliere des 2 nerfs optiques et du chiasma extension du gliome aux noyaux gris centraux
neurofibromatose de Von Recklinghausen : gliome du nerf optique droit
- craniopharyngiome
- enfant et adolescent , mais aussi possibilitè de diagnosic tardif : adulte et sujet agè
- topographie : . lèsion du plancher du troisieme venricule . lèsion localisèe à la tige pituitaire ‘’ grosse tige pituitaire ‘’ . rare craniopharyngiome intrasellaire : scanner à la recherch de calcifications . exceptionnellement craniopharyngiome sous sellaire : tractus hypophyso – glosse
- structure : association de lèsions . charnues : fixant le produit de contraste ? traitement si possible chirurgical . kystiques : à contenu proteinique ou graisseux : cristaux de cholesterine un seul kyste , cloisonnè ? plusieurs kystes ? eventuel traitement par dèrivation et instillation de rhenium radioactif . calcifications en masse ou lineaires ... non diagnostiquèes en IRM
- relations avec . le chiasma ? les nerfs optiques ? la tige pituitaire ? l’ hypophyse . le plancher du V3 ? les trous de Monro : blocage des voies liquidiennes ? . la citerne inter pedonculaire ? la citerne pre pontique ? le polygone de Willis ... decision therapeutique ? voie d’ abord chirurgicale ?
- controle en imagerie en fonction de l’ evolution clinique , et controles tous les 2 ans en l’ absence de signes cliniques evolutifs ou controle systematique tous les 2 ans puis tous les 10 ans car les rècidives peuvent etre asymptomatiques
craniopharyngiome calcifiè hypersignal T1 spontanè : tissu graisseux ou liquide hyperproteinique
294
craniopharyngiome en partie charnu et essentiellement kystiquemesure des kystes : eventuel traitement par drainage externe et curietherapie interstitielle injection de rhenium radioactif si le kyste est unique
T2 T1 gado forme charnue : microkystes intratumoraux
craniopharyngiome polykystique. petit kyste postero superieur hyperproteinique , hyper T1. volumineux kyste d’evolution extremement lente : extension prepontique et prebulbaire. fixation du gadolinium sur les parois du kyste
craniopharyngiome charnu et kystique
H 14 ans , retard de croissance , troubles visuels
- lesion charnue intra et supra sellaire , heerogene fixe le gadolinium
- developpement de kystes interventriculaires et thalamiques
traitement chirurgical par voie sous frontale
controle 4 mois apres l’ intervention
- reduction majeure de la tumeur charnue et des kystes reliquat tumoral intrasellaire , inaccessible par voie sous frontale
- radiotherapie complementaire
controle 4 mois apres la fin de la radiotherapie
- efficacitè du traitement sur la tumeur charnue . reduction du volume tumoral . signal heterogene : necrose partielle- mais re - expansion des kystes par secretions liquidiennes . kyste ‘’ sous pression ‘’ developpè dans la cavitè operatoire . fixation du gadolinium au niveau des parois du kyste . eventuel traitement du kyste par curietherapie interstitielle : injection intrakystique de rhenium radioactif
295
kyste dermoide
. radio standard : possibilitè de calcifications supra et intra sellaires volumineuses
. IRM - lesion heterogene kystique , graisseuse , calcifièe signal quasi identique en T1 , T2 SE , T2 FLAIR , T1 Gado - ligne mediane supra sellaire , extension vers les vallèes sylviennes , respect du plancher du V3 : signe distinctif du craniopharyngiome - èvolution très lente , dèbut ante natal ou peri natal ; signes cliniques tardifs , dècouverte fortuite possible - pas de signes indirects
T1 T2 FLAIR T1 Gado
T1
teratome probablepatient non opérè
- les lesions du plancher du 3° ventricule diagnostic etiologique difficile , possible ? , en imagerie
- gliome du chiasma ?
- gliome du plancher du V3 ? germinome ( pinealome ‘’ ectopique ‘’ ) ? lymphome ? metastase par voie sous arachnoidienne ( medulloblastome , ependymome )
- lesion inflammatoire : sarcoidose ? histiocytose X arachnoidite tuberculeuse ?
... conduite à tenir : . etude du LCR : biologie , cellules lymphomateuses ? . pas de biopsie . eventuel test therapeutique : corticotherapie
T1 T1 GADO
anatomie pathologique ; gliome du plancher du V3
lèsion infiltrante
- des recessus anterieurs du V3 ... non écartès , ce qui serait un signe de gliome du chiasma - de la lame terminale - des piliers anterieurs et du corps du trigone
... évolution : sarcoidose
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T1 gadolinium ... lésion bilaterale du chiasma et des thalami : possibilitè de gliome du chiasma diagnostic en fin de bilan : germinome la morphologie des lèsions n’ est pas specifique
. lésion tumorale du plancher du 3° ventricule , symetrique
. sans déformation des recessus chiasmatique et infundibulaire du V3
. en l’absence d’ autres tumeurs typiques de lymphome cerebral le diagnostic serait difficile
. étude du LCR : examen immediat : cellules lymphomateuses
- hamartome des tubercules mamillaires : proliferation de tissus normaux ; eventuelle pubertè precoce
T 1
T 1 T2 SE T1
morphologie typique en ‘’ battant de cloche ‘’ , signal identique à celui de la substance grise : iso T1, iso T2
- cas particulier : agenesie ( ou rupture ) de la tige pituitaire
hypersignal de la post hypophyse non migrèe , fixèe au plancher du 3° ventricule
297
- arachnoidite des citernes de la base
. tuberculose . sarcoidose
- anevrysme arteriel supra sellaire pseudotumoral. peut etre observè à tout age ,en particulier chez la femme agèe. etiologie : dysplasie fibro musculaire arterielle , mega – dolicho – artères associèes. diagnostic eventuellement difficile en scanner , meme après injection diagnostic èvident en IRM : hyposignal de flux. possibilitè d’ anevrysme partiellement thrombosè : signaux complexes : caillot , hypersignal du gadolinium intra arteriel fonction de la vitesse du flux
T2 Spin Echo vide de signal par flux arteriel
IRM : flux arteriel TOF 3D puis angiographie : indication d’ un traitement endovasculaire ?
pathologies LATERO SELLAIRES
- macro adenome hypophysaire à extension caverneuse - meningiome du sinus caverneux - neurinome du trijumeau - cylindrome - metastase - anevrysme arteriel , fistule carotido - caverneuse - syndrome de Tolosa Hunt
clinique : paralysie du III , IV , VI , nevralgie faciale , exophtalmie unilaterale
- meningiome du sinus caverneux
- hypertrophie reguliere des parois du sinus caverneux - visibilitè de la paroi du sinus caverneux dans le meningiome determinant l’ extension tumorale . developpement du meningiome à l’ interieur du sinus caverneux , non accessible à la chirurgie . developpement du meningiome à l’ exterieur du sinus caverneux , dans la fosse temporale , accessible à la chirurgie - extensions possibles : . au diaphragme sellaire et à la tige pituitaire , formes bilaterales : meningiome ‘’ en pont ‘’ . extension intra sellaire : refoulement de l’ hypophyse normale . extension au bord libre de la tente du cervelet , image en ‘’ queue d’aronde ‘’ - traitement : fonction des signes cliniques de leur èvolutivitè ; si les signes cliniques sont modestes : traitement en fonction de l’ evolutivitè radiologique . chirurgie de la partie accessible du meningiome . radiotherapie multifaisceaux si le volume est limitè ou radiotherapie globale
T1 T2 T1 Gado
298
meningiome du sinus caverneux
extension . à la tige pituitaire . au bord libre de la tente du cervelet . à la duremere du clivus
envahissement de la selle turcique l’ hypophyse , saine , est refoulèe à gauche
traitement par radiotherapie multifaisceaux ou par radiotherapie conformationnelle T1 T2 Spin Echo
T1 gado
meningiome de la face externe du sinus caverneux
à developpement externe dans la fosse temporale forme favorable : traitement chirurgical possible
extension au diaphragme sellaire et au sinus caverneux contro latèral ... à inclure dans le champ de la radiotherapie complementaire ( meningiome de haut grade )
nota : une serie en T2 Spin Echo ou FLAIR frontale est indispensable / coupes de 4 mm jointives ; elle est plus informative que la sèrie en T1 Gado : confusion entre le meningiome et le flux normal du sinus caverneux
T2 SE T2 FLAIR
travail des images prèliminaire à la radiotherapie multi - faisceaux : contours et mesures . pour determiner le nombre et la taille des cibles . reperage du nerf optique . apprecier le suivi èvolutif
neurofibromatose type 2 : meningiome du sinus caverneux , meningiome du condyle occipital reperer l’ image de la duremere : la partie extra caverneuse du meningiome est chirurgicale , la partie intra caverneuse est inaccessible
T1 gado
299
bilan de douleurs retro oculaires à gauche
- hypotheses diagnostiques ? meningiome ? metastase ? lymphome ? cylindrome ? lesion inflammatoire ? etude du LCS non contributive au diagnostic
- dans ce cas particulier .... extension dans les espaces pterygoidiens , possibilitè de lesion des 2 sinus caverneux nota : visibilitè des 2 nerfs moteurs oculaires communs lesions meningèes multiples en particulier au niveau des meninges de la convexitè droite
- decision : suivre l’ evolution sans traitement si extension : biopsie par voie ORL
- toutes les lesions meningèes ne sont pas des meningiomes
- neurinome du trijumeau
- hypertrophie règuliere d’ une partie ou de l’ ensemble du nerf trijumeau
- localisation : . ganglion de Gasser : extension anterieure dans le cavum de Meckel . nerf ophtalmique de Willis jusqu’ à la fissure sphenoidale . nerf maxillaire : dilatation du foramen rond . nerf mandibulaire : dilatation du foramen ovale et extension dans les espaces pterygoidiens
T 1 Gado
300
- diagnostic difficile des lèsions tumorales limitèes au caverneux ... très probable neurinome du V , pas de biopsie possible
. mesures pour apprècier l’ evolution
. radiotherapie multifaisceaux si la lesion est evolutive
T1 Gado
T 2 SE
- cylindrome
- tumeur à malignitè locale , à developpement lent , non sensible à la radiotherapie , accès chirurgical difficile ou impossible- suivant le trajet du nerf maxillaire inferieur
- metastases localisèes au sinus caverneux ou extension au(x) sinus caverneux d’ une metastase du corps du sphenoide ? micro metastases protuberantielles associèes
301
- fistule carotido – caverneuse / voir traumatismes cranio – encephaliques
. traumatisme connu : apparition secondaire d’ un souffle , d’ une exophtalmie
. traumatisme non connu , ou fistule carotido – caverneuse ‘’ sur dysplasie arterielle : . diagnostic d’ un ‘’ gros sinus caverneux ‘’ associè à une dilatation d’ une ou des deux veines ophtalmiques superieures , des sinus petreux profonds interet des sèries de flux arteriel et de flux veineux et d’ une acquisition volumique après injection / reconstructions multi - plans . diagnostic difficile des fistules carotido - caverneuses en cours de thrombose spontanèe ou partiellement thrombosèes . voir traumatismes cranio - cerebraux
- syndrome de Tolosa Hunt : atteinte inflammatoire du sinus caverneux
- anevrysme arteriel pseudo tumoral
lèsion latero – sellaire en hyposignal heterogene T1 et T2 . en theorie possibilitè de calcifications , d’ hemosiderine et de flux artèriel . imagerie de flux en TOF 3D : anevrysme artèriel pseudo tumoral possibilitè de thrombose partielle intra sacculaire
T1 T 2 SE
TOF 3D
patient jeune , troubles visuelsdysplasie artèrielle : mega artère carotide cervicaleanevrysme supra sellaire pseudo tumoral
- lesion du corps du sphenoide et / ou de l’ apophyse odontoide mediane ou para mediane- signal typique : hypersignal T2 franc , nombreuses cloisons- fixation heterogene du gadolinium- en scanner possibilitè de fragments de corticale osseuse
- chordome
pathologies SOUS SELLAIRES
- macro adenome hypophysaire : extension intra sphenoidale - chordome , metastases - sphenoidite , mucocele sphenoidale - extension au corps du sphenoide d’ une tumeur du naso pharynx : extension d’ un epithelioma naso - pharyngè fibrome nasopharyngien / tumeur de l’ adolescent - exceptionnelles malformations : meningocèle trans sphenoidale / v. malformations
- clinique peu significative ... cephalèes retro orbitaires , paralysies des nerfs craniens
T2 SE , T1 Gado
302
- mucocele sphenoidale
scanner apres injection . coupes frontales , tete en extension . densitè variable en fonction de la concentration en proteines . developpement très lent , peu de signes cliniques ... diagnostic tardif pour cephalèes retro orbitaires . point de depart : une cellule du sinus sphenoidal
. extension intra cranienne : selle turcique . refoulement du segment intracaverneux de l’ artere carotide interne . soulevement du chiasma optique , . dèformation du lobe temporal . extension extracranienne : refoulement de l’ oropharynx et des processus pterygoidiens
- metastase de la base du crane
- sinusite spenoidale / polype inflammatoire
sinusite ethmoidale associèe
T1 Gado
syndrome de Garcin : paralysie des derniers nerfs craniens corps du sphenoide en isosignal , rupture des corticales
T1
T2 FLAIR T2 STIR T1 gadolinium
metastase du corps du sphenoide :
- interet particulier de la sequence en T2 STIR , peu utilisèe en IRM cranio-encephalique , .... graisse en hyposignal , en contraste avec le signal des lesions oedemateuses en hypersignal - fixation heterogene du gadolinium
metastase du corps du sphenoide :
- lesion osteolytique , sans effet de masse - respect de l’ hypophyse
- scanner avant et après injection
- le diagnostic peut etre méconnu en IRM
303
T1 T2 FLAIR T2 STIR
T1 GADO
metastase de la base du crane : eventuel syndrome de Garcin : paralysie des derniers nerfs craniens
fixation heterogene du gadolinium
iso signal du corps du sphenoide hypersignal lesionnel de type ‘’ oedeme osseux ‘’ rupture des corticales
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