1．悪性肝腫瘍に対するRFA ·...

2005日本 IVR学会総会「技術教育セミナー」：穴井　洋，他

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1．悪性肝腫瘍に対するRFA奈良県立医科大学 放射線科（＊現四天王寺病院 放射線科・IVR科）

穴井　洋＊，阪口　浩，吉川公彦

はじめに

　悪性肝腫瘍に対するラジオ波凝固療法（RFA）は，簡便で高い局所制御能を持つ局所アブレーション治療として注目され，本邦においても 2004年 4月には保険認可され急速に普及しつつある。RFAは従来の穿刺治療に比べ一度に得られる凝固範囲が大きく，治療回数の減少や穿刺回数の低減により合併症が軽減し，在院日数減少の可能性もある非常に期待された治療法である。しかし，一見簡単に見える手技ではあるが単に電極針を穿刺し通電し凝固するだけでは十分とはいえず，また安全性も確保できない。本稿ではRFA治療の実際について当科での経験をもとに，とくに腫瘍の局在から概説する。

原理

　標的組織に穿刺した電極針と通常大腿部に貼付した対極板との間に，約 450KHzの周波数（いわゆるラジオの中波放送）をもつ交流電流を通電することにより局所組織のイオンの運動を誘発し運動するイオン同士によって生じた摩擦熱によって標的組織を熱凝固させる方法である。

電極の種類と選択

　現在本邦で使用できるRFA機器は，RITA社，Radio-therapeutics社，Radionics社の 3社である。前 2社では展開型の電極針を，後 1社で単針型の電極針を供給している。　展開型の電極針と単針型の電極針の各特徴は表に示す（表 1）。仕様，能力といった面をはじめ治療成績や合併症の発生頻度においていずれの電極針も大きな差はない。ただいずれの電極針でも最終的にはほぼ球形から卵形の凝固範囲が得られるが，特に最初の凝固の

され方が大きく異なる。展開型電極針では展開されたフック先端から凝固が始まるに対し，単針型電極針では電極針の両端から凝固が始まり次第に電極周囲，次第に遠く離れた部分が凝固される。実際の症例において我々はどちらの電極針も使用しているが特に優劣を感じることはない。Shibataらの報告をみても結果や合併症に有意な差はなく，双方の電極針の特性，凝固のされ方の差異を習熟し適応に応じた電極針の選択が理想的ではある1）。しかし一般的には，従来生検針やPEITなどの穿刺手技に慣れていると単針型電極針の方が穿刺自身は容易と考えられる。我々は，展開させたフックが周囲の大きな脈管を穿刺する場合などでは単針型の電極を用い，また逆に呼吸性変動が大きく通電中電極針が大きく移動しそうな場合などでは展開型電極針の方が安定すると考え使い分けを行っている。

適応

　肝細胞癌では腫瘍径 3b以下・3個以下，または単発・5b以下を，転移性肝癌では 3b以下・5個以下を原則としている。また患者背景としては出血傾向がなく（血小板 3万以上，PT％ 30％以上），肝機能は肝障害度ⅠまたはⅡとしている。　近年 RFAの重篤な合併症として報告されている消化管穿孔や横隔膜損傷，出血・播種，肝膿瘍などはその適応に問題があるとされており，消化管に接した病変や胆道系の手術の既往や胆管炎・肝膿瘍の既往のある症例に対しては一般的に禁忌とされ，肝表面に存在する場合には経皮的穿刺治療には慎重さが求められている。

穿刺方法

　播種の予防や出血に対する追加処置を考慮して，穿刺に際して外套針を用いて電極針を挿入する方法を行う施設もあるが，最終的に穿刺する針の大きさが必要以上に大きくなると考え，また穿刺経路を凝固することで出血や播種も予防できると考え我々は行っていない。　腫瘤の局在，性状，周囲組織との関係などを参考にUSガイド，CTガイド，CTアシスト下 USガイドなど様々な方法で穿刺を行う。通常は USガイドで穿刺することが最も多く，その利点は何よりも簡便でありリアルタイムであることである。しかしドーム下，深部などUSで確認が出来ない場合にはCT下に穿刺を行うことがある。特に最近では CT透視の有用性が指摘さ

表 1 単針型電極針と展開型電極針の特性単針型 展開針型

凝固範囲の予測手技中針の固定穿刺針サイズ穿刺針の切れ凝固径凝固範囲の調節穿刺し直し

困難やや困難17G良い4(～5)b出来ない可

容易容易12～17Gやや悪い4～5b容易不可

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肝ラジオ波凝固術Ⅱ連載❻

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れており，透視も適宜使用することで放射線被曝の問題も軽減し，正確に穿刺を行うことが可能となってきている。また腫瘍は同定できなくても血管や胆管など周囲の構造物から部位が予測できる場合には，Chiba針などの細経針で仮穿刺を行い CTで部位を確認し，その後細径針に沿ってRF電極針を穿刺するCTアシスト下 USガイドがある。これは穿刺角度の選択が自在でリアルタイム性に優れている US，客観的な判断が可能なCTの両方の利点を活用している。最近ではCTやMRIの 3次元的なデータを利用したVirtual Sonographyの有用性も報告されている2）。

術前準備

　術中疼痛を訴える患者も少なくなく，術前処置として我々は，ボルタレン坐剤 25㎎を出室時に挿肛し，硫酸アトロピンとペンタゾシンを筋注もしくは静注する。また RFA通電開始後にもペンタゾシンとジアゼパムを静注することもある。

凝固方法

　Cool-tipでは通常 60wから開始し，毎分 10Wずつ上昇させ，最大出力を 100ないし 120Wと設定する。その後 Breakといわれる急激な組織抵抗の上昇を少なくとも 3回認めるか，最終組織温度が 60℃を越えれば終了とする。しかし疼痛が強い場合には出力を維持または低下させ，時間をかけて凝固することで Breakを得られるよう努力する。Breakが得られなければ同様に組織の最終温度が 60℃となることを目標とする。　LeVeen針の場合，展開径 2㎝，2.5㎝，3㎝の各電極針で異なり，それぞれ 30，40，50Wを開始出力とする。そして毎分 10Wずつ出力を開始し，急激な組織抵抗の上昇が得られたこと示す Roll-offが得られるまで出力を上昇させる。Roll-offが得られ 1分間の通電休止後に先の最終最高設定出力の約 70％程度の一定の出力でRoll-offするまで通電を施行する。疼痛が強い場合は Cool-tipの際と同様，やや低出力で Roll-offするまで時間をかけることとなる。また展開径をやや可変させた場合は，各電極展開径の種類に応じた開始出力より 10W低い出力で開始している。Roll-offするまで時間のかかっている症例では，一旦展開径を小さくしてRoll-offさせ，その後展開径を元に戻して RFAを再開すると Roll-offが得られやすくなることもある。

術後管理

　術後 2時間を安静とし，血圧などのバイタルサインの確認を行っている。また安静解除時に穿刺部の出血の確認を行っている。食事も特に制限を設けてはおらず，飲水も直後より可能としている。抗生剤は手技当日より 3日間内服で投与することが多い。　一過性の発熱や肝機能障害を認めるが，対症療法，経過観察で十分なことが多い。術中に疼痛を訴えた方

でも術後まで持続する疼痛は認めないことが多く，訴えがあれば鎮痛剤を使用する。

腫瘍の局在別RFAの工夫

　腫瘍の局在や周囲組織との関係においてRFAの適応が困難な場合もある。横隔膜直下，肝表面，消化管や胆嚢に隣接する場合など，通常原則禁忌としている施設も多く，他治療が可能であれば優先的には施行しない場合も存在する（アプローチとして経皮的手技があれば鏡視下や開腹下に施行する）。しかしその他の治療が困難な場合で RFAをどうしても施行しなければならない時には，以下の工夫を行い施行することもある。

1．横隔膜直下　電極針の穿刺角度によっては電極針先端やフックの先端の位置の把握が十分行えず，凝固範囲が予想できず横隔膜を熱障害する可能性が危惧される。特に展開型電極針の場合に USガイド下に穿刺を行うと展開したフック先端が十分に確認できず，誤って横隔膜を穿刺している可能性もあり十分な注意が必要である。単極型の電極針でも電極の先端周囲は特に熱凝固が早期から起こり，また呼吸性の移動により電極針が動く可能性もあり同じく慎重に行う必要がある。電極針が横隔膜に直接触れていなくても凝固時間が長い場合など熱の伝播が長時間にわたると横隔膜損傷の可能性が高くなると考える。

2．肝表面　正常肝を介さず腫瘍を穿刺する際に以下の問題が生じる可能性がある。一つは多血性腫瘍であることが多く出血が危惧され，もう一つは播種の可能性である。そのため穿刺経路として，正常肝を介して腫瘍に到達するよう出来る限り変更する必要がある。TAEを先行して同日に RFAを施行することで出血や播種も予防可能ではないかと考えて施行することもある。しかし一般的にはそれで施行しえない場合には，腹腔鏡下や開腹下に施行することが多い。ただし出血や播種の問題が解決したとしても，通常より強い疼痛を生じることが多く，術中の疼痛対策は十分に行う必要がある。

3．消化管に隣接　我々の施設では原則禁忌としている。後述するLivraghiらの報告においても死亡例には，隣接する消化管への熱伝播による消化管穿孔が原因である症例が含まれており十分な検討が必要である3）。隣接する消化管と腸管の癒着などがない場合には炭酸ガスやブドウ糖液を腫瘍と消化管の間に注入しそれらを分離遮熱することで手技が可能となる場合がある。しかし特に液体の場合にはその液体自身も RFAにより温められ熱を持つ可能性があり慎重に行う必要がある。また注入する液体として当初生理食塩水を用いた報告もあったが，最近では生理食塩水は電解質溶液であり通電もし

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くはイオンによる摩擦熱を発生させる可能性を危惧し，ブドウ糖液を用いることが多い。

4．胆嚢に隣接　胆嚢壁に隣接する腫瘍に対するRFAも胆嚢炎の発生が危惧され，慎重に行う必要がある。特に穿破して胆汁性腹膜炎を起こすことが危険である。しかし胆嚢に接する腫瘍に対するRFAは安全であるという報告もあるが 4）

全体に報告されている症例数は少なく，少なくとも胆嚢壁を直接穿刺凝固することがないように気を付け，必要以上に出力を上昇しすぎないことが肝要である（Fig.1）。

5．グリソン鞘に隣接　通常径が 3㎜を超える血管では凝固範囲内にあっても熱による損傷の可能性は低く，血栓化することはないとされている。そのため胆管，動脈，門脈を含んだグリソン鞘に与える影響も少ないと考えるが，肝門部を含めたグリソン鞘周囲でのRFAにおいて，時に術後緩徐に末梢胆管が拡張することがある。末梢の胆管拡張が起こっても今まで臨床的には問題となった症例は経験していないが，背景には慢性肝障害が存在していることも多く十分な経過観察が必要である（Fig.2）。またグリソン鞘内の門脈や動脈の血流によるクーリング

Fig.1 胆嚢に接したHCCに対するRFAa : 胆嚢肝床部に突出した 22㎜の HCCを認めた。LeVeen針を用いて RFAを施行した。b : RFA直後の造影 CTでは腫瘍濃染は消失した。またわずかに腫瘍に接する胆嚢壁の肥厚を認めたが臨床的に無症状であったため経過観察された（矢印）。なお，肝表に連続する非濃染域は穿刺ルートの凝固により生じたものである（白矢印）。

c : RFA 7ヵ月後のCTでも腫瘍の再発は認めず，依然臨床的には無症状であるが胆嚢壁の肥厚を認めた（矢印）。

Fig.2 グリソン鞘に近接したHCCに対するRFAa : 肝 S7に 2b大の早期濃染を呈するHCCを認めた。Segmental Lipiodol-TAEと RFAの併用療法を施行した。b, c : RFA施行 9ヵ月後には腫瘍部への Lp集積は良好で，かつ Lp周囲には非濃染域が十分取り囲んでおり，

治療効果は良好であったが，肝右葉後区域の末梢胆管は拡張しており（矢印），周囲淡い濃染も呈し，慢性炎症性変化を呈していた。しかしながら臨床的には異常なく , 黄疸の増悪や胆道系酵素の異常な上昇は認めなかった。

a b c

a b c

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効果により腫瘍の焼け残しを生じ局所再発の原因となる可能性もあり，十分なSafety Marginの設定や慎重な経過観察が必要とされる（Fig.3）。先の胆嚢の場合にもいえるが，これら胆道系の熱損傷を予防する方法として，ENBDチューブを挿入し冷却水を還流させて遮熱を行うことの有用性も報告されている5）。　胆道系などの術後症例では胆管周囲動脈叢の発達が不良となっており，胆管炎，肝膿瘍といった合併症発生の原因となるので注意が必要である。

治療成績

　RFAによる長期の治療効果の報告が散見されるようになってきた。HCCに対する局所制御能は Lencioniらによると 1年 4％，3年 10％，5年 10％であり，5年生存率は 61％であった6）。また Tateishiらによると 4年74％と高い累積生存率が報告されている7）。また，転移性肝腫瘍に対するRFAの治療成績は大腸癌肝転移病変に限定した Lencioniらの報告によると 3年 47％，5年24％と非常に良好である。しかし一般的には転移性肝腫瘍に対する治療成績の方が HCCに対する成績に比べて劣る。その大きな原因としては，腫瘍の辺縁部分がMetsの場合 HCCほどはっきりしていないことも多く，十分な Safety Marginの設定が出来ず RFAの十分な治療効果が得られないためと考えられる。

RFAの適応拡大

1．血流遮断下RFA　血流によるクーリング効果がRFAの凝固範囲を規定するため，血流を遮断することで凝固範囲が拡大することが知られている。その血流遮断の方法にはバルーンカテーテルによる肝動脈塞栓 9），もしくはそれ自身

も治療方法である経カテーテル的肝動脈塞栓術（TAE，特に Lipiodol-TAE）の先行併用がある10，11）。我々の生体ブタ正常肝を用いた実験では，TAE先行併用 RFA群はRFA単独群の約 4割大きい凝固径が得られている10）。臨床例では Yamakadoらによると局所再発は 64例中2例のみで，生存率は 1年 100％ 2年 93％と非常に良好な成績であった11）。2．リザーバー動注併用RFA　多発，もしくは腫瘍径が大きく，そのままでは RFAの適応とならない場合，まずリザーバーによる肝動注化学療法を施行し，個数を減じ，もしくは腫瘍径が 3㎝以下など RFAの適応となったところで，RFAを施行することで治療効果を上げようとしている。

RFAの合併症

　RFAの合併症として，当科で施行した肝腫瘍に対する RFAのべ 172症例の検討では死亡例はなかったが，重篤な合併症として腹膜播種 1例（Fig.4），対極板熱傷（Ⅲ度）1例，肝膿瘍 2例（膵頭十二指腸切除後，肝膿瘍の既往症例）を認めた。Livraghiらにより，イタリアの多施設による 2320患者 3554病変についてRFAの合併症を検討した大規模 Studyが報告されている。Morbity rateは 2.2％で，Mortality rateは 0.2％であった。合併症の内訳は，①穿刺手技に起因する血管損傷や胆管損傷，播種，② RFによって発生した熱に起因する消化管穿孔，胆管狭窄や対極板熱傷，③膿瘍などの感染，④その他として肺塞栓，心停止が挙げられている。重篤な合併症を引き起こした多くの症例は適応に問題があり，前述したように各適応に応じた工夫を行うなど慎重に行うことで多くは回避できると考える。

Fig.3 グリソン鞘に接した腫瘍に対するRFAa : 術前造影 CTでは肝 S7に 2bの早期濃染を呈する HCCを認め，門脈後区域枝（矢印）に接していた。b : RFA直後の CTでは腫瘍部の早期濃染は消失し，特に門脈後区域枝に接した部位では safety marginは十分ではなかった（矢印）。

c : RFA 7ヵ月後の CTでは門脈後区域枝（矢印）に接した部分から早期濃染を呈する局所再発を認め（白矢印），門脈血流のクーリング効果による腫瘍の焼け残しが原因と考える。

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まとめ

　肝癌に対するRFAは簡便で，少ない治療回数で病変を完全壊死させることが出来，患者のQOLを損なわずに高い治療効果が期待できる局所穿刺治療方法である。またTAEやリザーバーといった catheter interventionを先行併用することでさらに治療効果の向上が期待できる。しかしピットフォールに陥いらないよう手技に習熟する必要があり，本邦では我々 IVRistではなく内科，特に肝臓内科によって RFAを実際施行している施設も多いかと思うが，RFAは肝にとどまらず多くの臓器の腫瘍性病変に対しても普及しつつあり，我々 IVRistも治療手段の一つとして十分に把握し，積極的に関与していく必要がある。

【文献】1） Shibata T, Shibata T, Maetani Y, et al : Radiofre-

quency ablation for small hepatocellular carcinoma : prospective comparison of internally cooled electrode and expandable electrode. Radiology 238 : 346 - 353，2006.

2） Hirooka M, Iuchi H, Kumagi T, et al : Virtual Sono- graphic Radiofrequency Ablation of Hepatocellular Carcinoma Visualized on CT but Not on Conventional Sonography. AJR Am J Roentgenol 186(Suppl) : 255 - 260, 2006

3） Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF, et al : Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequen- cy ablation : complications encountered in a multicen- ter study. Radiology 226 : 441 - 451, 2003.

4） Patti JW, Neeman Z, Wood BJ : Radiofrequency abla- tion treatment in proximity to the gallbladder without subsequent acute cholecystitis. Cardiovasc Intervent

Radiol 26 : 413 - 415. 2003.5）西村　守，狩山和也，東　俊宏：内視鏡的経鼻胆管ドレナージによる胆管クーリング下ラジオ波焼灼療法を行った肝細胞癌の 1例．肝臓 44 : 358 - 363, 2003.

6） Lencioni R, Cioni D, Crocetti L : Early-stage hepato-cellular carcinoma in patients with cirrhosis : long-term results of percutaneous image-guided radiofre-quency ablation. Radiology 234 : 961 - 967, 2005.

7）Tateishi R, Shiina S, Teratani T, et al : Percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. An analysis of 1000 cases. Cancer 103 : 1201-1209, 2005.

8）Lencioni R, Crocetti L, Cioni D, et al : Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic colorectal metas-tases : technique, indications, results, and new promises. Invest Radiol 39 : 689 - 697, 2004.

9）Yamasaki T, Kurokawa F, Shirahashi H, et al : Percutaneous radiofrequency ablation therapy for patients with hepatocellular carcinoma during occlusion of hepatic blood flow. Comparison with standard percutaneous radiofrequency ablation therapy. Cancer 95 : 2353 - 2360, 2002.

10） Anai H, Sakaguchi H, Tanaka T, et a l : An experimental studyof the radiofrequency ablation with LeVeen needle - correlation with necrotic area and the degree of the wire expansion or combined with Lipiodol-transcatheter arterial embolization. Radiology 217 : 538, 2000.

11） Yamakado K, Nakatsuka A, Akeboshi M, et al : Combination therapy with radiofrequency ablation and transcatheter chemoembolization for the treatment of hepatocellular carcinoma : Short-term recurrences and survival. Oncol Rep 11 : 105 -109, 2004.

Fig.4 RFA 施行後，腹壁播種を来したHCCa : 肝 S2に 1b大の早期濃染を呈する HCCを認めた（矢印）。b : やや辺縁不整であり RFA施行に先立ち 21G Majima針を用いて生検を施行した。RFA施行直後の CTでは腫瘍を包括して濃染されなくなり（矢印），また播種や出血の予防目的で穿刺ラインを凝固した部分も非濃染域として認めた（白矢印）。

c : RFA施行 4ヵ月後に穿刺部皮下に小結節を認め（白矢印），腹壁播種と診断。摘出術が施行され，HCCの播種性病変と確定診断された。

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2．肝ラジオ波凝固術京都大学医学部附属病院　放射線部

柴田登志也，平岡眞寛

はじめに

　Tumor ablation therapyは肝悪性腫瘍に対する有効な局所療法であるが，ablation therapyを大別すると薬剤を腫瘍内に注入して腫瘍を凝固壊死させる chemical ablation（エタノール注入療法；percutaneous ethanol injection therapy，PEITが代表的治療法）と腫瘍内に穿刺針，Electrodeを挿入し，そのElectrodeが熱などを発生して腫瘍を凝固壊死させる thermal ablationに分けられる。日本国内の肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）に対する ablation therapyの変遷をみると，1980年台前半に千葉大学消化器内科がPEITを始め，その治療法が国内はもとより世界中に広がり，小肝細胞癌の局所療法の standard therapyとなった。その後国内ではマイクロウェーブ発生装置を用いて腫瘍の凝固壊死を図るマイクロウェーブ凝固療法が行われた。しかし1990年代後半から導入されたラジオ波焼灼術（radio-frequency ablation，RF ablation）はマイクロウェーブ凝固療法よりも 1回で凝固できる範囲が広く，治療回数も少なくすむという長所があり1），また RF ablationとPEITを比較すると，RF ablationの方が腫瘍の局所コントロールに優れており2），現在ではRF ablationが最も広く行われている。

適応

　一般的に直径 3㎝以下の肝腫瘍，腫瘤数は全肝に 3個まで，加えて門脈腫瘍栓，遠隔転移が認められない症例が適応となる2）。しかし直径 3㎝以上の腫瘤に対しても多数回 RF ablationをすることにより，あるいは経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial emboli-zation，TAE）との併用療法により根治をめざす場合もある3）。また転移性肝癌（大腸がんの肝転移など）に対しても RF ablationは行われているものの，その治療効果はHCCに対するものと比べると劣り，一般論として転移性肝癌は RF ablationの良い適応ではない。

禁忌

1．著明な出血傾向；血小板 4万以下，あるいはProthrom-bin activity 40％以下

2．中等度以上腹水3．胆管に関連した手術歴の既往　などが RF ablationの禁忌となる。

RF Electrode の選択

　RF Electrodeは大きく 4種類に分けられる。1．展開針（Expandable Electrode）：4～10本の展開する針が内蔵されており，腫瘍内にElectrodeを挿入した後，近位端のスイッチを押して内臓された針（Tines）を展開する。市販されているのは LeVeen Needle（RadioTherapeutics）と RITA Needle（RITA Medical

System）である。2．Internally-cooled Electrode：Thermal ablationの欠点の一つに，高出力をかけると組織が完全に炭化して針に付着し熱伝導が不良となり，十分な凝固範囲が得られないという問題がある。Internally-cooled Electrodeは組織の急激な凝固壊死を防ぐため，Electrode内を冷却水が還流しElectrode近傍組織の急激な温度上昇を抑える。市販されているのはCool-tip Needle（Radionics）である。

3．Perfusion ElectrodeあるいはWet Electrode：組織に生理食塩水を滴下して組織の熱伝導性を高め，より広い凝固範囲を得ようとする方法。Electrodeに側孔が付いており，そこから生理食塩水を滴下する。

4．Bipolar Electrode：上記1～3はMonopolar Electrodeであるが，最近 Bipolar Electrodeも開発されている。

　以上 4種類だが，国内に輸入されているのはCool-tip Needleと展開型のLeVeen Needle，RITA Needleである（Fig.1）。Cool-tip Needleと展開針を比較した場合，腫瘍に対する局所コントロール，局所再発率，生存率などの成績では特に有意な差異は認められない4）。しかしゲージが小さい，先端の形状が鋭利であるなど，Cool-tip Needleのほうが穿刺は容易である。また展開針はTinesが展開していく行程が USでは十分同定できず，肝表面に存在する腫瘍，他臓器と隣接した腫瘍に対する治療の場合やや危険性が高くなるという問題がある。

手技

1．前処置として絶食，静脈ラインの確保，前投薬は硫酸アトロピン 0.5㎎筋注，ペンタジン 15㎎静注あるいは筋注。

2．両大腿部に対極板を 2枚貼る。3．USで穿刺ラインの決定：穿刺ラインに太い門脈，肝静脈が入らないようにプローベの位置・方向，ある

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Fig.1a : Cool-tip Needle；一般的に使用されているのは１本針だが（上段），3本の針を平行に並べ，広い範囲の凝固壊死が得られる Cluster Needleもある（下段）。

b, c : LeVeen Needle（展開針）；10本の Tinesが内臓されている。

a b c

Fig.2 66 歳・女性，Ｃ型肝炎，超音波・腹部Dynamic CT で HCCが同定され，RF ablation 施行。a : 肝右葉，S5に直径約 1.7㎝の high-echoic massを認める。尾頭側の穿刺ルートでは腸管がルートに入るおそれがあったため，頭尾側の穿刺ルートをとった。

b : RF electrodeの先端は腫瘍後縁をやや越えるところまで進める（矢印）。c : RF ablation施行中：時間が経過するとともに組織に水蒸気が発生し，エコーパターンは highechoicとなる。

a b c

Fig.3 60 歳・男性，S7に直径 2.6 ㎝の HCCを認める。a : RF ablation施行前の Dynamic CTでは HCCは hypervascular noduleとして同定される。b : LeVeen Needle（展開針）を用いて RF ablationを行った。矢印は展開した tines。c : RF ablation施行後 10日後の Dynamic CTでは腫瘤は low densityに変化している。

a b c

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いは Patientの体位を変換し至適ラインを選択する。また穿刺ラインに腸管が入らないように慎重に検索する。

4．皮膚の消毒，局所麻酔（1％キシロカイン）5．USガイド下穿刺6．通電：Cool-tip Needleでの治療は普通12分間（Fig.2）7．Electrodeの抜去8．術後約 3時間の安静9．治療効果判定はDynamic CTで行うのが一般的である（Fig.3）。Enhanced lesionが消失し腫瘍よりも広い範囲の凝固壊死が得られていることが必要である。

成績

　当科で行った HCCに対する RF ablationの結果を示す。対象患者は 1～ 3個の肝細胞癌を持つ189例，腫瘤の大きさは平均2.2㎝，肝機能はChild A or B。1，2，3，4，5年生存率はそれぞれ 95％，81％，72％，57％，41％であった。Tateishi Rらは RF ablationを初回治療とした319症例の 1，2，3，4，5年生存率はそれぞれ 95％，86％，78％，67％，54％であったと報告しており，肝切除術と匹敵する成績が示されている5）。

合併症・問題点

　RF ablation施行後のmajor complicationsの頻度はおおよそ2.2～4.0％，PEI施行後よりはやや頻度が高い5～7）。RF ablation後のMajor complicationsの特徴は1．胆道系の合併症－Biloma，肝膿瘍などの頻度がやや高い：禁忌の項でも述べたように胆管に関連した手術歴のある場合－胆道再建後（bilioenteric anasto-mosis）症例の場合は腸内細菌による胆管内への上行感染があり，Thermal ablationを施行した壊死組織に感染が併発され膿瘍が形成されやすい 8）。

2．稀だが重篤な合併症である腸管穿孔が起こりうる：

腸管に近接した腫瘍に対して RF ablationを行うと，発生した熱が腸管を傷害し穿孔をおこす危険性がある。特に壁の薄い大腸，十二指腸が腫瘍に近接している場合は危険であり，また手術歴がある場合はしばしば肝と腸管が癒着しており危険性が増す。人工腹水，あるいは腹腔内にCO2ガス注入後にRF ablationを施行する方法もあるが，危険性が高いと判断される場合は RF ablationは施行しないほうが良いと思われる。

3．播種の頻度は高い？：2001年にLlovet JMらがHCCに対してRF ablation施行後，高率に（4/32＝12.5％）Tumor disseminationが起こったことを報告した9）。しかしそれに対する反論も多数発表され，現在のコンセンサスは，播種は起こりうるがそれほど高率に発生するわけではないというところである。また播種が起こった場合でも，広範囲，瀰漫性に広がっていなければコントロール可能であることもある（Fig.4）10）。

4．RF ablation施行後の急速な再発：このような例のCase reportが散見されるが，一つの注意事項として，特にCool-tip Needleを用いた場合は急激に出力を上げず，できればpoppingを避ける工夫が必要かと思われる。Cool-tip Needleは最高 200 Wattまで出力が上げられるが，3-㎝ bare tip needleにしてもせいぜい130Wまでの出力で十分治療可能であり，また 2-㎝ bare tip needleではさらに低出力（90W程度の最高出力）で治療可能である。

5．Heat-sink effect（あるいはCooling effect）：大血管近傍に存在する腫瘍に対して RF ablationを行っても温度が十分上昇せず，十分な腫瘍の凝固壊死が得られないことがある（Fig.5）。Heat-sink effectを克服するための手段として，（1）肝動脈血流を減らすために－① TAE+RF ablationの併用療法 ②血管造影施行のもとで，肝動脈を balloon occlusionしながら RF

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Fig.4 69 歳・男性，S5の HCCに対してRF ablation を施行した。a : 9ヵ月後の follow-up CTで腹壁に tumor implantationが同定された（矢印）。b : 右 11番肋間動脈から Farmorubicin 10㎎ +Lipiodol 1㎖とスポンゼルにて TAEを行った。c : TAEから 1年後の CT，肝内の腫瘍の増殖，腹水を認め Patientは肝不全となったが tumor implantationはコントロールされていた（矢頭）。

a b c

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2005日本 IVR学会総会「技術教育セミナー」：柴田登志也，他

ablationを行う方法などがあり，また（2）肝動脈と門脈血流を減らす方法として ①開腹下にPringle法－肝動脈と門脈のクランプ－を行いながらRF ablation施行 ②血管造影施行のもとで，肝動脈と肝静脈をballoon occlusionしながらRF ablationを行う方法などがあるが，最も一般的な方法はTAE+RF ablationの併用療法である。これは一般的には TAEを先行し，1～ 2週後に RF ablationを追加治療する3）。局所再発率は RF ablation単独の場合よりも優れており，良好な局所コントロールが得られることが多い。

結論

　RF ablationは小肝細胞癌の有効な，確立された治療法である。RF ablationの長所・短所を念頭に安全な治療を心がける必要がある。

【文献】1） Shibata T, Iimuro Y, Yamamoto Y, et al : Small hepa-

tocellular carcinoma : comparison of radio-frequency ablation and percutaneous microwave coagulation therapy. Radiology 223 : 331 - 337, 2002.

2） Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al : Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis : randomized comparison of radio-frequency thermal ablation ver-sus percutaneous ethanol injection. Radiology 228 : 235 - 240, 2003.

3） Yamakado K, Nakatsuka A, Ohmon S, et al : Radiofrequency ablation combined with chemoem-bolization in hepatocellular carcinoma : treatment response based on tumor size and morphology. J

Vasc Interv Radiol 13 : 1225 - 1232, 2002.4） Shibata T, Shibata T, Maetani Y, et al : Radiofre-

quency ablation for small hepatocellular carcinoma : prospective comparison of internally cooled electrode and expandable electrode. Radiology 238 : 346 - 353, 2006．

5）Tateishi R, Shiina S, Teratani T, et al : Percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. An analysis of 1000 cases. Cancer 103 : 1201 - 1209, 2005.

6） Rhim H : Major complications after radio-frequency thermal ablation of hepatic tumors : spectrum of imaging findings. Radiographics 23 : 123 - 136, 2003.

7）Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF, et al : Treatment of focal liver tumors with percutaneous radiofrequen-cy ablation : complications encountered in a multicen-ter study. Radiology 226 : 441 - 451, 2003.

8）Shibata T, Yamamoto N, Ikai I, et al : Choledochoje-junostomy : possible risk factor for septic complica-tions after percutaneous hepatic tumor ablation. AJR Am J Roentgenol 174 : 985 - 986, 2000.

9）Llovet JM, Vilana R, Bru C, et al : Increased risk of tumor seeding after percutaneous radiofrequency ablation for single hepatocellular carcinoma. Hepatology 33 : 1124 - 1129, 2001.

10） Shibata T, Shibata T, Maetani Y, et al : Tran- scatheter arterial embolization for tumor seeding in the chest wall after radiofrequency ablation for hepa-tocellular carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol 29 : 479 - 481, 2006.

Fig.5 57 歳・男性a : S7の下大静脈，右肝静脈近傍の

HCCに対して経皮的に 3回 RFA施行していくも，腫瘍辺縁部，左側に局所再発を繰り返す。4回目の RFAは開胸下，経横隔膜的に行う。術後の CTでは治療効果は completeと診断（矢印）。

b : 9ヵ月後の dynamic CTで再発，下大静脈内に腫瘍塞栓（白矢印）を形成。大血管近傍の massに対するRF ablationは heat-sink effectのため十分な治療効果が得られない場合がある。

a b

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