2011 Manejo del TEP TVP TIF. Guías AHA

Management of Massive and Submassive Pulmonary

Management of Massive and Submassive Pulmonary

Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension

(A Scientific Statement From the American Heart Association)2011 Jaff. AHA Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral DVT, and Chronic Thromboembolic HTP. Circulation. 2011;123:1788 . http://circ.ahajournals.org/content/123/16/1788.full.pdf Proponen la siguiente definicin de TEP masivo: TEP agudo con hipotensin sostenida: presin arterial sistlica 0,9 en el TAC)

- elevacin del BNP (> 90 pg / ml)

- elevacin del N-terminal pro-BNP (> 500 pg / ml), o

-Cambios en el ECG (BRD nuevo completo o incompleto, elevacin o depresin del segmento ST anteroseptal, o inversin anteroseptal de la onda T)

La Necrosis del miocardio se define como una de las siguientes:

- elevacin de la troponina I (> 0,4 ng / mL) o

- elevacin de la troponina T (> 0,1 ng / mL)

Tratamiento del TEP masivo, submasivo, o de bajo riesgoRecomendaciones para la Anticoagulacin inicial del TEP agudo:1. Se administrar a los pacientes con TEP confirmado objetivamente, y sin contraindicaciones para la anticoagulacin: 1) Anticoagulacin con HBPM por va subcutnea, o 2) heparina no fraccionada intravenosa o subcutnea con monitorizacin, o 3) heparina no fraccionada subcutnea segn peso sin monitorizacin / Fondaparinux subcutneo: (Clase I, nivel de evidencia A ).2. Debe administrarse Anticoagulacin teraputica durante el estudio diagnstico, a los pacientes con probabilidad clnica intermedia o alta de TEP que no tengan contraindicaciones para la anticoagulacin (Clase I, Nivel de evidencia C) .

Recomendaciones para la Fibrinolisis en el TEP

1. La Fibrinolisis es razonable para los pacientes con TEP masiva, agudo y con riesgo aceptable de complicaciones de sangrado (Clase IIa, Nivel de evidencia B) .

2. La Fibrinolisis puede ser considerada para los pacientes con TEP agudo submasivo que se considere que tienen evidencia clnica de pronstico adverso (inestabilidad hemodinmica nueva, empeoramiento de la insuficiencia respiratoria, disfuncin ventricular severa o necrosis miocrdica grave), y que tengan bajo riesgo de complicaciones hemorrgicas (Clase IIb, Nivel de evidencia C ) .

3. La Fibrinolisis no se recomienda para pacientes con bajo riesgo de TEP (Clase III, Nivel de evidencia B) o TEP submasivo agudo con disfuncin ventricular menor, o necrosis miocrdica menor, si no hay empeoramiento clnico (Clase III, Nivel de evidencia B ).4. La Fibrinolisis no se recomienda para la parada cardiaca indiferenciada (Clase III, Nivel de evidencia B) Figura 2. Algoritmo de tratamiento sugerido para el uso de fibrinolticos en el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. PE indica embolia pulmonar; VD, ventrculo derecho; PAS: presin arterial sistlica; PSVD, la presin sistlica del ventrculo derecho, BNP, el pptido natriurtico cerebral y IV, por va intravenosa

Intervenciones basadas en Catter

Recomendaciones para Embolectoma con catter y fragmentacin

1. Dependiendo de la experiencia local, la embolectoma con catter y la fragmentacin o embolectoma quirrgica es razonable para los pacientes con TEP masivo y contraindicaciones para la fibrinolisis (Clase IIa, Nivel de evidencia C) .

2. La Embolectoma con catter y la fragmentacin o la embolectoma quirrgica son alternativas razonables para los pacientes con TEP masivo, que siguen inestables despus de la Fibrinolisis (Clase IIa, Nivel de evidencia C) .

3. En pacientes con TEP masivo que no pueden recibir fibrinolisis o que siguen inestable despus de la Fibrinolisis, es razonable considerar la transferencia a una institucin con experiencia en embolectoma con catter o embolectoma quirrgica (si estos procedimientos no estn disponibles a nivel local y se puede lograr la transferencia) (Clase IIa; Nivel de evidencia C). 4. La embolectoma con catter o la embolectoma quirrgica pueden ser consideradas para pacientes con TEP agudo submasivo en que se considere que tienen evidencia clnica de pronstico adverso (inestabilidad hemodinmica nueva, empeoramiento de la insuficiencia respiratoria, disfuncin ventricular severa o necrosis miocrdica grave) (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

5. La Embolectoma con catter y la trombectoma quirrgica no se recomienda para pacientes con bajo riesgo de TEP o TEP submasivo agudo con disfuncin ventricular menor, necrosis miocrdica menor, y que no haya empeoramiento clnico (Clase III, Nivel de evidencia C). Filtros de vena cava inferiorRecomendaciones sobre filtros de VCI en el contexto de TEP agudo

1. En pacientes adultos con cualquier tipo confirmado de TEP agudo (o trombosis venosa profunda proximal) con contraindicaciones para la anticoagulacin o con complicaciones de sangrado activo, se debe colocar un filtro de VCI (Clase I, Nivel de evidencia C) .

2. La anticoagulacin debe ser reanudado en los pacientes con un filtro de VCI, una vez que las contraindicaciones para la anticoagulacin o las complicaciones hemorrgicas activas se hayan resuelto (Clase I, Nivel de evidencia B) .

3. Los pacientes que reciben filtros de VCI retirables deben ser evaluados peridicamente para la retirada del filtro dentro del intervalo especfico recomendado como duracin del filtro (Clase I, Nivel de evidencia C) .

4. En pacientes con TEP agudo recurrente a pesar de anticoagulacin teraputica, es razonable colocar un filtro de VCI (Clase IIa, Nivel de evidencia C) .

5. En pacientes con TVP o TEP que requieren filtracin permanente VCI (por ejemplo, los que tienen una contraindicacin a largo plazo para la anticoagulacin), es razonable seleccionar un dispositivo de filtro permanente VCI (Clase IIa, Nivel de evidencia C) .6. En pacientes con TVP o TEP, con una indicacin temporal limitada de un filtro de VCI (por ejemplo, los que tienen una contraindicacin a corto plazo de la terapia anticoagulante), es razonable seleccionar un dispositivo de filtro de VCI recuperable (Clase IIa, Nivel de evidencia C) .7. La colocacin de un filtro de VCI puede ser considerada en pacientes con TEP agudo y reserva cardiopulmonar muy pobre, incluyendo aquellos con TEP masivo (Clase IIb, Nivel de evidencia C) .8. No debe utilizarse rutinariamente un filtro de VCI como un adyuvante a la anticoagulacin y la fibrinolisis sistmica en el tratamiento del TEP agudo (Clase III, Nivel de evidencia C) . Embolizacin paradjica (en relacin con foramen ovale permeable FOP)Recomendaciones sobre el FOP en el contexto de un TEP

1. En pacientes con TEP masivo o submasivo, puede ser considerada la deteccin de FOP con un ecocardiograma con estudio con inyeccin de burbujas de suero salino agitado y estudio Doppler transcraneal para la estratificacin del riesgo (Clase IIb, Nivel de evidencia C).2. En pacientes con cualquier tipo de TEP que tengan riesgo inminente de embolia paradjica (trombo atrapado dentro de un FOP), la embolectoma quirrgica puede ser considerada (Clase IIb, Nivel de evidencia C) .

Trombosis venosa profunda iliofemoral (TVPIF)Recomendaciones para la anticoagulacin inicial para pacientes con TVPIF

1. En ausencia de trombocitopenia inducida por heparina (presunta o comprobada), los pacientes con TVPIF deben recibir anticoagulacin con heparina no fraccionada, 1) por va intravenosa (Clase I, Nivel de evidencia A), 2) heparina no fraccionada por va subcutnea (Clase I, Nivel de evidencia B), 3) HBPM (Clase I, Nivel de evidencia A) o fondaparinux (Clase I, Nivel de evidencia A).2. Los pacientes con TVPIF que tienen trombocitopenia inducida por heparina, confirmada o presunta, deben recibir un inhibidor directo de la trombina (Clase I, Nivel de evidencia B) .

Tratamiento anticoagulante a largo plazo para los pacientes con TVPIFRecomendaciones para la terapia anticoagulante a largo plazo para pacientes con TVPIF1. Los pacientes adultos con TVPIF que reciben warfarina por va oral como primera lnea de tratamiento anticoagulante a largo plazo , deben simultanear la warfarina con la terapia de anticoagulacin inicial durante un mnimo de 5 das y hasta que el INR sea 2,0 por lo menos 24 horas, y dirigido a un INR de 2,0 a 3,0 (Clase I, nivel de evidencia A) .

2. Los pacientes con un primer episodio de TVPIF relacionado con un factor de riesgo reversible importante, deben suspender la anticoagulacin a los 3 meses (Clase I, Nivel de evidencia A) .3. Los pacientes con TVPIF recurrente o no provocado, deben recibir como mnimo 6 meses de anticoagulacin y ser considerados para anticoagulacin indefinida con reevaluacin peridica de los riesgos y beneficios de la anticoagulacin continua (Clase I, Nivel de evidencia A) .

4. Los pacientes de cncer y TVPIF deben recibir monoterapia con HBPM durante al menos 3 a 6 meses, o mientras el cncer o su tratamiento (por ejemplo, quimioterapia) estn en curso (Clase I, Nivel de evidencia A) .

5. En los nios con trombosis venosa profunda, el uso de la monoterapia con HBPM puede ser razonable (Clase IIb, Nivel de evidencia C) . Terapia de compresin: Uso para la prevencin del sndrome postrombtico SPT

Recomendaciones para el uso de la terapia de compresin

1. Los pacientes con TVPIF deben usar medias de compresin elstica ECS de 30 - a 40 mm Hg hasta la rodilla a diario durante al menos 2 aos (Clase I, Nivel de evidencia B) .

2. En pacientes con TVPIF previo y SPT sintomtico, el uso diario de ECS 30 - a 40 mm Hg hasta la rodilla es razonable (Clase IIa, Nivel de evidencia C) .3. En pacientes con TVPIF previo y edema severo, la compresin neumtica intermitente secuencial seguida del uso diario de ECS 30 - a 40 mm Hg hasta la rodilla puede ser considerada (Clase IIb, Nivel de evidencia B) .

Filtros de vena cava inferior (VCI) en pacientes con TVPIFRecomendaciones para el uso de filtros de vena cava inferior en pacientes con TVPIF1. Los pacientes adultos con cualquier TVP aguda proximal (o TEP) con contraindicaciones para la anticoagulacin o con complicacin hemorragia activa deben recibir un filtro de VCI (Clase I, Nivel de evidencia B) .

2. La anticoagulacin debe ser reanudada en los pacientes con un filtro de VCI, una vez se hayan resuelto las contraindicaciones para la anticoagulacin o las complicaciones hemorrgicas activas (Clase I, Nivel de evidencia B).3. Los pacientes que reciben filtros de VCI retirables deben ser evaluados peridicamente para la recuperacin de filtro dentro de la ventana temporal de recuperacin del filtro especfico (clase I, Nivel de evidencia C) .

4. En los pacientes con TEP recurrente a pesar de anticoagulacin teraputica, es razonable colocar un filtro de VCI (Clase IIa, Nivel de evidencia C) .

5. En pacientes con TVPIF en que sea probable que requieran filtracin permanente de VCI (por ejemplo, contraindicacin a largo plazo para la anticoagulacin), es razonable seleccionar un dispositivo de filtro VCI permanente nonretrievable (Clase IIa, Nivel de evidencia C) .6. En pacientes con TVPIF con una indicacin de tiempo limitado de filtro de VCI (por ejemplo, contraindicacin a corto plazo para la terapia anticoagulante), la colocacin de un filtro de VCI recuperable es razonable (Clase IIa, Nivel de evidencia C) .

7. En pacientes con TVP recurrente (sin PE) a pesar de anticoagulacin teraputica, es razonable poner un filtro de VCI (Clase IIb, Nivel de evidencia C) .8. Un filtro de VCI no debe ser utilizado rutinariamente en el tratamiento de TVPIF (Clase III, Nivel de evidencia B) .

Estrategias TromboreductivasRecomendaciones para la trombolisis endovascular y la trombectoma venosa quirrgica

(La Trombolisis dirigida por catter (CDT): se refiere a la infusin de un tromboltico directamente en el trombo venoso mediante un catter multiperforado guiado por una tcnica de imagen).

1. La CDT o PCDT (pharmacomechanical CDT) debe ser administrada a pacientes con TVPIF asociada con peligro de compromiso circulatorio de las extremidades (Ej.:, flegmasa cerlea dolorosa) (Clase I, Nivel de evidencia C) .

2. Los pacientes con TVPIF en centros que carecen de trombolisis endovascular deben ser considerados para el traslado a un centro con experiencia si hay indicacin de trombolisis endovascular (Clase I, Nivel de evidencia C) .3. La CDT o PCDT es razonable en pacientes con TVPIF asociada con extensin rpida del trombo a pesar de anticoagulacin (Clase IIa, Nivel de evidencia C) y / o deterioro sintomtico de la TVPIF a pesar de anticoagulacin (Clase IIa, Nivel de evidencia B) .4. CDT o PCDT es razonable como tratamiento de primera lnea de pacientes con TVPIF aguda para prevenir el SPT en pacientes seleccionados de bajo riesgo de complicaciones hemorrgicas (Clase IIa, Nivel de evidencia B) .

5. La Trombectoma venosa quirrgica por cirujanos con experiencia puede ser considerada en pacientes con TVPIF (Clase IIb, Nivel de evidencia B) .6. La Fibrinolisis sistmica no se debe administrar rutinariamente a los pacientes con TVPIF (Clase III, nivel de evidencia A) .

7. La CDT o PCDT no se debe efectuar en la mayora de los pacientes con sntomas de trombosis venosa profunda crnica (> 21 das) o en pacientes que estn en alto riesgo de complicaciones hemorrgicas (Clase III, Nivel de evidencia B) .

Angioplastia transluminal percutnea venosa y colocacin de stent

Recomendaciones para angioplastia percutnea venosa transluminal y colocacin de stent1. Es razonable la colocacin de un stent en la vena ilaca para el tratamiento de lesiones obstructivas despus de la trombectoma venosa CDT, PCDT, o quirrgica (Clase IIa, Nivel de evidencia C) .

2. En lesiones obstructivas aisladas en la vena femoral comn, es razonable probar la angioplastia transluminal percutnea sin colocacin de stent (Clase IIa, Nivel de evidencia C) .

3. Es razonable la colocacin de stents en vena ilaca para reducir los sntomas de SPT y curar las lceras venosas en pacientes con SPT y obstruccin de la vena ilaca (Clase IIa, Nivel de evidencia C) .

4. Es razonable despus de la colocacin del stent venoso, el uso de anticoagulacin teraputica con dosis, seguimiento y duracin similares a los de los pacientes sin stents TVPIF (Clase IIa, Nivel de evidencia C) .

5. Despus de la colocacin del stent venoso, puede ser considerado el uso de terapia antiplaquetaria con anticoagulacin concomitante en pacientes considerados de alto riesgo de re-trombosis (Clase IIb, Nivel de evidencia C) .

Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica(CTEPH Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension)Recomendaciones para la evaluacin diagnstica de la Hipertensin Pulmonar Tromboemblica Crnica HPTC1. Los pacientes que presentan disnea inexplicable, intolerancia al ejercicio, o evidencia clnica de insuficiencia cardiaca derecha, con o sin historia previa de sntomas VTE, deben ser evaluados para la HPTC (Clase I, Nivel de evidencia C).

2. Es razonable evaluar a los pacientes con un ecocardiograma 6 semanas despus de un TEP agudo para la deteccin de hipertensin pulmonar persistente que pueden predecir el desarrollo de HPTC (Clase IIa, Nivel de Evidencia C). Endarterectoma en pacientes con HPTC

1. Los pacientes con HPTC demostrada objetivamente deben ser evaluados de inmediato para proceder a endarterectoma pulmonar, incluso si los sntomas son leves (Clase I, Nivel de evidencia B).

2. Los pacientes con HPTC demostrada objetivamente deberan recibir anticoagulacin teraputica indefinida en ausencia de contraindicaciones (Clase I, Nivel de evidencia C).

3. Puede considerarse tratamiento mdico especfico frente a la HTP (hipertensin pulmonar) Grupo I de la OMS en pacientes con HPT Crnica que no sean candidatos para la ciruga (a causa de enfermedades concomitantes o por eleccin del paciente) o que tienen hipertensin pulmonar residual despus de la operacin, y no son susceptibles de que se repita la endarterectoma en un centro experimentado. (Clase IIb, Nivel de evidencia B).

4. El tratamiento mdico especfico frente a la HTP (hipertensin pulmonar) Grupo I de la OMS no se debe utilizar en lugar de la endarterectoma pulmonar, ni debe retrasar la evaluacin para la endarterectoma pulmonar en pacientes con HPTC demostrada objetivamente, que son o pueden ser candidatos para la ciruga en un centro con experiencia (Clase III, Nivel de evidencia B). Recopilacin y Traduccin: J.C. Vergara