20110526 Episiotomias y Desgarros

Dra. Mercedes del Pilar Álvarez Goris R1GO

Episiotomías y desgarros

Episiotomía

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va edición editorial panamericana p.889

Incisión quirúrgica en el cuerpo perineal que se realiza con la finalidad de facilitar el proceso real del parto o prevenir desgarros y laceraciones.

Episiotomía Justificación

Permite sustituir los desgarros espontáneos e irregulares por incisiones qx, rectilíneas y con la extensión que se requiera.

Evita la compresión prolongada de la vagina, de la vulva y del periné por la presentación fetal.

Méndez cervantes, francisco ginecología y obstetricia A.M.H.G.O. No 3 Imss 143-149

Episiotomía Justificación

Evita prolapso genital al hiperdistenderse y dañarse irremediablemente músculos, y aponeurosis.

Facilita la deflexión de la cabeza y así salida al exterior más rápida.

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed. Panamericana.pp 215-281.

Epidemiologia

Félix Báez Armando, Manual de Procedimientos en Obstetricia, edit. Mac Grill p194

En los E.U su uso ha disminuido en los últimos 25 años. (Haire, Arms,kitzinger, Thaker y Banta)

Este procedimiento es mas frecuente en países en desarrollo y en las clases desprotegidas.

E.U 2/3 partos vaginales

Indicaciones

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va edición editorial panamericana p.889

• Riesgo significativo de laceración perineal importante

• Parto pélvico• Parto gemelar• Macrosomia fetal• Distocia de hombro• Parto Pretérmino• Parto vaginal quirúrgico

– Aplicación de fórceps– Aplicación de vacio

Indicaciones

Primigestas o nulíparas.

Episiotomías previas.Aplicación de

fórceps.Parto pélvico.

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed. Panamericana.pp 215-281.

ACOGAfirma que la viejas ideas no se

confirmaron la evidencia actual.

Por lo cual la indicación debe individualizarse a cada paciente comparando los beneficios potenciales con los riesgos documentados.

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va edición editorial panamericana p.834

Clasificación de la episiotomía

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va edición editorial panamericana p.196

Nombre Descripción

Profiláctica Prevenir un desgarro perineal

Complementaria Complementa otro procedimiento obstétrico

Iterativa Cuando se incide un anillo vulvoperineal previamente incidido

OrientaciónMedia: En línea media,

siguiendo el rafé ano vulvar hasta la proximidad del ano, pero sin interesar el esfínter.

Media lateralParte de la línea

media, en la comisura de la vulva y se dirige oblicuamente hacia uno de los lados del rafé medio en un ángulo aprox. 45 grados.

Lateral: menos recomendable. Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed.

Panamericana.pp 215-281.

VariedadesNumero de

incisiones:ÚnicaBilateralEn Y de

ZaugemeisterPor su extensión

SimpleProfunda

Schuchardt

VariedadesNombre Características

Michaelis Media, involucra rafe perineal

Tarnier Medio lateral o diagonal. Inicia en la horquilla vulvar en línea recta y termina al lado del ano

Eichelberg- Scanzoni Lateral se origina en la horquilla vulvar y se dirige a la tuberosidad isquiática, recta

Eichelberg Versión curva

Bayoneta de Brindeau Recta en el rafe perineal pero contornea al ano

Waldstein En T invertida inicia en la línea media y se prolonga en su extremo inferior mediante 2 incisiones hacia el isquion

Tarnier y Chantreulli En Y inicia recta y en el extremo inferior se bifurca

Imagen de variedades

Media Michaelis

Lateral Tarnier

Episiotomía medio lateral vs episiotomía medio lateral

Cunningham ,Williams Obstetrician, Edit Mc Graw Hill. p 402

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va edición editorial panamericana p.203

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va edición editorial panamericana p.834

Owen y Hauth informaron:20% primíparas con episiotomías medias

sufrían una laceración del 3º o 4º grado9% Las mujeres con incisiones medio

laterales1% quienes no se les efectuó episiotomía-

Las mujeres multíparas con episiotomías medianas tuvieron menos laceraciones de 3º y 4º grado

Episiotomía medio lateral vs episiotomía medio lateral

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed. Panamericana.pp 215-281.

Técnica

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed. Panamericana.pp 215-281.

Momento de la episiotomíaCuando es visible un diámetro de 3 a 4 cm

de la cabeza durante su contracción

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed. Panamericana.pp 401.

Técnica en episiotomía medio lateral

Félix Báez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202

Con tijera roma se corta desde la horquilla vulvar y se dirige a la tuberosidad isquiática ipsilateral

Angulo de 45-60º y longitud de 3-4cm

Los elementos que se seccionan son:

Félix Báez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202

1. Piel2. Tcs3. Mucosa vaginal4. Musculo bulbocavernoso5. Musculo isquiocavernoso6. Musculo transverso superficial del periné7. Haces pubianos del elevador del ano

Técnica en episiotomía medial

Félix Báez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202

Previa valoración de la extensión del perineo

Se inicia introduciendo las tijeras romas en la horquilla vulvar

Se realiza corte limpio, sobre rafe perinealProtegiendo con la otra mano la

presentación

EpisiorrafiaReparación de la episiotomía por medio de

sutura

Se clasifica en:Precoz: inmediatamente después del partoTardía: entre 12 y 24 hrs después del partoSecundaria: se trata de una restauración

cuando no hubo una cicatrización adecuada.

TécnicaPrimer tiempoPrevia revisión del cérvix y canal del parto con ayuda de 2 valvas

vaginales. Sutura de mucosa vaginal con Catgut crómico de 0 o 00 Inicio de la sutura por detrás del Angulo de la mucosa (1cm) Súrgete continuo hasta la horquilla vulvar 1cm antes de llegar a las

carúnculas Realización de nudoSegundo tiempo Se afronta con puntos simples Se afronta el elevador del ano y sus fascias Comprobar que se ha tomado este musculo al observar como se elevaTercer tiempo De preferencia puntos separados Se suturan los músculos bulbocavernoso y las fascias superficialesCuarto tiempo Se sutura piel: con puntos invertidos separados y después con

subdermico continuo

Episiotomía Mediolateral reparación

Episiorrafia mediaSutura absorbible 2-0 o 3-0 Cierre continuo de mucosa y la submucosa

vaginales

C: después del cierre de la herida vaginal y la reaproximación de los márgenes incididos , la aguja se coloca de tal forma que pueda repararse perineo.

D: súrgete continuo mismo tipo de sutura para afrontar fascia y músculos del perineo

E:la sutura continua se dirige hacia arriba con una técnica subcuticular-

Manejo postoperatorio de la episiotomíaAINESLidocaína en pomadaLimpieza con agua y jabónHielo sobre la herida

ComplicacionesDesgarros perinealesInfecciónDehiscencia de heridaHematomafistulasMayor perdida sanguíneaDolorDispareuníaDolor crónico

DesgarrosDesgarro

Característica

Primer grado

Laceración superficial que incluye la mucosa vaginal, la piel del perineo o ambas

Segundo grado

Se extiende para afecta la fascia y los músculos que circundan la vagina

Tercer grado

Atraviesa el musculo del esfínter externo del ano

Cuarto grado

Se extiende a la luz anorrectal e implica tanto la rotura de los esfínteres externos e internos del ano.

Reparación del desgarro de 4º grado

A. Unión de la mucosa y submucosa anorrectales, mediante sutura continua o puntos separados con sutura absorbible 3-0 o 4-0.

B. Se coloca un segundo plano a través de la capa muscular rectal con vycril 3-0 puntos separados o continuos. Este plano de reforzamiento debe de incorporar a los extremos desgarrados del esfínter anal interno. Se colocan una sutura a través del EAE y se ponen puntos en las posiciones 3,6,9 y 12

C. Se sutura a través de la pared posterior de la capsula del EAE.

D. Suturas que pasan a través del EAE y pared inferior de la capsula

E. Suturas que se utilizan para reaproximar las paredes anterior y superior de la capsula del EAE .

Postoperatorios al desgarroLa paciente permanecerá internada 24 hrsA su egreso se le dan indicaciones sobre datos

de alarma:SangradoAumento de dolorSensación de cuerpo extrañoFiebre

Se egresa con analgésicos, antibióticos y algún laxante suave

Se revalora en 7 díasCita abierta a urgencias.

hematomasEl manejo quirúrgico y bajo anestesia Se debe extraer los coágulos, pinzar y ligar

los vasos sangrantes de regular tamañoSe re sutura por planos se deja drenaje