20110912 mmd - diagnostico

Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la RedCochrane Ibero Americana

Resolución de preguntas sobre

diagnóstico

Ariel Izcovich

Objetivos

• Analizar el proceso de diagnóstico

• Conocer los distintos tipos de estudios de

diagnóstico

• Evaluar los criterios de valides de estudios de

precisión diagnóstica

• Interpretar los resultados de un estudio de

precisión diagnostica

Caso Clínico

Usted se encuentra de guardia en un centro de asistencia medica

de alta complejidad y es consultado para evaluar un paciente que

cursa internación en un POP inmediato de reducción y colocación

de elementos de fijación en la pierna derecha por fractura de tibia

y peroné secundaria a politraumatismo.

El paciente tiene antecedentes de asma persistente moderada e

IRC en estadio II.

Al ingresar a la habitación, el paciente refiere haber comenzado

con disnea hace aproximadamente 10 minutos en forma súbita,

encontrandose taquipneico, taquicardico y sin otros hallazgos de

relevancia.

Discuta con sus colegas cuál es la presunción

diagnóstica.

Proponga 2 diagnósticos

Le comunican que tiene acceso de urgencia a:

Angiografia por TC

Centellograma V/Q

Consulta:

Identificación de

los problemas

Análisis de los

problemas y las

alternativas

Paciente con

sospecha de TEP

Angio RMN vs.

Centello V/Q vs.

Tto empirico

Preguntas

Decisiones

Cual sería su conducta

Solicitar Angio-TC

Solicitar Centellograma V/Q

No solicitar ningun estudio e indicar tto

Anticoagulante por 6 meses

Tratamiento empirico, necesitamos más información?

Muchos pacientes con TEP no serian tratados

Muchos pacientes sin TEP serían anticoagulados

Cual sería su conducta

Solicitar Angio-TC

Solicitar Centellograma V/Q

No solicitar ningun estudio es indicar tto

Anticoagulante por 6 meses

Consulta:

Identificación de

los problemas

Análisis de los

problemas y las

alternativas

Paciente con

sospecha de TEP

Angio RMN vs.

Centello V/Q vs.

Tto empirico

Preguntas

Decisiones

Consulta:

Identificación de

los problemas

Análisis de los

problemas y las

alternativas

Paciente con

sospecha de TEP

Angio RMN vs.

Centello V/Q

Preguntas

Decisiones

Cual es la mejor

opción?

Adquirir la mejor información

disponible

Analizar la información

Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

• Cual de los 2 estudios tiene mejor precisión

para diagnosticar TEP??

• Solicitando cual de los 2 estudios disminuiré

más el riesgo de recurrencia de TEP y muerte??

Pregunta

Utilidad diagnóstica

Paciente con sospecha de TEP

Angio-TC

Centello V/Q

Mortalidad, recurrencia de TEP

Cual es la mejor

opción?

disponible

Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Cual es la mejor

opción?

disponible

Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Resultados

Cual es la mejor

opción?

disponible

Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Cual es la mejor

opción?

disponible

Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Efectividad similar

en cuanto a

recurrencia de

Cual es la mejor

opción?

disponible

Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Efectividad similar

en cuanto a

recurrencia de

Riesgo de Sesgo - Diseño

Consistencia

Precisión

Evidencia Directa ó

Indirecta

Sesgo de Publicación

Calidad de las pruebas que soportan los resultados

Consistencia

Precisión

Indirecta

Evidencia directa?

Resultados

Consistencia

Precisión

Indirecta

Riesgo de sesgo

• Randomización

Riesgo de sesgo

• Randomización

• Enmascaramiento

Riesgo de sesgo

• Randomización

• Enmascaramiento

• Ciegos

Riesgo de sesgo

• Randomización

• Enmascaramiento

• Ciegos

• Intención de tratar

Riesgo de sesgo

• Randomización

• Enmascaramiento

• Ciegos

• Intención de tratar

• Seguimiento completo

Consistencia

Precisión

Indirecta

Resultados

Consistencia

Precisión

Indirecta

Calidad de las pruebas

⊕⊕⊕⊕

-0Alta

⊕⊕⊕⊕

Cual es la mejor

opción?

disponible

Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Efectividad similar

en cuanto a

recurrencia de

Cual es la mejor

opción?

disponible

Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Efectividad similar

en cuanto a

recurrencia de

Alta calidad

evidencia

Conclusión

• Los 2 estudios resultan igualmente efectivos en

cuanto a evitar TEP a 3 meses de seguimiento

• Podremos solicitar cualquiera de los 2 estudios

Problema resuelto

Utilizando un estudio de utilidad diagnostica

evaluamos directamente el impacto de la

indicación de los estudios evaluados sobre los

desenlaces importantes para el paciente

Este tipo de estudios aporta la mejor calidad de

evidencia en cuanto a la utilidad de las pruebas

diagnosticas

Problema

• Los estudios de utilidad diagnostica escasean

en la literatura medica actual

• La mayoría de las veces que se enfrenten a una

pregunta de diagnóstico no contarán con

estudios de utilidad diagnostica para asistirlos

Y entonces??

Pregunta coloquial

• Cual de los 2 estudios tiene mejor precisión

para diagnosticar TEP??

• Cual de los 2 estudios mejora disminuye el

riesgo de recurrencia de TEP y muerte??

Que es la precisión??

Es la capacidad de una prueba diagnostica para

identificar pacientes sanos (resultados negativos)

y pacientes enfermos (resultados positivos)

Estudios de diagnóstico

Estudio muy preciso

Estudios de diagnóstico

Estudio muy poco preciso

Conociendo la precisión de la prueba podremos

inferir indirectamente la utilidad de la misma en

cuanto a el impacto sobre desenlaces

clínicamente relevantes

Por Que??

Pacientes con

encefalitis

Herpética

Aciclovir

Pacientes con

sospecha

encefalitis

Prueba precisa

Conocimiento de base o resultados de ERC

que incluyeron pacientes con Encefalitis

Herpetica

Conociendo la precisión de la prueba podremos

inferir indirectamente la utilidad de la misma en

cuanto a el impacto sobre desenlaces

clínicamente relevantes

Como??

Debemos definir cuan seguros queremos

estar para descartar o confirmar

No tratar

No solicitar

estudios

Tratar

No solicitar

estudios

Solicitar estudios

para definir si tratar

o no tratar

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Umbral diagnóstico Umbral Terapéutico

Ejemplo• Sospecha de rinitis alergica

• Riesgo del tratamiento??

Esteroides

intranasales

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Ejemplo

• Sospecha de rinitis alergica

• Riesgo de la enfermedad??

Esteroides

intranasales

Tratamiento

sintomático,

observación

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Ejemplo• Sospecha de rinitis alergica

Tratamiento sintomático,

observación

Esteroides

intranasales

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Ejemplo• Cancer de pulmón

Cirugía,

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Ejemplo• Cancer de pulmon

ia/qui

mioObservar

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Ejemplo• Cancer de pulmon

ia/qui

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

En nuestro caso??

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

En nuestro caso??

¿Cuál es la probabilidad de que el paciente

tenga enfermedad?

¿Es de un 20%, 40%, 60%, 80% ?

Los médicos somos muy buenos para

hacerlo en base a nuestra experiencia.

La Probabilidad Pre-test

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

En nuestro caso??

La precision de los estudios nos dirá

si son capaces de confirmar o

descartar el Dx

Pregunta

P:Paciente con sospecha de TEP

I: Angio-TC

C: Centello V/Q

O: Mortalidad, recurrencia de TEPDiagnostico de TEP

Pregunta

O: Mortalidad, recurrencia de TEP

Precisión diagnóstica

Angio-Tc/ Centello V/Q

Gold standard o prueba de oro

Diagnostico de TEP

Gold Standard

Es aquella prueba o conjunto de pruebas que

tiene la precisión suficiente como para asegurar o

descartar el diagnóstico de la enfermedad en

cuestión.

Gold Standard, ejemplos

Anatomia patologica

Urocultivo

Tc de torax

Cancer de pulmón

Infección urinaria

Neumotorax

IRA prerrenalSeguimiento y respuesta a

la resposición de volumen

Lupus eritematoso

sistemicoCriterios diagnosticos

Pacientes con

Beta-Bloc

Sin Beta-

Pacientes con

sospecha

Prueba precisa

Gold Standard

Pregunta

C: Prueba de Oro

O: Mortalidad, recurrencia de TEP

Angio-Tc/ Centello V/Q

Diagnostico de TEP

Angiografía digital

Precisión diagnóstica

Cual es la mejor

opción?

disponible

Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Cual es la mejor

opción?

disponible

Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Consistencia

Precisión

Indirecta

Consistencia

Precisión

Indirecta

Que pacientes incluirían??

Pacientes con diagnóstico de TEP

Un grupo de Pacientes con diagnóstico de TEP y un grupo control

con síntomas similares pero que tengan diagnóstico de otra cosa

Pacientes con sospecha de TEP

23.07.13 72

• Se decide averiguar la utilidad del antígeno

carcino-embrionario (CEA) para el diagnóstico de

cáncer de colon e incluso para su screening.

• En un grupo de 36 pacientes con cáncer de colon

avanzado, 35 tienen CEA elevado.

Primer Criterio De Validez

23.07.13 73

Sin embargo, cuando se lo utilizó para el diagnóstico en una

población con sospecha de cáncer, se constató que éste

también estaba elevado en otras neoplasias digestivas y en

patología no oncológica.

¿Qué reflexión nos merece este ejemplo?

¿Es lo mismo la sospecha de cáncer que un cáncer avanzado?

23.07.13 74

Primer Criterio De Validez:

Duda Diagnóstica

Debemos asegurarnos que los investigadores eligieron

pacientes en los cuáles tuvieron duda diagnóstica antes

de realizar el test.

Pacientes con duda

diagnóstica

Prueba a

evaluar

Prueba de

Oro o “Gold

Standard”

• Que ocurriría si los encargados de informar el centellograma V/Q o la Angio-Tc conocieran el resultado de la Angiografía digital??

• Y si los encargados de informar la Angiografiadigital conocieran los resultados del centello V/Q o la Angio-Tc??

No influiría en el resultado

Influiría en el resultado

Servicio Clínica Médica

Centro Adherente a la Red

Cochrane Ibero Americana

Segundo Criterio: Comparación Ciega e Independiente, Aplicando

Una Prueba de Oro Válida

Debe existir una comparación ciega con otro estudio que sea el “goldstandard” ó Prueba de Oro (PO) ó estudio de referencia.

El método diagnóstico que se está estudiando no debe ser parte de la PO, debe ser independiente.

Pacientes con duda

diagnóstica

Prueba a

evaluar

Prueba de

Oro o “Gold

Standard”

A quienes le realizaría la Angiografía

digital??

A todos los pacientes incluidos

A los que tuvieron Centello V/Q o Angio-TC positiva

A los que tuvieron Centello V/Q o Angio TC negativa

23.07.13 80

• Si la prueba de oro no es aplicada a todos los

pacientes incluidos, no seremos capaces de

determinar la presición real de la prueba ya que

no sabemos cuantos pacientes con Centello V/Q o

Angio-TC negativas tienen TEP.

Tercer Criterio De Validez

Tercer Criterio De Validez: El Test Evaluado No Debe Influir En La

Aplicación Del Gold Standard

El test de referencia (GS) debe aplicarse a TODOSlos pacientes, independientemente del resultado del test en estudio.

Pacientes con duda

diagnóstica

Prueba a

evaluar

Prueba de

Oro o “Gold

Standard”

1- Duda diagnóstica en la población del estudio.

2- Aplicación de una Prueba de Oro adecuada en

forma ciega e independiente.

3- Aplicación de la Prueba de Oro en todos los

pacientes sin importar los resultados de la prueba en

estudio.

Criterios de Validez

Recordemos

El 50 % de lo que leemos tiene SESGOS.

El no cumplimiento de los criterios de VALIDEZ

puede sobreestimarnos ( hasta tres veces) la

precisión de las PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.

Análisis crítico

Pacientes con duda diagnóstica?

Gold Standard Adecuado?

Gold standard aplicado en forma ciega e

independiente?

Gold standard aplicado a todos los

pacientes independientemente de los

resultados de la prueba?

Duda diagnóstica

Analisis crítico

independiente?

Gold Standard adecuado?

Analisis crítico

independiente?

Analisis crítico

independiente?

Gold standard aplicado a todos los pacientes??

Analisis crítico

independiente?

Cual es la mejor

opción?

disponible

Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Cual es la mejor

opción?

disponible

Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Moderada

calidad de

evidencia

Cual es la mejor

opción?

disponible

Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Moderada

calidad de

evidencia

Resultados de un estudio de precisión Dx

• Capacidad de la prueba evaluada para detectar

pacientes enfermos (resultados +)

• Capacidad de la prueba evaluada para detectar

pacientes sanos (resultados -)

Enfermos Sanos

Test(+)

Test (-)

Números crudos

Enfermos Sanos

Test(+) 80 10

Test (-) 20 90

Números crudos

Sensibilidad y especificidad

• Sensibilidad:

– Es la capacidad del estudio de detectar pacientes

enfermos informando resultados positivos.

Enfermos Sanos

Test(+) A B

Test (-) C D

Sensibilidad

Enfermos Sanos

Test(+) 80 10

Test (-) 20 90

• Especificidad:

– Es la capacidad del estudio de detectar pacientes

sanos informado resultados negativos.

Enfermos Sanos

Test(+) A B

Test (-) C D

Especificidad

Enfermos Sanos

Test(+) 80 10

Test (-) 20 90

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

?Sensibilidad = 80%

Especificidad = 90%

Coeficientes de probabilidad o likelihood ratios

• Informan la chance de que el estudio resulte

positivo o negativo en un paciente enfermo en

relación a un sano

Enfermos Sanos

Test(+) A B

Test (-) C D

= LR +

Enfermos Sanos

Test(+) 80 10

Test (-) 20 90

Coeficientes de probabilidad

80% 10%

Enfermos Sanos

Test(+) 80 10

Test (-) 20 90

80% 10%

Coeficientes de probabilidad o likelihood ratios

• Informan la chance de que el estudio resulte

positivo o negativo en un paciente enfermo en

relación a un sano

Enfermos Sanos

Test(+) A B

Test (-) C D

= LR -

Enfermos Sanos

Test(+) 80 10

Test (-) 20 90

20% 90%

Enfermos Sanos

Test(+) 80 10

Test (-) 20 90

20% 90%

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

LR- 0,22

2 5 10

0.5 0.2 0.1

15 % 30 % 45 %

Cambio en la

Probabilidad

después de la

prueba

CPP LR(+)

CPN LR(-)

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

LR- 0,22

2 5 10

0.5 0.2 0.1

15 % 30 % 45 %

Cambio en la

Probabilidad

después de la

prueba

CPP LR(+)

CPN LR(-)

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

LR- 0,22

Enfermos Sanos

Test(+) 102 14

Test (-) 149 466

Resultados PIOPED

Enfermos Sanos

Test(+) 102 14

Test (-) 149 466

Sensibilidad y especificidad (alta probabilidad)

Sensibilidad = 102/(102 + 149) = 40%

Especificidad = 466/(14 + 466) = 97%

Enfermos Sanos

Test(+) 102 14

Test (-) 149 466

Coeficientes de probablidad (alta probabilidad)

Sensibilidad = 102/(102 + 149) = 40%

100-especificid= 14/(14+466) = 3%

Especificidad =466/ (14 + 466) = 97%

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Resultados

LR+ 13

2 5 10

0.5 0.2 0.1

15 % 30 % 45 %

Cambio en la

Probabilidad

después de la

prueba

CPP LR(+)

CPN LR(-)

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Resultados

LR+ 13

Enfermos Sanos

Test(+) 246 430

Test (-) 5 50

Resultados PIOPED

Enfermos Sanos

Test(+) 246 430

Test (-) 5 50

Coeficientes de probabilidad (baja probabilidad)

sensibilidad = 246/(5 + 246) = 98%

100-sensibilid = 5/(5 + 246) = 2%

Especificidad = 50/ (50 + 430) =10%

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Resultados

LR- 0,2

2 5 10

0.5 0.2 0.1

15 % 30 % 45 %

Cambio en la

Probabilidad

después de la

prueba

CPP LR(+)

CPN LR(-)

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Resultados

LR- 0,2

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Resultados

LR- 0,2

LR+ 13

Cual es la mejor

opción?

disponible

Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Moderada

calidad de

evidencia

Cual es la mejor

opción?

disponible

Cuantificación

de los riesgos y

beneficios

Cuan fidedignos

son los

resultados

informados

Moderada

calidad de

evidencia

Alta precisión para

confirmar.

Insuficiente para

descartar

Cuan fidedignos son los resultados informados?

Calidad Definición

Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado

Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente

Baja Limitada confianza en el Resultado

Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

¿Qué queremos decir con Calidad de

Evidencia Moderada?

Muchas gracias

20110912 mmd - diagnostico

Documents

MMD-AP0244SPH-E MMD-AP0274SPH-E - toshiba-aircon.gr · For commercial use English Indoor Unit Model name: Slim Duct Type MMD-AP0244SPH-E MMD-AP0274SPH-E AIR CONDITIONER (MULTI TYPE)

INB100005-1 UserManual MMD ForTrykking - Hatteland Display · JH 15T03 MMD - 15.0 inch Maritime Multi Display JH 17T01 MMD - 17.4 inch Maritime Multi Display JH 18T04 MMD - 18.1 inch

MMD Finish

TABULASI MMD

MAKALAH MMD

MMD-AP0481HFE MMD-AP0721HFE MMD-AP0961HFE · SERVICE MANUAL FRESH AIR INTAKE INDOOR UNIT for S-MMS INDOOR UNIT MMD-AP0481HFE MMD-AP0721HFE MMD-AP0961HFE OUTDOOR UNIT • For Service

Liquidity Financial Crisis Resolution 20110912

The Extended Target Weighing Approachlightweight-alliance.eu/wp-content/uploads/2019/10/9_alliance_final... · Concept MMD 1 MMD 4 MMD 5 MMD 8 Mass [%] -32 -28 10 -53 Costs [€/kg]

MMD Hong Kong Holding Limited · MMD Hong Kong Holding Limited MMD Hong Kong Holding Limited MMD Hong Kong Holding Limited

Walker - MMD

,, mmd;mmmd /.’,,’,’,’;,,’

1 MMD Evolution June 28, 2005. 2 Outline MMD Basics End-to-End Example –Packet Switched Video Telephony Transition to MMD Legacy MS Domain Evolution MMD

Presentasi mmd

ICTs and Weather Forecasting - TT · ICTs and Weather Forecasting ... MMD-MM5 MMD-WAM MMD-RAPS MONITORING/ OBSERVATION ... Helmi_AbdullahICT_Based_Weather_Forecasting_System.ppt

MMD PROJECTS

hidrocephalus MMD

MMD-RSG Gummi-Stahl-Dichtungen KTW und GAS Wir leben … · MMD-RSG NBR GAS MMD-RSG EPDM KTW Gummi-Stahl-Dichtungen MMD-RSG Gummi-Stahl-Dichtungen (MMD-RSG) bestehen aus einem definierten

MMD KEC.KAJUARA

Mmd praesentation

20110912.cnaicp pe.educación peruana