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7/30/2019 (25) 2005. Cancer de Ovario
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Cancer de Ovario
Causa Principal de muerte por cncer ginecolgico
Diagnstico temprano aumenta la supervivencia
Neoplasias de ovario, las mas difciles de
diagnosticar. Ovarios ubicados en plena cavidad plvica
Ovarios originan gran variedad de tumores
Ovarios presentan diferentes estados tumorales noneoplsicos
Ovarios blanco de metstasis
Tumores producen hormonas biolgicamente
activas
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EPIDEMIOLOGIA Mujer tiene un riesgo de 1 en 70 de desarrollar CA
ovario en su vida
Incidencia 1.4 por 100000 en < 40 aos45 por 100000 en > 60 aos
Edad media del Diagnstico 61 aos*
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EPIDEMIOLOGIA
Cncer de ovario 4% del total de cnceres enmujeres
Detrs del de pulmn, mama, intestino y tero Cncer de ovario responsable del 6% de muertespor cncer en mujeres Al menos la mitad de las muertes por cncer
ginecolgico (47%)
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EPIDEMIOLOGIA
Mayora en postmenospusicas
10 a 15% en premenospusicas
Tipo histolgico ms comn: epitelial
Edad media entre 60 y 65 aos
Menos del 1% en menores de 30 aos Mayora tumores de clulas germinales
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EPIDEMIOLOGIA 20 a 30% de neoplasias ovricas en
postmenospusicas son malignas
Premenospusicas 7%
Al diagnstico, tres cuartas partes en estadioavanzado
No existe mtodo confiable de deteccintemprana
Pequeos tumores confinados a la pelvis puedenhaber metastatizado al momento de serpalpables
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FACTORES QUE AUMENTAN O DISMINUYEN EL
RIESGO DE CA OVARIO
Edad Dieta Antecedentes
familiares Pas desarrollado
Infertilidad Nuliparidad Ovulacin Frmacos ovulatorios
Lactancia Anticonceptivos orales Gestacin Ligadura tubaria e
histerectoma conpreservacin ovrica
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PATRON DE RIESGO DE PADECERCANCER DE OVARIO
Ms de 50 aos
Nulpara Antecedente familiar de cncer de ovario No ha sufrido histerectoma No ha ingerido anovuladores orales Antecedentes de enfermedades ovricas
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PATRON DE RIESGO DE PADECERCANCER DE OVARIO
Variables epidemiolgicas asociadas
Raza caucsica
Dieta rica en grasa Consumo de galactosa Historia reproductiva previa
Baja paridad e infertlidad Menarquia temprana, menospausia tarda Clomifeno, gonadotropinas
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PATRON DE RIESGO DE PADECER
CANCER DE OVARIO
Incidencia incrementada en nulpara
Predispone: ovulacin continua Superficie epitelial expuesta a disrupcin y
reparo repetitivos Alta probabilidad de mutaciones espontneas
Revelan mutaciones de la lnea germinal Llevan a un fenotipo oncognico
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FACTORES Q DISMINUYEN RIESGO
Paridad inversamente relacionada al riesgo decncer ovrico
Tener al menos un nio, reduce riesgo de 0.5 a0.4 Uso de anticonceptivos orales
Por 5 o ms aos reduce riesgo relativo a 0.5
Dos hijos y ACO por 5 o ms aos Riesgo relativo de cncer ovrico de 0.3 70% de reduccin
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FACTORES Q DISMINUYEN RIESGO
Pldoras contraceptivas orales
nico mtodo documentado de quimioprevencinpara cncer ovrico
Deben ser recomendados a mujeres para estepropsito
Importante para mujeres con fuerte historiafamiliar de cncer ovrico
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RIESGO GENETICO
Mayora son espordicos
Patrones familiares o hereditarios en 5 a 10%
Con historia familiar riesgo de cncer ovrico esms alto que en poblacin general
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RIESGO GENETICO
Mayora cnceres ovricos hereditarios asociadoscon mutacin gen BRCA-1(cromosoma 17)
Pequea fraccin asociada a gen BRCA-2
(cromosoma 13) Ambos genes asociados con predisposicingentica para cncer de ovario y de mama
Otros genes predisponentes aun nodescubiertos
Mutacin gentica y familia de alto riesgo BRCA-1riesgo de 28 a 44% BRCA-2 riesgo de 27%
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SCREENING No existen medios altamente confiables de
deteccin precoz de cncer ovrico Examen plvico de rutina
Podra llevar a ciruga antes de diseminacin CA125
Estado I sensibilidad del 50% Estado III del 90%
Ultrasonografa transvaginal Impacto en mortalidad en grupos definidos de
alto riesgo An por establecerse
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DISEMINACION
Modo ms comn de diseminacin Exfoliacin de clulas en superficies
peritoneales Tendencia a seguir el patrn de circulacin dellquido peritoneal Desde espacio parietoclico izquierdo a hemidiafagma
derecho
Mesenterio intestinal comprometido pormetstasis peritoneales
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DISEMINACION
Carcinomatous ileus Disfuncin intestinal
Adherencias entre asas intestinales Compromiso de plexo mientrico
Diseminacin va linfticos retroperitoneales Estados I y II 5 a 10% Estado III 42 a 78%
Mayora de nodos microscpicamente positivos
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DISEMINACION Metstasis via hematgena
Rara, hallazgo tardo de la enfermedad
Mayora de pacientes con diseminacin adiafragama tienen efusin pleural derecha
Raro: metstasis al sistema nervioso central
Muy raro: hueso Excepto tipo histolgico de clulas claras
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CLASIFICACIN
Las Neoplasias malignas ovricas se clasifican deacuerdo a la estructura de la cual derivan
Mayora deriva de clulas epiteliales de superifice Tejido mesodrmico (mesotelio) 85 a 90% de tumores ovricos
Mayora en pacientes de 40 o ms aos Por debajo de 30 aos mayora origen en clulagerminal
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Ginecolgicas, ovricas, no
neoplsicas
Quistes foliculares
Quistes cuerpo amarillo
Luteoma del embarazo
Quistes teca luteinicos
Ovarios poliqusticos
Endometriosis
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CNCER OVRICO EPITELIAL
Clulas derivadas embriolgicamente del epiteliocelmico del ovario Clulas mesodermales
Tipo seroso 75% Mucinoso, endometrioide, de clulas claras,
tipos mixtos, Brenner, indiferenciados
Patrn celular derviado de sistema Mlleriano Idntico a patrones predominantes en
diferentes porciones del tracto reproductorfemenino
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Tumores Serosos Malignos
Adenocarcinoma serosos: 60-80% de NM
de ovario
70% bilaterales 70-80% estadios avanzados
Tamao Medio: 15cm
Cuerpos de Psamoma: tpicos de los Ca.Serosos 60%G1 y raros (10%) en G2 G3
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Variantes de Ca seroso:
Se originan en la superficie del ovario, no lo
invaden. Se propaga con facilidad al peritoneo.
Mal pronstico
Carcinomas serosos de la superficie peritoneal,
si n afectacin ovrica. Alta mortalidad
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CARCINOMAS SEROSOS
Complejo mixto de quiste y reas slidas conpapilas extensas
Masa predominantemente slida con reas denecrosis y hemorragia
Patrn de bien diferenciado o moderadamente biendiferenciado simula patrn de la lnea del tubo de
Falopio
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CARCINOMAS SEROSOS
Pobremente diferenciados tienen reas con patrnpapilar
Otras porciones patrn indistinguible de otros Estado I o II lesin unilateral
10 a 20% involucra ambos ovarios Estado III 50 a 70% son bilaterales
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Tumores Mucinosos
80% benignos
15% carcinomas
10% bilaterales
Se asocia a pseudo mixoma peritoneal
Tumores muy grandes
Microscpicamente: 2 grupos:
Mullerianos (endocervicales)
Intestinales
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CARCINOMAS MUCINOSOS
Tiende a ser grande Muchos > 20 cm en dimetro
Patrn histolgico de glndulas endocervicales Contiene reas de hemorragia, necrosis y
cantidades variables de mucina
Bilaterales en 10 a 20% de casos
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CARCINOMA ENDOMETROIDE
Semeja carcinoma tpico del endometrio Pueden asociarse a carcinoma endometrial
sincrnico
Asociados tienden a ser de bajo grado
Raro asociacin con endometriosis Bilateralidad
Estados I y II bilateralidad en 10 a 15% de
casos Estado III 30%
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Tumores endometrioides
15-25% de Ca de Ovario
10% asociados a endometriosis
30% asociados a adenocarcinoma deendometrio
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CARCINOMA DE CELULAS CLARAS
Formalmente mesonefromas Clulas derivadas embriolgicamente del
mesonefros Un cuarto asociado a endometriosis Raramente bilateral
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CARCINOMA PERITONEAL
Primario de clulas peritoneales Habilidad de recapitular cualquier patrn
histolgico visto en cncer ovrico
Patrn ms comn: carcinoma seroso papilar Importancia
Explicara origen de carcinomatosis peritonealsin foco primario aparente
Ocurrencia de cncer ovrico luego deooforectoma
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TUMOR DE BRENNER
Menos del 1% de tumores ovricos epiteliales Patrn histolgico similar a clulas transicionales Brenner maligno es unilateral
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Tumor Clulas Germinales
Nias y jvenes adultas
Slidos
Dolor Abdominal Evoluci rpida
20% de Neoplasias malignas del ovario
15% Bilaterales Alta Malignidad
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Disgerminomas
3-5 % tumores ovricos
Adolescencia ,inicio de edad adulta
Clulas sincitiotrofoblasto, productoras degonadotropinas
HCG elevadas
Pequeo grupo de mujeres sexualmente
anormales, disgenesias gonadales Amenorrea primaria
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Tumores del Seno Endodrmico
2% en frecuencia TCG
22%
Dolor y tumor 19 aos
Crecimiento rpido
AFP aumentadas Asociadas a digerminomas
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Coriocarcinoma
Muy maligno
Nias y adultas jvenes
HCG positivo Pubertad precoz
Asociado a otros tumores de CG
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Carcinoma Embrionario
Muy agresivo
4% de Tumores de CG
Edad media: 15 aos
Pubertad precoz
Hemorragias uterinas irregulares
Amenorrea
Hirsutismo
HCG y AFP positivas
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Teratoma Inmaduro
Tejido de las 3 capas germinales
Poco frecuente
15% TCG Mujeres jvenes
Unilaterales
i l l
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Tumores Mixtos ClulasGerminales
15% TCG
Contiene 2 o ms elementos
2 componentes----> 81% 3 componentes----> 14%
4-5 componentes--> 2%
i l l
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Tumores Mixtos ClulasGerminales
Disgerminoma : 69%
Teratoma inmaduro : 62%
Seno endodrmico : 60% Carcinoam embrionario: 24%
Coriocarcinoma :10%
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HALLAZGOS CLINICOS
Confinado al ovario: asintomticos Algunos, sntomas inespecficos asociados con
ovario agrandado Presin de vsceras plvicas resulta en sntomasdel intestino bajo o tracto urinario Frecuencia urinaria y disuria
Estreimiento o diarrea Dispareunia (importante)
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HALLAZGOS CLINICOS
Tendencia a metastatizar temprano Fortuito si hay algn sntoma cuando lesin aun
confinada al ovario
Si desarrolla sntomas Distensin abdominal Sntomas gastrointestinales inespecficos
Estados avanzados Frecuente confusin con otros diagnsticos
clnicos del tracto gastrointestinal y urinario
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HALLAZGOS CLINICOS
Efusin pleural: disnea
Ruptura o torsin, no comn
Sangrado vaginal raro postmenospusicas
Premenospusicas menstruacin irregular oabundante
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HALLAZGOS CLINICOS
Examen plvico Deteccin de masa anexial permitira
diagnstico temprano
Mayora de masas son benignas Premenospusica: 95% Postmenospusica: 70 a 80%
Signos de enfermedad avanzada
Distensin abdominal con ascitis Asociado tambin a tumor metastsicogastrointestinal y de mama
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Cncer de Ovario
Signos indirectos o directos de ascitis.
Tumoracin plvica
Fondo de saco ocupado o infiltrado
Edema uni o bilateral de miembros inferiores
Prdida de peso
Tumoracin mesogastrio (compromiso epiplon)
Ganglios inguinales
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HALLAZGOS CLINICOS
Unilateral +++ + Bilateral + +++ Qustico +++ +
Slido + +++ Mvil +++ ++ Fijo + +++ Irregular + +++ Liso +++ + Ascitis + +++ Ndulos en fondo de saco - +++ ndice de crecimiento
rpido - +++
HALLAZGOS BENIGNO MALIGNO
Diagnstico
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Diagnstico
Examen Clnico
Ecografa:- Plvica -Endovaginal
CA-125
Doppler color
TAC RM
Rx estmago, duodeno
Trnsito intestinal,colon con enema
Urograma excretor Laparoscopia
Laparatoma
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T O i
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Tumores Ovricos
Criterios Ecogrficos de Malignidad
Tamao
Contorno interno-externo, irregularTabiques (loculos)Papilas
Bilateral Ascitis
Asas intestinales adheridas
Caractersticas del flujo Doppler
Valorizacin de neovascularizacinDisminuye ndice de pulsatilidad3-9 en tumores benignos< 1 a 0 en tumores malignos
Tumores Ovricos
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Tumores Ovricos
Caractersticas ecogrficas
Probabilidades de Cncer
Quiste solitario (0,9%)
Tumores homogneos bien definidos (1,9%)
Tumores mal definidos o ligeramenteheterogneos (17%)
Tumores heterogneos (58%)
Tumores completamente heterogneos(75% )
Tumores Ovricos
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Caractersticas ecogrficas
Probabilidades de Cncer Quiste Solitario)0,9%)
Tumores homogneos bien definidos (1,9%)
Tumores mal definidos o ligeramenteheterogneos (17%)
Tumores heterogneos (58%)
Tumores completamenteheterogneos(75%)
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Todo Tumor Ovrico debeconsiderarse potencialmente
maligno
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DIAGNSTICO Quirrgico
Usualmente por laparotoma
Ocasionalmente laparoscopa
Ante sospecha de masa anexial maligna nodemorar ciruga
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Masas anexiales
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Masas anexiales
ManejoTamao < 5cm
Qustica
Observar 4- 6 semanas
Desaparece
Controles
Masa Persiste o aumenta ExploracinQuirrgica
Tamao > 5cmSlida Qustica
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Exploracin Quirrgica
Laparatomia
Laparascopa
Biopsia Congelacin
MalignaBenigna
Estadiaje
CitoreduccinQuistectoma
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ESTADOS DE BAJO RIESGO
(IA Y IB, BAJO GRADO)
HAT + SOB + omentectoma
Estadiaje con diseccin ganglionar aortoplvica Pacientes seleccionados que desean descendencia
Salpingoooforectoma unilateral No parece asociado a alto riesgo de recurrencia
ESTADOS DE ALTO RIESGO
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ESTADOS DE ALTO RIESGO(IA Y IB, ALTO GRADO, IC)
Posibilidad de recidiva y muerte subsecuentesustancial Por encima del 20%
Necesidad de tratamiento coadyuvante P-32 intraperitoneal o radioterapia
Quimioterapia sistmica
Radioterapia total abdominal o plvica Observacin sin tratamiento inmediato en
pacientes seleccionados
ESTADOS DE ALTO RIESGO
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ESTADOS DE ALTO RIESGO(ESTADIO II)
Enfermedad residual postquirrgica mnima (
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SOBREVIDA A 5 AOS
Pacientes en todos los estados < 50 aos 40% > 50 aos 15%
Estado I 76 a 93% Dependiendo del grado tumoral
Estado II 60 a 74% Estado IIIa 41%, IIIb 25%, IIIc 23% Estado IV 11%
E
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SOBREVIDA A 5 AOS
NCI's Surveillance, Epidemiology and End Results(SEER) Ultimo periodo de anlisis en EEUU (1988 1994) Sobrevida a 5 aos
Estado I 93% Estado II 70% Estado III 37%
Estado IV 25%
Borderline 86 a 90%
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Ci Ci d
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Ciruga Citorreductora
1) Mejora respuesta QT
2) Alarga perodo libre de enfermedad
3) Mejora supervivencia
4) Son ms frecuentes second look negativos
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Ci d i S d i
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Citoreduccin Secundaria
Segundas Operaciones para extirpar el tumor
Incluyen
1) Operacin de segunda observacin,con enfermedad
2) Casos que responden a ciruga y QT primaria, con
enfermedad residual detectable (Rpta.Parcial)3) Pacientes con tumores que permanecen estables o
evolucionan durante tratamiento estndar (sin respuesta)
4) Casos con respuesta completa, que recidivan despus de
ciruga y QT5) Casos de citorreduccin Primaria sub ptimo luego de
QT(citorreduccin de intervalo)
Ci d i d I l
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Citorreduccin de Intervalo
Concepto nuevo
QT neoadyuvante:citorreduccin de
intervalo
Citorreduccin inadecuada o tumores
irresecables
QT: 2 3 ciclos
Segundo intento de citorreduccin
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