View
33
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
PABLO OZORIO GARCIA BATISTA
APLICAÇÕES DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
NA ORTODONTIA
NITERÓI 2011
PABLO OZORIO GARCIA BATISTA
APLICAÇÕES DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
NA ORTODONTIA
Monografia apresentada à Faculdade Redentor, como requisito para obtenção do título de Especialista em Ortodontia Orientador: Prof. Dr. Alexandre Luiz Queiroz Ponce
NITERÓI
2011
Apresentação da Monografia em 05/12/2011 ao curso de Especialização em Ortodontia
________________________________________________________ COORDENADOR: PROF. DR. ALEXANDRE LUIZ QUEIROZ PONCE ________________________________________________________ ORIENTADOR: PROF. DR. ALEXANDRE LUIZ QUEIROZ PONCE Membros: ________________________________________________________ ALEXANDRE LUIZ QUEIROZ PONCE ________________________________________________________ ANA LUIZA JUNQUEIRA PONCE ________________________________________________________ JOSE LUIS MUÑOZ Aprovada com nota ______ e menção.
Dedico aos meus pais por me incentivaram na busca pelo conhecimento.
AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente a Deus, pelo dom da vida e pela sabedoria. Sem Ele, nada seria possível. “Em tudo, dai graças...” A minha família que contribuiu, diretamente, para o meu sucesso. Agradeço, em especial, a minha namorada e futura esposa Aline Lucas pela compreensão, paciência, carinho e força constante. Devo meu crescimento a você. Te amo! Por me mostrarem o quanto a Ortodontia é especial – agradeço aos mestres e amigos, Alexandre Luiz Queiroz Ponce e Ana Luísa Junqueira Ponce. A todos os professores, em especial João Bosco Vaz Lanna, Tasso Dorchete Coutinho e Alessandro Veraldo, pelos excelentes ensinamentos e troca de idéias. Ao grande mestre de Ortopedia Funcional dos Maxilares, Ricardo Pessoa.
A todos meus colegas de turma (em especial, David Graham Hudson e Marcos Teixeira da Cunha) pela companhia nesses 32 meses. Vocês foram os melhores professores nessa jornada. A todos os funcionários da Orthodontic, em especial Fátima Gonçalves, Ketiléa da Rosa, José Átila Valente, Édelman José Silva e Magna Machado da Cruz, pela boa vontade e ajuda constantes nessa longa caminhada.
“Só se pode alcançar um grande êxito quando nos
mantemos fiéis a nós mesmos.”
Friedrich Nietzsche
RESUMO
A radiologia presencia uma constante revolução, desde a descoberta dos raios x por
Röntgen, em 1895. Novas tecnologias abrem outros horizontes. Recentemente, a
tomografia computadorizada cone beam introduziu a terceira dimensão na
Odontologia, beneficiando especialidades que até então não usufruíam da
tomografia computadorizada médica por falta de especificidade. Atualmente, a
tomografia computadorizada cone beam permite uma visualização de uma imagem
tridimensional, em que um novo plano é adicionado, a profundidade. Sua aplicação
clínica permite elevada acurácia, e se direciona a quase todas as áreas da
Odontologia, em especial, a Ortodontia. Vários trabalhos mostraram importantes
indicações para a Tomografia. Como exemplo, destacam-se: visualização das
tábuas ósseas vestibular e lingual e sua remodelação após movimentação dentária,
avaliação da movimentação dentária para região de osso atrésico e análise
quantitativa e qualitativa do osso alveolar para colocação de mini-implantes de
ancoragem ortodôntica. Assim, constitui objetivo do presente estudo discutir esta
nova tecnologia e apresentar as aplicações clínicas, que certamente representa um
marco na Odontologia Contemporânea.
Palavras-chave: Ortodontia. Tomografia computadorizada de feixe cônico.
Tomografia computadorizada cone beam.
ABSTRACT
Radiology witnesses a constant revolution, since the discovery of x rays by Röntgen
in 1895. New technologies open new horizons. Recently, cone beam computed
tomography entered the third dimension in dentistry specialties benefit that had not
enjoyed the medical computed tomography for lack of specificity. Currently, cone
beam computed tomography allows a visualization of a three-dimensional image in
which a new plan is added, the depth. Its clinical application enables high accuracy,
and directs almost all areas of dentistry, especially orthodontics. Several studies have
shown important indications for CT. As an example, are: viewing the boards buccal
and lingual bone and its remodeling after tooth movement, evaluation of tooth
movement to region and atretic bone quantitative and qualitative analysis of the
alveolar bone for placement of mini-implants for orthodontic anchorage. Thus, aim of
this study is to discuss this new technology and present clinical applications, which
certainly represents a milestone in Contemporary Dentistry.
Keywords: Orthodontics. Cone beam computed tomography. Cone beam computed
tomography.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - resultados observados em um menino de 13 anos (A,B). 23 está se
rompendo ectopicamente. O folículo dental está aumentado. Não há reabsorção no
22. (C,D). Scans de TC durante o processo alveolar no nível das coroas dos caninos
maxilares. O 13 está se rompendo normalmente e o 23 está se rompendo
lingulamente em relação ao 22. O folículo do 23 apresenta uma forma irregular e se
expande para dentro do osso medular ao redor sem desviar das estruturas
adjacentes. As superfícies das raízes do 21 e 22, revestindo o folículo estão
expostas, e não se pode observar os contornos periodontais nas zonas de contato.
O tecido folicular não aparece no ponto de contato entre o 22 e sua raiz foi
levemente reabsorvida. O espaço entre a coroa do 13 e a raiz do 12 está preenchido
com tecidos foliculares. Nenhuma reabsorção no 12 pode ser observada.
18
Figura 2 - imagem de um corte da TC com espessura de 0,2 mm, identificando o
ponto PC. 30
Figura 3 - TC evidenciando severa dilaceração radicular do 11 envolvendo a raiz do
12. 36
Figura 4 - procedimento de medição para avaliação do comprimento de raiz e nível
ósseo marginal ao longo do eixo da raiz. O nível ósseo foi avaliado
perpendicularmente a uma linha entre a CEJ. 61
Figura 5 - transparência em malha mostrando um deslocamento condilar de 3,2 mm
após a cirurgia e vista aproximada do côndilo deslocado. 67
Figura 6 - janela do programa NEMOSCAN, onde se visualizam cada um dos cortes
axiais originais da tomada de TC, para que sejam importados e manipulados no
software. 70
Tabela 1 – protocolos de aquisição da imagem do aparelho i-CAT. 72
Tabela 2 – medida dos valores de doses de radiação (DEP e DAP) para os quatro
protocolos. 73
Figura 7 – detalhe da região entre os dentes anteriores e diastemas. 74
Figura 8 - CBCT mostrando perda óssea horizontal e reabsorção de raízes. 75
Figura 9 - CBCT reconstrução (direito e esquerdo). Nota-se perda óssea alveolar
horizontal e deiscências nas raízes vestibulares dos elementos 23, 26, 16 e 13.
75
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A - ponto A
ATM - articulação têmporo-mandibular
B - ponto B
Ba - básio
CBCT - tomografia computadorizada de feixe cônico (cone-beam computed
tomography)
CEJ - junção cemento-esmalte
Co - condílio
CTDI - índice de dose de tomografia computadorizada
DAP - produto dose-área
DEP - doses de entrada na pele
EAA - espaço articular anterior
EAP - espaço articular posterior
EAS - espaço articular superior
ENA - espinha Nasal Anterior
ENP - espinha nasal posterior
ERM - expansão rápida da maxila
Go - gônio
ICC - índice de correlação intraclasse
LRSM - linha de referência sagital mediana
LRT - linha de referência transversal (LRT),
Mad-Mae - largura maxilar alveolar
Mcd.Mrd.plano sagital - inclinação dentoalveolar direita
Mcd-Mce - largura maxilar dentária
Mce.Mre.plano sagital - inclinação dentoalveolar esquerda
MCPF - mordida cruzada posterior funcional
Me - mentoniano
Mxd-Mxe - largura maxilar basal
N - násio
Or - orbitário
Pg - pogônio
Po - pório
SAOS- síndrome da apnéia obstrutiva do sono
TB - twin block
TC - tomografia computadorizada
Zm - zigomaxilar
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 13
2 PROPOSIÇÃO 15
3 REVISÃO DA LITERATURA 16
4 DISCUSSÃO 78
5 CONCLUSÃO 83
REFERÊNCIAS 84
13
1 INTRODUÇÃO
A tomografia computadorizada (TC) trata-se de um método de diagnóstico por
imagem que utiliza a radiação x e permite obter a reprodução de uma secção do
corpo humano em quaisquer uns dos três planos do espaço. Diferentemente das
radiografias convencionais, que projetam em um só plano todas as estruturas
atravessadas pelos raios-x, a TC evidencia as relações estruturais em profundidade,
mostrando imagens em “fatias” do corpo humano. A TC permite enxergar todas as
estruturas em camadas, principalmente os tecidos mineralizados, com uma definição
admirável, permitindo a delimitação de irregularidades tridimensionalmente. Perante
as dificuldades ou limitações na obtenção de informações para o diagnóstico com o
uso de radiografias convencionais, as imagens tridimensionais começaram a atrair
grande interesse dos odontólogos.
Atualmente, além do exame de TC mostrar-se muito requisitado na área
médica, começa também a desenvolver-se no cenário odontológico, principalmente
nas áreas de Implantodontia, Diagnóstico Bucal, Cirurgia e Ortodontia. O advento da
tomografia computadorizada de feixe cônico (cone-beam computed tomography -
CBCT) representa o desenvolvimento de um tomógrafo relativamente pequeno e de
menor custo, especialmente indicado para a região dentomaxilofacial. O
desenvolvimento desta nova tecnologia está provendo à Odontologia, a reprodução
da imagem tridimensional dos tecidos mineralizados maxilofaciais, com mínima
distorção e dose de radiação significantemente reduzida em comparação à TC
tradicional.
14
As principais aplicações clínicas da CBCT na Ortodontia são: avaliação do
posicionamento tridimensional de dentes retidos e sua relação com os dentes e
estruturas vizinhas, avaliação do grau de reabsorção radicular de dentes adjacentes
a caninos retidos, visualização das tábuas ósseas vestibular e lingual e sua
remodelação após movimentação dentária, avaliação das dimensões transversas
das bases apicais e das dimensões das vias aéreas superiores, avaliação da
movimentação dentária para região de osso atrésico (rebordo alveolar pouco
espesso na direção vestíbulo-lingual) ou com invaginação do seio maxilar, avaliação
de defeitos e enxerto ósseo na região de fissuras lábio-palatais, avaliação das
articulações têmporo-mandibulares (ATMs), análise quantitativa e qualitativa do osso
alveolar para colocação de mini-implantes de ancoragem ortodôntica, medições do
exato diâmetro mesio-distal de dentes permanentes não irrompidos para avaliação
da discrepância dente-osso na dentadura mista e avaliações cefalométricas.
A TC de feixe cônico provê ao ortodontista a capacidade de, em apenas um
exame, obter todas as imagens convencionais em 2D que compõem a
documentação ortodôntica, somadas à visão tridimensional detalhada das estruturas
dentofaciais. Sob a perspectiva do custo financeiro, a TC mostra-se muito
compensadora, pois atualmente o orçamento do exame equivale aproximadamente
ao da documentação convencional de Ortodontia. Quanto ao custo biológico,
vinculado à exposição do paciente à radiação, deve-se analisar que o exame de TC
pode substituir diversas tomadas radiográficas convencionais utilizadas como rotina
em Ortodontia, além de agregar ainda informações em profundidade, impossíveis de
serem obtidas nos exames radiográficos convencionais.
15
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho, com a revisão da literatura, foi avaliar:
a) Quais são as principais aplicações clínicas da TC na Ortodontia?
b) A TC pode substituir os exames por imagem convencionais?
16
3 REVISÃO DA LITERATURA
Ericson & Kurol (2000) analisaram a extensão e a prevalência de reabsorção
dos incisivos superiores após a erupção ectópica dos caninos superiores em uma
amostra de sujeitos que se refere a uma clínica especializada em ortodontia. A
população constou de 107 crianças, 39 do gênero masculino e 68 do gênero
feminino, entre nove e 15 anos de idade (média 12,5 anos), com 156 ectopicamente
e 58 com erupção normal dos caninos superiores. Estas radiografias foram
complementados com a CBCT dos ossos alveolar superior, a fim de obter
informações mais precisas sobre as posições e os relacionamentos entre os caninos
superiores e incisivos adjacentes e avaliar reabsorções nas raízes dos incisivos. A
Siemens Somatome Plus CT -scanner (Siemens AG, Alemanha) foi o tomógrafo
utilizado. Os exames foram analisados primeiro na tela de monitoramento e,
finalmente, sobre as imagens. Todas as imagens foram analisadas pelo scan ao
longo da raiz dos incisivos superiores e dos caninos e a presença de reabsorções
foram documentados bilateralmente. A posição do canino foi definida como a
posição da cúspide vestibular do canino em relação ao dente adjacente. As
reabsorções foram classificados em quatro categorias seguintes: Não – reabsorção:
superfícies intactas; Leve reabsorção: metade da espessura da dentina até a polpa
afetada; Moderada reabsorção: reabsorção meio à polpa ou mais; Severa
reabsorção: a polpa é exposta pela reabsorção. O programa de computador SPSS
foi usado para as análises estatísticas. Os resultados mostraram que, em relação às
raízes dos incisivos adjacentes, as coroas de 21% dos caninos ectopicamente
posicionados foram localizados para o vestibular, 18% para a disto-vestibular, 27%
17
para a lingual, 23% para a disto-lingual, 5% apicalmente e 6% entre os incisivos
centrais e laterais. 93% dos caninos ectopicamente posicionados estavam em
contato com as raízes do incisivo lateral adjacente e 19% estavam em contato com o
incisivo central. Os valores correspondentes para os caninos em rompimento normal
foram 49%. Reabsorções nas raízes dos incisivos adjacentes ao canino
ectopicamente posicionados ocorreu em 38% dos laterais e em 9% dos centrais.
Entre os 58 incisivos laterais reabsorvidos, as reabsorções foram ligeiras em 31%,
moderadas em 9%, e com envolvimento pulpar em 60%. Os valores
correspondentes para os 14 centrais reabsorvidos foram de 36%, 21% e 43%,
respectivamente. Com os caninos em rompimento normal, três incisivos laterais
superiores foram ligeiramente ou moderadamente reabsorvidos distalmente. Ao
todo, 51 dos 107 indivíduos, apresentaram reabsorção dos incisivos superiores
durante a erupção ectópica dos caninos. Houve uma correlação estatisticamente
significativa entre a erupção ectópica do canino maxilar, os contatos entre os dentes
e reabsorção nos incisivos adjacentes. Concluiu-se que a reabsorção nos incisivos
superiores após a erupção ectópica dos caninos superiores é um fenômeno comum.
Concluiu-se também que a reabsorção das raízes dos incisivos foram causados pela
pressão durante a erupção do canino. Finalmente, foi mostrado que o advento da
CBCT aumentou a detecção de reabsorções radiculares em incisivos adjacentes a
erupção ectópica dos caninos superiores (cerca de 50%). A sensibilidade dos filmes
intra-orais foi baixa quanto ao diagnóstico da reabsorção.
Ericson et al. (2004) determinaram, por meio de TC, se existe uma associação
entre folículos dentais ampliados de caninos maxilares e reabsorção dos incisivos
18
adjacentes durante o rompimento dental. TC foram desenvolvidas em 107 crianças e
adolescentes (39 do gênero masculino e 68 do gênero feminino), com idades entre
9-15 anos com 176 caninos maxilares não nascidos (152 nasceram ectopicamente e
24 nasceram normalmente). Foram recomendados a tratamento ortodôntico clínico,
pois corriam o risco de terem os incisivos reabsorvidos devido o rompimento dos
caninos maxilares. Um scanner de TC Siemens Somatome Plus (TC) (Siemens AG,
Alemanha) foi utilizado para se obter esquadrinhamento/exame de TC dos dentes e
do osso alveolar na maxila. As imagens dos objetos na tela e nos filmes foram
reconstruídos a partir dos conjuntos de dados básicos. Os
esquadrinhamentos/exames/scans transversais contíguos de CT com a espessura
de 2 mm foram dispostos através do osso alveolar da maxila, perpendicularmente ao
longo eixo dos incisivos maxilares laterais (figura 1).
19
Figura 1 – resultados observados em um menino de 13 anos (A,B). 23 está se rompendo ectopicamente. O folículo dental está aumentado. Não há reabsorção no 22. (C,D). Scans de TC durante o processo alveolar no nível das coroas dos caninos maxilares. O 13 está se rompendo normalmente e o 23 está se rompendo lingulamente em relação ao 22. O folículo do 23 apresenta uma forma irregular e se expande para dentro do osso medular ao redor sem desviar das estruturas adjacentes. As superfícies das raízes do 21 e 22, revestindo o folículo estão expostas, e não se pode observar os contornos periodontais nas zonas de contato. O tecido folicular não aparece no ponto de contato entre o 22 e sua raiz foi levemente reabsorvida. O espaço entre a coroa do 13 e a raiz do 12 está preenchido com tecidos foliculares. Nenhuma reabsorção no 12 pode ser observada.
Fonte: Ericson, 2004, p. 2
Obteve-se em média seis exames scan. Os exames foram documentados em filme
com uma câmera a laser Siemens (Siemens AG). O aumento (fator de zoom) no
filme foi de X1.5, e a resolução da imagem foi de aproximadamente de 0.3 mm. O
rompimento dos caninos maxilares, a reabsorção dos incisivos permanentes
adjacentes e dos caninos decíduos e o tamanho e forma dos folículos dentais
caninos foram analisados na tela e no filme. As seguintes variáveis foram
consideradas: canino maxilar permanente, extensão do folículo dental, forma do
folículo dental, reabsorção da raiz dos incisivos maxilares permanentes, contornos
periodontais dos incisivos maxilares permanentes, caninos maxilares decíduos,
relações de contato. Cada uma delas, com suas medidas e parâmetros específicos.
O programa de computador SPSS foi utilizado para as análise estatísticas. Após os
estudos, resultou-se que 58 incisivos laterais (38%) e 14 incisivos centrais (9%)
20
tiveram algum tipo de reabsorção da raiz. A posição do canino maxilar em relação à
raiz do incisivo lateral variaram enormemente, assim como a extensão e a forma do
folículo dental canino. A extensão do folículo variou de 0.5 mm a 7.0 mm. A média de
extensão ± SD dos folículos dentais foi, em média, maior para os caninos
ectopicamente posicionados (2.9 ± 0.8 mm) do que para os caninos em rompimento
normal (2.5 ± 0.8 mm) (P ≤ .01). Descobriu-se que durante o rompimento, o folículo
do canino maxilar em rompimento freqüentemente reabsorvia os contornos
periodontais dos dentes permanentes adjacentes, mas não os tecidos rígidos das
raízes. Conclui-se que o folículo dental não causou a reabsorção das raízes dos
dentes permanentes. A reabsorção dos dentes permanentes durante o rompimento
dos dentes caninos maxilares foi mais provavelmente um efeito do contato físico
entre o canino rompente e o dente adjacente, além da pressão ativa durante o
rompimento e das atividades celulares em tecidos nos pontos de contato, todos
fazendo parte do mecanismo eruptivo. Os resultados também confirmam uma
associação entre a reabsorção dos caninos decíduos e os folículos dentais dos
caninos permanentes em rompimento.
Settanni (2004) realizou um estudo comparativo de duas técnicas
radiográficas odontológicas, a técnica de Clark (técnica 1) e a técnica preconizada
por Keur (técnica 2) com a Tomografia Linear, possibilitando averiguar qual a técnica
de melhor fidelidade de diagnóstico capaz de ser executada em consultório
particular. Foram selecionados 31 pacientes com idades entre oito e 55 anos, sendo
18 do gênero feminino e 13 do gênero masculino, todos portadores de dente canino
impactado superior. Todos os pacientes foram submetidos a duas técnicas
21
radiográficas diferentes: técnica de Clark (1910), desvio de angulação horizontal, e
a técnica preconizada por Keur (1986), desvio de angulação vertical, as quais foram
comparadas com a tomografia linear. Os exames foram realizados em clínica
radiológica especializada, com a utilização dos seguintes equipamentos: a
radiografia panorâmica e a tomografia linear foram realizadas no equipamento
Orthopantomograph OP 100 – 57-85 kVp e 2-16 mA, da Instrumentarium Imaging; a
radiografia periapical e a radiografia oclusal, no equipamento de raios x Dabi-Atlante
Spectro – 70X – 70 kVp e 8 mA. Todas as documentações radiográficas foram feitas
com o filme Kodak. Os 31 pacientes foram submetidos à radiografia de tomografia
linear da arcada dentária superior em regiões previamente selecionadas pelos
exames radiográficos convencionais do paciente, em cortes variando de 2 a 4 mm
de espessura. Para a avaliação e confirmação das técnicas radiográficas, optou-se
pela escolha de cinco profissionais, entre eles o autor, identificados como
avaliadores de um a cinco. Na análise dos resultados, foi aplicado um teste não-
paramétrico, levando-se em consideração a natureza das categorias estudadas, o
teste de Kappa, Os dentes caninos superiores impactados foram classificados em
vestibular e palatino, apresentando-se com 94,4% localizados por palatino e 5,6%
por vestibular. Foram encontrados cinco pacientes com dente canino superior
impactado em ambos os lados, cerca de 16%. Cada avaliador examinou as 36
tomadas radiográficas pela técnica de Clark, desvio de angulação horizontal.
Posteriormente, examinou as 36 outras tomadas radiográficas pela técnica
preconizada por Keur, desvio de angulação vertical, e classificou a posição do dente
canino em vestibular ou palatina, conforme o protocolo. Os valores apresentados
demonstraram uma pequena diferença entre as técnicas utilizadas na localização do
dente canino superior impactado. Os resultados obtidos apresentam um bom nível
22
geral de concordância, mas a técnica 2 (80,6% – K=0,30) apresenta uma
porcentagem mais confiável que a técnica 1 (72,3% – K=0,21). Os resultados
obtidos pela associação entre as técnicas 1 e 2, concordantes entre si, e
comparados à tomografia linear (85,2% – K=0,438) apresentaram uma porcentagem
maior que as obtidas em cada técnica separadamente. O estudo possibilitou a
obtenção das seguintes conclusões: a técnica preconizada por Keur (80,6%) –
desvio de angulação vertical – é superior à técnica de Clark (72,3%) – desvio de
angulação horizontal – para a localização do dente canino superior impactado; A
combinação da técnica de Clark e da técnica preconizada por Keur (85,2%) não
substituem a tomografia linear em seu diagnóstico topográfico (100%) do dente
canino superior impactado.
Capelozza Filho et al. (2005) descreveram uma nova metodologia para a
mensuração das inclinações e angulações dentárias, utilizando a TC. Utilizou-se o
método em dois pacientes selecionados para tratamento. Para a aquisição das
imagens tomográficas, foi empregado o Tomógrafo Computadorizado Volumétrico
NewTom DVT-9000 (NIM, Verona, Itália) e o software QR DVT-9000, desenvolvido
pelo fabricante do tomógrafo. Em um único scan da região, com um giro de 360° do
tubo de raios x e seu sensor ao redor da cabeça do paciente, uma imagem em
volume da região é adquirida. A partir do scout lateral, fez-se a reconstrução
primária das imagens para obter os slices dentro dos parâmetros desejados. Foi
selecionado o slice que melhor representa o centro da coroa clínica dentária e a
partir dele foi feita a reconstrução secundária da imagem, obtendo uma imagem axial
da região. Na imagem axial selecionada, foi utilizado ferramentas do software para
23
se definir a imagem transaxial de cada dente. Depois disso, foi determinada a
inclinação exata de cada dente. Portanto, conclui-se que a TC pode ser um meio útil
para avaliação de inclinações e angulações dentárias, possibilitando grande
contribuição para as pesquisas envolvendo o posicionamento dentário e também
para a individualização do tratamento ortodôntico, uma vez que permite a verificação
individual do posicionamento dentário.
Di Matteo et al. (2005) estabeleceram um método para a verticalização de
molares inferiores inclinados para mesial, utilizando ancoragem em mini-implantes
colocados na região de linha oblíqüa externa da mandíbula. Foram selecionados
para este estudo, pacientes de ambos os gêneros (dois do gênero feminino e um do
masculino), com idades variando de 40 a 48 anos, com má oclusão de Classe I ou II
de Angle, apresentando ausências e agenesias de elementos dentários posteriores
inferiores bilateralmente, mas com pelo menos um molar, sendo que o mesmo devia
apresentar uma inclinação para mesial maior que 20 graus. Os pacientes fizeram
documentação ortodôntica como pré-requisito para tratamento e foram tratados
ortodonticamente com aparelho fixo e técnica ortodôntica MD317 seguindo todos os
passos mecânicos necessários. Os pacientes foram submetidos à TC de mandíbula
com reconstrução tridimensional, enfatizando as regiões dos trígonos retro-molares
e linhas oblíqüas externas, a fim de serem observadas as alturas e espessuras
ósseas disponíveis e a localização dos canais mandibulares, sendo que este exame
complementar, em um dos casos, foi realizado após a montagem dos aparelhos
ortodônticos fixos. Foi selecionado como implante temporário de carga imediata para
ancoragem ortodôntica, um mini-implante de osteossíntese (bone graft fixation -
24
Mincro-Osteomed - Dallas - Texas), com 1.6 mm de diâmetro por 10 a 12 mm de
comprimento. Para a escolha do comprimento dos implantes considerou- se a
espessura muco-gengival de cada caso. Uma semana após da remoção das
suturas, além da mecânica ortodôntica já em andamento, iniciou-se a verticalização
dos molares, unindo estes elementos dentários aos mini-parafusos, através de
ligaduras elásticas, com forças médias variando de 150 a 200 gramas/força,
levando-se em consideração os princípios biomecânicos de direção e quantidade de
forças. A cada consulta, a força dos elásticos foi checada através de um tensiômetro
e quando necessário, as ligaduras elásticas foram substituídas a fim de que a
quantidade de força fosse mantida constante. Após a verticalização dos molares, um
mês antes da moldagem de trabalho para a construção do aparelho ortodôntico de
contenção, os mini-parafusos foram removidos. Conclui-se que o uso de mini-
implantes representa uma alternativa efetiva de ancoragem ortodôntica na
verticalização de molares inferiores. O uso da TC foi eficaz e de suma importância
para observar as alturas e espessuras ósseas disponíveis e a localização dos canais
mandibulares para inserção dos mini-implantes.
Junqueira (2007) analisou os resultados obtidos comparativamente entre as
telerradiografias cefalométricas laterais convencional, digital e as geradas pela
CBTC. Foram selecionados 35 prontuários de forma aleatória que abrangesse a
faixa etária que variasse dos 12 anos e zero mês aos 14 anos e 11 meses.. Foram
realizadas as telerradiografias cefalométricas laterais convencionais no aparelho
Orthoralix® 9200 (Gendex, Desntply, Milano - Itália) com 72 kV e 6 mA com variação
de 0,6 a 0,8 segundo no tempo de exposição dependendo do gênero, etnia, estatura
e peso do paciente. Após a realização da telerradiografia cefalométrica lateral
25
convencional, o paciente foi submetido à telerradiografia cefalométrica lateral digital
no aparelho Orthopantomograph OP 100 D® (Instrumentarium - GE, Finlândia) com
85 kV e 1253 mA com tempo de exposição constante de 8 segundos. Por fim, por
meio do aparelho Newtom 3G® (QRVerona, Itália), foram realizadas as CBCT de
forma padronizada e seguindo todos os critérios para que houvesse
proporcionalidade e analogias às telerradiografias cefalométricas laterais
convencionais quando da orientação do posicionamento da cabeça do paciente. Os
exames foram salvos na extensão DICOM 3.0 com matriz de 512 x 512.
Subseqüente a isso, as tomografias foram enviadas ao programa Dolphin Imaging
3D® (Dolphin, EUA) para as análises cefalométricas em normas ortogonal e em
perspectiva. Para a avaliação comparativa entre os tipos de traçados cefalométricos
obtidos pelas maneiras distintas, foram realizados três análises cefalométricas
diferentes por meio dos programas Cef-X® (CDT, Cuiabá - Brasil) e Dolphin Image®
10.1 (Dolphin, EUA), a saber: análise cefalométrica de Rickets; análise cefalométrica
de McNamara e análise cefalométrica de Jarabak. Para realizar a comparação entre
os cinco métodos radiográficos - telerradiografia cefalométrica lateral convencional
avaliada pelo Cef-X (CDT, Cuiabá - Brasil) e as obtidas pelo Dolphin (Dolphin, EUA)
foram as telerradiografias cefalométricas laterais convencional e digital, CBCT em
norma ortogonal e perspectiva – foram utilizados uma medida linear e uma angular
dos traçados cefalométricos de Rickets e McNamara, sendo que o de Jarabak foram
usados duas medidas lineares e uma angular. A base do tratamento estatístico
persistiu na diferenciação dos traçados cefalométricos pelos cinco métodos.
Tomando por base a ortogonal, analisaram-se os resultados obtidos pela
perspectiva, pela digital, pela convencional Dolphin e pela convencional Cef-X. Desta
forma, procurou-se avaliar separadamente cada análise cefalométrica dos 35
26
prontuários pelos cinco métodos radiográficos, sendo dividido em três grandes
grupos – Rickets, McNamara e Jarabak. Para a avaliação e a comparação dos
valores obtidos linearmente e angularmente, de todas as análises cefalométricas,
foram utilizados os testes estatísticos paramétricos uma vez que os dados
analisados eram mensuráveis. Verificou-se que os resultados obtidos pelas medidas
angulares apresentaram menor variabilidade, enquanto as medidas lineares
somente no traçado cefalométrico de McNamara obteve-se similaridade das
variáveis. Observou-se que as técnicas radiográficas cefalométricas laterais
convencionais apresentaram as maiores discrepâncias em relação à variável de
referência. As análises cefalométricas realizadas pelo mesmo programa obtiveram
os melhores resultados. Concluiu-se que para a obtenção de análises cefalométricas
mais fidedignas deve-se utilizar um mesmo programa de avaliação e a tecnologia
digital, principalmente a aquisição volumétrica CBCT em norma ortogonal e a
telerradiografia cefalométrica lateral digital.
Peck et al. (2007) pesquisaram um método para saber se a projeção
panorâmica pode determinar com precisão as angulações mesiodistais das raízes
durante o tratamento ortodôntico. Dois indivíduos do sexo masculino e três, do sexo
feminino, caucasianos, com idades entre 11 e 55 anos, foram selecionados para este
estudo antes do tratamento ortodôntico. Os registros de modelos de estudos, exame
panorâmico e CBCT (NewTom 9000) foram obtidos. Os exames panorâmicos e
CBCT foram adquiridas com um stent radiográfico contendo marcadores radiopacos.
A tala foi fabricada usando 2 mm de espessura soft Biostar de vácuo equipado com
um aparelho Biostar. O estudo foi dividido em quatro partes. A parte 1 deste estudo
foi identificar e medir as distâncias anatômicas sobre os modelos de estudo e
27
compará-los com as mesmas medidas a partir de imagens panorâmicas e CBCT. A
parte 2 deste estudo consistiu em medições pares entre os centróides de rolamentos
de esferas selecionados contidas no stent radiográfico..As medições foram feitas
com o stent radiográfico sobre o modelo de estudo. Na parte 3, as medidas de
ângulo entre os marcadores selecionados no stent radiográficas foram comparados
com o mesmo ângulo de medição nas imagens CBCT. A parte 4 deste estudo
comparou o ângulo de inclinação mesiodistal da raiz com as mesmas medidas na
imagem reconstruída no CBCT. Analisadas as quatro partes, concluiu-se que a
projeção panorâmica é uma ferramenta boa mas não fornece informação confiável e
precisa relacionadas com angulação de raiz, em especial nas regiões de canino e
pré-molares da mandíbula. A introdução de CBCT cria a oportunidade para adquirir
as imagens da mais alta qualidade de diagnóstico, com uma dose absorvida que é
comparável à de outras pesquisas e menos do que a de um tomógrafo convencional.
O grande campo de visão e a imagem tridimensional oferecidos pela CBCT cria a
oportunidade do clínico avaliar adequadamente as mandíbulas, dentes, oclusão,
ATMs, e outros fatores que podem estar associados com o sucesso total da
reabilitação ortodôntica de oclusão do paciente.
Lopes et al. (2007) avaliaram a precisão e a validade de medidas
cefalométricas lineares realizadas em imagens reconstruídas em 3D, pela técnica de
volume, a partir da TC multislice. Para a realização do estudo, foram selecionados
dez crânios secos, sem distinção de gênero ou etnias, os quais foram submetidos à
TC multislice, através de um tomógrafo Aquilion Toshiba, com 16 cortes de 0,5 mm
de espessura e 0,3 mm de intervalo de reconstrução por 0,5 segundo. Os dados
28
foram então enviados para um computador Dell Precision 620, Windows XP,
contendo o programa Vitrea, versão 3.5, armazenados em CD-ROM e enviados a
um Laboratório de Imagem em 3D, onde foram realizadas as mensurações nas
imagens previamente obtidas. Para cada imagem, foram localizados, por dois
examinadores experientes, 13 pontos cefalométricos: Pório (Po), Básio (Ba),
Condílio (Co), Espinha Nasal Anterior (ENA), Espinha Nasal Posterior (ENP), Násio
(N), Orbitário (Or), Ponto A (A), Ponto B (B), Pogônio (Pg), Mentoniano (Me), Gônio
(Go) e Zigomaxilar (Zm), através dos quais foram encontradas 15 medias lineares:
A-Pg; Co-A; Co-Pg; ENA-ENP; ENA-Me; ENA-N; ENA-B; N-A; N-B; N-Me; N-Pg; N-
Ba; Po-Or; B-Me; Zm-Zm. Nos crânios secos, foram realizadas as medidas físicas
lineares, através de um paquímetro digital Mitutoyo, série 167, especialmente
desenvolvido para esta pesquisa, com 0,3 mm de espessura de ponta, com o
objetivo de coincidir com a espessura do intervalo de reconstrução da tomografia
computadorizada. Essas medidas foram realizadas nas dependências da
EPM/UNIFESP por um terceiro examinador, uma única vez, que não teve
conhecimento das medidas realizadas nas imagens. Foi realizada uma análise de
dados, comparando as medidas realizadas diretamente nos crânios secos e aquelas
realizadas nas imagens em 3D-TC e entre as medidas interexaminadores,
realizadas nas imagens. Os dados foram submetidos a teste estatístico. Concluiu-se
que as medidas ósseas cefalométricas em 3D-TC obtidas pela técnica de volume
foram consideradas precisas e acuradas, utilizando a TC multislice 16 cortes. A
associação desta técnica com a computação gráfica proporcionou recursos de
grande relevância, tornando eficaz a análise de medidas cefalométricas, podendo
ser aplicado à Ortodontia.
29
Matzenbacher et al. (2008) avaliaram a efetividade de métodos de
diagnóstico por imagem utilizados na localização vertical de sítios eleitos para
inserção de mini-implantes. Foram selecionados quatro indivíduos, do gênero
feminino, na faixa etária de 25 a 28 anos. Em todos os casos, no plano de
tratamento, foi planejado mecânica com mini-implantes. Foram eleitos locais para
instalação de mini-implantes nos espaços inter-radiculares entre o primeiro pré-molar
e o segundo pré-molar e entre o segundo pré-molar e o primeiro molar de todos os
hemiarcos, totalizando 32 sítios. Os pacientes foram submetidos a três técnicas de
diagnóstico por imagem: radiografias interproximais e periapicais das regiões
posteriores da maxila e da mandíbula e CBCT. Foram realizadas duas radiografias
interproximais e quatro periapicais de cada paciente, para a região posterior. As
CBCT foram realizadas em um aparelho i-CAT Cone Beam 3-D Dental Imaging
System (Imaging Sciences Internacional, Hatfield, PA, EUA), que teve sua ampola
ajustada para operar com uma tensão de 120 KVp e corrente de 46,72 m. A
aquisição, reconstrução e análise das imagens, foram executadas com auxílio do
software XoranCat versão 3.0.34 (Xoran Technologies, Ann Arbor, Michigan). Sobre
as radiografias, foram definidos (pelo pesquisador) alguns pontos e medidas para
se fazer as avaliações. Já nas imagens tomográficas, as mensurações foram
procedidas com a ferramenta distance do software XoranCat. Os pontos foram
identificados nos três planos e, por meio da ferramenta de medida disponível no
programa, foram feitas as mensurações no plano coronal. Visto que a TC permite
uma visão tridimensional, optou-se por fazer as medidas no plano coronal, pois este
permite melhor visualização dos pontos, comparado ao plano sagital. A espessura do
corte tomográfico ideal para identificar o centro dos pontos de guta-percha foi de 0,2
mm (figura 2).
30
Figura x – imagem de um corte da TC com espessura de 0,2 mm, identificando o ponto PC.
Fonte: Matzenbacher, 2008, p. 100
Porém, na maioria dos casos, os pontos não estavam no mesmo plano coronal
neste corte e, para identificá-los e mensurá-los, foi necessário aumentar a espessura
do corte. As mensurações neste grupo foram realizadas apenas uma vez, visto que
foram feitas de forma digital, através do programa descrito anteriormente. Definidos
os resultados e feito as análises estatísticas, concluiu-se que a CBCT foi o exame
mais preciso na avaliação da posição vertical dos sítios eleitos para instalação de
mini-implantes; a radiografia interproximal pode, com reserva, ser utilizada; a
radiografia periapical apresentou resultados insatisfatórios, sendo contra-indicada
para este fim.
Pimentel et al. (2008) elaboraram um protocolo radiográfico para estudo da
31
ATM em acordo com a sintomatologia apresentada pelos pacientes. O protocolo foi
baseado em uma revisão de literatura relacionada diretamente com as técnicas
radiográficas desenvolvidas para análise. Foi sugerido o seguinte protocolo
radiográfico para exame da região têmporo-mandibular: 1) Panorâmica; 2)
Panorâmica modificada; 3) Transfacial; 4) Transcranial; 5) Transorbital; 6) TC.
Baseada em uma extensa literatura foi elaborada uma tabela apresentando às
técnicas radiográficas para estudo da ATM e as principais indicações. Dentre estas
estão: sintomatologia dolorosa, limitação de abertura bucal, fratura de côndilo
mandibular e colo de côndilo, estalido ou crepitações, alterações ósseas, diagnóstico
do disco articular e distúrbio de crescimento. Foram descritas as técnicas e
relacionadas as principais queixas, sinais ou sintomas. Posteriormente foram
realizadas as comparações, correlacionado os pontos positivos e as contra-
indicações para alcançar um resultado favorável. Em casos de sintomatologia
dolorosa na região da articulação têmporo-mandibular preconiza-se: 1) Panorâmica
convencional; 2) TC da ATM; 3) Ressonância Magnética da ATM. Em se tratando de
casos de limitação de abertura bucal deve ser protocolado: 1) Panorâmica
convencional; 2) TC da ATM; 3)Ressonância Magnética da ATM. Tratando-se de
fraturas na região da ATM deve ser indicado: 1) Panorâmica; 2) Panorâmica
modificada; 3) Póstero-anterior; 4) TC da ATM; 5) Ressonância Magnética da ATM.
Referindo-se o paciente a sinais de estalido ou crepitações seria mais correto
indicar: 1) Panorâmica modificada; 2) TC da ATM; 3) Ressonância Magnética da
ATM. Em caso de suspeitas de distúrbios de crescimento é correto indicar
inicialmente: cintilografia óssea. Concluiu-se que a indicação de determinado tipo de
exame de imagem da ATM depende, de alguns critérios baseados nos sinais clínicos
e sintomas apresentados pelo paciente, os quais contribuem para o diagnóstico e
32
tratamento da doença. Técnicas mais sofisticadas, além de custos mais altos e
maiores doses de radiação, algumas vezes não trazem o resultado esperado se não
tiverem uma indicação e interpretação corretas. O sucesso do tratamento depende
da relação precisa entre o exame clínico e a adequada indicação do exame, o
correto diagnóstico e interpretação das imagens.
Weissheimer (2008) avaliou e comparou, quantitativamente, os efeitos
imediatos da expansão rápida da maxila (ERM) no sentido transversal, com os
disjuntores tipo Haas e Hyrax, através da CBCT. A amostra foi constituída de 33
indivíduos (11 do sexo masculino e 22 do sexo feminino, média de idade cronológica
de 10 anos e nove meses) portadores de deficiência maxilar transversal. Esses
pacientes foram distribuídos aleatoriamente entre os grupos 1: Haas, composto por
18 indivíduos e 2: Hyrax, composto por 15 indivíduos. Todos os pacientes foram
submetidos ao protocolo de ERM, até o parafuso expansor alcançar 8 mm. A
avaliação foi realizada em CBCT de face nos tempos: pré-expansão (T1) e ao final
da fase ativa da expansão (T2). Medidas esqueléticas, dento-alveolares e dentárias
foram comparadas através da análise de variância de modelo misto e
complementadas pelo ajuste de Tukey-Kramer, considerando o nível de significância
de 5%. Para a aquisição das imagens foi utilizado o tomógrafo I-Cat (Imaging
Sciences International, Hatfield, PA, EUA) com regulagem de 8 mA, 120 kV, tempo
de exposição de 40 segundos, protocolo full, com resolução do voxel de 0,3 mm.
Realizados os exames, uma sequência de de projeções adquiridas (raw data) era
reconstruída através de um programa (Dentalslice software) instalado em um
computador acoplado ao tomógrafo. A reconstrução dessa seqüência de projeções
gerava uma imagem volumétrica tridimensional (3D), podendo ser visualizada de
33
forma padronizada nos planos axial, sagital e coronal. Cortes axiais de 0,3 mm de
espessura foram obtidos e exportados no formato DICOM e na seqüência gravados
em um cd-room gravável. Neste formato, os arquivos dos pacientes, nos tempos T1
e T2, eram importados para o software EFILM, apresentando-se como imagens
tomográficas no aspecto axial. Para avaliar as alterações transversais da maxila
eram geradas imagens coronais a partir dos cortes axiais utilizando duas técnicas
distintas: (1) reconstrução multiplanar (sem volume) e (2) reconstrução multiplanar
(em volume). Os dados e pontos obtidos foram modelados no programa SAS versão
9.0.2 (SAS Inc, Cary, USA) através da análise de variância de modelo misto com
medidas repetidas, onde o efeito de repetição de modelos era o tempo (T1 e T2), o
qual foi um dos efeitos estudados. Para diferença significativa foi considerado o nível
de significância de 5%. Quando detectada alguma diferença foi utilizado o ajuste de
Tukey-Kramer para apontar onde estava essa diferença. Os resultados mostraram
aumento significativo (p < 0,0001) de todas as dimensões esqueléticas, dento-
alveolares e dentárias da maxila no sentido transversal. De modo geral o efeito
ortopédico foi menor na região posterior da maxila, sendo de 30 a 41,5% da ativação
do parafuso expansor, comparado à região anterior, onde os aumentos foram de
43,5 a 50%. O disjuntor tipo Hyrax apresentou maior efeito ortopédico imediato sobre
a dimensão transversal da maxila quando comparado ao disjuntor tipo Haas. A
expansão dos processos alveolares foi em geral de 70,2% da ativação do parafuso,
e não houve diferenças entre os Grupos Haas e Hyrax. A expansão dentária
representou 97,5% da quantidade de ativação do parafuso, sendo que os primeiros
molares inclinaram para vestibular, em média, 7,53º do lado direito e 6,17º do lado
esquerdo. O disjuntor tipo Haas teve maior tendência significativa (p = 0.0008) em
inclinar os primeiros molares para vestibular do que disjuntor tipo Hyrax.
34
Araújo et al. (2009) apresentaram as vantagens do uso da TC na localização
de dentes caninos superiores ectópicos, assim como detalharam o diagnóstico de
três casos clínicos relacionados ao tema. O aparelho utilizado para pesquisa foi o
CBCT, i-Cat 120 kVp, 3-8 mA (Imaging Sciences International, Inc., Hatfield, PA,
EUA), que possui dose efetiva cerca de 20 vezes maior (escaneamento em 40
segundos de modo pulsátil) que uma panorâmica padrão. O primeiro caso clínico é
de um paciente, do gênero feminino, dez anos de idade. Após ser realizada toda a
documentação básica, foi solicitada a CBCT da região maxilar para responder as
seguintes questões: Qual a real distância do canino ectópico do incisivo lateral?
Qual a condição radicular dos dentes adjacentes? Qual a distância de erupção dos
caninos ainda por acontecer? A imagem em 3D com seus diversos cortes, mostrou
uma posição justaposta do dente 23 à raiz do elemento 22, com o folículo dentário
praticamente em contato com a raiz do dente 22, porém sem reabsorção radicular
presente e com uma distância de 3 mm da incisal do dente 23 ao rebordo alveolar
da maxila. O segundo caso clínico é de um paciente, do gênero masculino, 12 anos
de idade. Devido a um cisto localizado na região dos dentes 24 e 25, tratado com
sucesso e não reincidente, o mesmo gerou um distúrbio de erupção nos dentes
adjacentes com erupção precoce dos dentes 21 e 22 e mau posicionamento do
dente 23. Depois de solicitado o exame tomográfico, diversos cortes foram obtidos
assim como a imagem 3D de toda a maxila. Tal exame mostrou uma boa posição do
dente 23 com relação à raiz do dente 22, com distância de 2,18 mm à raiz do dente
22, e de 5,51 mm da incisal do dente 23 ao rebordo alveolar da maxila. Os cortes
mostraram boa formação óssea e completa recuperação na região do cisto. O
terceiro caso clínico é de um paciente do sexo feminino, 11 anos de idade. Na
radiografia panorâmica inicial, foi diagnosticado agenesia do dente 12 e posição
35
ectópica do elemento 23. Na CBCT da maxila, foi mostrado uma posição lingual e
justaposta do dente 23 à raiz do dente 22, com folículo dentário praticamente em
contato com a raiz do dente 22, porém sem reabsorção radicular presente. A
proximidade do dente 23 ao limite inferior do rebordo alveolar foi detectada, o que
sugere um breve irrompimento do dente provavelmente após recuperação de espaço
na região. Felizmente, em todos os casos a posição ectópica dos caninos ainda não
havia causado danos permanentes aos dentes adjacentes. Pode-se afirmar que a
CBCT é um exame mais descritivo, colaborando para maior previsibilidade do
tratamento.
Martins et al. (2009) relataram com caso clínico a importância da TC no
diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico de dentes inclusos,
ressaltando como as condutas clínicas podem ser diferentes quando se avalia o
mesmo paciente com exames bi ou tridimensionais. O caso refere-se a uma dentição
mista de uma criança de oito anos e oito meses, do gênero masculino, que
apresenta os elementos 11 e 12 inclusos, elemento supranumerário conóide na
região do 11, sobremordida e sobressaliência normais, leve apinhamento ântero-
inferior e relação molar de classe I. Como o paciente estava na fase inicial da
dentição mista, foi realizada a exodontia do elemento supranumerário para propiciar
melhor posicionamento dos dentes inclusos e controle radiográfico. Após um ano,
um exame rx panorâmico acusou que os elementos 11 e 12 inclusos estão em íntima
proximidade, e que o 11 apresenta uma posição ectópica. Devido a isso, pela dúvida
no prognóstico, foi realizado uma TC para um estudo mais aprofundado desta
condição bucal. Neste exame foi possível diagnosticar uma severa dilaceração
36
radicular que envolvia a raiz do dente adjacente e não identificada no exame
bidimensional (figura 3), determinando assim, alteração no planejamento inicial em
função dos riscos do tracionamento serem maiores que o seu benefício.
Figura 3 – TC evidenciando severa dilaceração radicular do 11 envolvendo a raiz do 12.
Fonte: Martins, 2009, p. 119
Foi proposta, então, a exodontia do elemento 11, exposição cirúrgica do 12 para
tracionamento e manutenção do espaço para implante na região do 11. As
informações obtidas através deste tipo de exame são bem mais precisas quando
comparadas com as informações obtidas nas radiografias periapicais convencionais
ou panorâmicas, nas quais aproximadamente 50% a mais das reabsorções
radiculares são detectadas por este tipo de exame complementar. A alteração do
planejamento inicial ressalta a importância da TC no estudo e planejamento do
tracionamento de dentes inclusos além de fornecer importantes informações da
37
condição radicular.
Matta et al. (2009) avaliaram, por meio da tomografia computadorizada
helicoidal, os efeitos da ERM no posicionamento condilar de pacientes com mordida
cruzada posterior funcional (MCPF) na fase da dentadura mista. A amostra consistiu
de dez pacientes (cinco do gênero masculino e cinco do gênero feminino)
apresentando MCPF com idades variando de sete anos e dois meses a 11 anos e
dois meses. Os pacientes foram submetidos a exames com TC antes e após a ERM.
Para a obtenção das imagens, utilizou-se um equipamento de TC (modelo General
Electric Medical Systems, Tóquio, Japão), com 120 kV e 120 mA, por meio da
técnica helicoidal com cortes de 1 mm de espessura e 1 mm de intervalo no plano
axial. Em seguida, realizou-se a obtenção de imagens no plano sagital. As imagens
selecionadas foram processadas no equipamento Advantage Windows I. A partir
daí, foi definida a área de execução dos cortes tomográficos. Para a realização da
ERM utilizou-se o aparelho disjuntor do tipo Haas modificado com protocolo de
ativação de ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à tarde, até que se conseguisse
uma sobrecorreção, em média, de 2 mm. Após a obtenção e seleção das imagens,
as medidas dos espaços articulares anterior, superior e posterior foram realizadas na
imagem impressa em filme radiográfico. Para a realização dos traçados, utilizou-se
papel acetato transparente Ultraphan®, marca UNITEK, e lápis HB 0,5 mm. As
seguintes medições foram realizadas, por um único operador, nas imagens do corte
sagital: Espaço articular anterior (EAA), Espaço articular superior (EAS) e Espaço
articular posterior (EAP). A localização do côndilo centralizado na fossa foi indicada
pelo valor zero; um valor percentual negativo indicou uma localização posterior e um
38
valor percentual positivo um deslocamento anterior. Sobre as imagens no plano
axial, impressas em filme radiográfico, duas linhas de referência foram traçadas,
com objetivo de avaliar o posicionamento dos côndilos em relação à base craniana:
Linha de referência sagital mediana (LRSM), que passa através do plano médio
sagital do crânio e Linha de referência transversal (LRT), que é perpendicular à linha
de referência sagital mediana e tangencia o limite posterior do clivo. A avaliação do
posicionamento ântero-posterior dos côndilos foi realizada medindo-se a distância,
em milímetros, do centro geométrico do côndilo à LRT; e a avaliação do
posicionamento transversal foi executada medindo-se a distância, também em
milímetros, do centro geométrico do côndilo à LRSM. Os valores médios
encontrados para cada medida estudada foram submetidos ao tratamento
estatístico, tendo sido aplicado o teste dos postos assinalados de Wilcoxon foram
identificadas diferenças significativas, antes do tratamento, entre os espaços
articulares posteriores, na posição relativa do côndilo e um posicionamento mais
anterior e mais próximo ao plano sagital mediano do côndilo do lado não-cruzado.
Após o tratamento, não foram evidenciadas diferenças significativas nessas
medidas. Após a ERM, um posicionamento mais centralizado dos côndilos nas
fossas articulares foi observado, além de uma maior simetria ântero-posterior e
transversal entre os mesmos.
Moura et al. (2009) apresentaram um modelo laboratorial para aquisição de
imagens tomográficas para avaliação tridimensional do procedimento de ERM. Pelo
método, um modelo laboratorial para análise do efeito transverso da ERM, por meio
de diferentes recursos de reconstrução tridimensional, foi desenvolvido a partir de
39
um crânio seco humano. A expansão maxilar foi realizada com um disjuntor tipo
Haas. Para viabilizar a abertura do parafuso expansor (Dentaurum, 600-301, com
capacidade para 7,5 mm de expansão), por tratar-se de um crânio seco de um
adulto com maturidade esquelética, uma lima para gesso foi utilizada para romper a
interdigitação da sutura palatina mediana, desde a espinha nasal anterior até o ponto
de interseção da sutura palatina mediana e sutura palatina transversa. Em seguida,
o parafuso foi acionado, com uma abertura linear de 3,2 mm, ponto a partir do qual a
resistência óssea era suficiente para deformar a chave de ativação do parafuso.
Para a obtenção das TC, o aparelho AsteionTM (Toshiba, Tokyo, Japan) foi
configurado com: 120 Kvp, 80 mA, cortes de 1 mm de espessura e 1 mm de
intervalo e tempo de exposição de 3,6 s. As CBCT foram obtidas através do
iCATTM (Imaging Sciences International, Hatfield, PA), configurado com 120 Kvp, 30
mA, cortes de 1 mm e voxel de 0,4 mm. A reconstrução tridimensional das
estruturas maxilares foi realizada pelo programa Dental Slice V. 2.1 (BioParts
Brasília/DF, Brasil) para todos os exames tomográficos. Os cortes foram realizados
ao nível das raízes dos pré-molares para avaliação axial; nessa profundidade de
corte, não se observavam artefatos produzidos pelo aparelho expansor. A aquisição
das imagens produziu resultados semelhantes para avaliação da abertura da sutura
palatina mediana por uma e outra técnica. A utilização de cortes tomográficos,
adquiridos tanto por meio de tomógrafo computadorizado de alta resolução quanto
por meio da técnica cone beam, possibilitou a reconstrução 3D da maxila com
objetivo de oferecer a real avaliação da abertura intermaxilar.
Brown et al. (2009) compararam a confiabilidade in vitro de medidas lineares
40
entre os pontos cefalométricos CBCT 3D, com diferentes imagens de projeção com
base em medições diretas em crânios humanos. A amostra foi constituída de 19
crânios humanos secos dentados com uma oclusão estável e reprodutível, a
presença de uma dentição completa permanente e tamanho do crânio similar. 15
marcos craniométricos, dos quais nove foram bilateral, foram identificados em cada
crânio usando um marcador indelével fornecendo 24 locais anatômicos. Para
estabelecer as distâncias entre os verdadeiros pontos selecionados anatômicas, as
medições foram feitas pelo investigador principal e um associado de pesquisa, de
forma independente, usando um paquímetro eletrônico digital (27-500-90, GAC,
Bohemia, Nova Iorque). A média das medições serviram como verdade anatômica.
Para proporcionar atenuação equivalente dos tecidos moles, dois balões de látex
cheia de água foram colocados no crânio antes da imagem. Para todas as imagens,
os dentes foram colocados em oclusão cêntrica (máxima intercuspidação). Um
porta-cabeça personalizado de plástico foi construído para suportar os crânios
durante o exame. As imagens foram adquiridas usando uma unidade CBCT
maxilofacial capaz de uma varredura em cabeça cheia (i-CAT Classic, Imaging
Sciences International). Três configurações de digitalização foram utilizadas
produzindo conjuntos de dados volumétricos composta de diferentes números de
projeções de base. (A) CBCT 10: 10 segundos, 153 projeções, (B) CBCT vinte: vinte
segundos, 306 projeções, e (C) CBCT quarenta: quarenta segundos, 612 projeções.
Reconstrução primária e secundária dos dados foi automaticamente realizada
imediatamente após a aquisição. Os dados CBCT foram importadas em formato
DICOM em vários arquivos Dolphin 3D (V.10, Dolphin Imaging, Chatsworth,
Califórnia) no mesmo computador. Todas as reconstruções e as medições foram
realizadas em uma tela plana de 20,1 polegada. Em seguida, a imagem 3D foi
41
reorientada de modo que o plano de Frankfurt horizontal foi paralela à borda inferior
da tela em projeções tanto sagital e coronal. Então, pontos cefalométricos foram
localizados e marcados na imagem. O software Dolphin 3D permitiu medições a
serem realizadas a partir de visões diferentes, utilizando rotação e translação da
imagem renderizada. Esta foi realizada por uma seqüência de pré-orientações
volumétrica. Finalmente, medidas entre marcos específicos foram feitos. Uma
análise personalizada dentro do programa foi desenvolvido que dirigiu o observador
para identificar marcos anatômicos específicos nas imagens usando um ponteiro
cursor-driven. Os dados de texto foram exportados para um banco de dados
(Microsoft Excel 2007, Microsoft, Redmond, Wash). A média e o desvio padrão de
três repetições das medidas realizadas por consenso foi calculado para cada crânio
e usado como verdade anatômica. Os arquivos de dados foram codificados para uso
com software estatístico (SPSS V.12, Chicago, Ill). Nenhuma diferença no erro
absoluto médio entre as configurações de digitalização foi encontrado por quase
todas as medições. O erro médio absoluto do crânio entre os pontos de referência
marcados foi menor do que as distâncias entre os sítios de referência não marcados.
CBCT resultou em medidas menores para nove dimensões (média gama diferença:
3,1 mm ± milímetros 0,12-0,56 mm ± 0,07 milímetros) e um maior medida para uma
dimensão (média de 3,3 milímetros diferença ± 0,12 mm). As medidas lineares em
3D da superfície sombreada de conjuntos de dados usando o software de análise
CBCT comercial têm precisão variável. Se houver redução do número de projeções
de imagens necessárias para construir uma renderização em 3D da superfície
sombreada, isso não resultará em redução da precisão dimensional de medições em
3D.
Tominaga et al. (2009) determinaram as condições de carga ideal, como
42
altura da força de retração no braço de energia e sua posição no arco na mecânica
de deslize. Usando-se TC, um modelo com 14 dentes maxilares foi escaneado e as
imagens foram transformadas em um modelo em 3D. Este modelo foi então
convertido para um modelo de análise através do método de elementos finitos. Foi
gerado neste modelo um aparelho com slot 0.18 e inserido nele um arco 0.018 x
0.025. Quatro braços de força foram colocados, sendo dois em cada lado (mesial e
distal dos caninos). Assumiu-se que dois mini-implantes foram inseridos nos dois
lados por vestibular para se obter ancoragem esquelética e a força de retração foi
aplicada dos mini-implantes para os braços de força. Esta força de retração foi de
150 g. As alturas dos braços de força foram 0, 2, 4, 6, 8, 10 e 12 mm medindo-se a
partir dos slots dos braquetes em direção apical. Quando os braços de força são
colocados nas mesiais dos caninos, foi observada inclinação para lingual das coroas
dos incisivos (casos de altura de 0 mm - nível do slot do braquete). À medida que a
altura do braço foi aumentando, a direção da rotação dos incisivos foi mudando de
inclinação lingual da coroa para inclinação lingual da raiz. No nível de 5.5 mm
nenhuma rotação ocorreu e foi observado movimento de corpo. Foi observada
inclinação para lingual das raízes quando o nível foi acima de 5.5 mm. Quando o
braço de força foi colocado na distal dos caninos, uma inclinação para lingual dos
incisivos foi obtida a partir da altura de 10 mm. A mudança de inclinação para lingual
da coroa para inclinação para lingual da raiz ocorreu entre 10 e 12 mm sendo que o
movimento de corpo ocorreu em 11.2 mm. Conclui-se que a colocação de braços de
força entre os caninos e incisivos laterais possibilita a obtenção de movimentos mais
controlados na mecânica de deslize. Na correção das maloclusões de classe II,
divisão 1, o uso de braços de força com altura de 4 mm a 5 mm é recomendado para
obter movimento controlado de coroa para lingual dos incisivos centrais superiores.
43
Para a correção das maloclusões de classe II, divisão 2, a inclinação para lingual
das raízes é conseguida com alturas dos braços de força maiores que 5.5 mm.
Considerar não apenas a relação entre a linha de ação de força da retração e a
localização do centro de resistência de um dente, mas também a deformação do
arco no movimento dos dentes pode ser uma grande ajuda em estabelecer um ótimo
plano de tratamento e assim diminuir o tempo do tratamento.
Abi-Ramia et al. (2010) avaliaram o efeito do aparelho de avanço mandibular
(Twin Block, TB) no volume das vias aéreas superiores, por meio de CBCT. 16
pacientes (seis do gênero masculino e dez do gênero feminino) portadores da
síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) leve a moderada, idade média de
47,06 anos, utilizaram um TB e foram acompanhados por sete meses, em média. O
avanço mandibular proporcionado pelo TB foi de aproximadamente 75% da
protrusão máxima. Ao final do período de acompanhamento, cada paciente foi
submetido a duas tomografias CBCT (NewTom 3G, Verona, Itália), com campo de
visão de 9 polegadas e espessura de corte de 0,2 mm. As tomadas foram realizadas
no mesmo dia, sendo uma sem e outra com o aparelho de avanço mandibular. Após
a reconstrução primária das projeções nos três planos ortogonais (axial, coronal e
sagital), e obtenção das imagens de todo o volume do complexo craniofacial, no
formato DICOM (Digital Imaging Communications in Medicine), as imagens foram
manipuladas através do software ITK-SNAP 1.8.0 e obtidas as reconstruções
volumétricas da estrutura de interesse. O software permite segmentação semi-
automática da área de interesse, que teve como limite anterior e superior a espinha
nasal posterior (ENP); e inferior, a região mais anterior e inferior da terceira vértebra
cervical (C3). Os dados estatísticos foram tabulados em um programa estatístico
44
(Biostat 2.0, Belém, Pará, Brasil). Dois avaliadores delimitaram a área de interesse
duas vezes, com intervalos de dois dias entre elas, e foi utilizado o índice de
correlação intraclasse (ICC) para variáveis nominais ou quantitativas, a fim de avaliar
a correlação entre medidas repetidas em um mesmo paciente. O ICC demonstrou
excelente replicabilidade intraexaminador e interexaminadores, podendo-se afirmar
que o método de segmentação e obtenção do volume da via aérea superior é
confiável (p < 0,0001). Após o teste de normalidade Shapiro-Wilk, o teste t pareado
foi selecionado para comparação dos volumes sem e com TB. O valor de p foi
estabelecido em 0,05 para ser considerado significativo. As médias dos volumes das
vias aéreas sem e com TB foram de 7601±2659mm3 e 8710±2813mm3;
respectivamente. Houve diferença estatisticamente significativa (p = 0,0494) entre o
volume da via aérea dos pacientes com e sem TB, demonstrando que o TB foi capaz
de aumentar o volume da via aérea superior nos pacientes avaliados. Com base nos
resultados apresentados das comparações de volumes em mm3 das vias aéreas
superiores de pacientes portadores de SAOS e tratados com aparelho de avanço
mandibular, pode-se concluir que o TB alterou significativamente o volume da via
aérea superior. A TC foi eficaz nos resultados apresentados.
Kau et al. (2010) determinaram se as medidas obtidas a partir de imagens de
modelos digitais de CBCT eram comparáveis ao método tradicional de modelos de
estudo digitais por impressões. Modelos digitais de trinta indivíduos foram utilizados.
Os critérios de inclusão foram os seguintes: má oclusão Classe I, modelos
OrthoCAD obtidos por moldagem em exame inicial, imagens CBCT e o sujeito tinha
que estar na dentição permanente. O dispositivo CBCT utilizado foi o de Galileu
45
Sirona (Bensheim, Alemanha). Ele projeta as estruturas ósseas com a mesma
confiabilidade que os tecidos moles. O tamanho voxel é entre 0,15 mm e 0,30 mm. O
tempo de reconstrução de imagem é de aproximadamente 4,5 minutos. As imagens
foram enviadas eletronicamente através de um site seguro para o Anatomage
empresa em um formato DICOM. Esses arquivos foram convertidos por um software
de renderização de volume. Já o OrthoCAD software (cadente, Fairview, NJ) foi
utilizado para analisar impressão de trinta pacientes em diferentes estágios de
tratamento ortodôntico. Impressões foram feitas utilizando alginato e enviado para
OrthoCAD para a conversão digital. Os exames, então, retornaram eletronicamente
em formato digital para análise. O Índice de irregularidade de Little foi utilizado para
medir distâncias entre os dentes. As medições foram feitas através da medição do
deslocamento linear dos pontos de contacto anatômico entre os seis dentes
anteriores na maxila e da mandíbula no plano horizontal oclusal. Alinhamento
anatômico perfeito receberia uma pontuação de zero. A soma dessas medidas para
cada paciente para a maxila e mandíbula foi considerada a medida relativa de
aglomeração. Sobremordida e sobressaliência também foram medidos para todos os
pacientes. Medidas foram realizadas consecutivamente para todos os pacientes em
uso de InVivoDental, seguido por medições consecutivas de pacientes em uso
OrthoCAD para remover viés potencial. As medidas foram feitas independentemente
por dois observadores, A e B, para testar a confiabilidade. Nenhuma das medidas
entre os observadores foram encontrados para ser uma diferença estatisticamente
significativa. Os escores médios superiores para o Índice de Little foram 9,65 mm de
modelos digitais e 8,87 mm para modelos InVivoDental, respectivamente. A
pontuação média mandibular para o Índice de Little foram 6,41 mm de modelos
digitais e 6,27 mm para modelos InVivoDental, respectivamente. Os valores médios
46
de overjet foram 3,32 mm de modelos digitais e 3,52 mm para modelos InVivoDental,
respectivamente. As medições de overbite foram 2,29 mm de modelos digitais e
2,26 mm para modelos InVivoDental, respectivamente. Modelos digitais oriundos da
CBCT são tão precisos como os modelos tradicionais na tomada de medidas
lineares de sobressaliência, sobremordida e medidas de aglomeração.
Baratieri et al. (2010) avaliaram por meio de CBCT, os efeitos transversais,
imediatos e após o período de contenção, da ERM em pacientes com má oclusão de
Classe II. 17 crianças (oito do gênero masculino e nove do gênero feminino, médias
de idade de 10,67 anos e 10,05 anos, respectivamente) com má oclusão de Classe
II, divisão 1, e deficiência transversal esquelética da maxila. Os critérios de inclusão
foram: idade de sete a 12 anos; relação molar de Classe II (uni ou bilateral) e
esquelética (ANB > 4º); deficiência transversal esquelética da maxila (distância do
ponto J à linha facial frontal > 12 mm); e ainda não ter atingido o pico da curva do
surto de crescimento puberal. Todos os pacientes foram submetidos ao protocolo de
ERM preconizado por Haas para pacientes com até 14 anos. A ativação inicial do
aparelho foi de uma volta completa (0,8 mm) no dia da instalação, e duas ativações
diárias de ¼ de volta (0,2 mm por ativação, 0,4 mm diários). A fase ativa variou de
duas a três semanas, quando então o parafuso expansor foi estabilizado. O aparelho
foi mantido em boca passivo durante os seis meses seguintes, sendo removido ao
final desse período. As CBCTs foram solicitadas no pré-tratamento (T1),
imediatamente após a estabilização do parafuso expansor (T2), e depois de
completados seis meses de contenção, quando o aparelho foi removido (T3). Para a
aquisição de todas as imagens tomográficas, foi utilizado o mesmo aparelho de
tomografia (i-CAT, Imaging Sciences International, Hatfield, Pensilvania, EUA) de
47
acordo com protocolo padronizado (120 KV, 3-8 mA, FOV de 13x17 cm, voxel de 0,4
mm e tempo de escaneamento de 20 segundos). Com o auxílio do software Dolphin
Imaging foi possível a reconstrução das imagens tomográficas em 3D e a realização
das avaliações. Utilizando ferramentas específicas do software, o plano coronal e a
reconstrução em 3D foram utilizados para determinar o corte coronal mais anterior
que mostrasse toda a raiz palatina do primeiro molar superior. Os landmarks foram,
então, identificados nesse corte. As medidas lineares (em mm) realizadas foram:
largura maxilar basal (Mxd - Mxe), largura maxilar alveolar (Mad - Mae) e largura
maxilar dentária (Mcd - Mce). E as medidas angulares foram: inclinação
dentoalveolar direita (Mcd.Mrd.plano sagital) e esquerda (Mce.Mre.plano sagital).
Manipulou-se, então, as CBCTs para localização dos planos e dos landmarks nos
três tempos do estudo para cada paciente, sendo o T1 sempre a referência. As
medidas, em cada tempo (T1, T2 e T3), foram realizadas separadamente, com
intervalo de uma semana, pelo mesmo avaliador. As médias, desvios-padrão,
valores mínimo e máximo foram calculados para cada variável nos tempos T1, T2 e
T3, assim como as alterações ocorridas entre T1 e T2, T2 e T3, e T1 e T3. A análise
estatística foi realizada por meio do programa SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).
Provou-se que imediatamente após a ERM, ocorreu aumento significativo da largura
maxilar basal, alveolar e dentária de 1,95 mm, 4,30 mm e 6,89 mm,
respectivamente, e inclinação vestibular dos primeiros molares direito (7,31º) e
esquerdo (6,46º). Ao final do período de contenção, o aumento transversal foi
mantido e a inclinação dentoalveolar retornou ao valor inicial. A ERM foi efetiva no
aumento da dimensão transversa da maxila, tanto esquelético quanto dentário, sem
causar inclinação dos molares de ancoragem em pacientes com má oclusão de
Classe II. A CBCT foi eficaz no diagnóstico e resultados finais.
48
Borges & Mucha (2010) avaliaram a densidade óssea alveolar e basal maxilar
e mandibular em unidades Hounsfield (HU) através de imagens de CBCT. 11
arquivos de imagem de duas pessoas do gênero masculino e nove do gênero
feminino, brasileiros, com idades entre vinte e trinta anos, portadores de má oclusão
de Classe I com biprotrusão e todos os dentes permanentes presentes, exceto os
terceiros molares, provenientes do banco de dados de imagens tomográfica foram
utilizados. As densidades ósseas de 660 medidas foram calculadas através do
software Mimics versão 10.01 (Materialise, Bégica). Com auxílio do software
mencionado, foram realizados cortes no osso alveolar. Locais específicos entre os
dentes foram avaliados. Mediu-se, portanto: nas faixas de osso alveolar, a densidade
óssea da cortical vestibular, da cortical lingual e do osso medular; na faixa de osso
basal, mediu-se a densidade da cortical vestibular e do osso medular. Os dados
foram organizados em tabelas e procedeu- se a obtenção de medidas de tendência
central e testes estatísticos (análise de variância (ANOVA), complementada com
exame posterior (teste de Turkey) para múltiplas comparações das diferenças entre
as médias amostrais / software BioStat 5.0. Tal pesquisa gerou os seguintes
resultados: maxila — a densidade da cortical vestibular na faixa de osso alveolar
variou de 438 a 948 HU, e a lingual de 680 a 950 HU; já o osso medular variou de
207 a 488 HU; a densidade da cortical vestibular na faixa de osso basal apresentou
uma variação de 672 a 1380 HU e o osso medular de 186 a 420 HU. Mandíbula — a
variação do osso na cortical vestibular na faixa de osso alveolar foi de 782 a 1610
HU, na cortical lingual alveolar de 610 a 1301 HU, e na medular de 224 a 538; a
densidade na área basal foi de 1145 a 1363 HU na cortical vestibular, e de 184 a 485
HU na medular. Concluiu-se que: a maior densidade óssea na maxila foi observada
entre pré-molares na cortical alveolar vestibular. A tuberosidade maxilar foi a região
49
com menor densidade óssea. A densidade óssea na mandíbula foi maior do que na
maxila, e observou-se um acréscimo progressivo de anterior para posterior e de
alveolar para basal.
Couceiro & Vilella (2010) compararam a confiabilidade de identificação dos
pontos visualizados sobre radiografias cefalométricas convencionais e sobre
imagens geradas pela CBCT em 2D e 3D. Foram utilizados exames de dois
pacientes. O material constou de imagens obtidas através do CBCT, em norma
lateral, em 2D e 3D, impressas em papel fotográfico com proporção 1:1; e
radiografias cefalométricas convencionais. A tomografia foi obtida através do
aparelho de CBCT i-CAT (Imaging Sciences). Durante a aquisição da imagem, os
pacientes permaneceram sentados em um ambiente aberto, com a orientação
natural da anatomia, e o equipamento fez um só giro de 360º em torno da cabeça,
que durou de 20 a 40 segundos. A imagem em 3D capturada no tomógrafo foi,
então, exportada para o software Visio i-CAT e, com o auxílio desse, foram
produzidas as imagens em 2D e em 3D. Os pontos de referência foram identificados
sobre papel de acetato. Eis os pontos: N, A, B, Me, Or e Po. Foram utilizados os
seguintes planos e linhas: Linha NA, Linha NB, Longo eixo do incisivo central
superior, Longo eixo do incisivo central inferior, Plano mandibular e Plano horizontal
de Frankfurt. As medidas foram: ANB, FMIA, IMPA, FMA, Ângulo interincisal, 1-NA
(mm) e NB (mm). Todas as medições foram realizadas por dez examinadores que
foram calibrados com orientações sobre os pontos, planos e ângulos utilizados no
traçado, para que as medições fossem feitas de forma homogênea. Os valores das
medições realizadas a partir de imagens em 3D apresentaram menor dispersão,
sugerindo que essas imagens são mais confiáveis quanto à identificação de alguns
50
pontos cefalométricos. No presente estudo, foram calculados médias aritméticas,
desvios-padrão e coeficientes de variância. Entretanto, como as imagens em 3D
impressas utilizadas no presente estudo não permitiram a visualização de pontos
intracranianos, torna-se necessário que softwares específicos sejam elaborados
para que esse tipo de exame possa se tornar rotineiro na clínica ortodôntica.
Estrela et al. (2010) determinaram as medidas lineares dos estágios de
desenvolvimento da dentição permanente humana, usando CBCT. Foram utilizados
bancos de dados de clínicas radiológicas odontológicas privadas (CIRO,
Goiânia/GO, Brasil; RIO, Brasília/DF, Brasil; CROIF, Cuiabá/MT, Brasil), envolvendo
18 pacientes (n = 238 dentes), sendo 13 do gênero masculino e cinco do gênero
feminino, com idades entre três e vinte anos. As imagens por CBCT foram obtidas
com o sistema i-CAT (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, EUA). Os
volumes foram reconstruídos com 0,2 mm de voxel isométrico, tensão de tubo de
120 kVp e corrente do tubo de 3,8 mA. O tempo de exposição foi de 40 segundos.
As imagens foram analisadas com o próprio programa do tomógrafo (Xoran, versão
3.1.62; Xoran Technologies, Ann Arbor, MI, EUA). O método para estudar o
desenvolvimento de dentes permanentes com CBCT baseou-se na delimitação e
mensuração das distâncias entre pontos anatômicos correspondentes ao
desenvolvimento das coroas e raízes dentárias. Dois especialistas em radiologia
odontológica, utilizaram uma função específica do programa do i-CAT, que oferece
valores em milímetros para delimitar as medidas das imagens dos dentes. As
mensurações foram efetuadas nos planos sagital e coronal. Os examinadores
calibrados mediram todos os 238 dentes, em diferentes estágios de
51
desenvolvimento, utilizando as imagens da CBCT. A partir dos valores obtidos, pôde-
se desenvolver um modelo quantitativo para se avaliar os estágios inicial e final de
desenvolvimento para todos os grupos dentários. As medidas obtidas dos diferentes
grupos dentários estão de acordo com as estimativas das investigações publicadas
previamente. As imagens por CBCT dos diferentes estágios de desenvolvimento
podem contribuir no diagnóstico, planejamento e resultado dos tratamentos em
diversas especialidades odontológicas. As dimensões das coroas e das raízes
dentárias podem ter importantes aplicações clínicas e em pesquisas, constituindo
uma técnica não invasiva que contribui com estudos in vivo. Entretanto, mais
estudos são recomendados a fim de minimizar possíveis variáveis metodológicas.
Fattori et al. (2010) avaliaram, por meio de TC, as alterações nas inclinações
dos dentes anteriores causadas pelo tratamento ortodôntico, utilizando-se aparelho
Straight-Wire, prescrição II Capelozza, antes e após a fase de nivelamento com fios
ortodônticos de aço de secção retangular. Foram selecionados 17 indivíduos adultos
de padrão facial II, má oclusão Classe II. A condução do tratamento, desde a
colagem até a finalização, foi realizada por um único especialista. Foi seguido um
protocolo de troca dos fios ortodônticos, onde toda e qualquer alteração de
posicionamento dentário estaria diretamente relacionada com o aumento progressivo
de calibre dos fios de nivelamento. Para a realização das mensurações dentárias, os
pacientes da amostra foram submetidos à aquisição de exame tomográfico
volumétrico em três tempos distintos: T1: ao final do período de nivelamento com fio
de aço 0,020”; T2: ao final do período utilizando-se o fio de aço inoxidável de secção
retangular 0,019” x 0,025”; T3: ao final do período utilizando-se o fio de aço
52
inoxidável de secção retangular 0,021” x 0,025”. O equipamento utilizado para a
obtenção das imagens foi o tomógrafo computadorizado volumétrico NewTom DVT-
9000 (NIM, Verona/Itália). O software QR-DVT 9000 foi empregado para a
reformatação das imagens e mensuração das inclinações dentárias. As inclinações
dentárias determinadas como ideais, para a amostra, seriam aquelas que se
apresentassem próximas aos valores da prescrição de Capelozza . Foi analisado
cada valor angular da inclinação dentária, em cada indivíduo da amostra, nos três
tempos de estudo, subtraindo-se ou adicionando-se o valor da folga. Assim, cada
dente foi classificado em uma das seguintes categorias: dentro, acima ou abaixo da
prescrição. Empregou-se a análise de variância de Friedman, com nível de
significância de 5%, na comparação entre os tempos. Observou-se que o fios
retangulares empregados não foram capazes de produzir uma mudança significativa
na mediana da inclinação dentária, exceto por uma discreta alteração nos incisivos
laterais inferiores (p < 0,05). Por outro lado, constatou-se que a variação das
inclinações observadas era menor no fio retangular 0,021” x 0,025”, principalmente
para os incisivos superiores (p < 0,001). Portanto, fios retangulares 0,021” x 0,025”
produzem uma maior homogeneidade no grau de variação na inclinação dos
incisivos superiores, embora sem mudança significativa na sua mediana.
Fayed et al. (2010) analisaram os melhores locais para colocação de mini-
implantes ortodônticos avaliados pela TC. A amostra foi constituída pelas imagens
de cem pacientes (46 do gênero masculino e 54 do gênero feminino, com idade
média de 20 anos), nos quais havia 66 maxilas e 34 mandíbulas divididas em dois
grupos etários (13 - 18 anos e 18 - 27 anos). Dados dos pacientes foram tratados de
53
acordo com as recomendações da declaração de Helsinki. Todas as imagens foram
medidas através de um protocolo padronizado em que o plano palatino foi alinhado
paralelamente ao eixo horizontal fornecida pelo software; e do septo nasal foi
alinhado paralelamente ao eixo vertical. As medições foram feitas para cada espaço
inter-radicular na maxila e da mandíbula, a partir do segundo molar de um lado para
o segundo molar do lado oposto. Uma análise estatística, descritiva foi usada para
obter a média e desvio padrão (SD) de todas as medidas estudadas. Student t -test
foi utilizado para determinar a confiabilidade intra-observador. Para simplificar a
análise comparativa, os dados foram divididos em duas regiões: anterior (de canino
a canino) e posterior (a partir do primeiro pré-molar ao segundo molar
bilateralmente). Student t -test foi utilizado para comparações entre os sexos e faixas
etárias; P < 0,05 foi considerado significativo e P < 0,01 foi considerado altamente
significativo. Todas as dimensões interradiculares medidas aumentaram ao mudar-se
apicalmente e posteriormente, exceto para as distâncias mesiodistal entre os
primeiros e segundos molares. Foi entendido que o sítio ideal para a colocação de
mini-implante na região anterior é entre os incisivos centrais e laterais na maxila e
entre o incisivo lateral e o canino na mandíbula. Na vestibular, da região posterior de
ambos os maxilares, os locais ideais são entre o segundo pré-molar e primeiro molar
e entre os primeiros e segundos molares. Na palatina, o sítio ideal é entre os
primeiros pré-molares e segundo, pois tem a vantagem de possuir a maior
espessura cortical. Quanto mais apical, mais segura a colocação. O gênero
masculino, na faixa etária acima de 18 anos tinha uma espessura significativamente
maior vestíbulo-lingual, palatina e vestibular cortical em níveis específicos e locais na
maxila e da mandíbula.
54
Felício et al. (2010) compararam o método de análise de dentição mista que
utiliza CBCT para avaliar os diâmetros dos dentes intra-ósseos com os métodos de
Moyers, Tanaka- Johnston e radiografias oblíquas em 45º. A casuística foi composta
por trinta pacientes de ambos os gêneros, sem distinção de raça e grupo social, e
com bom estado de saúde geral. Foram confeccionados modelos de gesso e os
diâmetros dos incisivos permanentes inferiores foram obtidos nesse registro
utilizando-se um paquímetro digital (Starret, Itu SP, Brasil) com precisão de medida
de 0,02 mm e precisão de repetição de 0,01 mm (conforme especificações do
fabricante). A maior largura mesiodistal dos dentes foi conseguida posicionando-se
as pontas do paquímetro nas regiões de pontos de contato, paralelas às superfícies
incisais e perpendiculares ao longo eixo do dente. Os valores dos quatro incisivos
foram somados para que a tabela de Moyers, no nível de 75% de probabilidade,
pudesse ser consultada, a fórmula de Tanaka-Johnston aplicada e os valores de
caninos permanentes e pré-molares intra-ósseos previstos. As radiografias oblíquas
em 45º foram realizadas em aparelho de raios x ortopantomográfico da marca
Rotograph Plus (Villa Sistemi Midicali, Buccinasco MI, Itália). O diâmetro dos dentes
intra-ósseos nas radiografias oblíquas em 45º foi obtido utilizando-se também o
paquímetro digital. A maior largura mesiodistal dos dentes foi determinada pelo
método visual. As tomografias computadorizadas, realizadas em aparelho i-CAT
(Imaging Sciences International,Hatfield PA, EUA), foram importadas em formato
DICOM pelo programa Dolphin 3D v.11 (Dolphin Imaging, Chatsworth, CAL, EUA).
As medidas do diâmetro dos dentes intra-ósseos foram realizadas utilizando-se
ferramentas desse programa. Para tanto, a imagem do longo eixo de cada dente foi
corrigida nos três planos — axial, coronal e sagital. O método que utiliza CBCT para
medir o diâmetro dentário pôde ser considerado válido. A análise estatística revelou
55
elevada concordância entre o método tomográfico e o radiográfico e baixa
concordância entre o tomográfico e os demais avaliados. A CBCT mostrou-se
confiável para análise da dentição mista e apresenta algumas vantagens em relação
aos métodos comparados: a observação e mensuração dos dentes intra-ósseos
individualmente, com a possibilidade, contudo, de visualizá-los sob diferentes
perspectivas e sem superposição de estruturas anatômicas.
Garib et al. (2010) expuseram e discutiram as implicações da morfologia do
osso alveolar, visualizado por meio da TC, sobre o diagnóstico e plano de tratamento
ortodôntico. Os cortes axiais de TC providenciam um panorama geral da espessura
das tábuas ósseas vestibular e lingual. Ao se analisar um corte axial da maxila,
percebe-se que, tábua óssea vestibular mostra-se bastante delgada, tanto na região
anterior quanto na posterior. A tábua óssea lingual apresenta-se mais espessa que a
tábua óssea vestibular e, geralmente, os incisivos centrais superiores detêm o
recobrimento lingual mais consistente. Na mandíbula, a tábua óssea vestibular
também mostra uma espessura muito delgada e a espessura do rebordo alveolar
decresce significativamente de posterior para anterior. Na região da sínfise
mandibular, não é raro visualizar deiscências ósseas previamente ao tratamento
ortodôntico, principalmente em pacientes adultos. Em relação ao padrão de
crescimento facial, os braquifaciais apresentam um rebordo alveolar mais largo no
sentido vestíbulo-lingual, comparado aos mesofaciais e dolicofaciais. Os
dolicofaciais apresentam a sínfise mandibular e o rebordo alveolar ântero-inferior
mais estreito que os demais padrões faciais. No entanto, a distância do ápice até a
superfície externa da cortical vestibular e lingual apresentasse maior no braquifacial,
comparado ao dolicofacial. Sob essa perspectiva, nos pacientes com padrão de
56
crescimento horizontal, o planejamento ortodôntico apresenta menos limitações
morfológicas para a movimentação vestíbulo - lingual dos incisivos inferiores.
Contrariamente, os pacientes dolicofaciais apresentam as maiores restrições nas
possibilidades de movimentação sagital dos incisivos inferiores, principalmente no
nível do ápice dos incisivos inferiores. Os pacientes dolicofaciais apresentam as
maiores restrições nas possibilidades de movimentação sagital dos incisivos
inferiores, principalmente no nível do ápice dos incisivos inferiores. A partir de 2008,
comprovou-se a elevada acurácia da CBCT para prover o diagnóstico e análise
quantitativa do nível da crista óssea alveolar vestibular e lingual. A sensibilidade e a
especificidade para a identificação de deiscências e fenestrações foram aferidas
para CBCT tomadas com voxel de 0,38 mm e 2 mA, especificamente em
reconstruções tridimensionais. Isso quer dizer que a reconstrução tridimensional em
CBCT mostra um baixo índice de falso-positivo e um significativo índice de falso-
negativo para as deiscências ósseas. Conclui-se que a morfologia do rebordo
alveolar constitui um fator limitante para a movimentação dentária e deve ser
considerada, de forma individual, na realização do plano de tratamento ortodôntico.
Durante a última década, a ortodontia ampliou suas potencialidades de diagnóstico e
capacidade de delinear um prognóstico mais realista com a introdução da CBCT.
Gracco et al. (2010) avaliaram as variações volumétricas no palato após
expansão rápida, tanto imediatamente após o tratamento e ao longo do tempo. A
amostra foi composta de trinta pacientes na dentição mista, tratado com um
dispositivo de Haas. A idade média dos pacientes no momento do início da expansão
foi de sete anos e seis meses. A medição de volume palatal foi realizada através da
aquisição de modelos de gesso 3D usando escaneamento a laser antes do
57
tratamento (T1), após a remoção do dispositivo (T2) e dois anos e seis meses depois
(T3). Os modelos de gesso obtidos foram submetidos a digitalização piezoelétrico
(Roland Active Piezo Sensor MODELA MDX-15; Roland DG Mid Europe SRL,
Acquaviva Picena, Itália). Este sistema de processamento de digitalização, em
conjunto com software apropriado (RapidForm 2006; INUS Tecnologia, Seoul, Korea)
permite o seguinte: (1) reconstrução 3D preciso do modelo a ser obtido, (2)
medições precisas, e (3) o volume do objeto digitalizado para ser avaliada. Uma vez
que os modelos 3D foram obtidos, os planos para "empacotar" o modelo foram
definidos de modo que o volume do palato pode ser calculado. O volume palatal foi
definido como o volume entre as superfícies de referência e a superfície palatal. Este
volume foi visualizado como um sólido e uma tabela de dados, que incluiu este valor
foi elaborado. Decidiu-se usar as rugas palatinas para identificar pontos de
referência no plano sagital e transversal, uma vez que estas rugas são estáveis nas
direções ântero - posterior e transversal e são fáceis de reconhecer. A medição
volumétrica do palato foi realizada para cada paciente em T1, T2 e T3, onde o
volume é expresso em milímetros. Antes do tratamento (T1), o volume médio palatal
foi 3710,1 mm, após a remoção do expansor (T2) foi 4527,3 mm , e a longo prazo
(T3) foi 4446,1 mm. Concluiu-se que a ERM é um meio eficaz de aumentar o volume
do palato e permanece estável ao longo do tempo. A aplicação de tecnologia de
engenharia reversa através de varredura a laser de modelos de gesso para a
obtenção de modelos 3D virtual supera as limitações de análise 2D.
Leung et al. (2010) avaliaram a precisão e confiabilidade da CBCT no
diagnóstico de ocorrência natural de fenestrações e deiscências ósseas. Além disso,
avaliou-se a precisão e confiabilidade da CBCT para medir margens do osso
58
alveolar. Uma amostra de 13 crânios com 334 dentes foi selecionado com os
seguintes critérios de inclusão: crânios adultos com base na dentição, crânios
intactos com presença de maxila e mandíbula, mínimo de dez dentes por
mandíbula, nenhuma patologia óbvia (cisto ou tumor no processo alveolar), e
nenhum dano mecânico (chips, rachaduras ou quebras no processo alveolar). Os
crânios foram digitalizadas usando um scanner CBCT comercialmente disponíveis
(CB MercuRay, Hitachi Medical Systems americano, Twinsburg, Ohio). Depois de
assegurar que a calibração da máquina foi correta, os crânios foram posicionados no
centro da mesa de digitalização na mesma orientação como um paciente vivo
utilizando guias de luz vertical e horizontal. Após a fase inicial, os dados brutos foram
exportados e salvos como imagem digital. As 512 fatias foram importados para um
programa de software disponível comercialmente (Accurex, versão 1.1, CyberMed,
Seoul, Korea) em uma estação de computador em rede (Windows NT, Dell, Round
Rock, Tex) para renderização de volume 3D. Por causa da tendência de
fenestrações e deiscências a ocorrer nas superfícies labial e bucal, todas as
medições nas imagens CBCT foram feitas na superfície vestibular paralela ao longo
eixo do dente. O primeiro ponto de referência foi a ponta da cúspide para a dentição
posterior e a incisal para a dentição anterior. O segundo ponto de referência foi a
junção amelo-cementária para a primeira medição, a margem de osso alveolar para
a segunda medição, e, se houvesse uma fenestração, a fronteira coronal da
fenestração para a terceira medida. As mesmas medidas foram feitas diretamente
sobre os crânios com um paquímetro digital calibrada com a aproximação de 0,01
mm. 167 dentes foram examinados em ambos os maxilares e mandíbulas de um
total de 334 dentes. Um total de 446 medições foram feitas, já que dois pontos de
referência (cúspides mesial e distal) foram medidos nos molares. As medições
59
mostraram CBCT médias e desvios de 0,1 ± 0,5 mm para medições à junção
amelocementária e 0,2 ± 1,0 mm para a margem óssea. Os valores absolutos das
diferenças médias foram de 0,4 ± 0,3 mm para a junção cemento e 0,6 ± 0,8 mm
para a margem óssea. A sensibilidade e a especificidade da CBCT para
fenestrações foram menores do que para deiscências. Os valores preditivos
negativos foram elevados (≥ 0,95), e os valores preditivos positivos foram baixos
(deiscência, 0,50; fenestração, 0,25). A confiabilidade de todas as medições foi alta
(r ≥ 0,94). Usando um tamanho de voxel de 0,38 mm, a altura do osso alveolar pode
ser medido pela tomografia com uma precisão de cerca de 0,6 mm, e fenestrações
das raízes pode ser identificado com maior precisão do que deiscências.
Lund & Grondahl (2010) avaliaram a eficácia e a precisão da CBCT com
relação à medida de comprimento da raiz e do nível ósseo marginal in vitro e in vivo
durante o curso do tratamento ortodôntico. Para avaliar a exatidão e precisão do
comprimento da raiz e avaliações de nível ósseo marginal in vitro foi utilizado um
crânio seco humano. Para a avaliação in vivo da precisão, usou-se radiografias de
pacientes em um estudo em curso. O estudo envolveu 13 pacientes, sete do gênero
masculino e seis do gênero feminino (com idade entre 12 - 18 anos), participando de
um estudo do encurtamento da raiz e alterações nível ósseo marginal durante o
tratamento ortodôntico. Todos foram diagnosticados com uma má oclusão Classe I
com apinhamento e foram submetidos a extração de tratamento composto de um
pré-molar em cada quadrante da mandíbula. Para as avaliações in vitro, em crânio
seco, cinco dentes foram escolhidos no canto superior direito e cinco no quadrante
inferior esquerdo. Ambos, não tendo perda óssea periodontal e comprimentos de raiz
60
normal. Incisivos, caninos, segundos pré-molares e primeiros molares foram
escolhidos, correspondentes aos dentes examinados nos pacientes. Um volume de
60 × 60 mm foi examinada usando 3D Accuitomo FPD (J. Morita Mfg Corp, Kyoto,
Japão), uma rotação de 360°, e parâmetros de exposi ção de 17,5 segundos, 75 kV,
e 4-5,5 mA. Reconstruções de dados primários foram feitas por software de
aquisição (i-Dixel-3DX, 3D, versão 1,691, J Morita Mfg Corp) na estação de trabalho
com vistas axial, frontal e sagital. Reconstrução secundária foi então feita usando o
software i-Dixel para obter uma espessura de corte e intervalo de 0,5 mm.
Reformatação foi concluída de modo que o longo eixo do dente / raiz fossem
paralelas aos dois planos de imagem vertical. Medições de comprimento de raízes
foram feitas ao longo do eixo da raiz. O nível ósseo marginal foi avaliado
perpendicular a uma linha entre a junção cemento-esmalte (CEJ) vestibular e lingual
e mesial e distal, respectivamente (figura 4). As radiografias do paciente foram
medidos duas vezes e as do crânio cinco vezes. O nível ósseo e comprimento de
raízes foram medidos cinco vezes utilizando um paquímetro digital. As medidas
foram feitas a partir do CEJ para a parte mais apical do nível ósseo na vestibular,
palatina / lingual, mesial e distal do dente. O comprimento da raiz foi medido ao
longo do eixo da raiz, perpendicular a uma linha imaginária entre o CEJ vestibular e
palatal / lingual. Para testes in vivo de comprimento da raiz, foi utilizado um índice
Malmgren et al. O índice é composto por quatro pontos, assim definidos: raiz de
contorno irregular; reabsorção radicular apical no valor de < 2 mm (reabsorção
menor); reabsorção radicular de 2 mm a ⅓ do comprimento da raiz original
(reabsorção grave) e reabsorção radicular > ⅓ do comprimento da raiz original
(reabsorção extrema). No resultado final, provou-se que nos testes invitro, a
diferença média entre as medidas físicas e radiográficos foi de 0,05 mm para
61
comprimento da raiz e de -0,04 mm para o nível do osso marginal. Nos testes In
vivo, a diferença foi menor que 0,35 mm de comprimento. É fato afirmar que a CBCT
realizada com um aparelho que fornece imagens de alta resolução combinada com
reconstruções multiplanares fornece um método para a avaliação precisa de
encurtamento da raiz e alterações do nível ósseo durante o tratamento ortodôntico.
Apesar das mudanças nas posições dos dentes a TC geralmente produz um alto
nível de reprodutibilidade, reforçando assim a sua utilidade na pesquisa ortodôntica.
Figura 4 – procedimento de medição para avaliação do comprimento de raiz e nível ósseo marginal ao longo do eixo da raiz. O nível ósseo foi avaliado perpendicularmente a uma linha entre a CEJ.
Fonte: Lund & Grondahl, 2010, p. 467
62
Um observador fez todas as medições com intervalos de pelo menos dois dias. As
radiografias do paciente foram medidos duas vezes e as do crânio cinco vezes. O
nível ósseo e comprimento de raízes foram medidos cinco vezes utilizando um
paquímetro digital. As medidas foram feitas a partir do CEJ para a parte mais apical
do nível ósseo na vestibular, palatina / lingual, mesial e distal do dente. O
comprimento da raiz foi medido ao longo do eixo da raiz, perpendicular a uma linha
imaginária entre o CEJ vestibular e palatal / lingual. Para testes in vivo de
comprimento da raiz, foi utilizado um índice Malmgren et al. O índice é composto por
quatro pontos, assim definidos: raiz de contorno irregular; reabsorção radicular
apical no valor de < 2 mm (reabsorção menor); reabsorção radicular de 2 mm a ⅓ do
comprimento da raiz original (reabsorção grave) e reabsorção radicular > ⅓ do
comprimento da raiz original (reabsorção extrema). No resultado final, provou-se que
nos testes invitro, a diferença média entre as medidas físicas e radiográficos foi de
0,05 mm para comprimento da raiz e de -0,04 mm para o nível do osso marginal.
Nos testes In vivo, a diferença foi menor que 0,35 mm de comprimento. É fato
afirmar que a CBCT realizada com um aparelho que fornece imagens de alta
resolução combinada com reconstruções multiplanares fornece um método para a
avaliação precisa de encurtamento da raiz e alterações do nível ósseo durante o
tratamento ortodôntico. Apesar das mudanças nas posições dos dentes a TC
geralmente produz um alto nível de reprodutibilidade, reforçando assim a sua
utilidade na pesquisa ortodôntica.
Maia (2010) avaliou, por oito meses, o tratamento de um indivíduo com
aparelho Herbst por meio de imagens da CBCT, após o surto de crescimento
63
pubertário (16 anos e três meses), portador de má oclusão de Classe II, associada a
retrognatismo mandibular. Na análise facial frontal, o paciente apresentava um
padrão mesofacial e ausência de selamento labial; na análise lateral, demonstrava
um perfil convexo associado à retrusão mandibular, segundo análise clínica, e linha
mento-pescoço curta. No momento do diagnóstico, constataram-se alterações
funcionais quanto à deglutição. O indivíduo foi tratado ortopedicamente com o
aparelho Herbst bandado por um período de oito meses. Para avaliação das
mudanças dentárias e esqueléticas, o paciente foi submetido a duas telerradiografias
e CBCT em norma lateral, em máxima intercuspidação habitual, denominadas: T1,
ao início do tratamento; e T2, oito meses após o tratamento. As CBCT (tomógrafo i-
CAT) foram realizadas ao início do tratamento e após a remoção do aparelho Herbst,
e analisadas em software específico (Dolphin 10.5, Dolphin Imaging & Management
Solutions, EUA). Na imagem tomográfica frontal, padronizou-se a linha média sagital
no plano vertical; e, no plano horizontal, recebe orientação do plano de Frankfurt. Na
imagem tomográfica lateral, no plano vertical utilizou-se a linha que corta o pório
com o plano horizontal de Frankfurt. Na avaliação tomográfica, observou-se um
aumento no diâmetro do côndilo de 0,8 mm do lado direito e 0,7 mm do lado
esquerdo. A análise subjetiva da região sugere remodelação na área da fossa
glenóide e côndilo. Na avaliação da via aérea do indivíduo, observa- se valor
volumétrico inicial de 4324,5 mm3 e, após o tratamento com o Herbst, valor de
5108,5 mm, sugerindo um aumento da região nasofaríngea após o tratamento.
Pode-se afirmar que os exames de TC proporcionam um melhor diagnóstico e
planejamento do tratamento ortodôntico. Além disso, a CBCT permite a análise de
estruturas como côndilo e fossa glenóide, possibilitando, assim, avaliar a
remodelação nessa região após o tratamento com aparelhos ortopédicos. Essa
64
mesma avaliação sugere, remodelação da região da ATM e côndilo, e aumento da
via aérea após o tratamento com esse aparelho.
Menezes et al. (2010) avaliaram e compararam a reprodutibilidade da
mensuração da espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual em imagens de
CBCT, utilizando diferentes protocolos de aquisição de imagem com variação da
dimensão do voxel que é a menor unidade da imagem tomográfica. 12 mandíbulas
humanas secas com dentição permanente foram selecionadas. Exames de CBCT
foram realizados para cada espécime, no aparelho i-CAT Cone-Beam 3-D Dental
Imaging System (Imaging Sciences International, EUA). Os seguintes protocolos de
aquisição de imagem foram utilizados para cada espécime: Protocolo 1 = campo de
visão (FOV) de 8 cm, 120kVp, 36,12 mAs, voxel de 0,2 mm, tempo de exame de
quarenta segundos. / Protocolo 2 = campo de visão (FOV) de 8 cm, 120kVp, 18,45
mAs, voxel de 0,3 mm, tempo de exame de vinte segundos./ Protocolo 3 = campo
de visão (FOV) de 8 cm, 120kVp, 18,45 mAs, voxel de 0,4 mm, tempo de exame de
vinte segundos. Foram obtidos 36 exames de CBCT, os quais constituíram a
amostra da pesquisa. A mensuração das imagens foi realizada no software i-CAT
Viewer. Na tela da reconstrução multiplanar, selecionou-se o corte frontal. Tal
reconstrução mostrou o forame mentoniano do lado direito que foi utilizado como
referência para definir o corte axial. Neste corte obtido, foram mensuradas as
espessuras das tábuas ósseas vestibular e lingual de todos os dentes permanentes
presentes. A mensuração estendeu-se do limite externo radicular até o limite externo
da cortical óssea, perpendicularmente ao contorno da arcada dentário, de ambos os
lados. As mensurações foram realizadas por dois examinadores previamente
65
calibrados. A análise estatística envolveu o cálculo das médias e desvios-padrão das
mensurações da espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual para cada grupo
dentário, de maneira agrupada. Para a comparação interexaminadores, foi utilizado
o teste t independente (p < 0,05). Como resultado, observou-se uma excelente
reprodutibilidade para os três protocolos avaliados. A reprodutibilidade
intraexaminadores foi muito boa, com exceção de algumas regiões dos dentes
anteriores, que mostraram diferenças estatisticamente significativas,
independentemente da dimensão do voxel. A mensuração da espessura das tábuas
ósseas vestibular e lingual em imagens de CBCT mostrou boa precisão para exames
obtidos com voxels de 0,2; 0,3 ou 0,4 mm. A reprodutibilidade das mensurações na
região anterior da mandíbula foi mais crítica do que na região posterior.
Motta et al. (2010) avaliaram através de imagens tridimensionais os
deslocamentos dos ramos, côndilos e mento resultantes da cirurgia de avanço
mandibular. Foram selecionados 27 pacientes (nove do gênero masculino e 18 do
gênero feminino; idade média de 30,04 ± 13,08 anos) submetidos a tratamento orto-
cirúrgico. Os pacientes receberam preparo ortodôntico e cirurgia de avanço
mandibular. Todos apresentavam Classe II com padrão de crescimento normal ou
horizontal. Exames de CBCT foram realizados antes e após a cirurgia
(imediatamente após a remoção do splint cirúrgico) com o tomógrafo NewTom 3G
(Aperio Services LLC, Sarasota, FL, 34236). O protocolo radiológico envolveu uma
tomada da cabeça de 36 segundos de duração, com um campo de visão de 230 x
230 mm, com o paciente em oclusão cêntrica. As reconstruções tridimensionais
foram realizadas a partir de imagens de CBCT com voxels de 0,5 x 0,5 x 0,5 mm,
66
utilizando-se o software gratuito ITK-SNAP15. Foram obtidos modelos 3D contendo
a base do crânio e as estruturas anatômicas de interesse clínico a serem avaliadas
no estudo: mento; côndilos esquerdo e direito; e porções posterior, superior e inferior
dos ramos esquerdo e direito. Os modelos pré-cirúrgicos e pós-cirúrgicos foram
superpostos para permitir a avaliação de alterações esqueléticas em regiões
anatômicas de interesse, e os deslocamentos foram visualizados e quantificados a
partir da técnica dos mapas coloridos de superfícies. A estatística descritiva consistiu
de valores médios, mínimo e máximo, e desvios-padrão. Mudanças maiores do que
2 mm foram consideradas clinicamente relevantes e classificadas através de
categorização dos valores. As tendências direcionais dos movimentos estruturais
foram exibidas em valores positivos ou negativos. Coeficientes de correlação de
Pearson foram aplicados com nível de significância de 95%, testando se
deslocamentos em determinadas regiões foram associados com outras áreas. Pelos
resultados, o mento apresentou deslocamento ântero-inferior médio de 6,81 ± 3,2
mm, enquanto a porção inferior dos ramos apresentou movimento lateral com a
cirurgia (esquerdo = 2,97 ± 2,71 mm; direito = 2,34 ± 2,35 mm) (figura 5). Outras
regiões anatômicas mostraram deslocamento médio menor que 2 mm, mas com
evidente variabilidade individual. Correlações estatisticamente significativas foram
positivas e moderadas. Os côndilos, bordo posterior e porção superior dos ramos
apresentaram correlação bilateral, enquanto as porções superior e inferior dos ramos
mostraram correlação ipsilateral. O método 3D utilizado permitiu uma precisa
visualização e quantificação dos resultados cirúrgicos, destacando-se o movimento
ântero-inferior do mento e o deslocamento lateral da porção inferior dos ramos
mandibulares, mas com considerável variabilidade individual em todas as regiões
anatômicas avaliadas.
67
Figura 5 – transparência em malha mostrando um deslocamento condilar de3,2 mm após a cirurgia e vista aproximada do côndilo deslocado.
Fonte: Motta, 2010, p. 84
Motta et al. (2010) avaliaram as mudanças nas posições de côndilos, ramos,
mento, maxila e da dentição após a cirurgia ortognática através de CBCT antes e
após o procedimento cirúrgico. Pela metodologia, são construídos modelos 3D que
possibilitam superposições tendo a base do crânio pré-cirúrgica como referência,
utilizando-se um método automático que identifica e compara a escala de cinza dos
68
voxels de duas estruturas tridimensionais, eliminando a necessidade do operador
marcar os pontos anatômicos. Então, as distâncias entre as superfícies anatômicas
são computadas, no mesmo indivíduo, entre as duas fases. A avaliação das direções
de deslocamento das estruturas é determinada visualmente pelos métodos de
mapas coloridos e de semi - transparências. Essa técnica de superposição em 3D
tem validade em casos orto - cirúrgicos, na avaliação dos deslocamentos
esqueléticos decorrentes das diferentes osteotomias, na verificação dos resultados e
da estabilidade do tratamento em curto e longo prazos. Casos complexos, como
deformidades faciais e assimetrias severas, como naqueles de microssomia
hemifacial, podem ter seu planejamento e procedimento cirúrgico beneficiados pelo
método. Portanto, é válido afirmar que a metodologia apresentada, que utiliza
softwares de domínio público, mostra vantagens na avaliação longitudinal de
pacientes orto - cirúrgicos, quando comparada aos métodos radiográficos
convencionais, uma vez que as imagens geradas não apresentam magnificações ou
sobreposições de estruturas e a maioria dos passos são automatizados, o que torna
os procedimentos de mensuração mais precisos, além de disponibilizar uma maior
quantidade de informações ao clínico ou pesquisador.
Neto et al. (2010) investigaram as alterações morfológicas do côndilo
mandibular, da infância à idade adulta, utilizando a CBCT. O estudo foi desenvolvido
a partir de bancos de dados de clínicas radiológicas privadas (CIRO, Goiânia/GO,
Brasil; RIO, Brasília/DF, Brasil; CROIF, Cuiabá/MT, Brasil), envolvendo 18 pacientes,
um em cada idade (13 do gênero masculino, cinco do gênero feminino; com idades
entre três e vinte anos; 18 côndilos do lado direito e 18 do lado esquerdo). A amostra
69
envolvida apresentava morfologia condilar normal com cortical óssea preservada. As
imagens por CBCT foram obtidas com sistema i-CAT (Imaging Sciences
International, Hatfield, PA, EUA). Os volumes foram reconstruídos com 0,2 mm de
voxel isométrico, tensão de tubo de 120 kVp e corrente do tubo de 3,8 mA. O tempo
de exposição foi de 40 segundos. As imagens foram analisadas com o próprio
programa do tomógrafo (Xoran versão 3.1.62; Xoran Technologies, Ann Arbor, MI,
EUA). As imagens da região têmporo - mandibular foram ajustadas considerando-se
a inclinação e a posição da região central do côndilo nas vistas lateral e frontal. O
método para estudar a morfologia do côndilo mandibular baseou-se na delimitação e
mensuração das distâncias entre pontos anatômicos, considerando a maior
extensão nas vistas lateral e frontal das imagens do côndilo. Foi utilizada uma
função específica do programa do i-CAT (Xoran versão 3.1.62; Xoran Technologies,
Ann Arbor, MI, EUA), que oferece valores em milímetros para delimitar as medidas
dos côndilos nas imagens. Todas as mensurações foram realizadas por um mesmo
radiologista. a dimensão lateral do côndilo mandibular parece ser estabelecida de
maneira precoce, sofrendo poucas alterações com o passar dos anos, enquanto a
dimensão frontal tende a aumentar. Assimetrias entre o côndilo esquerdo e o direito
foram comumente observadas; no entanto, tais diferenças não apresentaram
significância estatística para as vistas lateral (P = 0,815) e frontal (P = 0,374). Os
côndilos apresentaram simetria com relação ao tamanho, sendo observado
crescimento apenas na dimensão frontal. Os resultados sugerem que a CBCT
constitui-se numa ferramenta útil na mensuração e avaliação das dimensões
condilares.
Ferreira & Garib (2010) descreveram e padronizaram um método para
70
mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares nas imagens de
CBCT. Os passos metodológicos foram adequados para o tomógrafo i-CAT e para o
programa NemoScan (Nemotec, Madrid/Espanha). Após o ajuste do tomógrafo, os
pacientes foram orientados a permanecer sentados no aparelho, com a cabeça
posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo, e plano sagital mediano
perpendicular ao solo. O protocolo de aquisição de imagem utilizado foi o exame da
face com extensão cefalocaudal de 13 cm, ou “face extendida” com 22 cm para
pacientes com a face maior. As imagens da CBCT foram adquiridas em formato
DICOM que puderam ser lidas em softwares para imagens volumétricas que
apresentam uma chave de segurança que impossibilita a sua modificação e lhe
provê valor legal (figura 6).
Figura 6 - janela do programa NEMOSCAN, onde se visualizam cada um dos cortes axiais originais da tomada de TC, para que sejam importados e manipulados no software.
Fonte: Ferreira & Garib, 2010, p. 49.e3
71
Após copiar o arquivo do exame para um computador convencional, utilizando o
software Nemoscan, padroniza-se a posição das imagens antes de selecionar os
cortes para mensuração. A padronização dos planos axial e sagital foi a linha bi -
espinhal e do plano coronal foi a linha infra - orbitária, concluindo assim o
posicionamento das imagens nos três planos do espaço. Selecionando os cortes das
imagens para mensuração, na maxila foi escolhido o corte onde pudesse ser
visualizada a junção amelo - cementária da porção disto - vestibular do primeiro
molar superior direito. Para a mandíbula, selecionaram-se cortes axiais paralelos ao
plano oclusal funcional. As medidas podem ser realizadas por vestibular e lingual
pelo método digital. As mensurações da tábua óssea vestibular são realizadas em
milímetros a partir do limite vestibular do contorno radicular até a porção mais
externa da cortical óssea, perpendicularmente ao contorno da arcada dentária. A
mensuração da tábua óssea lingual estende-se do limite lingual do contorno
radicular até a superfície externa da tábua óssea lingual. Conclui-se que a partir de
uma metodologia padronizada, possibilita-se a avaliação detalhada da espessura
das tábuas ósseas vestibular e lingual. Estudos conduzidos com essa metodologia
poderão avaliar os riscos assumidos quando executa-se movimentos dentários para
lingual ou vestibular, além de permitir avaliar os limites da movimentação
ortodôntica.
Torres et al. (2010) avaliaram o produto dose-área (DAP) e as doses de
entrada na pele (DEP), empregando protocolos com tamanho de voxel diferente,
obtidos com o aparelho de CBCT i-CAT, a fim de determinar melhores parâmetros
baseados nos princípios da radioproteção. A medição do DAP e da DEP quando da
72
obtenção das imagens de CBCT foi realizada segundo os protocolos da tabela 1. Em
todos esses protocolos, a altura (colimação) da varredura foi de 6 cm.
Tabela 1 - Protocolos de aquisição da imagem do aparelho i-CAT.
Protocolo Tempo de varredura (seg.) Tamanho dovoxel (mm) KVp mAs
1 40 0,20 120 46,72
2 40 0,25 120 46,72
3 20 0,30 120 23,87
4 20 0,40 120 23,87
Fonte: Torres, 2010, p. 43.
Foram utilizados o medidor de dose RADACAL 9095 e o medidor de DAP PTW.
Numa extremidade do tomógrafo foi fixada uma câmara de ionização do tipo lápis
(100 mm), acoplada a um eletrômero, de modo a mensurar as doses empregadas
quando da obtenção das imagens (DEP), utilizando o Índice de Dose de Tomografia
Computadorizada (CTDI). Para a medida do DAP, um aparelho PTW foi acoplado à
outra extremidade do aparelho. Sendo que, posteriormente, foi realizado o cálculo do
fator multiplicativo com base na distância entre a saída do feixe de raios x e do
sensor, para compensar a distância do centro do aparelho até onde foi colocado o
medidor DAP PTW. Para análise dos dados obtidos, foram utilizados os testes de
Kruskal-Wallis e de Dunn, considerando como estatisticamente significativo p <
0,001. Detectou-se diferença estatisticamente significativa (p < 0,001) entre os
quatro protocolos, para os dois métodos de avaliação da dose de radiação (DAP e
DEP). Na avaliação do DAP, os protocolos 2 e 3 promoveram uma diferença
estatisticamente significativa, não sendo possível detectar qual dos protocolos na
73
avaliação da DEP proporcionou esse resultado, conforme observado na tabela 2.
Tabela 2 - Medida dos valores de doses de radiação (DEP e DAP)
para os quatro protocolos.
Protocolos Dose de Entrada na Pele - DEP ( mGy) Produto Dose
Área- DAP (mGy m2)
1 3,77 44,92
2 3,78 45,30
3 2,00 24,43
4 2,00 24,98
(p = 0,00083) (p = 0,000145)
Fonte: Torres, 2010, p. 43
DAP e DEP apresentam-se como métodos de avaliação para doses de radiação em
CBCT, sendo necessários mais estudos para elucidar tal achado. O tamanho do
voxel, isoladamente, não é capaz de interferir na dose de radiação em exames de
CBCT i-CAT. A dose de radiação para exames de CBCT i-CAT está diretamente
relacionada ao tempo de exposição e à miliamperagem.
Castro et al. (2011) verificaram a influência de imagens 3D no plano de
tratamento ortodôntico. Duas situações clínicas (reabsorção cervical e deiscência
óssea) foram descritas por meio de imagens 3D. O primeiro caso clínico se refere a
um paciente de quarenta anos e seis meses de idade que buscou tratamento
ortodôntico devido a presença de diastemas inferiores. Em relação ao padrão
74
dentário, apresentava Classe II, divisão 2, subdivisão esquerda, de Angle. O plano
de tratamento ortodôntico inicial objetivou a obtenção da oclusão ideal. Todavia,
pode-se constatar uma depressão subgengival na superfície vestibular do dente 22
durante a sondagem periodontal, sugestiva de perfuração ou reabsorção radicular.
Como a lesão não fora detectada radiograficamente e a extensão não fora
delimitada clinicamente, o exame de CBCT foi solicitado. As imagens tomográficas
comprovaram a presença de defeito ósseo (ausência de cortical óssea vestibular) e
reabsorção radicular por vestibular no dente 22. Baseado no risco de perda do
incisivo durante a movimentação ortodôntica e na queixa principal do paciente, a
decisão foi compartilhada com o mesmo e redirecionada para a simplificação do
tratamento ortodôntico. O aparelho fixo foi instalado apenas na arcada inferior,
visando preservar a integridade do dente afetado pela reabsorção. Já o segundo
caso clínico (figura 7), se refere a um retratamento ortodôntico de um paciente de 41
anos e oito meses de idade, cuja queixa principal foi “espaço entre os dentes da
frente” devido a não continuidade do tratamento anterior.
Figura 7 – detalhe da região entre os dentes anteriores e diastemas entre os dentes.
Fonte: Castro, 2011, p. 78
Em relação ao padrão dentário, apresentava má oclusão de Classe II de Angle com
diastema superior e apinhamento inferior. Em decorrência da dúvida sobre a
75
quantidade de inserção dos dentes remanescentes, a CBCT foi solicitada (figura 8).
Figura 8 – CBCT mostrando perda óssea horizontal uniforme e reabsorção de raízes.
Fonte: Castro, 2011, p. 78
As imagens 3D mostraram, adicionalmente, deiscências ósseas extensas nos
elementos 13, 16, 23 e 26, não detectadas previamente ao exame clínico e
radiográfico convencional (figura 9).
Figura 9 – CBCT reconstrução (direito e esquerdo). Nota-se perda óssea alveolar horizontal e deiscências nas raízes vestibulares dos elementos 23, 26, 16 e 13.
Fonte: Castro, 2011, p. 78
Forças leves e intermitentes foram adotadas em intervalos maiores de ativação do
aparelho para o controle das reabsorções apicais preexistentes; e movimentos de
expansão e torque radicular vestibular foram evitados perante as deiscências
76
ósseas. Em função dos casos apresentados, pode-se afirmar que as imagens 3D
são capazes de aumentar a acurácia do diagnóstico e redirecionar o plano de
tratamento ortodôntico.
Zhuang et al. (2011) investigaram os efeitos estruturais do osso trabecular
alveolar e reabsorção radicular durante o movimento do dente usando micro-
tomografia computadorizada. 22 ratos (Sprague Dawley) de 11 semanas de idade,
foram divididos aleatoriamente em dois grupos que receberam uma força mesial
(auxiliado por mola helicoidal de níquel-titânio) dirigido ortodôntico para os molares
superiores direito. Os molares contralaterais, sem aparelho ortodôntico, serviram
como controle. A mola foi calibrada para produzir uma força contínua de 100 g em
um grupo e 30 g do outro grupo. Depois de duas semanas, os ratos foram
sacrificados por uma overdose de dióxido de carbono, e as maxilas foram
dissecadas e armazenadas em formalina a 10%. Amostras foram colocadas sobre
um tomógrafo SkyScan1172 micro com a raiz mesial na posição vertical. O
procedimento de digitalização durou aproximadamente 15 minutos por amostra. Elas
foram giradas em 180 graus e foram digitalizadas com uma resolução de 5 mm por
pixel. Em seguida, os dados brutos foram submetidos à reconstrução para fornecer
seções axiais transversais usando NRecon fornecido pelo SkyScan1172. Cerca de
quarenta minutos foi necessário reconstruir uma amostra, e novecentas seções
transversais foram coletados por amostra. Após essa fase, foi selecionada uma
amostra de 300 mm × 300 mm × 300 mM cubos de osso trabecular distal do terço
apical da raiz mesial do primeiro molar superior direito para análise.. A distância
entre o cubo e a raiz foi de 500 mm, conforme determinado por experimentos
preliminares para garantir que os cubos eram no osso trabecular. Análise quantitativa
77
foi realizada utilizando CT software Analyser (SkyScan, Kontich, Bélgica). Os dentes
foram posteriormente extraídos das imagens usando o software e o osso foi
removido. Os primeiros molares superiores dos ratos têm cinco raízes. Analisou-se o
volume das crateras da superfície radicular das raízes mesiais que estavam
reabsorvidas. as raízes mesial. A análise estatística foi realizada utilizando o
Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 11.5 (SPSS Inc., Chicago, Ill).
Análise de variância univariada (ANOVA) foi utilizada para comparar as diferenças
entre os grupos. A fração de volume ósseo do grupo que recebeu 30 g de força e os
que receberam 100 g aumentou significativamente, e separação trabecular do grupo
de 100 g diminuiu significativamente em comparação com os controles (P < 0,05). O
volume total de reabsorção radicular em todos os grupos experimentais e o volume
de reabsorção da superfície inferior distal no grupo de 100 g aumentou
significativamente em comparação com os controles (P < 0,01). O volume da
superfície da raiz mesial superior no grupo de 30 g aumentou significativamente em
comparação com os de 100 g. Com a ajuda da TC, provou-se que a força
ortodôntica resultou em aumento da densidade óssea alveolar trabecular. A
diferença de reabsorção radicular entre 30 g e 100 g de força não foi significativa. Os
efeitos de 30 g e 100 g de força ortodôntica na reabsorção radicular foram diferentes
nas superfícies mesial superior e inferior distal das raízes mesiais dos primeiros
molares superiores.
78
4 DISCUSSÃO
Sabe-se que a técnica tradicional de aquisição de imagens odontológicas
mais difundida e usada atualmente é a projeção radiológica periapical e panorâmica.
Porém, a técnica mais precisa e fidedigna capaz de adquirir as imagens da mais alta
qualidade de diagnóstico é a TC. Tal afirmativa foi confirmada nos estudos de
Settanni (2004) e Peck et al. (2007). Na primeira pesquisa, foi comparada a técnica
de Clark e a técnica de Keur com a TC para visualizar um canino superior
impactado. Foi confirmado, portanto, que a combinação das duas primeiras técnicas
não substituem a TC em seu diagnóstico topográfico. Já o segundo estudo teve a
intenção de pesquisar um método para saber se a projeção panorâmica pode
determinar com precisão as angulações mesiodistais das raízes durante o
tratamento ortodôntico. A radiografia panorâmica é boa, mas não fornece informação
confiável relacionadas com a angulação da raiz. Com isso, afirma-se que o
tomógrafo cria a oportunidade para adquirir as imagens de melhor fidelidade de
diagnóstico.
Aumentou-se a detecção de reabsorções radiculares em incisivos adjacentes
a erupção ectópica dos caninos superiores com o advento da CBCT. Ericson & Kurol
(2000) afirmaram tal fato ao provar que quase 50% dos casos estudados
apresentaram reabsorção dos incisivos superiores. Todas as imagens foram
analisadas pelo scan ao longo da raiz desses incisivos e dos caninos e a presença
de reabsorções foram documentadas bilateralmente. A perda estrutural de raiz foi
causada pela pressão durante a erupção do canino. Posteriormente Ericson et al.
79
(2004), em outro estudo, usando o mesmo meio de diagnóstico de imagem,
comprovou que também existe associação entre folículos dentais ampliados de
caninos maxilares e reabsorção dos incisivos adjacentes durante o rompimento
dental. Os tecidos rígidos das raízes dos incisivos não foram afetados, e sim os
contornos periodontais dos dentes permanentes adjacentes ao folículo do canino
maxilar. A reabsorção dos elementos permanentes foi mais provavelmente um efeito
do contato físico entre o canino em erupção e o dente adjacente, todos fazendo
parte do mecanismo eruptivo.
Durante o tratamento ortodôntico, efeitos benéficos, fisiológicos ou até erros e
iatrogenias podem acontecer. Devido a isso, os exames por imagens têm a função
de avaliar tais fatos, como afirmam Leung et al. (2010) que observaram a ocorrência
de fenestrações e deiscências ósseas no curso do tratamento corretivo. Nesse
estudo, foi mostrado que a especificidade e a sensibilidade da CBCT para
fenestrações foram menores do que para deiscências. Lund & Grondahl (2010),
também durante o tratamento ortodôntico, compararam o comprimento da raiz e do
nível ósseo do início ao fim desse processo. Como a TC produz um alto nível de
reprodutibilidade, foi confirmado que houve encurtamento das raízes e alterações do
nível ósseo durante o tratamento. Mais tarde, em 2011, Zhuang et al. investigaram
os efeitos estruturais do osso trabecular alveolar e reabsorção radicular durante o
movimento do dente usando forças de trinta e cem gramas. Com a ajuda da TC,
provou-se que a força ortodôntica resultou em aumento da densidade óssea alveolar
trabecular. A diferença de reabsorção radicular entre as duas forças não foi
significativa.
80
Os efeitos imediatos e após o período da contenção da ERM no sentido
transversal podem ser avaliadas e medidos fielmente com o auxílio da CBCT.
Weishemer (2008) comparou os disjuntores tipo Hass e Hyrax. Para avaliar as
alterações transversais da maxila eram geradas imagens coronais a partir dos
cortes axiais utilizando duas técnicas distintas: reconstrução multiplanar sem volume
e reconstrução multiplanar em volume. O disjuntor tipo Hyrax apresentou maior
efeito ortopédico imediato sobre a dimensão transversal da maxila quando
comparado ao disjuntor tipo Haas. No estudo de Baratieri et al. (2010), foi avaliado
somente o disjuntor tipo Hass e provou-se que imediatamente após a ERM, ocorreu
aumento significativo da largura maxilar basal, alveolar e dentária. Todas as imagens
foram visualizadas de forma padronizada nos planos axial, sagital e coronal.
Com o crescimento do uso dos mini-implantes ortodônticos, vários estudos
com auxílio de exames por imagem têm mostrado sua eficácia. Matzenbacher et al.
(2008) avaliaram a efetividade das radiografias interproximais, periapicais e da
CBCT utilizadas na localização de sítios eleitos para inserção desses acessórios.
Este último exame foi o mais preciso para tal avaliação e, por outro lado, a
radiografia periapical apresentou resultados insatisfatórios. Fayed et al. (2010)
analisaram, por meio do mais preciso exame por imagem, os melhores locais para
colocação de mini-implantes. Foi entendido que o sítio ideal para inserção na região
anterior é entre os incisivos centrais e laterais na maxila e entre o incisivo lateral e o
canino na mandíbula. Na vestibular, da região posterior de ambos os maxilares, os
locais ideais são entre o segundo pré-molar e primeiro molar e entre os primeiros e
segundos molares. Na palatina, o sítio ideal é entre os primeiros pré-molares e
segundo, pois tem a vantagem de possuir a maior espessura cortical.
81
No diagnóstico e planejamento de dentes inclusos, define-se o melhor tipo de
tratamento com o auxílio da CBCT. Martins et al. (2009) concordaram com tal
afirmação ao descrever um caso clínico pelo qual diagnosticou-se uma severa
dilaceração radicular no elemento dentário que seria tracionado, determinando
assim, alteração no planejamento inicial em função dos riscos do tracionamento
serem maiores que o seu benefício. Já Araújo et al. (2009) não mudaram o plano de
tratamento previamente realizado, ao diagnosticar por meio da imagem tomográfica
uma posição confortável do canino superior justaposta à raiz do incisivo lateral
adjacente. Em tal caso clínico, não foi apresentado reabsorção radicular e foi
possível identificar a real posição do canino incluso por vestibular, lingual e oclusal.
Após a interpretação do exame, a intervenção ortodôntica pode ser realizada com
maior exatidão e o tratamento conduzido com segurança.
Nos casos ortodônticos com indicação de cirurgia ortognática, para se
comparar as mudanças pré e pós operatórias, pode-se indicar com segurança o
exame em três dimensões. Motta et al. (2010) demonstraram as mudanças nas
posições de côndilos, ramos, mento, maxila e da dentição. Neste caso, foi realizado
superposição de modelo em três dimensões para avaliação do deslocamento
esquelético. Quando comparado aos métodos radiográficos convencionais, a TC
mostra vantagens, uma vez que as imagens geradas não apresentam sobreposições
de estruturas e a maioria dos passos são automatizados e precisos. Os mesmos
autores em outro estudo, avaliaram os deslocamentos dos ramos, côndilos e mento
através de imagens tridimensionais resultantes da cirurgia ortognática. Exames de
CBCT foram realizados antes da cirurgia e após a remoção do splint cirúrgico. No
método de visualização das imagens e quantificação dos resultados cirúrgicos,
82
destacou-se o movimento ântero-inferior do mento e o deslocamento lateral da
porção inferior dos ramos mandibulares.
Com o passar dos anos, o estudo da ATM tem se difundido no campo
odontológico. Técnicas de imagem variadas e eficazes têm suas indicações, sendo
que a TC se mostrou mais precisa nas seguintes análises: sintomatologia dolorosa
na ATM, limitação de abertura bucal, fraturas na região da ATM e sinais de estalidos
ou crepitações. Este estudo foi realizado em 2008 por Pimentel et al. Concordando
com tais pesquisadores, Matta et al (2009) avaliaram os efeitos da expansão da
maxila no posicionamento condilar de pacientes com mordida cruzada posterior. Já
Maia (2010), usou pacientes em tratamento com Herbst para analisar a remodelação
do côndilo e fossa glenóide. Ainda em 2010, Neto et al. afirmaram que a TC também
é uma ferramenta útil na mensuração e avaliação das dimensões condilares ao
investigarem as alterações morfológicas do côndilo mandibular, da infância a fase
adulta.
83
5 CONCLUSÃO
a) De acordo com a literatura apresentada, pode-se afirmar que as principais
aplicações da TC na Ortodontia são: avaliação do posicionamento tridimensional de
dentes retidos e sua relação com os dentes e estruturas vizinhas, avaliação do grau
de reabsorção radicular de dentes adjacentes a caninos retidos, visualização das
tábuas ósseas vestibular e lingual e sua remodelação após movimentação dentária,
avaliação das dimensões transversas das bases apicais e das dimensões das vias
aéreas superiores, avaliação da movimentação dentária para região de osso atrésico
(rebordo alveolar pouco espesso na direção vestíbulo-lingual) ou com invaginação
do seio maxilar, avaliação de defeitos e enxerto ósseo na região de fissuras lábio-
palatais, avaliação das articulações têmporo-mandibulares (ATMs), análise
quantitativa e qualitativa do osso alveolar para colocação de mini-implantes de
ancoragem ortodôntica, medições do exato diâmetro mesio-distal de dentes
permanentes não irrompidos para avaliação da discrepância dente-osso na
dentadura mista e avaliações cefalométricas.
b) Sabe-se que os exames radiográficos introduzidos na Odontologia há cerca
de um século são utilizados como métodos de diagnóstico padrão até os dias de
hoje. Tais exames apresentam diversas vantagens, inclusive excelência de detalhes.
Por outro lado, é notório a evolução da TC no campo odontológico. Sua tecnologia
associada aos conhecimentos de anatomia torna esse exame tão completo e
fascinante. Portanto, de acordo com as diversas aplicações clínicas, a TC pode
substituir os exames por imagens convencionais na Ortodontia.
84
REFERÊNCIAS¹
Abi-Ramia LBP, Carvalho FAR, Coscarelli CT, Almeida MAO. Increase in upper
airway volume in patients with obstructive sleep apnea using a mandibular
advancement device. Dental Press J Orthod. 2010;15(5):166-71.
Araújo AM, Matai CVB, Rosa RR, Ursi WJS, Castilho JCM, Moraes MEL. O uso da
tomografia computadorizada 3D cone beam no diagnóstico e na localização de
caninos impactados. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2009;63(4):326-30.
Baratieri C, Nojima LS, Junior MA, Souza MMG, Nojima MG. Transverse effects of
rapid maxillary expansion in Class II malocclusion patients: A Cone-Beam Computed
Tomography study. Dental Press J Orthod. 2010;15(5):89-97
Borges MS, Mucha JN. Avaliação da densidade óssea para instalação de mini-
implantes. Dental Press J Orthod. 2010;15(6):e.1-e.8.
Brown AA, Scarfe WC, Scheetz JP, Silveira AM, Farman AG. Linear Accuracy of
Cone Beam CT Derived 3D Images. The EH Angle Education and Research
Foundation. 2009: 150-57.
Capelozza Filho L, Fattori L, Cordeiro A, Maltagliati LA. Avaliação da inclinação do
incisivo inferior através da tomografia computadorizada. R Dental Press Ortodon
Ortop Facial. 2008;13(6):108-17.
Capelozza Filho LC, Fattori L, Maltagliati LA. Um novo método para avaliar as
inclinações dentárias utilizando a tomografia computadorizada. R Dental Press
Ortodon Ortop Facial. 2005;10(5):23-29
1 De acordo com o Manual de Normalização de Monografias baseado no modelo Vancouver de 2006, e abreviatura dos títulos de periódicos em conformidade com o Index Medicus
85
Castro IO, Estrela C, Neto JV. A influência de imagens tridimensionais no plano de
tratamento ortodôntico. Dental Press J Orthod. 2011;16(1):75-80.
Couceiro CP, Vilella OV. Imagens em 2D e 3D geradas pela TC Cone-Beam e
radiografias convencionais: qual a mais confiável? Dental Press J Orthod.
2010;15(5):40.e1-8
Di Matteo RC, Villa N, Sendyk WR. Movimentação de molares inferiores ancorados
em mini-parafusos. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2005;10(4):124-33.
Ericson S, Bjerklin S, Falahat B. O Folículo dental canino causa a reabsorção das
raízes incisivas permanentes? Um estudo tomográfico computadorizado do
rompimento/nascimento de caninos maxilares. Dental Press. 2004;1-12.
Ericson S, Kurol PJ. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines:
a CT study. Angle Orthod. 2000;70(6):415-23.
Estrela C, Neto JV, Bueno MR, Guedes OA, Porto OCL, Pécora JD. Medidas
lineares dos estágios de desenvolvimento da dentição permanente humana usando
tomografia computadorizada de feixe cônico: um estudo preliminar. Dental Press J
Orthod. 2010;15(5):44-78.
Fattori L, Brangeli LAM, Capelozza Filho L. Avaliação da inclinação dentária no
tratamento compensatório do padrão II com tomografia computadorizada. Dental
Press J Orthod. 2010;15(5):118-29.
Fayed MMS, Pazera P, Katsaros C. Optimal sites for orthodontic mini-implant
placement assessed by cone beam computed tomography. Angle Orthod.
2010;80(5):939-51.
Felício LG, Ruellas ACO, Bolognese AM, Sant’Anna EF, Araújo MTS. Análise de
dentição mista: tomografia versus predição e medida radiográfica. Dental Press J
Orthod. 2010;15(5):159-65.
86
Ferreira MC, Garib DG, Ferreira FC. Padronização de um método para mensuração
das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares na Tomografia
Computadorizada de Feixe Cônico (Cone Beam). Dental Press J. Orthod.
2010;15(1):49.e1-49.e7.
Garib DG, Yatabe MS, Ozawa TO, Filho OGS. Morfologia alveolar sob a perspectiva
da tomografia computadorizada: definindo os limites biológicos para a movimentação
dentária. Dental Press J Orthod. 2010;15(5):192-205.
Gracco C, Malagut A, Lombardo C, Mazzoli A, Raffaeli R. Palatal Volume Following
Rapid Maxillary Expansion in Mixed Dentition. Angle Orthod. 2010;80(1):153-59
Junqueira JLC. Avaliação comparativa entre as telerradiografias cefalométricas
laterais convencional, digital e geradas por tomografia computadorizada por
aquisição volumétrica – cone beam. Faculdade de Odontologia de Araçatuba da
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, 2007.
Kau CH, Littlefield J, Rainy N, Nguyen JT, Creede B. Evaluation of CBCT Digital
Models and Traditional Models Using the Little’s Index. Angle Orthod.
2010;80(3),435-39.
Leung CC, Palomo L, Griffith R, Hans MG. Accuracy and reliability of cone-beam
computed tomography for measuring alveolar bone height and detecting bony
dehiscences and fenestrations. American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics. 2010;137(4):109-19.
Lopes AP, Moreira CR, Neto JR, Cavalcanti MGP. Aplicação de medidas
cefalométricas em 3D-TC. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2007;12(4):99-106.
Lund H, Grondahl K, Grondahl HG. Cone Beam Computed Tomography for
Assessment of Root Length and Marginal Bone Level during Orthodontic Treatment.
Angle Orthod. 2010;80(3):466-73.
87
Maia S, Raveli DB, Pinto AS, Raveli TB, Gomez SP. Avaliação tomográfica no
tratamento com Herbst em adulto jovem. Dental Press J Orthod. 2010;15(5):130-36.
Martins MM, Goldner MTA, Mendes AM, Veiga AS, Lima TA, Junior RR. A
importância da tomografia computadorizada volumétrica no diagnóstico e
planejamento ortodôntico de dentes inclusos. RGO. 2009;57(1):117-20.
Matta ENR, Souza MMG, Sant’Anna EF, Silva SC. Avaliação por tomografia
computadorizada helicoidal dos efeitos da expansão rápida da maxila no
posicionamento condilar em pacientes com mordida cruzada posterior funcional. R
Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2009;14(5):161-69.
Menezes CC, Janson G, Massaro CS, Cambiaghi L, Garib DG. Reproducibility of
bone plate thickness measurements with Cone-Beam Computed Tomography using
different image acquisition protocols. Dental Press J Orthod. 2010;15(5):143-49.
Motta ATS, Carvalho FAR, Cevidanes LHS, Almeida MAO. Deslocamentos
esqueléticos associados à cirurgia de avanço mandibular: avaliação quantitativa
tridimensional. Dental Press J Orthod. 2010;15(5):79-88.
Motta ATS, Carvalho FAR, Oliveira AEF, Cevidanes LHS, Almeida MAO.
Superposição automatizada de modelos tomográficos tridimensionais em cirurgia
ortognática. Dental Press J. Orthod. 2010;15(2): 39-41
Moura PM, Lima LV, Faria MDB, Gutfilen B. Expansão rápida da maxila – avaliação
de dois métodos de reconstrução 3D por meio de um modelo laboratorial. R Dental
Press Ortodon. Ortop Facial. 2009;14(1):90-93.
Neto JV, Estrela C, Bueno MR, Guedes OA, Porto OCL, Pécora JD. Alterações
dimensionais do côndilo mandibular em indivíduos de 3 a 20 anos de idade usando
tomografia computadorizada de feixe cônico: um estudo preliminar. Dental Press J
Orthod. 2010;15(5):172-81.
88
Peck JL, Sameshina GT, Miller A, Worth P, Hatcher DC. Mesiodistal Root Angulation
Using Panoramic and Cone Beam CT. Angle Orthod. 2007;77(2):206-213
Pimentel RA, Carvalho IMM, Neto PCS. Técnicas radiográficas para estudo da
articulação temporomandibular (ATM). Odontologia. Clín. Científ. 2008;7(1):13-17.
Settanni CEP. Estudo comparativo das técnicas radiográficas de Clark e de Keur
com a tomografia linear no diagnóstico topográfico do dente canino superior
impactado. J Bras Ortodon Ortop Facial. 2004;9(51):235-41
Tominaga JY, Tanaka M, Koga Y, Kobayashi M . Optimal Loading Conditions for
Controlled Movement of Anterior Teeth in Sliding Mechanics. Angle Orthod. 2009;79
(6):1102-7.
Torres MGG, Campos PSF, Segundo NPN, Ribeiro M, Navarro M, Crusoé-Rebello I.
Avaliação de doses referenciais obtidas com exames de tomografia
computadorizada de feixe cônico adquiridos com diferentes tamanhos de voxel.
Dental Press J Orthod. 2010;15(5):42.e1-4
Weissheimer, A. Efeitos imediatos da expansão rápida da maxila no sentido
transversal, com os disjuntores tipo haas e hyrax, em tomografia computadorizada
cone beam. Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul, 2008.
Zhuanga L, Baib Y, Meng X. Three-dimensional morphology of root and alveolar
trabecular bone during tooth movement using micro-computed tomography. Angle
Orthod. 2011;81(3):420-25.
Recommended