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7/28/2019 Abordagem nutricional da doena renal crnica felina
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PONTODE VISTAROYAL CANIN
Abordagem nutricional dadoena renal crnica felina
Jonathan Elliott, MA, Vet MB, PhD, CertSAC, Dipl. ECVPT, M RCVSRoyal Veteri nar y Coll ege, Londr es, RU
(Consultar a pgina 8 para informaes sobre a biografia
do autor)
Denise Elliott, BVSc (Hons), PhD, Dipl.ACVIM, Dipl. ACVNComuni cao cientf i ca, Royal Cani n, EUA
A Dr. Denise Elliott licenciou-se em medicina
Veterinria na Universidade de Melbourne, em 1991.
Aps completar um Internato em Medicina e Cirurgia
de Pequenos Animais na Universidade da Pensilvnia,
a Dr. Denise completou uma Residncia em Medicinae Nutrio Clnica de Pequenos Animais na Universidade
de Califrnia-Davis. Tornou-se diplomada pelo Colgio
Americano de Medicina Interna, em 1996, e pelo Colgio
Americano de Nutrio Veterinria, em 2001. Concluiu
o seu Doutoramento em Nutrio na Universidade de
Califrnia-Davis, em 2001, pelo seu trabalho em
anlise de impedncia bioeltrica de multifrequncia
em ces e gatos saudveis. A Dr. Denise actualmente
Directora de Comunicao Cientfica da Royal Canin EUA.
IntroduoA composio da dieta importante para a manuteno
da homeostasia em gatos que sofrem de doena renal
crnica (DRC) e ajuda a melhorar a qualidade de vida do
animal. Nalguns casos, as medidas dietticas podem
prevenir a progresso da DRC at uma fase em que o
desenvolvimento se torna fatal, a menos que seja realizado
um tratamento de substituio renal.
As recomendaes dietticas e outras formas de trata-
mento mdico devem ser adaptadas s necessidades de
PONTOS-CHAVEOs objectivos da teraputica nutricional na doena renal
crnica felina dependem da fase da doena proposta pela
IRIS:
Na Fase 2 e incio da Fase 3as alteraes dietticas sorealizadas de modo a considerar as mal adaptaes que
conduzem leso renal intrnseca, na tentativa de
retardar a progresso:
- Controlo da hiperfosfatemia atravs da restrio
alimentar de fosfato;
- Monitorizao da proteinria;
- Controlo da hipocalemia;
- Controlo da hipertenso;
Nas fases finais da DRC (fimda Fase 3 e Fase 4),a prioridade altera-se para corrigir os desequilbrios que
conduzem sndrome urmica e que influenciam a
qualidade de vida do animal. Os objectivos incluem:
- Minimizar a azotemia;
- Limitar a hiperfosfatemia atravs da restrio diettica
e de agentes quelantes de fosfato intestinal;
- Lutar contra a anorexia de modo a manter uma
ingesto de energia suficiente;
- Controlar a acidose metablica.
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PONTODE VISTAROYAL CANIN
cada paciente, de acordo com a apresentao clnica e os
resultados dos testes laboratoriais. A doena renal crnica
progressiva e dinmica, por isso, necessrio realizarexames clnicos e anlises laboratoriais regulares e
adaptar o tratamento s alteraes observadas para que
permaneam efectivas.
Lutar contra a anorexia e manter umconsumo energtico suficienteNos casos avanados de DRC, a elevada acumulao de
produtos de resduos de nitrognio possuem uma aco
irritante nas membranas mucosas. O gato sofre de nuseas
e vmito e tende a perder o apetite. Se esta situao
persistir durante algum tempo, o animal sofre ainda mais
perda de peso e a sua esperana mdia de vida encur-tada (Figura 1).
A ingesto energtica do animal dever ser adaptada s
suas necessidades e por isso o seu peso e condio corpo-
ral devem ser avaliados com regularidade. Os gatos
geralmente necessitam entre 50 e 60kcal/kg/dia. Uma
vez que os lpidos fornecem cerca de duas vezes mais
energia do que os hidratos de carbono por cada grama
consumida, aumentam a densidade energtica do ali-
mento, tornando possvel a diminuio do volume de
alimento a administrar e assim reduzir os riscos de
nuseas e vmito.
Pode ser necessrio tentar vrios diferentes alimentos
antes de seleccionar aquele que o animal prefere. Por
vezes til aquecer o alimento (no caso dos alimento
hmidos) e administr-lo ao animal pequenas quanti-
dades a intervalos muito regulares.
O apetite do gato pode tambm ser estimulado pela
adio de substncias aromatizantes dieta base.
Razes para restringir a ingesto deprotena na doena renal crnicaExistem duas razes para a restrio do nvel de protena
numa dieta formulada para a doena renal:
Minimizar a azotemia/uremia mais apropriada para
o fim da Fase 3 e para a Fase 4 da DRC em gatos;
Diminuir a proteinria mediada por hiperfiltrao
glomerular, resposta de mal adaptao DRC que
contribui para a progresso da leso renal. Esta a
razo para a reduo da ingesto proteica nas Fases 2 e
3 da DRC.
Uma vez que a DRC atinja a fase urmica (fim da Fase
3/incio da Fase 4 na classificao IRIS), recomendado
reduzir a ingesto de protena de modo a garantir que o
bem-estar do gato no seja afectado de modo adverso
pela uremia. A determinao do rcio ureia e creatinina
plasmticas til na avaliao da resposta do animal
restrio proteica (diminuio da produo de produtos
de resduos azotados). Nos ces, os valores de referncia
tm sido recomendados de acordo com os nveis de
ingesto de protena, mas nenhum foi publicado ainda
para gatos.
A eficcia da reduo da ingesto de protena como um
tratamento para a proteinria muito controverso no
co e no gato. Em estudos experimentais com ratos, esta
estratgia demonstrou ajudar a retardar a progresso
das leses renais (3), de modo que a restrio proteica
100
80
60
40
20
1 2 3 4
Taxa de sobrevivncia (%)
Condio corporal ptima (n= 878)
Gatos emaciados (n= 222)
Gatos caquticos (n= 38)
Anos
Figura 1.Condiocorporal eesperana devida no gato(1).
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foi tambm recomendada para as outras espcies.
Estudos semelhantes tm sido conduzidos em gatos, mas
nos casos em que a ingesto de protena foi mais limitada
(2.7g/kg/dia), os animais apresentaram sinais de mal-
nutrio proteica e uma diminuio na albuminemia no
final do estudo (4). Um estudo subsequente falhou aotentar evidenciar qualquer efeito benfico na restrio
de protena (5.2-5.3g/kg/dia) quando a azotemia foi
limitada (Fase 1 e 2 da doena renal crnica, de acordo
com a classificao da Sociedade Internacional de
Interesse Renal IRIS) (5).
Parece ser evidente, a partir de estudos publicados de
modelos felinos, que o evitar de dietas com nveis elevados
de protena, particularmente as formuladas com protena
animal, deva ser aconselhado nos gatos com DRC.
Outra abordagem diettica para limitar a proteinria atravs da suplementao diettica com cidos gordos
polinsaturados (AGPI) de srie 3. Em ces com DRC, a
administrao de uma dieta muito enriquecida com
cidos gordos de cadeia longa (AGCL) mega 3 retardou
a progresso da deterioriao da TFG (taxa de filtrao
glomerular) (6). Embora sejam necessrios outros
estudos para determinar o impacto dos AGCL mega 3
na progresso da DRC em gatos , sem dvida, muito
importante de garantir ao animal a ingesto de AGP
mega 3 (eicosapentaenico (EPA) e docosahexaenico
(DHA)), uma vez que os gatos so deficitrios na enzima
delta-6- desaturase, o que compromete a sua sntese.
Deste modo, o leo de peixe deve estar sempre contido
nos alimentos para gatos com doena renal crnica.
Prevenir o hiperparatiroidismo renalsecundrio atravs do controlo da
hiperfosfatemiaQuando a TFG diminui e o consumo de fsforo se mantmigual, ocorre uma discrepncia entre a quantidade de
fosfato excretada diariamente na urina e a quantidade
consumida, havendo acumulao de fosfato no organismo,
o que promove o hiperparatiroidismo e a progresso das
leses renais.
Inicialmente, o objectivo de reduzir o consumo de
fsforo atravs de um alimento apropriado de modo a
controlar a secreo de PTH (Figura 2, Tabela 1). Na
fase 3/4 , contudo, improvvel que uma dieta renal
felina seja suficiente para manter este objectivo, e podeser necessrio introduzir agentes quelantes do fsforo
(Tabela 2) de modo a reduzir a biodisponibilidade do
fsforo alimentar. Os agentes quelantes do fsforo
interactuam com o alimento e, por isso importante,
mistur-los na dieta para uma mxima eficcia. Os
efeitos secundrios relacionados com a restrio do
fsforo alimentar so raros. recomendado determinar
a concentrao plasmtica de fsforo do paciente e a
concentrao plasmtica de clcio (de preferncia clcio
ionizado) com regularidade, uma vez a cada dois ou trs
meses. Tm sido ocasionalmente relatados casos de
hipercalcemia (7).
ABORDAGEMNUTRICIONAL DADOENARENAL CRNICAFELINA
3.0
00
0.5100
0
0 200 300 400 500
200
300
400
500
1.0
1.4
2.4
2.5 importan te notar que, enquant o a
concentrao plasmtica de fosfato
estabil iza mui to depressa, a PTH
plasmti ca cont in ua a decrescer
atat in gir eventualment e os val ores
normai s (2.5 a 20pg/ml ), aps
aproximadamente 400 dias de dieta
apropriada.
Concentrao plasmtica defosfato (mmol/l)
Introduo deuma dieta restritaem fosfato
Dia 0 Tempo (dias)
Figura 2. Impacto de um alimento diettico renal na concentrao plasmtica de fosfato (pontos vermelhos) e na PTHplasmtica (pontos azuis) num gato que se apresenta com DRC (2).
Concentrao plasmtica dahormona paratiride (pg/ml)
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Adaptao dos nveis de sdio aorisco de hipertenso
A maioria das dietas destinadas para gatos com DRCcontm menos sdio do que os alimentos de manuteno
para gatos adultos (Tabela 3). Esta formulao baseada
na hiptese de que com um parnquima renal com
funo reduzida, mais difcil manter a homeostasia do
sdio e a consequente reteno de sdio pode aumentar
a presso arterial sistmica. No entanto, algumas obser-
vaes tm colocado dvidas quanto ao valor de uma
restrio sistemtica do sdio diettico nos gatos que
apresentam DRC espontnea:
Os gatos que sofrem de DRC toleram um aumento na
ingesto de cloreto de sdio at 200mg/kg/dia de peso
vivo, durante 7 dias (alimento contendo 1.27% de
sdio, i.e. 2.8g de sdio por 1000kcal), com nenhum
aumento verificado na presso sangunea arterial (8).
Em modelos experimentais de hipertenso, uma reduo
no consumo de sdio conduz a um aumento da excre-
o urinria de potssio e a uma ligeira hipocalemia,
com activao mais pronunciada do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (Figura 3); a activao
patolgica do SRAA pode provocar efeitos nocivos na
funo renal e exacerbar a fibrose renal nalguns modelos
de doena renal felina (9).
Devem ser realizados mais estudos para determinar se a
reduo do sdio ingerido ajuda a minimizar o ligeiro
aumento crnico na presso sangunea arterial sistmica,
detectada na maioria dos gatos acometidos com DRC, e
Durante a Fase 2 DRC, a concentrao plasmticade fosfato ps-tratamento deve ser inferior1.45mmol/ l (4.5mg/dl), mas superior a 0.8mmol/ l(2.5mg/dl).
Durante a Fase 3 DRC, o valor alvo ps-tratamento de
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se a restrio de sdio diettico tem um efeito benfico
nos gatos que recebem medicao anti-hipertensiva
quanto ao grau de controlo da presso arterial conseguido.
Preveno da hipocalemiaA associao existente entre a DRC e a hipocalemia
relativamente limitada aos gatos. (Nos ces ou nos
humanos, a perda de nefrnios funcionais acarreta risco
um maior para a hipercalemia). Em 20 a 30% de gatos
com DRC a adaptao funcional dos nefrnios funcionais
residuais conduz a perdas excessivas de potssio na
urina, resultando em hipocalemia (10). Corrigir estas
anomalias electrolticas, especialmente quando a concen-
trao plasmtica de potssio inferior a 3mmol/l,
clinicamente benfico. A hipocalemia severa e a miopatia
associada podem ser evitadas se os gatos no foremalimentados com dietas acidificantes e garantindo que a
dieta est repleta de potssio e magnsio. Para a grande
maioria dos gatos com DRC, pode ser administrada a
dieta formulada para a doena renal, a utilizao de
suplementos de potssio no ser necessria uma vez o
problema inicial da hipocalemia tenha sido resolvido e o
gato apresente novamente apetite.
Lutar contra o risc o de acidosemetablicaOs sinais objectivos de acidose metablica so geral-
mente visveis na Fase 3 avanada e no incio da Fase 4
da DRC. O papel desempenhado pela acidose metablica
na patologia ssea associada DRC bem conhecida na
Medicina Humana, mas no foi ainda alvo de estudo nosgatos.
A abordagem da acidose metablica centra-se na adminis-
trao de um agente alcalinizante por via oral. A resposta
do animal ao tratamento pode ser monitorizada atravs
de determinaes sucessivas da concentrao plasmtica
de bicarbonato, a qual deve idealmente permanecer
entre os intervalos de referncia fisiolgicos.
A escolha de um agente alcalinizante depende de diversos
parmetros: a sua palatabilidade, a possvel presena de
hipertenso (na qual os suplementos de sdio esto contra-indicados), hipocalemia (na qual so recomendados os
sais de potssio) e hiperfosfatemia; neste ltimo caso, os
sais de clcio podem ser prescritos devido sua capa-
cidade de captar o fsforo no alimento e nas secrees
intestinais. A acidose metablica aumenta o risco de hipo-
calemia: estando, deste modo, indicado um tratamento
que utilize o gluconato de potssio ou o citrato de potssio.
Outras estratgias diett icas com oobjectivo de retardar a progresso dasleses renais
A disfuno das clulas endoteliais est envolvida napatognese da DRC. Na Medicina Humana, rea na qual
se dedica uma investigao activa na luta contra estas
clulas endoteliais disfuncionais, algumas das estra-
tgias mencionadas abaixo provaram a sua utilidade.
Continua por determinar se estas medidas so benficas
em gatos com DRC e quando devem ser aplicadas.
Enriquecimento da dieta com antioxidantes(vitamina
E, vitamina C, taurina, lutena, licopeno, betacaroteno,
etc.) de modo a minimizar o stress oxidativo, que contri-
bui para a progresso das leses da DRC. Os flavanis,
por exemplo, podem desempenhar um papel protectornas reas de necrose que ocorrem no glomrulo, graas
a perodos alternativos de isquemia e de reperfuso,
conduzindo a problemas de circulao que acompan-
ham a DRC.
Suplementos de arginina por forma a estimular a
produo de xido ntrico (ON), o qual promove vaso-
dilatao.
Importncia da f ibraAs fibras fermentescveis surgiram recentemente no
tratamento diettico da DRC. Representam uma fonte de
carbohidratos para as bactrias gastrointestinais, as
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Angiotensinognio
Angiotensina I
Angiotensina II
Renina
Enzima de
Converso
da AngiotensinaEfeito
vasoconstritor
Arginina vasopressina
(ADH)
Efeito vasoconstritor
Reteno hdrica
Aldosterona
Sdio e retenohdrica
Figura 3. Activao do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
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quais utilizam a ureia como fonte de nitrognio para o
seu crescimento. Dado que a excreo de nitrognio nas
fezes aumenta de acordo com a massa bacteriana, foisugerido que um aumento da massa bacteriana pode
ajudar a reduzir a uremia. No entanto, as toxinas ur-
micas clssicas, ao contrrio da ureia-nitrognio, so
molculas de tamanho mdio e assim demasiado grandes
para transpor com facilidade a barreira membranar. Por
isso, pouco provvel que estas toxinas sejam utilizadas
pelas bactrias para satisfazer as suas necessidades de
nitrognio. Pelo contrrio, os efeitos benficos das fibras
fermentescveis podem ajudar a regular as alteraes
digestivas que acompanham a DRC.
ConclusoA dieta desempenha um papel muito importante notratamento da DRC felina. essencial adaptar a dieta s
necessidades do animal e entender os objectivos por
detrs do tratamento diettico ao longo das diferentes
fases da doena.
Fases iniciais (Fase 2 e 3 da DRC)* os princpios por
detrs de um tratamento diettico so os seguintes:
- Minimizar a ingesto de fsforo: o que previne o risco
de reteno anormal de fsforo e retarda a progresso
das leses renais;
- Limitar a proteinria, evitando elevadas quantidadesde protena de fontes animais e recorrendo suplemen-
tao diettica de AGPI mega 3. Os benefcios da
suplementao de AGPI mega 3 em gatos tem de ainda
ser estudada, mas a base teortica desta abordagem
conhecida;- Suplementao de potssio: necessria em gatos que se
apresentam com hipocalemia.
Fase 3 avanada e Fase 4 da DRC*, a dieta visa essencial-
mente a melhoria da qualidade de vida do gato durante a
fase urmica;
- A ingesto proteica deve ser minimizada de modo
a reduzir ainda mais a acumulao de produtos de
resduo azotado. importante ter em considerao a
fonte da protena: as protenas de elevada digestibili-
dade minimizam a produo de produtos de resduo
azotado no sangue;- Agentes alcalinizantes podem ajudar a prevenir a
acidose metablica, a qual contribui para osteodistrofia
renal secundria (provocando dor ssea) e para a perda
de apetite do animal;
- Pode tornar-se necessrio tratar o problema da hipo-
calemia com suplementos de potssio;
- A utilizao de agentes quelantes do fsforo intestinal
ajudam a minimizar os efeitos extra-renais da hiper-
fosfatemia e do hiperparatiroidismo, especialmente,
a osteodistrofia renal e a calcificao vascular, que
afectam a qualidade de vida do animal.
* Consultar o sistema de classificao IRIS, na pgina 21.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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