Acţiunea antiinflamatoarelor nesteroidiene (NSAIDs) asupra colonului

Acţiunea antiinflamatoarelor nesteroidiene (NSAIDs) asupra

colonului

Dr. Gheorghe Bălan

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T.Popa”

NSAIDs – Repere de oportunitate

• larga utilizare a NSAIDs în practica clinică şi tendiţa extensiei indicaţiilor

• bogaţia spectrului tipologic al acestora• insuficienta evaluare a mecanismelor patogenetice

controlate• efectele adverse şi complicaţiile posibil asociate• impredictibilitatea acestora

NSAIDs – spectrul consecinţelor

• toxicitate gastro-intestinală :

- toxicitate gastro-duodenală

- efecte adverse asupra intestinului subţire şi colonului• IRA prin mecanisme vasculare angiospastice• HTA şi insuficienţă cardiacă• Sindroame bronhoobstructive (astmul indus prin

aspirină)• chemoprevenţia cancerului colorectal

NSAIDs – spectrul consecinţelor

• toxicitate gastro-intestinală :

- toxicitate gastro-duodenală

- efecte adverse asupra intestinului subţire şi colonului• IRA prin mecanisme vasculare angiospastice• HTA şi insuficienţă cardiacă• Sindroame bronhoobstructive (astmul indus prin

aspirină)• chemoprevenţia cancerului colorectal

NSAIDs – sistematica farmacologică

• NSAIDs non-salicilice tradiţionale :

(Diclofenac, Fenoprofen, Flurbiprofen, Ibuprofen, Indomethacin, Ketoprofen, Ketorolac, Meclofenamate, Acid mefenamic, Nabumertone, Naproxen, Oxaprozin, Piroxicam, Sulindac, Tolmetin)

• NSAIDs – salicilaţi :

(Aspirina, Diflunisal, Salsalat, Salicilat de cholină, Salicilat de magneziu)

• Inhibitorii COX-2 :

(Celecoxib, Valdecoxib, Etodolac, Meloxicam, Etoricoxib, Parecoxib, Lumiracoxib )

NSAIDs – toxicitate gastro-intestinală

• Efecte adeverse gastro-intestinale :

- incidenţă : 2 – 4% pacienţi trataţi anual

- semnificaţie inegală : simptome, leziuni mucoase,

epifenomene ale acestora

- impredictibile

- necorelate cu dozele utilizate

- factori de risc în curs de evaluare

- mai bine cunoscute în segmentul gastro-duodenal

NSAIDs – mecanismele toxicităţii gastro-intestinale

• Similare , independent de sediul exprimării fenotipice

• Apreciate :

- în relaţie cu acţiunea inhibitorie asupra COX

- necorelate cu acţiunea inhibitorie COX

(toxicitate topică)

NSAIDs – factori de risc ai toxicităţii

• Definiţi : - precedenţa complicaţiilor corelate NSAIDs - vârsta - utilizarea concomitentă de SAIDs - utilizarea concomitentă de anticoagulante - durata şi asocierea NSAIDs - comorbidităţile - consumul de alcool • Posibili : - HP - fumatul

NSAIDs – efecte toxice (adverse) colonice

• Puţin obişnuite• Necorelate cu dozele NSAIDs• Regăsite în administrări de scurtă şi lungă durată• Calificate cvasiconstant pe criteriul excluderii sau

nesatisfacerii integrale a criteriilor de definiţie acceptate altor entităţi etipatogenetice

• Consemnate în literatură ca fapte de constatare şi insuficient sau puţin plauzibil comentate ca mecanism de producere

• Stimulative studiilor

Studii probatorii de referinţă .• 65% dintre consumatorii NSAIDs – leziuni inflamatorii

indirect probate :

- 111-Indium –leuococite marcate scntigrafia

- 111-Indium – eliminare fecală Bjarnason, Gastroenterology, 1993

• Perforaţiile intestinale –de peste 2 ori mai frecvente la consumatorii de NSAIDs

Langman, Br Med J, 1985

• Ţinte lezionale :

- vecinătatea joncţiunii ileo-cecale

- segmentele adiacente intervenţiilor chirurgicale• Modele lezionale :

- leziuni inflamatorii difuze

- eroziuni focale cu potenţial hemoragic

- ulcere

- perforaţii

- diafragme fibroase - stricturi

• NSAIDs – enteropatia (leziuni subclinice nerecunoscute):

- sindroame anemice feriprive

- hemoragii oculte persistente

- hipoalbuminemii

- malabsorbţii

- subocluzii recurente

- diaree apoasă fără suport lezional

- tablouri clinice de fals abdomen acut

Ponderea clinico-lezională :

- enteropatia difuză

- leziunile inflamatorii extensive

- leziunile inflamatorii focale

- eroziunile focale

- ulcerele

- hemoragiile digestive inferioare

- perforaţiile diverticulare

- stricturile cu sau fără manifestări sub- sau ocluzive

- exacerbări sau amorsarea exprimării IBD (episodului inaugural)

Beaugerie L., Thietin G., Gastroenterol Clin Biol, 2004

• Diafragmele colonice :

- leziuni patognomonice ; reacţii cicatriciale ale injuriilor eroziv-ulcerative , manifestări subocluzive recurente

- obligă evaluare detaliată de excludere a infecţiilor (campylobacter, yersinia, CMV, Tbc), IBD, leziunilor ischemice, enteritelor radice, vasculitelor

NSAIDs / efecte toxice(adverse) colonice

• Ipoteze :

- eliberarea lentă, distală a principiilor (extinderea tipurilor condiţionate enterosolubil)

- concentrare înaltă locală raportată excreţiei biliare

- mecanismele de inhibiţie a prostaglandinelor cu efect protector ( inhibitorii selectivi de COX-2)

Laine, Gastroenterology, 2003

NSAIDs – efecte adverse colonice. Focus

• Riscul sângerării pentru endoscopia terapeutică NSAIDs nu cresc semnificativ riscul sângerării după proceduri

terapeutice endoscopice Basson , Aliment Pharmacol Ther, 2001

Yousfi, Am J Gastroenterol, 2004 • Riscul perforaţiilor colonice în diverticuloză NSAIDs cresc semnificativ riscul perforaţiei Morris, Br. J Surg, 2003 Goh, Ann R Coll Surg Engl, 2002

• Posibilitatea relaţiei patogenetice NSAIDs – colită colagenă NSAIDs – asociere crescută cu colita colagenă Gleeson, Aliment Pharmacol Ther, 2003 Kakar, Amer J Gastroenterol, 2003

NSAIDs – Efecte adverse colonice.Focus

• Relaţia NSAIDs – DAI în IBD

NSAIDs – doze mici, nu asociază creşterea DAI în IBD

NSAIDs – doze mari, asociază creşteri semnificative ale

DAI în boala Crohn cu localizare colonică

Bonner, Inflamm Bowel Dis, 2004

NSAIDs – prevenţia cancerului colo-rectal

• Date experimentale• Trialuri clinice• Plauzibilitate biologică :

- modele animale

- efecte celulare

- inducţia apoptotică

- inhibiţia sintezei de prostaglandine

• Date epidemiologice:

- 12 studii din 1988

ASPIRINA reduce cu 40-50% riscul oncologic colo-rectal

- 7 studii

ASPIRINA reduce cu 30-50% riscul dezvoltării adenoamelor colonice

• Trialuri clinice

- 81 mg aspirină zilnic : reduce cu 38% vs 47% placebo

riscul recurenţei adenoamelor

- 325 mg aspirină zilnic : reduce cu 17% vs 25% placebo riscul recurenţei adenoamelor (517 bolnavi cu istoric de cancer colo-rectal)

Baron, N Engl J Med, 2003

• Trialuri clinice :

- CELECOXIB : reduce în 28% din cazuri flat adenoamele

- SULINDAC : determină reducerea flat adenoamelor

• Modele animale

- Carcinogeneză experimentală : valoare profilactică atestată pentru ASPIRINA, INDOMETHACIN, PIROXICAM, SULINDAC

- Aspirina inhibă multiplicarea celulară la modelele genetice de şoareci cu flat adenoame

• Efecte celulare ale NSAIDs :

- inducerea apoptozei celulare

- inhibarea angiogenezei

- inhibitorii COX-2 inhibă producerea factorului

de creştere tumorală

- protecţie antineoplazică mai largă

• ASPIRINA şi alte NSAIDs au efecte anti- carcinogenetice în aria colonică

• Obiective :

- Spectrul NSAIDs autorizabil

- Dozele profitabile

- Durata administrării

Patologia pancreasului

PANCREASUL - organ cu structură glandulară - suport morfologic destinat dominant funcţiei

exocrine - 12 – 15 cm lungime - 70 – 110 g - apoziţie intimă cadrului duodenal - dispoziţie oblic-superioară pe sensul dreapta

– stânga abdominal posterior

Vascularizaţia pancreasului - asiguratoare complexităţii funcţionale - cunoaştere imperativă înţelegerii exprimării proteiforme a tablourilor clinice a speţelor patologice Arterială :- Trunchi celiac – gastro-duodenală – pancreatico-

duodenală superioară (anterioară şi posterioară)- A. mezenterică superioară – pancreatico-duodenală (anterioară şi posterioară)- A. splenică : pancreatica posterioară, magna şi caudalis

Vascularizaţia venoasă :- Venele pancreatice – vena splenică- Venele pancreatico-duodenale – vena

splenică sau direct în vena portăVascularizaţia limfatică :- Ganglionii pancreatico-splenici- Ganglionii pancreatico-duodenali- Ganglionii preaortici

Inervaţia :Vagală , prin plexul hepatic şi celiac- Fără sinapse locale - Sinapse în ganglionii parasimpatici septale

interlobulare - Distribuţie acinară, insulară şi ductalăSimpatică , prin aceleaşi plexuri- Sinapse locale- Distribuţie vasculară

Morfostructura pancreasului- Marea glandă salivară abdominală- Consistenţă inferioară glandelor salivare- Suport contentiv conjunctiv fără identitate

capsulară- Structură lobulară cu definiţie septală (18%)- Componentă acinară exocrină (80%)- Componentă insulară endocrină (2%) : celule A

(5-20%), B (50%), D (5%), PP (10-35%)

Rapoarte anatomicePosterior : fascie peritoneală, cavă inferioară, vena

renală dreaptă, pilierul drept diafragmatic, CBP, vP, vMS, aA, aMS, pilierul stâng diafragmatic, pol superior renal şi SR stângă, vS, ligamentul spleno-renal

Anterior : colon transvers, seroasă peritoneală, pilor, stomac, jejun

Superior : bursa omentală, artera splenicăInferior : a şi vMS, joncţiunea duodeno-jejunală şi

unghiul splenic al colonului

Anomalii congenitale ale pancreasuluiDerivă din complexitatea dezvoltării embriologice (pungă endodermică – 4 mm în luna IV-a)- Agenezia şi hipoplazia pancreatică- Pancreasul heterotopic (0,55-13,7% necroptic –

stomac, duoden, jejun etc); dureri, greţuri, varsături, HDS, pancreatite, ictere, malignizare)

- Pancreasul inelar ( cu atrezie duodenală, Down s.)- Pancreas divisum (5-10% necroptic, ERCP –PA rec.,

PC- Pancreasul polichistic congenital (rinichi polichistic,

fibroză chistică, Hippel-Lindau s. , Ivemark s., Gruber s.)

Repere funcţionale :- Pancreasul endocrin : cel. A (glucagon), cel. B

(insulină), cel. D (somatostatin), cel. PP (polipeptide pancreatice)Pancreasul exocrin : compuşi anorganici (Na, K, Cl,

bicarbonaţi – vehicul enzimatic, alcalin, isotonic cu finalitate neutralizantă HCl ; 0,2 – 4.0 ml per min.), compuşi organici (enzime proteolitice – tripsinogen, chymotripsinogen, proelastază, procarboxypeptidaza A şi B, amilolitice – alfa amilaza, lipolitice – lipaza, profosfolipaza A2, carboxylesteraza, nuclease, procolipaza, inhibitor tripsinic)

Patologia pancreasului . Pancreatita acută

Definiţie :Afecţiune inflamatorie cu penetranţă clinico-

simptomatică variabilă, adesea redutabilă, riscuri evolutive potenţial deconcertante , de prognostic infaust, raportat unor complicaţii severe dificil controlabile terapeutic şi mai ales caracterului precipitat şi impredictibil al dezvoltării lor

Menţiune : Incadrare uneori dificilă în termeni fundamentali ; PA sau PC acutizată

Patologia pancreasului. Pancreatita acută

Morfopatologie – amploare lezională :- Pancreatită acută interstiţială

(edematoasă)- Pancreatită acută necrotico-hemoragică necroză sterilă, infectată- Pancreatită cu fuzee şi colecţii sterile, infectate- Pseudochiste pancreatice- Abcese pancreatice

Morfopatologie-histopatologie- Secveţa implicării lezionale exprimă vulnerabilitatea

variabilă a structurilor la alterarea suportului vascular- Afectare periferic-acinară , în formele comune

(tulburări de microcirculaţie)- Afectare panacinară , în formele etiologice infecţioase- Afectare ductular-necrozantă, în formele cu hTA

prelungită- Histologic – edem, infiltrate inflamatorii, necroze,

tromboze arteriale şi venulare, hemoragii; iniţial periferică, apoi globală

Patogeneză :- Activarea tripsinogenului în tripsină la nivel

acinar- Tripsina activează în cascadă : elastaza,

profosfolipaza, carboxypeptidaza; amplifică activarea tripsinogenului

- Ineficienţa mecanismelor de inhibare a activării tripsinigenului

- Retrodifuzia , circularea sistemică a echipamentelor enzimatice amplifică activarea în cascadă şi creşte efectele distructive glandulare prin consecinţele vasculare

Fiziopatologie : rezumă efectele activării enzimatice

- Chimotripsina : edem, alterări vasculare- Lipaza : citosteatonecroză- Elastaza : alterări vasculare (efecte permisive

–hemoragii)- Fosfolipaza : necroză de coagulare- Sistemul kalikreină-kinină : hiperproducţie de

bradikinină-kalidină, efecte vasculare (vasodilataţie, edem)

Fiziopatologie:Alterările tisulare – activare macrofage – citokine

proin-flamatorii (IL-1, IL-6, TNF) – activare celule

endoteliale – producere de IL-8, PAF – amorsarea inflamaţiei , efect bronhoconstrictor, hipertensiv pulmonar, hipotensiv sistemic; efecte chemotactice asupra PMN – adezivitate endotelială, degranulare, eliberare de proteaze-exacerbarea alterărilor tisulare

Fiziopatologie – consecinţe :Insuficienţă circulatorie acută - pierderi volemice - vasodilataţie (bradikinine, reflexă ;

durere şocogenă) - efecte permisive vasculareInsuficienţă renală acută - insuficienţă circulatorie - microembolii vasculare

Fiziopatologie – consecinţe :Insuficienţă respiratorie acută - permeabilitate vasculară, microembolii,

afectarea surfactantului prin fosfolipaza - pneumonii, pleurezii - atelectaziiSindrom de coagulare intravasculară diseminată - activarea complementului şi sistemului

kininic - efectul proteazelor - activarea factorului de procoagulare

Fiziopatologie – consecinţe :Sindrom de suferinţă cerebrală - insuficienţă circulatorie periferică acută - eliberare sistemică de fosfolipaze - microemboliiSindrom dismetabolic - hiperglicemie - hipocalcemie - acidoză metabolică

Etiologie – condiţii predispozante :- Litiaza biliară- Consumul de alcool- Hiperlipidemia- Pancreatita ereditară- Hiperparatiroidia şi hipercalcemia- Anomalii structurale (duoden şi regiune

periampulară, căi biliare, duct pancreatic, disfuncţii sfincter Oddi)

- Medicamente

Etiologie – condiţii predispozante- Agenţi infecţioşi şi toxine- Boli vasculare- ERCP- Pancreatita post-operatorie- Traumatisme abdominale- Fibroza chistică- Sarcina

Medicamente care pot induce pancreatita acută :- Imunosupresine (azathioprina)- Sulfonamide (sulfasalazina, biseptolul)- Olsalazina, mesalamina- Antibiotice (metronidazol, tetraciclina, nitrofurantoin- Acidul valproic- Corticosteroizi- Furosemid- Estrogeni- Aldomet- Octreotide

Patologia pancresului. Pancreatita acută

Manifestări clinice :• Durerea abdominală• Greţuri şi vărsături• Tulburări de tranzit• Sindrom febril• Simptome raportate complicaţiilor : - HDS - Soc - Insuficienţa pulmonară - Insuficienţă renală

Manifestări clinice : - tahipnee - tahicardie , hTA - subicter sau icter - meteorism abdominal - semnul Cullen - semnul Gray-Turner - sindrom de condensare lichidiană pleurală - sindrom ascitic

Obiective evaluatorii : - Confirmarea diagnostică - Evaluarea gradului de severitate evolutivă - Diagnosticul etiologic - Diagnosticul complicaţiilor - Diagnosticul diferenţial

Confirmarea diagnostică – explorări paracliniceBiologic :- Sindrom enzimatic : . Amilazemia >3N (N=60-180 UI per l);

izoenzime ! . Amilazuria, multiplu superioară (cl. A-

cl.Creatinină) . Lipaza serică- Sindrom metabolic : hiperglicemia (>200 mg .dl),

hipocalcemia (<8 mg.dl), hiperbilirubinemia, TGP, LDH, hipertrigliceridemia, hipoalbuminemia (<30 g.l)

- Sindrom hematologic : leucocitoza, Ht

Explorarea imagistică :- Radiografia abdominală pe gol (ileus, distensie

colon transvers, calcificări, calculi)- Radiografia gastro-duodenală baritată (cadrul d.)- Radiografie toracică (atelectazii, lichid pleural)- Echografie abdominală (dimensiuni, colecţii, PSC p.)

standard şi Echoendoscopia- Tomorafia computerizată (scara de evaluare

Baltazar)- ERCP- Laparoscopia diagnostică

Evaluarea gradului de severitate evolutivă : demers complex, responsabil

- Pancreatite acute uşoare- Pancreatite acute severe : necroze, abcese, PSC

p (MP), şi – sau insuficienţa de organ ( şoc – TA<90

mm Hg, insuficienţă pulmonară – PaO2 <60 mm Hg, insuficienţă renală – creatină > mg.dl, HDS)

. => 3 Ranson . => 8 APACHE II (acute physiology and

chronic health evaluation)

Criteriile de severitate Ranson :- Vârsta > 55 ani- GA > 16.000 per mmc- Glicemia > 200 mg.dl- LDH > 350 UI.l- AST > 250 UI.l- HT scăzut cu > 10- Uree serică crescută cu> 5 mg.dl- Calcemia scăzută < 8 mg.dl- PaO2 < 60 mm Hg- Deficit de baze > 4 mEq.l- Sechestrare lichidiană > 6 l

Criteriile de severitate APACHE II : 12 parametri (0-4 pct)- Temperatura rectală- TA medie- Frecvenţa ventriculară- Frecvenţa respiratorie- PaO2- pH-ul arterial- Na- K- Creatinina- Ht- GA- Funcţii cerebrale ( scor Glasgow)

Diagnosticul etiologic:- PAA, PAB –> 70 – 80% dintre cazuri- Pancreatite de alte cauze obstructive- Pancreatite posttraumatice- Pancreatite metabolice (hiperTG > 1000 mg.dl tip IV, DZ, Hiperparatiroidism, IRC, PAI- Pancreatita infecţioasă (PE, gripa, CMV, BK, leptospira)- Pancreatitele medicamentoase- Pancreatite genetice (mucoviscidoza)- Sindroamele de penetranţă etc

Diagnosticul complicaţiilor :- Locale : fuzee pancreatice, PSC, abcesul,

fistulizarea- Regionale : ascita enzimatică, hemoperitoneu,

tromboze portale, infarct intestino-mez, icter obstructiv, colangite

- Sistemice : CV (tromboze, CID, ICPA, moarte subită), PP (SDRA, pleurezii, atelectazii), R (necroză tulurară acută, IRA), Dig. (HDS, U, stenoze intestinale), NP (encefalopatie retinopatii) H (CID), abcese viscerale, septicemia

Diagnosticul diferenţial- Sindroame dureroase abdominale cu

hiperamilazemie (UDB perforat, ocluzia intestinală, sarcina ectopică complicată, anevrism disecant de aortă, infarct mezenteric, colica biliară, DY cu cetoacidoză)

- Sindroame dureroase abdominale sau toracice cu sau fără hiperamilazemie (colica renală, infarct miocardic, pneumonii, PAI)

- Socul de origine neclară- Stări comatoase indecis încadrate

Patologia pancreatică. Pancreatita acută

Tratamentul : obiective- Suprimarea durerii- Susţinerea funcţiilor vitale- Protecţia secretorie a pancreasului exocrin- Profilaxia şi tratamentul infecţiei- Inactivarea enzimatică- Suprimarea cauzei Norme de atitudine : internare obligatorie,

monitorizare susţinută şi responsabilă

• Suprimarea durerii : medicaţie antalgică• Susţinerea funcţiilor vitale : repleţie volemică,

sânge, medicaţie inotropă (Dopamină , Dobutamină), O2 40% sau intubare, susţinere nutriţională, corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, prevenirea CID (heparină, antitrobină II)

• Protecţia scretorie pancreatică (suprimarea limentaţiei aspiraţie nazo-gastrică, antisecterorii HCl şi bloc. Muscarinici – atropină, pirenzepină asociate celor de inhibare directă – glucagon, calcitonină, somatostatină, octreotid, antagonişti de CCK (proglumid)

• Profilaxia şi tratamentul infecţiei : chinolone, cefalosporine de ultimă generaţie, VANCOMICINA, IMIPENEM, FLUCONAZOL

• Inactivarea enzimatică : Aprotina (Trasylol), Gabexat mesilat, EDTA, plasmă proaspătă

• Tratament cauzal : vizează în particular PAB – ERCP-ES

• Tratament simptomatic complementar antalgicelor• Tratamentul chirurgical : indicaţie de urgenţă în

caz de complicaţii cu risc vital imediat (ocluzie, perforaţii, HDS necontrolabile) sau amânate (chiste) , tardive (PSC)

Pancreatita cronică

Cadru nosologic. Definiţie Morfopatologie Morfogeneză

Modele morfopatologice Etiologie

Fiziopatologie Manifestări clinice Diagnostic pozitiv

Diagnostic diferenţial Tratament Complicaţii Prognostic

Cadru nosologic. Definiţie Afecţiune cronică inflamatorie nesupurativă care asociază fibroză şi leziuni distructive ale structurilor pancreasuslui exocrin şi, ocazional, endocrin.

• Entitate impusă din anul 1963• Percepţia originară : modificări histologice şi

funcţionale ireversibile şi inexorabil progresive• Percepţia actuală : modificări histologice şi

funcţionale ireversibile dar nu şi invariabil progresive

• Frecvenţă : 4.5 – 5.0 la 100.000

Morfopatologie :- Fibroză sectorială- Leziuni obstructive ductale : stricturi, dilataţii,

calculi, metaplazie scuamoasă- Precipitate proteice ductulare- Infiltrate inflamatorii limfo-plasmocitare şi

eozinofile- Leziuni distructive acinare şi insulare

dominante- Colaps acinar şi insular

Morfopatogeneza leziunilor pancreatitice- Deficit de Zn -> sinteza de colagen, invazie

fibroasă- Radicali liberi de O -> peroxidare lipodică ->

edem, inflamaţie, necroze- Absenţa patern-urilor histopatologice specifice

etiologic- Fibroza : etiologie toxică etanolică, fibroza

chistică, hemocromatoza, DZ tip I, uremia, ciroza, boala celiacă

Modele histopatologice –Simposion Marseilles-Roma, 1988

- Pancreatita cronică calcificată : fibroza parenchimatoasă sectorială, calcificări intraductale (etiologie toxică etanolică)

- Pancreatita cronică obstructivă : dilatare ductală uniformă, atrofie glandulară, substituţie fibroasă (tumori intraductale, rar, stenoze benigne)

- Pancreatita cronică inflamatorie : fibroză, infiltrate inflamatorii mononucleare, atrofie acinară (comorbiditate autoimună, sdr. Sjogren, CBP)

Etiologie :Toxică etanolică- Cantitate critică : 150 ml zilnic; 75-100 ml,

adesea- Durata : 4-5 ani- 5-15%, băuturi tari- Diete bogate în grăsimi, proteine- Fumatul – rol incert în dezv. pancreatitei ;

discutat ca posibil implicat în calcificări

Pancreatite tropicale- Vârsta tânără de debut- Aria de răspândire : Asia, Africa, America de

Sud- 30% , ţări ecuatoriale (Thailanda, Bangladesh,

Sri Lanka, Uganda, Nigeria, Zair, Brasilia), India

- Model histopatologic : calcificări ductale mari, dilatări ductale cu preservarea arhitecturii ductulare, atrofie şi fibroză

Pancreatite tropicale- Model clinic : dureri abdominale intense de

la debut, DZ sever, malabsorbţie- Model evolutiv : complicaţii – tuberculoza,

carcinom pancreatic, nefropatie diabetică- Model indian sudic : F, vârsta medie 24 de

ani, agregare familială în 18% din cazuri

Pancreatite cronice în afecţiuni pancreatice ereditare

- Vârsta tânără la debut- Calcificările , manifestări dominante- Litiază proteică radiotransparentă- Fibroza chistică – recurenţe pancreatitice

acute, steatoree severă

Pancreatite cronice obstructive- Pancreas divisum- Stricturi ductale- Sechele chistice- Obstrucţii tumorale ( adenocarcinoame,

tumori insulare, tumori ampulare)

Pancreatite cronice idiopatice- 10-30% din pancreatitele cronice- Două modele în discuţie : a. Vârsta medie de debut 19 ani – debut

dureros care se atenuiază în evoluţie, lentă, spre insuficienţă pancreatică exo şi endocrină

b. Debut tardiv (vârsta medie 56 ani) ; durerea manifestă în jumătate din cazuri

Alte etiologii ale pancreatitei cronice- < 2, hiperparatiroidism- Hipertrigliceridemia- Radioterapia abdominală (durata medie de

manifestare – 6 ani post radioterapie); leziuni obstructive ductale

- Sindromul Sjogren, LES, CBP

Fiziopatologie- Incertă pentru cele mai multe forme etiologicea. Toxică etanolică : secreţie pancreatică bogată în

proteine (inclusiv enzime digestive, glicoproteine şi mucoplizaharide) ; precipitatele proteice înglobează structuri celulare -> generarea de obstrucţii

b. Toxio-metabolică : alcoolul şi metaboliţii-acţiune toxică directă, reducerea capacităţii de inhibiţie a activităţii tripsinice, creşterea activităţii lisosomale, depozite lipidice, alterarea mecanismelor de sortare golgiană, cu formarea de complexe lisosomi-enzime digestive; enzimele lisosomale (catepsina B) activează tripsinogenul în tripsină, acţiunea toxică a acetaldehidei

c. Potenţialul de cronicizare al pancreatitei acute

Manifestări cliniceDurerea abdominală – diminuă apetitul , reduce aportul nutritiv-> scădere în

greutate, malnutriţie- manifestată postprandial şi nocturn- recurenţe uneori dramatice, poziţii antalgice Diabetul zaharat- Relevat la afectarea aprox. 80% din masa glandulară- Toleranţa la glucoză frecvent diminuată, prioritară

steatoreei- Deficitul de glucagon estompează manifestarea

Steatoreea- Exprimată la reduceri ale secreţiei de lipază la

sub 10% din valorile normale- Scăderea în greutate, neinfluienţată de

creşterea aportului- 3-4 scaune , zilnic- Asociază colici abdominale, dispepsie gazoasă

– exacerbarea proceselor de fermentaţie, contaminare bacteriană intestinală

Diagnosticul pozitivPremize clinice – modeste în formele uşoare- Scăderea în greutate, în formele severe- Mase abdominale – pseudochiste, tumori- Colecist palpabil- Splenomegalie – tromboze de venă splenică

Investigaţii umoral-biochimice şi hematologice• Amilazemia, lipazemia – obişnuit normale• GA – normale, înafara acutizării• Probe funcţionale hepatice – anormale în impactul

CBP (FA, GGT, bilirubinemia)• Albuminemia, calcemia – scăzute în Malnutriţie• Glicemia – crescută , în forme severe• Grăsimi neutre şi acizi graşi în scaun – col. Sudan (100 g lipide în dietă -> steatoree; normal < 7 g

lipide zilnic )

Teste funcţionale pancreatice – obiective :• Confirmarea diagnosticului de PC - scăderea ponderală, steatoree, DZ - dureri abdominale sugestive ptr.afectare

pancreatică cu imagistică negativă, testul secretină-pancreozimină

• Stabilirea disgnosticului de PC - steatoree, test secretină-pancreozimină• Confirmarea steatoreei

Teste funcţionale ale pancreasului exocrinDirecte :- Colectarea secreţiei pancreatice din duodenul distal- Stimularea cu secretină – secreţia de bicarbonaţi- Stimularea cu secretină-CCK, ceruleină – secreţie de

enzime şi bicarbonaţi- Stimularea cu secretină-pancreozimină- Stadializare dificilă : PC uşoare (scăderea secreţiei

enzimatice), medie (scăderea secr.enz. şi bicarbonaţi), severă (adaugă eliminarea de grăsimi fecale)

- Sensibilitate la 30-50% leziuni distructive în 80-90% din cazuri (şi în malnutriţia proteo-calorică), corelată cu modificările ERCP

Alte teste funcţionale pancreatice directe :- Evaluarea consumului de AA după perfuzia

cu secretină-CCK, secretină-ceruleină, ceruleină

- Testul Lundh (plasarea de tub intraduodenal , administrarea unui prânz-test ; determinarea concentraţiilor de tripsină şi lipază)

Teste funcţionale pancreaticeIndirecte :- Lipaza, amilaza – normale- Isoamilaze, tripsină imunoreactivă- Chimotripsină fecală- Elastaza fecală – mai sensibilă- Măsurarea activităţii enzimatice : NBT-PABA

(bentiromide)- normal PABA urinar la 6 ore 50% , evaluiază activitatea chimotripsinei ; testul cu pancreolauril (dilaurat-fluoresceină), evaluiază activitatea arylesterazei

- Determinarea cantitativă a grăsimilor fecale

Alte explorări :- Radiografia abdominală pe gol (AP, oblică) :

calcificări (25-60%, alcoolică ; 35-80%, tropicală,

ereditară, idiopatică) ; monitorizarea – dispariţie spontană, posibilă, sau după intervenţii chirurgicale PJ-stomie); 50-60% din PC cu calcificări –steatoree şi DZ

calcificari

- Ultrasonografia : calcificări, dilataţie ductală, pseudochiste, dilataţia CBP

sensibilitate : 50-70% specificitate : 80-90%

- Computertomografia (CT) ; 75-90% sensibilitate ; 85% specificitate

- relaţii suplimentare : tromboze VS, varice gastrice

- scara Cambridge Normal – fără leziuni Echivoc – un semn (Wirsung 2-4 mm, expansiune gl.) Uşoară-moderată - un semn ant. asociind unul sau >

(cavit >10 mm, neregularităţi ductale, pancr. acută focală , heterogenitate parenchimală, a peretelui ductal, contur neregulat glandular)

Severă - semne de PC uşoară-moderată plus defecte de umplere ductale, calculi, calcificări, obstrucţii ductale, dilataţii ductale marcate şi neregularitate ductală, atingeri ale organelor limitrofe

- ERCP : 75-95%, sensibilitate; specificitate >90%- Scara Cambridge : Normal : duct principal şi secundare normale Echivoc: duct principal normal, <3 secundare

anormale Uşoară : duct principal normal, > 3 secundare

anormale Moderată : duct princ. anormal, >3 secundare

anormale Severă : duct.princ.anormal, >3 secundare

anormale , plus – cavit >10 mm, defecte de umplere ductală, calculi, obstr.dDuctale, dilataţie ductală severă şi neregularităţi ductale

• Rezonanţa magnetică nucleară , MRI-CP - vizualizează parenchim şi ducte - nu vizualizează calculi - surmontează cazuri cu CI ptr. ERCP - superioară CT în dg. Dif al PC şi CaP• US-endoscopică - superioară CT şi ERCP

Diagnosticul diferenţial al PC- Durerea abdominală : UD, afecţiuni

biliare, sindroame ischemice intestino-mezenterice, neoplasmul gastric

- Steatoreea- Masele pancreatice : CA 19-9 > 1000

microgr.l

Complicaţiile PC :- Acutizarea- Pseudochistele pancreatice; 25% dintre cazuri- HDS- Pseudoanevrismele- Tromboza venei splenice- Calcificările pancreatice- Neoplasmul pancreatic- Cancerele extrahepatice; 4-12%- Obstrucţiile biliare- Obstrucţiile duodenale- Fistulele pancreatice- Leziuni osoase

Prognosticul PC- Defavorabil, în general- Durerea invalidantă, adesea amelirată după

aprox. 10 ani de evoluţie, sau după chirurgie- Calitatea vieţii afectată- Durata supravieţuirii redusă, doar în 25%

legată de evoluţia PC (DZ, CaP)- Etiologia toxică –prognostic mai sever

Tratamentul PC- Durerea (inflamaţia, rata variaţiei presionale în sistemul

ductal, stenoze ductale, CBP, duodenale) . Analgezice . Tratamentul precoce şi adecvat al acutizărilor . Suprimarea alcoolului . Scăderea presiunii intrapancreatice (PPI, blocanţi de

receptori H2, enzime pancreatice, octreotide, suprimarea obstrucţiilor ,chirurgia)

. Modificarea transmiterii nervoase (Doxepin) . Terapie antioxidantă . Corectarea maldigestiei –malabsorbţiei . Tratamentul steatoreei . Tratamentul diabetului zaharat

Cancerul de pancreas

Consideraţii generaleEpidemiologie

Manifestări cliniceDiagnosticTratamentPrognostic

Consideraţii generale- Rată de creştere rapidă, evoluţie universal

fatală- 90% adenocarcinoame mucinoase moderat

diferenţiate cu origine în epiteliul ductal- 5% origine în celulele insulare- Restul, origine în cel acinare, carcinoame

epidermoide, adenoacantoame, sarcoame, limfoame, chistadenocarcinoame

Epidemiologie- 30.000 cazuri noi pe an, USA- 25.000 decese- A patra cauză de mortalitate prin cancer la B- A cincea cauză de mortalitate prin cancer la F- De două ori mai frecvent la B- Incidenţa maximă în deceniile VII-VIII- Risc : consumul de alcool, fumatul, litiaza biliară,

diete liperlipidice, DZ, pancreatita cronică- Anomalii în structura şi funcţiile genelor oncogene

(C-erb B12 – 20% , Ki-ras – 90%, alele p16M)

Manifestări cliniceSimptome :• Obişnuite (>50% dintre bolnavi) : prurit

(icter), dureri abdominale, scădere ponderală

• Rare (<5% dintre bolnavi) : dureri lombare şi în membrele inferioare, tulburări psihice (depresii), HDS (hematemeză, melenă)

Semne• Obişnuite : icter, caşexie• Rare : - veziculă bilară palpabilă - mase abdominale - melenă - colangită - tablou pancreatitic acut - insuficienţă evacuatorie gastrică - tromboze venoase - hepato-splenomegalie

Diagnostic pozitiv - protocol raportat contextului de suspectare - markeri pentru dg precoce, util terapeutic –

inoperanţiProtocol : - teste de rutină : FA, Bilirubina, Prot. Totale,

amilaze, Ht - teste speciale : CEA >4 ng.l, AFP, GGT II, CA

19-9>40 Uml tripsina, Ki-ras mutaţii

Metode imagistice : - neinvazive : Rx. Abdominală pe gol, Rx

baritat, US, CT standard şi helicoidal, MRI, MRI-CP

- invazive : ERCP, CT-US citologie-aspiraţie, US-Endo

EUS punctie aspiratie

Tratament - Chirurgical , radicalitate oncologică – rar

pretabil- Chirugical, paliaţie – icter, compresiuni

duodenale , durere- Endoscopie intervenţională , paliaţie-

stenturi CBP, Wirsung- Chimioterapia : FU, Mitomicyna C,

streptozotocin, Ifosfamid, Adriamicyna- Radioterapia – acceleratori liniari

Patologia veziculei biliareLitiaza biliară

Incadrarea entităţiiEpidemiologieEtiopatogenie

Manifestări cliniceDiagnosticul pozitiv

Diagnosticul diferenţialTratament

Litiaza biliară

Incadrarea entităţii :Calculi organizaţi la nivelul veziculei biliare şi|sau

căilor biliare (colesterolici, bilirubinat de calciu, carbonat de calciu)

Epidemiologie :- Cea mai frecventă entitate patologică a v.b.- 8-20% din populaţia peste 40 de ani ; dominantă

F- 300.000 cazuri noi anual D, 1 mil. USA; 500.000

colecistectomii laparoscopice anual- 7.5-17% în România- Modele compoziţionale regionale (colesterolici-

USA,E,Au ; bilirubinat de Ca – Asia, Africa)

Litiaza biliară

Etiopatogenie- obişnuit, formarea calculilor în colecist- la nivelul CBP, migraţi sau formaţi local ; calculii

migraţi în 80-85% pasează duodenal- vezicula de porţelan, obstrucţii ale cisticuluiPatogeneza :- 20% calculi puri, 80% calculi micşti- calculii colesterolici : stază, suprasaturarea bilei,

instabilitate coloidală prin deficit de acizi biliari- Nucleaţie precipitată (factori pronucleanţi – mucine,

imunoglobuline, aminopeptidază, alfa1-glicoproteina acidă, sau deficit de factori antinucleanţi proteici-apolipoproteine, concanavalină, sau neproteici-calciu,lecitină)

Litiaza biliară

Patogeneză :- calculii pigmentari (bilirubinat de calciu) :

calculi bruni (dezvoltaţi în condiţii de stază şi suprainfecţie – efect hidrolizant asupra lipidelor şi bilirubinei conjugate şi creşterea concentraţiei de Ca) şi calculi negri (formaţi în context hiperhemolitic-exces de bilirubină ; staza favorizează deconjugarea bilirubinei ; calciul excedentar cofactor patogenetic)

Litiaza biliară

Factori favorizanţi :- Vârsta : frecvenţă crescută după 40 ani, maximă la

70-80- Sexul : predominantă la F; administrarea de estrogeni

(contraceptive orale, trat. menopauză, CaP)- Obezitatea, curele de slăbire- Dislipoproteinemiile (IIb, IV)- DZ- Afecţiunile ileonului terminal (afectarea ciclului

entero-hepatic al acizilor biliari)- Sarcina (efect miorelaxant al progesteronului)- Alimentaţia hipercalorică, hiperlipidică- Medicaţia : fibraţi, hormoni estrogeni, contraceptive

Litiaza biliară

Manifestări clinice: evoluţie proteiformă- Asimptomatică : aprox. 80% (205-90%)- Manif. dispeptice : (jenă la nivelul hipocondrului

dr., balonări postprandiale, flatulenţă, eructaţii, gust amar, greţuri, vărsături, tulburări de tranzit) exprimate postprandial

- Manifestări colicativeObiectiv :- Sensibilitate în punctul colecistic (Murphy),

colecist palpabil (chiar hidrops), chiar apărare musculară

Litiaza biliară

Diagnosticul pozitiv :- Radiografia abdominală pe gol- Colecistografia orală (negativă : veziculă plină, cistic

obstruat, afecţiuni inflamatorii, insuficienţă hepatică); - Colangiografia intravenoasă- Echografia (capacitate rezolutivă 2 mm, neinvazivă,

cost-eficienţă maxim, permite diagnostic diferenţial –polipi, adenomioame, tumori ; neoperantă în precizarea compoziţiei)

- ERCP- Echoendoscopia, CT, RMN- Colescintigrafia (acid amino-diacetic marcat Tc-99m)

Litiaza biliară

Explorări complementare:- Valoare contributivă încadrării patogenetice : DZ,

HLP, sdr. hemolitice- Utile evaluării complicaţiilor : sindromul inflamator

(VSH, leucograma, fibrinogenemia), sindromul colestatic (FA, bilirubinemia, colalemia), funcţia renală (uree, creatinina serică)

Norma : litiaza biliară necomplicată – relaţii neilustrative

Litiaza biliară

Complicaţiile litiazei biliare :- Complicaţii infecţioase : colecistita acută, piocolecistul

(perforaţie-peritonita biliară, abcese subfrenice, abcese hepatice, pleurezie purulentă dreaptă, septicemie, fistule interne bilio-biliare, bilio-digestive), angiocolita (triada simptomatică : hepatomegalie, icter, sindrom febril)

- Complicaţiile mecanice : hidropsul vezicular, icterul mecanic, ileusul biliar

- Complicaţiile degenerative : colangiocarcinomul VB- Complicaţiile viscerale (comorbidităţi subordonate

patogenetic) : pancreatita acută, pancreatita cronică

Litiaza biliară

Diagnosticul diferenţial- Raportat sindromului dureros : colicativ

abdominal (criza ulceroasă, apendicita acută, pancreatita acută, colica renală dreaptă, colica saturnină, colica tabetică, porfiria acută, zona Zoster la debut), junghi toracic (pneumonia, pleurezia, pneumotoraxul, IMA, IP, embolia pulmonară, disecţia aortei abdominale, IIM)

- Raportat sindromului dispeptic (BRGE, UD, IBS)- Raportat icterului

Litiaza biliară

Tratamentul litiazei biliare :- Tratamentul colicii biliare : repaus, dietă, măsuri fizice

(termofor, pungă cu gheaţă), sedare, medicaţie antialgică-antispastică, medicaţie antiemetică, medicaţie antibiotică

- Tratamentul intercolici : dieta, antibioterapia recurentă - Litoliza medicamentoasă (CDCA, UDCA- factori de

inhibare ai HMG-CoA-reductazei), litoliza rapidă (MTBE), EDTA

- Litoliza extracorporeală (ESWL)- Tratamentul chirurgical (la rece, in context simptomatic,

în relaţie cu evoluţia complicată ) ; LBV, LCBP, LIH ; varianta clasică

varianta laparoscopică

Ciroza hepatică

Criterii de definiţieEpidemiologie

ClasificareMorfopatologie

PatogenezăDiagnosticTratamentPrognostic

Ciroza hepatică

Criterii de definiţieEntitate morfologică complexă cu patogeneză variată

care asociază : - modificări inflamator- necrotice - fibrogeneză progresivă - regenerare celulară amplă fără respecatare

modelului de organizare funcţională (noduli de regenerare)

Numitor comun : colaps parenchimatos (consecinţe funcţionale directe), fibroză extensivă (epifenomene reologice – consecinţe funcţionale consolidate)

Etapă evolutivă într-o multitudine de entităţi de condiţie originară larg diferită.

Ciroza hepatică

Clasificare- Criterii diverse (etiologice, morfologice, de

evolutivitate, de distincţie morfogenetică etc)

- Operaţională încă cea propusă în Congresul Panamerican de Gastroenterologie – Havana (1958) : ciroza portală, postnecrotică, biliară, metabolice

- De interes : baraj postsinusoidal, sinusoidal, presinusoidal

Ciroza hepatică

Morfopatologie:- Ciroze micronodulare (toxice)- Ciroze macronodulare (postnecrotice,

autoimune)- Ciroze mixte- Ciroza hipertrofică (toxică, autoimună)- Ciroze atrofice (etiologie virală –

postnecrotice)

Ciroza hepatică

Patogeneză :- Iniţiere dismorfogenetică periporto-biliară - Iniţiere dismorfogenetică perisinusoidală- Iniţiere dismorfogenetică pericentrolobilară

Condiţii de iniţiere :- Inflamaţia în continuitatea proceselor infecţios-virale- Inflamaţia iniţiată şi întreţinută disimun- Remodelarea indusă de rata de colaps parenchimatos- Remodelarea indusă de condiţii reologice persistente

Ciroza hepatică

Diagnosticul cirozei hepaticeCircumstanţe : faza compensată (se identifică cu

normele de monitorizare a hepatopatiilor cronice) - Umoral biochimic : sdr. iInflamator nespecific,

hepatocitolotic, excreto-biliar, hepatopriv, de hiperreactivitate mezenchimală, de traversare hepatică

- Imagistic : echografia, scintigrafia hepatică - Histopatologic – PBH faza de compensată : etiologic ,

de evolutivitate, funcţional, complicaţii (inclusiv formele de comorbiditate patogenetică corelată)

Ciroza hepatică

Diagnosticul etiologic :- Forma toxico-carenţială : istoric, B, stigmate ale consumului,

hepatomegalie -> ficat mic, anemie macrocitară , sdr. Ziewe (HLP, icter, anemie hemolitică) trombopenie, morfologic, histopatologic (steatoza, corpi Mallory), decompensare vasculară

- Forma post-necrotică (virală) : istorie, F, markeri virali, macroscopic, microscopie (pmn, bn), decompensare parenchimatoasă

- Ciroza biliară : icter, hiperbilirubinemie, hipercolalemie, colalurie, HLP, FA ; CBP – hiperIgM, Ac aM, , aFmn

- Ciroze metabolice : hemocromatoza (hepatomegalie,DZ, melanodermie, insuficienţă gonadală, Fe seric, siderofilină, feritinemie), Wilson (AHC, colestază, tulb neurologice- piramidal, coreo-atetozic, tulb psihice, tulb oculare, anemie hemolitică, sindrom de tub proximal, cardiomiopatie restrictivă ; cupremia, ceruloplasmina serică, cupruria, cuprul hepatic)

Ciroza hepatică

Diagnosticul de evolutivitateCiroza hepatică inactivă - Clinic – modest simptomatică - Biologic : citoliză moderată, hiper gama gl >22 g.l,

hipeimunoglobulinemie uşoară - Mofologic : infiltrat limfoplasmocitar redus, absenţa

necrozelor grupat-sistematizateCiroza hepatică activă - Tablou clinic : astenie, scădere ponderală, sindrom

hemoragic , sindrom icteric, subfebrilitate - Tablou biologic : VSH >n, sindrom citolitic, colestază, hiper-

gama gl, hiperimunoglobulinemie - Morfologic : infiltrate inflamatorii extinse, citoliză grupată –

piecemeal necrosis

Ciroza hepatică

Diagnosticul funcţionalDecompensarea vasculară : semne ale HTp şi complicaţii - ascită (transsudat-dens.<1015, albumine<25 g.l,

Rivalta negativ, celule<250 mmc, steril), circulaţie venoasă colaterală superficială tip porto-cav, varice esofagiene şi gastro-fundice, hemoroizi, splenomegalie, risc HDS şi encefalopatie portală ; ECHO, presiune portală>10 mm Hg

VE : grad I-IV (JRSPH) : mici drepte (Valsalva), max.25% lumen, 25-50% lumen, >75% lumen). Gradele I-II (clasa Child A, scleroterapie endoscopică) , gradele III-IV (clasa Child C, bandare hemostatică)

Ciroza hepatică

Decompensarea parenchimatoasă (insuficienţa hepatică evocată de sindrom febril, icter, citoliză, foetor hepatic, tulburări neuro-psihice : apatie sau euforie, lentoare intelectuală, dezorientare temporo-spaţială, episoade de obnubilare, delir, halucinaţii, hiertonie de tip extrapiramidal, asterixis, hiperreflectivitate osteo- tendinoasă, encefalopatie hepato-portală grad I-IV)

Ciroza hepatică

Severitatea decompensării (scara Child-Pugh)---------------------------------------------------------------------------------Parametrul S c o r u l 1 2

3---------------------------------------------------------------------------------Gradul encefalop. Abs. 1-2 3 –

4Ascita Abs. Modestă

MasivăBilirubinemia (mg.dl) 10-20 20-30 >30Albuminemia (g.dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8Tp-TP martor 1-4 4-6

>6-----------------------------------------------------------------------------------Clase : A (5-6 puncte), B (7-9 puncte), C (10-15 puncte)

Ciroza hepatică

Diagnosticul complicaţiilor- HDS (30% cauză de deces) : efracţie variceală, BU,

MW ; cauze favorizante : PTL, tulb. coag., angiopragia ; cauza determinantă –HTp; frecvenţa sângeraărilor 15-30% anual; risc semnificativ la HTp>12 mm Hg .

Hemoragii mici , repetate ; hemoragii mari bruşte- Encefalopatia portală. Hiperamoniemie (shunturi,

ureogeneză defectuoasă, capacitate redusă de fixare a amoniului-acid glutamic, fixare acid alfa-cetoglutaric->blocare ciclul Krebs; exces fenoli, mercaptani, acizi graşi >8 C, acid GABA

Ciroza hepatică

Encefalopatia portalăFactori precipitanţi : HD, alimentaţia

hiperproteică, medicaţie bogată în amoniu, infecţii, constipatie cr.

Tulb. neuro-psihice până la coma hepaticăDiagnostic diferenţial : intoxicaţie etanolică,

barbiturice, tranchilizante, coma uremică, encefalopatia hipercapnică, coma ceto-acidozică, alte come ale hepaticului

Ciroza hepatică

Alte complicaţii- Ale ombilicului evaginat (omfalita, încarcerarea, ocluzia)- Pileflebita (febră, dureri abdominale, accentuarea

ascitei, meteorism, HDS)- Peritonita bacteriană spontană (20%) : febră, dureri

abdominale,greţuri, vărsături, diaree, absenţa semne de iritaţie peritoneală; lichid de ascită : pH<7,25, LDH>, GA>500 mmc, PMN>250 mmc, eventual culturi pozitive gram-neg. CEFTRIAXONA 2 g.zi. Dg. dif. cu peritonita secundară – perforaţie de organ . – floră complexă, glucoză < 50 mg.dl, proteine > 1g.dl

- Alte infecţii : pneumonii, tulerculoza pulmonară, infecţii intestinale, septicemii

Ciroza hepatică

Neoplasmul hepatic (5-20%) : agravarea stării generale, febră, lichid hemoragic de ascită, icter, VSH, FA, PBH, AFP

Sindromul hepatorenal : insuficienţă renală . Insuficienţa hepatocelulară şi shunturile -> creşterea cataboliţilor vasodilatatori (NO, PGI2, VIP, substanţa P )

->vasodilataţie splahnică->reducerea volumului circulant eficace-> vasoconstricţie renală ; factori precipitanţi : paracenteze de volum, HDS, abuzul de medicaţie diuretică ; de exclus : IRA prerenală, nefrotoxică medicamentoasă, nefropatii parenchimatoase (glomerulară asociată VHB, crioglobulinemie mixtă tip II asociată VHC, nefropatie cu depozite mesangiale tip IgA, necroza tubulară acută

Ciroza hepatică

Sindromul hepato-renal. DiagnosticCriterii majore :- Reducerea FG ( Creatinină >1,5 mg.dl, cl. Cr<40 ml.min.)- Absenţa pierderilor lichidiene, infecţiei, şocului,

medicaţiei nefrotoxice- Proteinurie <500 mg.zi- Absenţa semnelor ECHO de uropatie obstr. Sau

nefropatie parenchimatoasă- Lipsa tendinţei de ameliorare la sevraj diuretic şi

expandarea volemicăCriterii adiţionale : diureza <500 ml.zi, natiureza <10

mEq.l, natremia<130 mEq.l , osmolaritate U.P>1, hematurie<50.câmp

Ciroza hepatică

Sindromul HR – Diagnostic diferenţialCRITERII SHR IRA prerenală NTA--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Factori precipitanţi paracenteze, HD pierderi lichidiene medicaţie NT

sepsis, şocNa urinar (mEq.l) < 10 < 10

> 30Ecreţia fracţionată Na (%) < 1 < 1 > 1Creatinina U.P > 30 > 30

<20Osm U.P > 1,5 >1,5

1Sediment N N

cilindriRăspuns umplere volemică absent bun absent

Ciroza hepatică

Sindromul hepatopulmonarClinica : dispnee cu tahipnee, cianoza,

hipocratism digitalGazometria : hipoxemie (PaO2<70 mm Hg),

accentuată în ortostatism, hipercapniePatogeneză : vasodilataţie precapilară pulmonară

consecinţa a acţiunii unor metaboliţi vasoactiviTerapie : insuficient evaluată (inhibitori PG, HHC,

antagonişti NO) Prognostic rezervat, indicaţie de transplant

hepatic

Ciroza hepatică

Diagnostic diferenţial• In faza compensată : hepatita cronică postnecrotică,

toxică etanolică, metastazele hepatice, cancerul hepatic, abcesul hepatic, chistul hidatic hepatic, tumorile benigne hepatice, amiloidoza hepatică, sindromul Budd- Chiari, insuficenţa cardiacă dreaptă

• In faza decompensată : ascita (transsudat-insuficienţa cardiacă, pericardita, sindromul nefrotic; exudat-ascita neoplazică, tbc peritoneală, sindromul Meigs, sindromul Krukenberg), HDS (BU, CaG), icter (neoplasm pancreatic, angiocolita, hepatita virală acută, hepatita medicamentoasă, litiaza CBP, ampulom vaterian, hemoliza)

Ciroza hepatică

Tratamentul. Obiective• Ameliorarea progresiei afectării lezionale - eliminarea factorilor etiologici (alcool, alţi

factori : alimentari, medicamentoşi) - tratament patogenetic• Conservarea capacităţii funcţionale hepatice• Profilaxia şi tratamentul prompt şi corect al

complicaţiilor

Ciroza hepatică

Tratamentul cirozei hepaticeMăsuri generale – regimul igieno-dietetic- Evitarea efortului intens şi susţinut- Dieta de cruţare hepatică : stoparea consumului de

alcoolTratamentul patogenetic (efecte modeste şi discutabile):- Prednisonul – in ciroza secundară hepatitei autoimune- Alfa-interferonul – in cirozele postnecrotice B şi C strict

compensate (diminuă rate fibrogenezei şi ameliorează riscul apariţiei CaH)

- Medicaţia antifibrozantă : COLCHICINA , inhibă polimerizarea tubulinei şi sinteza de colagen

- Medicaţia hepatoprotectoare – ineficientă ca factor de control patogenetic ; ameliorează performanţele fizice

Ciroza hepatică

Tratamentul cirozei hepatice decompensate şi complicaţiilor

Sindromul de retenţie hidrosalină (ascito-edematos) - diagnostic precoce echografic- spaţiul Morison - tratament subordonat patogenetic . HTp . Hipoalbuminemia . Staza limfatică . Scăderea volumului circulant eficace . Hiperaldosteronismul secundar

Ciroza hepatică

Tratamentul igieno-dietetic- Repausul la pat- Dieta : reducerea sării în alimentaţie- totală primele zile, apoi <

2g sare zilnic = 800 mg Na ; restricţia lichidiană justificată la natremie <120 mEq.l)

- Tratament medicamentos : diuretice, la Na urinar < 10 mEq.24 h ; tratament etapizat

. Etapa I : economizatoare de K – SPIRONOLACTONA, TRIAMTEREN, AMILORID (nu induce ginecomastie)

. Etapa II : diuretice de ansă- FUROSEMID, ACID ETACRINIC, de asociat KCl sau economizatoare de potasiu

. Etapa III : expandare plasmatică (plasmă, albumină umană desodată)

. Etapa IV : paracenteză evacuatorie (uneori iniţială : insuficienţă ventilatorie sau risc de efracţie a herniei ombilicale)

Ciroza hepatică

Tratamentul diuretic – precauţii• Efecte secundare : deshidratare - sete, oligurie, inapetenţă,

greaţă, limba prăjită, pliu cutanat persietnt, hipotonia globilor oculari, uree serică >50 mg.dl, hiponatremie, hipopotasemie, hiperpotasemie, precipitarea instalării sindromului hepato-renal

• Indicaţii de suspendare : encefalopatia porto- sistemică, Na < 120 mEq.l, creatininemie >2 mg%

• Evitarea eliminărilor brutale brutale, întrerupere temporară• Evitarea diureticelor în caz de : hemoconcentraţie, uree >70

mg, creatinină >3 mg, Na urinar > 10 mEq.l, K > 5 mEq.l pentru economizatoare şi < 3,5 mEq.l pentru tiazidice, RA <23 sau >30 mEq.l

• Evitarea paracentezelor evacuatorii masive şi în caz de insuficienţă hepatică severă (clasa C Child)

• Insuspiciunea de sindrom hepato-renal : sistarea diureticelor, reducerea ingestei lichidiene la sub 1000 ml.zi, diureză osmotică MANITOL 20% , 500 ml.2h, expandare plasmatică

Ciroza hepatică

Tratamentul cirozei refractare• Paracenteză masivă (10 l), asociată cu soluţii

macromoleculare compensatorii : - pentru 1000 ml : albumină umană 5% , 10 g

sau, Dextran 70 , 8 g, sau Gelatină 2%, 125 ml• Derivaţii peritoneo-cave tip Le Veen,

reperfuzarea lichidului de ascită după ultrafiltrare şi concentrare

• TIPSS• Transplant hepatic

Ciroza hepatică

Tratamentul HDS• Internare obligatorie• Respiratie asistată la cei cu encefalopatie porto-

sistemică• Repaus la pat• Recoltare : grup sanguin, Ht, Hg• Linie venoasă : soluţii de aşteptare – Glucoză 10 %,

Dextran 70 ( până la indicaţia de transfuzie – Hg<7 g.dl)• Reechilibrare hemodinamică : sânge integral, masă

eritrocitară, plasmă proaspătă congelată• Medicaţia hemostatică : Trombină uscată, trombină

umană, Venostat , Etamsilat, Calciu gluconat, Adrenostatazin

• Antihipertensive portale : Vasopresină (extras hipofizar), Glypresina (Terlipresina), Somatostatina, Octreotida

Ciroza hepatică

Profilaxia encefalopatiei porto-sistemice• Dietă hipoproteică (<20 g.zi), stimularea

evacuării colice• Clismă evacuatorie înaltă• Aspiraţie gastrică• Amelioratori ai degradării colice a

proteinelor sanguine (Lactoza, Lactuloza, Lactobacilus acidophilus, antibiotice- Neomicină, Colimicină, Streptomicină)

Ciroza hepatică

Tratamente speciale în HDS prin efracţie variceală• Hemostaza mecanică – sonda Sengstaken-

Blackmore• Scleroterapia endoscopică (alcool absolut, moruat

de sodiu, polidocanol, hystoacril, glucoză 66%)• Ligatura endoscopică (banding)• Embolizarea transparieto-hepatică după

portografie retrogradă• Hemostaza chirurgicală- ligatura transesofagiană• Derivaţiile porto-sistemice

Ciroza hepatică

Profilaxia recidivelor de HDS• Betablocantele-scad fluxul splahno-portal ; dozare

adaptată reducerii frecvenţei ventriculare cu 25%<50%

• Vasodlatatoarele :ISDN, ISMN, NTG, Clonidina, Ketanserina, Molsidormina

• Prokineticele : Metoclopramidul, Domperidon, Cisaprid• Scleroterapia profilactcă• Derivaţiile porto-sistemice• Embolizarea variceală• TIPSS• Transpalsntul hepatic

Ciroza hepatică

Tratamentul encefalopatiei porto-sistemice• Profilaxia HDS• Aport proteic redus• Tratament raţional diuretic• Combaterea constipaţiei• Tratamentul prompt şi corect al infecţiilor

intercurente• Eradicarea infecţiei HP• Corectarea anemiei şi hipoxiei tisulare• Evitarea medicaţiei psihotrope

Ciroza hepatică

Tratamentul encefalopatiei porto-sistemice• Suprimarea factorului de declanşare• Reducerea florei microbiene proteolitice şi

ureolitice (Neomicina, Metronidazolul, Rifaximina)

• Inhibarea amoniogenezei (Lactuloza, Lactitol, Lactaza, Lactobacilus acidophilus)

• Acceptorii de amoniu (Multiglutin, Ornitina aspartat, Ornitina- alfa-cetoglutarat, Aspatofort, Sorbitol- Arginina

Ciroza hepatică

Tratamentul pileflebitei• Antalgice neopiacee• Antibiotice (ampicilina)• Anticoagulante (heparina standard,

fracţionate)• Punga cu gheaţă

Ciroza hepatică

Tratamentul peritonitei bacteriene spontane• Măsuri profilactice- primare şi secundare :

Chinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin), Clotrimoxazol

• Tratament curativ : - stoparea corticoterapiei şi diureticelor - antibioterapie : cefalosporine de generaţie

III (CEFOTAXIM, CEFTRIAXONA, CEFTAZIDIMA), Chinolone (OFLOXACIN)

- antimicotice

Ciroza hepatică

Tratamentul sindromului hepato-renal – practic dificilProfilaxia primordială :- Evitarea diurezei brutale- Expandare volemică , eventual antibitice- Corecţia promptă a dezechilibrelor electrolitice- Evitarea medicaţiei nefrotoxice şi inhib.

prostaglandin-sintetazei (indomethacin)- Medicaţie vasoactivă (Dopamina)- Dializa extrarenală- TIPSS

Ciroza hepatică

Tratamentul comei prin insuficienţă hepato-celulară• Măsuri similare celor din encefalopatia portală - tratamentul factorilor declanşatori - suprimarea proteinelor alimentare - soluţii glucozate perfuzabile sau pe sondă,

vitaminoterapie B, substituţie nutriţională lipidică parenteral

- corectarea dezechilibrelor HE şi AB - antibiotice pe sondă - antiamoniacale - reducerea edemului cerebral cu Manitol 20% - HHC 500-1000 mg.zi , combaterea manifestărilor

hemoragice - Dializa extrarenală, plasmafereză

Ciroza hepatică

Tratamentul chirurgical• Procedee de detensionare portală – shunturile PS• Prrocedee de devascularizare gastroesofagiană

cu splenectomie• Transplantul hepatic (ciroza hepatică

preterminală, CBP hemocromatoza şi boala Wilson, insuficienţa hepatică acută, tumorile primitive hepatice fără invazie portală, tezaurismozele hepatice – Gaucher, Niemann Pick)

• Splenectomia

Ciroza hepatică

Particularităţi terapeutice în ciroză• CBP : sindromul colestatic evoluţie imperativă, funda-

mentare autoimună (Ciclosporina), corectarea malabsorbţiei vitaminelor liposolubile ; UDCA, Colchicină, Metotrexat, Transplantul hepatic ; beneficii tranzitorii : Colestiramina, Naxolona, plasmafereza

• Hemocromatoza : sfat genetic, supraveghere politransfuzaţi, dietă, corectarea hipotiroidiei, IC, ID, eliminarea fierului excedentar (sângerări, chelatori – Desferoxamina), transplant hepatic

• Boala Wilson : dietă, limitarea absorbţiei intestinale a cuprului (sulfură de potasiu, Acetat de zinc), medicaţie chelatoare – D-Penicilamina (cuprenil)- creşte eliminarea urinară de Cu, asocierea cu Prednison şi Piridoxina, Trientina, transplantul hepatic

Cancerul hepatic

• Neoplazie cu incidenţă considerabilă• 1,25 milioane decese anual• Incidenţă maximă . Asia, Africa, Grecia,

America de sud• Dominantă la B 5x• Incidenţă minimă : America de Nord,

Europa ; raport B.F 2x• In ţară : B = 9,6 %oooo ; F = 5.1 %oooo

Cancerul hepatic

Forme histologice• Adenocarcinomul – 90% - derivat din hepatocit;

carcinomul fibro-lamelar – variantă cu evoluţie mai lentă

• Colangiocarcinomul – derivat din celule epiteliilor CB intrahepatice

• Angiosarcomul – derivat din cel. Kupffer• Hepatoblastomul• Chistadenocarcinomul• Carcinomul scuamos

Cancerul hepatic

Morfopatologie• Unicentric (monocentric)• Multicentric• Evoluţie locală lentă -> insuficienţă hepatică;

impactarea CBIH, sistemului port, tromboze-HDS ; invazie organe învecinate –hepatoblastoame

• Metastazare rară : 35 % - plămân, 20 ggl abdominali, 5% - ggl laterocervicali, 5% -vertebre, 5% rinichi, 3% suprarenale, musculatură, tegumente

Cancerul hepatic

Diagnosticul pozitiv• Factori de risc : - hepatitele cronice postnecrotice B şi C - cirozele hepatice - tezaurismozele - expunere la factori toxici (aflatoxina B1), excesul

de alcool, tutun, steroizii androgenici, contraceptivele orale, clorura de vinil, DZ tip I

- defecte genetice : alfa-1 – antitripsina, genă supresor P53

Cancerul hepatic

Context clinic :- Sindroame dureroase hipocondru drept- Hepatomegalii neregulate descoperite fortuit- Sindroame febrile- Deficite ponderale- Sindroame hemoragipare- Sindroame icterice- Sindrom splenomegalic- Sindrom ascitic- Sindroame paraneoplazice : eritrocitoză,

ginecomastie, hieprcalcemie, hipoglicemie, virilizare

Cancerul hepatic

Diagnosticul biologic• VSH• Bilirubina serică, LDH, hipoalbuminemia• Creşterea GGT• AFP > 1000 ng Diagnosticul imagistic• ECHO• CT• MRI• Scintigrafia• Angiografia selectivăDiagnosticul histopatologic – probator : PBH (TS,TC, IP,

Trombocite)

Cancerul hepatic

Evaluarea extensiei – clasificarea TNMT = tumora primară : To – t. Absentă; Tx-t. Nedemonstrată;T1 – t< 2 cm, fără invazie vasculară ; T2 – t. <2cm cu

invazie vasculară, sau multiple grupate; T3 – t.>2cm, invazie sau multiple grupate; T4 – t. Multiple negrupate sau cu invadarea unui ram principal port

N = ganglioni : No – fără; N1- mts în ggl regionali; Nx – ggl neevaluabili

M = metastaze : Mo – fără; M1- cu mts la distanţă; Mx – prezenţă nedemonstrată a mts la distanţă

Prognostic : amploarea şi nr. Leziunilor, invazia vasculară, rezerva funcţională hepatică, starea generală biologică

Cancerul hepatic

Diagnosticul complicaţiilor : ascita hemoragică, icterul obstructiv, sindromul Budd-Chiari

Diagnosticul diferenţial : metastazele hepatice ale altor localizări (stomac, colon, pancreas, ovar, rinichi , vezică urinară, pulmon, melanoame), limfoamele maligne, histiocitoza malignă medulară, tumorile benigne hepatice ( hemangiom, adenom benign), hiperplazia nodulară focală, tumorile chistice (parazitare şi neparazitare), abcesele hepatice

Cancerul hepatic

Tratament• Chirurgical – t. unice sau unilobare; 5-10% ; rezultate

bune cele sub 2 cm; cele peste 5 cm , 50% recidive• Hepatectomii centrale, limfadenectomii regionale• Dificultăţi : localizări multicentrice, rezervă

funcţională redusă• Radioterapia : efecte secundare la peste 30 Gy,

asociere cu chimioterapie (Adriamicină, FU)• Chimioterapia : Adriamicină, FU, Mitomicina C

(sistemic), Doxorubicina, Cisplatina, Mitomicina C (local)

• Chemoembolizarea arterială terapeutică• Alte terapii : tamoxifen, Interferon 2 alfa recombina• Paliaţie simptomatică

Hepatita cronică autoimună

Definiţie Afecţiune inflamatorie cronică hepatică patogenetic generată şi agravată de mecanisme autoimune (autoanticorpi).

• Clinic şi histologic – cadru superpozabil hepatitelor cronice active

• Serologie virală negativă• Trei subtipuri – pattern-uri autoAc, specifice• ANA (Ac antinucleari)– caracteristic tipului HAI

tip I• LKM (Ac anti L-K-M ; imunofluorescenţă

citoplasma ) – tip II• SLA (Ac anti Ag solubil hepatic) – Tip III• Sexul feminin afectat de 4 ori mai frecvent

Hepatita cronică autoimună

Criterii de definiţie • Umoral-biochimic : ALT, AST, hipergama gl• Serologic : ANA, SMA, LKM, SLA titruri înalte• Seronegativitate pentru markeri virali A, B, C, D

sau alte virusuri hepatotrope• Histopatologic : leziuni de hepatită cronică

activă fără distrucţii capiliculare şi ductale biliare• Overlap syndrom : criterii de definiţie HAI

pozitive în alte entităţi cu patogeneză disimună (CBP); aprox. 10%

Hepatitele cronice postnecrotice VHB şi VHC

Cadru general • Epidemiologie : - Aprox. 33% din populaţia mondială –

criterii serologice pentru istorie VHB ; 350 milioane statut de infectat cronic

- 170 milioane infectaţi VHC

Acţiunea antiinflamatoarelor nesteroidiene (NSAIDs) asupra colonului

Documents

Boli Chirurgicale Ale Colonului Si Rectului (2)

Acţiunea revocatorie, acţiunea oblică, acţiunea directă...104 Mijloace juridice de conservare a patrimoniului debitorului rămâne supus urmăririi creditorului, care îi poate

ocluziile intestinale € ¢Å’¿i chirurgia colonului s

Lucrare practica 14 - Antiinflamatoare nesteroidiene - AINS.doc; Antinflamatoare steroidiene - Glucocorticoizii.doc

Acţiunea Fiziologică a Fierului

Metode analitice pentru unele antiinflamatoare nesteroidiene

consilierea pacientului in administrarea aniinflamatoarelor nesteroidiene

Acţiunea umanitară „Ajută-l pe Moş Crăciun!”

Patologia Chirurgical-â a Colonului Si Rectului

SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A COLONULUI

TUMORILE COLONULUI-2006

ANTIINFLAMATORII NESTEROIDIENE

Patologia Colonului -Curs 10

ADAPTAREA ORGANISMULUI LA ACŢIUNEA FACTORILOR …

Patologia chirurgicală a colonului si rectului

Acţiunea compuşilor fluorului

92706357 Antiinflamatoarele Nesteroidiene in Pie

Semiologia-chirurgicala-A-colonului 4

Chirurgia Colonului, Rectului Si Canalului Anal - Dr Andrei Popovici - Vol 1

Acţiunea toxicelor asupra organismului (toxicodinamica)