Boli Chirurgicale Ale Colonului Si Rectului (2)

  • Published on
    05-Sep-2015

  • View
    225

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Boli Chirurgicale Ale Colonului Si Rectului (2)

Transcript

<ul><li><p>BOLI CHIRURGICALE ALE COLONULUI SI RECTULUI</p><p>1.Megadolicocolonul</p> Reprezint o anomalie caracterizat prin alungirea segmentar sau total a colonului (dolicocolonul) coexistnd deseori cu mrirea n diametru a acestuia (megacolonul).Megadolicocolonul poate fi :<p> A. Congenital</p><p> B. Dobndit</p><p>A. Megadolicocolonul congenital (boala Hirschprung)</p>Desi descoperita de H.Harald nc din 1887, abia in 1948 a fost stabilit corelarea clinico-patologic dintre aganglionoz i obstructia colonica incomplet.Megacolonul congenital este recunoscut azi ca o malformatie in care se asociaza o forma de obstructie neurogenica intestinala cu absenta celulelor ganglionare in plexul mienteric (Auerbach) si submucos (Meissner).Maturarea neuroblastilor la celule ganglionare se petrece n perioada fetal, dar se poate continua pina spre sfirsitul celui de-al II - lea an de via.Plexurile nervoase sunt responsabile de faza de relaxare a peristalticii si relaxarea sfincterului anal intern.<p>*</p></li><li>Studiile histopatologice au relevat o crestere de acetilcolinesteraz in colonul aganglionar.Incidena bolii este de 1 la 5000 de nasteri, nu depinde de ras, fiind de 4 ori mai frecvent la sexul masculin dect la cel feminin.De obicei este o boala singular a nou-nascutului, dar in 15% din cazuri se poate asocia cu alte maladii, cum ar fi cele cardiace congenitale sau sindromul Down.Portiunea aganglionar variaz pornind de la sfincterul anal, putnd implica numai rectul inferior, i mergnd pn la ntreg colonul i uneori chiar pe intestinul subire.S-a demonstrat ca asa-numitele zone normale ntre poriuni de aganglionoz nu exist i c tranziia dintre zone este abrupt, ocazional putnd exista o poriune de tranziie cu hipoganglionoz. <p>Extinderea ariei aganglionare este de :</p>76% sigmoid inferior10% colon descendent3% colon transvers&gt; 10% tot colonul +/- intestin subire</li><li><p>Tabloul clinic.</p><p>- majoritatea cazurilor sunt diagnosticate dup vrst de 2 ani.</p><p>- primul simptom este reprezentat de ntrzierea cu pn la 36 de ore a pasajului spontan de meconiu.</p><p>- obstructia complet cu distensie abdominal i vom poate s apar rapid dup nastere. </p> Alti pacieni pot avea episoade repetate de ocluzie, rezolvate fie spontan, fie dup clisma, sau manifestari subocluzive timp de mai multe luni, urmate de obstructie acut. Se poate asocia cu perforatia diastazic de cec si apendicit acut.Cea mai serioas complicaie a aganglionozei este enterocolita, care apare la 10-30% dintre pacienti, pus pe seama stazei cu proliferare bacterian, ducnd la inflamarea mucoasei si eventual necroz transmural deasupra segmentului afectat, i de obicei interesnd ntregul colon.Ca agent patogen a fost incriminat clostridium difficile. Netratat, aceast complicaie poate duce la perforaie, septicemie i chiar deces, mortalitatea asociat fiind de 25%. Se impune un tratament precoce, prompt, cu antibiotice, reechilibrare hidroelectrolitic i evacuare prin clisme.Diagnosticul este clinico-paraclinic si histopatologic.</li><li><p>Investigaiile radiologice :</p><p>1. Radiografia abdominala simpla evidentiaza absenta aerului la nivelul rectului si distensie colonic.</p><p>2. Irigografia cu bariu n past subire poate evidenia tranziia dintre segmentul aganglionar ngustat i cel supraiacent, dilatat, precum i retenia bariului pentru 2-3 zile.</p><p>3. Diagnosticul maladiei Hirschprung este completat de biopsia de mucoas rectal, unde se observ absena celulelor ganglionare i a plexurilor nervoase. Biopsia trebuie facut la cel putin 2 cm. proximal de linia dinat.</p><p>Diagnosticul diferenial n aceast boal se face : </p><p>a. la nou-nscut cu :</p><p>- ileusul meconial</p><p>- atrezia ileal sau colonic</p><p>b. la copii cu :</p><p>- displaziile neuronale intestinale</p><p>- constipaie funcional, etc</p>Biopsia joac un rol important n aceast difereniere.</li><li><p>Tratament.</p> Dei uneori un pacient nediagnosticat cu aganglionoz poate ajunge la vrsta adolescenei doar cu o constipaie cronic ca unic simptom, majoritatea cazurilor necesita tratament chirurgical n primele luni-2 ani de la natere.Tratamentul chirurgical la nou-nscut implic iniial efectuarea unei colostomii si biopsii seriate pentru delimitarea zonei de aganglionoz, pentru ca n timpul doi s se practice rezecia poriunii aganglionare, de obicei rectosigmoidiene prin unul din cele trei mari procedee :<p>A. Endorectal (Soave)</p><p>B. Retrorectal (Duhamel-Martin)</p><p>C. Rectosigmoidectomie (Swenson)</p> Alegerea unuia sau altuia dintre procedee ine mai mult de experiena i preferintele chirurgului dect de rezultatele (asemanatoare) postoperatorii.<p>Ca si complicaii postoperatorii notm :</p><p> 1. fistulele si stenozele anastomotice</p><p> 2. abcesul pelvic</p><p> 3. enterocolita (cu o frecven de 15% din cazuri)</p></li><li> Rezultatele postoperatorii la 5 ani releva 80-90% de cazuri vindecate chirurgical, indiferent de procedeul folosit.Pe lng maladia Hirschprung, la copii s-au descris i alte 2 tipuri de megacolon:<p>A. Megacolonul idiopatic</p><p>B. Megacolonul simptomatic</p><p>A. Megacolonul idiopatic, sau megarectul , este denumit astfel dupa dimensiunile mari pe care le ia rectul n care stagneaz materiile fecale.</p><p>Studiile histologice au incercat sa individualizeze citeva cauze :</p><p>- o aganglionoz joas, pe canalul anorectal</p><p>- existenta unor fascicule fibroscleroase care disociaz musculatura canalului anorectal</p><p>- tulburari psihice : schizofrenie, oligofrenie, debili mintali, care nu dau curs actului defecaiei</p></li><li> Aceasta maladie este caracterizata printr-o frecventa mai mare ca boala <p> Hirschprung, i debut dupa vrsta de 1 an, prin constipaie.</p>n cazul prezenei aganglionozei joase, reflexul sfinctero-anal este absent iar copilul nu are senzaie de defecaie, chiar dac tueul rectal evidentiaza ampula rectala plina cu materii fecale. In cazul malformatiei prin prezena tracturilor fibroscleroase, doar reflexul sfincterian este prezent, iar n cazurile psihogene exist att senzaia de defecaie ct i reflexul sfinctero-anal.Evolutia este frecvent spre instalarea encomprezisului, adic evacuarea pe lnga fecalom, sub forma unei pseudodiarei, a materiilor fecale fermentate si degradate.Pe irigografie putem uneori observa o aganglionoz joas, pe canalul ano-rectal, si o dilataie mare a rectului megarect.Examenul clinic, tuseul rectal i irigografia pot, de cele mai multe ori, s explice cauza megacolonului.Diagnosticul diferential se face cu constipaiile habituale, megacolonul Hirschprung si megacolonul simptomatic.Ca tratament chirurgical se practica :<p> 1. Sfinctero-recto-miotomia extramucoas Duhamel</p><p> 2. Miotomia anorectala posterioara Betley</p><p> 3. Miotomia Lynn</p><p> Tratamentul chirurgical nu da rezultate in megacolonul psihogen.</p></li><li><p>B. Megacolonul simptomatic.</p>Apare ca urmare a unor :<p> - malformaii anorectale (stenoza anorectal prin diafragm incomplet, cicatrici postoperatorii dup malformatii anorectale operate)</p><p> - stenoze anorectale (dup procese inflamatorii vindecate prin scleroz sau dup operaia Swenson)</p><p> - alte cauze, mai rare, sunt teratoamele sacroccigiene, meningocelele cu dezvoltare anterioar, etc.</p>Scaunul este de calibru redus i puin cantitativ, tueul rectal evideniind zona de stenoz, iar irigografia, dilataia rectului supraiacent.Diagnosticul diferential se face cu alte tipuri de megacolon.Tratamentul este chirurgical i const n ndepartarea obstacolului individualizat in funcie de cauz.Rezultatele funcionale sunt uneori nesatisfctoare, putnd aprea incontinen anal pe fondul procesului de scleroz loco-regional.</li><li><p>2. Diverticuloza colic</p>Termenul de diverticul definete o formaiune sacular ce protruzioneaz prin peretele unui organ cavitar cum este i colonul.diverticuli adevrai - sacul conine toate straturile peretelui intestinal (foarte rari) diverticuli fali - le lipsete din constituie cel puin un strat (de obicei cel muscular).La nivel colonic diverticulii sunt de obicei fali, reprezentnd practic o herniere a mucoasei printre fibrele musculare i protruzionnd sub seroasa peritoneal.Boala apare rar la tineri, fiind frecvent descoperit la vrstnici (pn la 75%). Diverticulii sunt n general multipli, cu dimensiuni de la civa milimetri la civa centimetri. </li><li>Etiopatogenia bolii este necunoscut, dar se evoc slbirea musculaturii intestinale odat cu creterea n vrst. Astfel, locul de predilecie n apariia diverticulilor este cel n care arteriolele penetreaz stratul muscular; de altfel aici arteriolele se i divid astfel nct una din ramuri se poziioneaz pe domul diverticulului, justificnd accidentele hemoragice din aceast boal.Ca localizare, mai mult de jumtate sunt situai pe sigmoid.Anatomopatologic, diverticulii apar ca nite proeminene piriforme, sesile sau pediculate, la nivelul seroasei colice. La nivelul mucoasei se poate observa orificiul de comunicare, cu aspect de caruncul mucos.</li><li>Dintre semnele clinice citm :<p>- dureri difuze abdominale predominent n fosa iliac stng</p><p>- constipaie, flatulen</p><p>- grea</p><p>- uneori scaun coninnd mucus sau striuri sangvine</p>Diagnosticul diverticulozei necomplicate sugerat de semnele clinice este precizat de: <p>- irigografie care evideniaz aspectul caracteristic de bile sau balonae suspendate pe peretele colic</p><p>- fibrocolonoscopia, care poate decela prezena diverticulilor n diverse stadii evolutive</p><p> - in cazurile cu sangerare este utila angiografia de artera mezenterica inferioara ce poate preciza sediul hemoragiei si poate ajuta la oprirea ei (prin embolizarea arteriala selectiva sau injectare locala de vasopresina)</p>n cazul apariiei complicaiilor inflamatorii :<p>- ecografia</p><p>- CT</p><p>pot preciza diagnosticul.</p>Simptomatologia este srac, boala evolund timp ndelungat asimptomatic</li><li><p>Imagini irigografice <br>Fig. 1 Diverticul gigant de unghi drept colic<br>Fig. 2 Diverticuloza pe toata intinderea colonului<br>Fig. 3 Diverticuloza cu localizare sigmoidiana<br>Fig. 4 Irigografie cu insuflatie</p></li><li><p>Complicaiile diverticulozei</p>A. Complicaii inflamatorii <p>Diverticulita</p>Inflamaia unuia sau mai multor diverticuli dintr-un segment al colonului (de cele mai multe ori sigmoid) se poate prezenta fie ntr-o form simpl, procesul fiind localizat doar la mucoas i submucoas, fr interesarea seroasei, fie, din contr, poate evolua cu afectarea acesteia spre formarea unui abces sau unei peritonite generalizate.Simptomatologia clinic :<p>a. n diverticulita simpl, fr iritaie peritoneal</p><p>- criz dureroas n fosa iliac stng, iradiat hipogastric sau lombar</p><p>- vrsturi</p><p>- meteorism abdominal</p><p>- modificri de tranzit intestinal (constipaie)</p></li><li>Simptomatologia cedeaz dup cteva zile, de multe ori dup un debaclu diareic, cu mucus i snge. Poate evolua n pusee repetate la interval de luni sau ani.b. n diverticulita cu afectarea seroasei, la acestea se adaug :<p>- febr, frison, leucocitoz</p><p>- fenomene urinare (polakiurie, disurie)</p><p>- semne de iritaie peritoneal (Blumberg prezent n fosa iliac stng)</p><p>- palparea colonului ca o coard dur, dureroas</p><p>Repetarea unor astfel de pusee poate duce la formarea unui proces de perisigmoidit, uneori cu aspect pseudotumoral, simulnd un cancer.</p><p>Tratament.</p>Depinde de stadiu i este de principiu medical.n forma cu semne minime se recomand tratament ambulator, cu antibiotice cu spectru larg 7-10 zile i diet de cruare, fr reziduuri celulozice.Dac semnele devin mai zgomotoase, se impune internare, tratament antibiotic cu spectru larg i.v., antialgic, antispastic i antiinflamator.Sub tratament, evoluia este obinuit favorabil n 48-72 ore. Reluarea unei diete normale i eventual completarea investigaiilor poate ncepe dup 2-3 sptmni.n caz de recuren frecvent a unor astfel de episoade se poate pune n discuie extirparea chirurgical a segmentului afectat, la 4-6 sptmni de la ultimul episod.</li><li><p>Perforatia diverticulara </p><p>- poate sa apara in evolutia unui proces de divertculita acuta sau ca prima manifestare clinica a bolii diverticulare. </p><p>Clasificarea Hinchey cuprinde patru stadii :</p><p>Stadiul I abces pericolic sau mezenteric</p><p>Stadiul II abces pelvin</p><p>Stadiul III peritonita purulenta generalizata</p><p>Stadiul IV peritonita fecaloida generalizata</p></li><li><p>c. diverticulita complicat cu peritonit localizat(abces)</p>Simptomatologia :<p>- durere cu semne de iritaie peritoneal n fosa iliac stng</p><p>- palparea unei mase tumorale sensibile la acest nivel</p><p>- sensibilitate la T.V. sau T.R. dac abcesul este situat n pelvis</p><p>- febr, leucocitoz</p>Examenele paraclinice :<p>- ecografia abdominal</p><p>- C.T. confirm diagnosticul, localiznd abcesul.</p>Tratamentul are tendina actual de a evita laparotomia, preferndu-se drenajele percutane sau transrectale sub control ecografic sau C.T., combinate cu tratament medical antibiotic, antalgic, antiinflamator i de reechilibrare.Dup rezoluia procesului inflamator, se poate interveni practicndu-se rezecia segmentar a poriunii afectate, de preferin cu restabilirea continuitii intestinale n acelai timp.</li><li><p>d. diverticulita complicat cu peritonit generalizat.</p>Este reprezentat fie de o peritonit fecal produs prin perforaia colonului la nivelul diverticulului inflamat, fie de o peritonit n 2 timpi, prin ruperea n marea cavitate a unui abces peridiverticular (aceasta din urm poate s nu fie stercoral).Perforaia intestinal se produce prin nsumarea mai multor factori :<p>- creterea presiunii intraluminale</p><p>- obstrucie la nivelul gtului diverticulului</p><p>- ischemierea mucoasei herniate</p>Simptomatologia este brutal cu :<p>- durere abdominal generalizat sever</p><p>- aprare sau contractur muscular generalizat</p>Paraclinic :<p>- hiperleucocitoz</p><p>- eventual pneumoperitoneu (absena sa nu infirm diagnosticul)</p>Sunt contraindicate investigaiile radiologice cu bariu, suprapunerea peritonitei barice peste cea stercoral fiind extrem de grav.</li><li><p>Tratament</p>Se impune intervenia chirurgical de urgen, netratat, peritonita mai ales cea stercoral fiind rapid fatal.Se poate opta, pe lng lavajul i drenajul larg al cavitii peritoneale, pentru 2 atitudini :<p>- dac starea general a bolnavului o permite, se poate practica o operaie Hartmann, cu rezecia segmentului afectat i anus iliac stng, urmat ntr-o etap ulterioar de reintervenie pentru restabilirea continuitii (reintegrare).</p><p>- dac nu, se poate recurge la o colostomie temporar n continuitate la locul perforaiei, urmnd ca dup rezoluia procesului septic s se practice rezecia zonei afectate cu anastomoz.</p>Toate aceste eventualiti vor fi nsoite de susinere energic, antibiotic i de reechilibrare.<p>e. diverticulita complicat cu fistula</p>Complicaie nu foarte rar, aceasta se produce prin deschiderea perforaiei, direct, sau prin intermediul unui abces intr-un alt organ (fistul intern), fie la piele (fistul extern).Fistulele colo-vezicale din diverticulit apar mai frecvent dect n cancere ori boala Crohn.</li><li>Simptomatologia combin semnele diverticulitei cu :<p>- infecii urinare repetate</p><p>- fecalurie</p><p>- pneumaturie</p>Paraclinic diagnosticul este susinut de :<p>- examenul C.T. ca metod de elecie </p><p>- examene radiologice cu substan de contrast</p><p>- cistoscopia, ce arat modificri de cistit i edemul din jurul orificiului fistulos</p><p>Tratament.</p>Dei drenajul natural oferit de fistul mbuntete pe moment starea bolnavului, rezolvarea chirurgical se impune.Ea trebuie precedat de antibioterapie i de investigaii care s fac dis...</li></ul>