Adaptif Radyoterapi (ART)

AdaptifAdaptifRadyoterapiRadyoterapi

Dr. Mehtap CoDr. Mehtap Coşşkunkun

Dr. YDr. Yııldldıız Gz Güüneyney

AdaptifAdaptif Tedavi:Tedavi:

nn Geribildirimli kontrol yGeribildirimli kontrol yööntemintemi

nn BireyselleBireyselleşştirilmitirilmişş tedavi optimizasyonutedavi optimizasyonu

nn BiliBilişşim ve modern kontrol teorisi temelliim ve modern kontrol teorisi temelli

--ÖÖngngöörrüülemez anllemez anlıık dek değğiişşimlerin saptanmasimlerin saptanmasıı

--Tedavi dozu deTedavi dozu değğerlendirmesierlendirmesi

--Hastaya Hastaya öözel dezel değğiişşimlerimler

--İİlgili organlardaki doz dalgili organlardaki doz dağığıllıımmıı

ADAPTİFRADYOTERAPİ:YÖNTEM

Tedavi VaryasyonlarTedavi Varyasyonlarıı

DozimetrikDozimetrik VaryasyonlarVaryasyonlar

nn GGüünlnlüük setk set--upup hatalarhatalarıı

nn Hasta anatomisindeki Hasta anatomisindeki dedeğğiişşiklikleriklikler

Biyolojik VaryasyonlarBiyolojik Varyasyonlar

nn HHüücre cre fenotipikfenotipikdedeğğiişşiklikleriiklikleri

nn Hastaya Hastaya öözelzel

nn Uzamsal ve geUzamsal ve geççiciici

nn Radyasyon dozu ile iliRadyasyon dozu ile ilişşkilikili

GELENEKSEL YÖNTEMLERLE BAŞEDİLEMEZ !!!

Mezotelyoma vakasının tedavi esnasındaki tümör boyutundaki değişklik

Maksiller karsinomlu olgunun tedavi süresinceki tümör küçülmesi

nn Radyoterapide en etkili kontrol mekanizmasRadyoterapide en etkili kontrol mekanizmasıı::

-- Hasta pozisyonunun doHasta pozisyonunun doğğru olmasru olmasıı DEDEĞİĞİL !!!L !!!

-- Radyasyon doz daRadyasyon doz dağığıllıımmıınnıın don doğğru olmasru olmasııddıırr……

Radyasyon Radyasyon ışıışın an aççııklklığıığı /y/yöönnüü/ yo/ yoğğunluunluğğu kontrolu kontrolüü

(MIAC)

Tedavi dozu değerlendirilmesi

Uyarlanmış tedavi modifikasyonu

Tedavi modifikasyonu kararları

Tedavi varyasyonlarının belirlenmesi/değerlendirilmesi

DDüüzeltmelerzeltmeler

ÇÇEVREVRİİM M İİÇÇİİ

Sistematik ve rasgele Sistematik ve rasgele hatalarhatalarıı ddüüzeltebilirzeltebilir……

ÇÇEVREVRİİM DIM DIŞŞII

Sadece sistematik hatalarSadece sistematik hatalarııddüüzeltebilirzeltebilir……

nn Hasta pozisyonundaki dHasta pozisyonundaki düüzeltmelerzeltmeler

nn IIşışın an aççııklklığıığınnıın ayarlanmasn ayarlanmasıı

nn Hedef ve kritik organlar iHedef ve kritik organlar iççin marj modifikasyonuin marj modifikasyonu

nn IIşışın yon yoğğunluk ayarunluk ayarıı ile doz daile doz dağığıllıım m reoptimizasyonureoptimizasyonu

nn EN SOFEN SOFİİSTSTİİKE olanKE olanıı ise;ise;

adaptifadaptif ters planlama optimizasyonuters planlama optimizasyonu

Ters PlanlamaTers Planlama

nn 3B GELENEKSEL 3B GELENEKSEL TERS PLANLAMATERS PLANLAMA

nn İİlgili organlardaki doz lgili organlardaki doz dadağığıllıımmıı tek bir 3B BT tek bir 3B BT ggöörrüüntntüüssüü üüzerinden elde zerinden elde edilir.edilir.

nn 4B ADAPT4B ADAPTİİF TERS F TERS PLANLAMAPLANLAMA

nn DiDiğğer ismi er ismi ““olasolasııllıık tabanlk tabanlııters planlamaters planlama””

nn Plan modifikasyonundan Plan modifikasyonundan öönce ilgili organlara nce ilgili organlara verilmiverilmişş olan dozu (BED) olan dozu (BED) ve biyolojik varyasyonlar ve biyolojik varyasyonlar sonrassonrasıı toplam tedavi toplam tedavi dozunu (BED) idozunu (BED) iççerir.erir.

Hata TipleriHata Tipleri

SSİİSTEMATSTEMATİİK HATAK HATA

nn Her fraksiyonda aynHer fraksiyonda aynıı

nn KKüümmüülatif doz latif doz dadağığıllıımmıında nda şşifte neden ifte neden olurolur

nn ÖÖrnrn.; hedef .; hedef belirlemedeki hatalarbelirlemedeki hatalar

RASTGELE HATARASTGELE HATA

nn GGüünden gnden güüne dene değğiişşirir

nn KKüümmüülatif doz dalatif doz dağığıllıımmıınnııbulanbulanııklaklaşşttıırrıırr

GGÖÖRRÜÜNTNTÜÜ ÇÇAKIAKIŞŞTIRMASITIRMASI

RRİİJJİİD D ÇÇAKIAKIŞŞTIRMATIRMA NONNON--RRİİJJİİD D ÇÇAKIAKIŞŞTIRMATIRMA

((DEFORME EDDEFORME EDİİLEBLEBİİLLİİRR))

Radyoterapide Biyolojik Radyoterapide Biyolojik Geribildirimin Geribildirimin AdaptasyonuAdaptasyonu

Rasyonel ve Rasyonel ve PotansiyellerPotansiyeller

nn Biyolojik gBiyolojik göörrüüntntüülemeler lemeler sonrassonrasıı direndirenççli alanlarda li alanlarda yyüüksek doza ksek doza ççııkkıılmaslmasıı

nn Tedavi esnasTedavi esnasıında yannda yanııt t dedeğğerlendirmesi ile erlendirmesi ile bireysellebireyselleşştirilmitirilmişş tedavitedavi

nn RadyobiyolojikRadyobiyolojiköözelliklerin tedavi zelliklerin tedavi cevabcevabıına etkisina etkisi

Tedavi STedavi Süüresinde Bireysel Tresinde Bireysel Tüümmöör ve r ve Normal Doku Normal Doku BiyofonksiyonlarBiyofonksiyonlarıındanda

ZamanZaman--Mekansal DeMekansal Değğiişşim im (Biyolojik Hedef Vol(Biyolojik Hedef Volüüm)m)

nn Biyolojik gBiyolojik göörrüüntntüü kkıılavuzlu doz ylavuzlu doz yüükseltmesi ikseltmesi iççin in potansiyel hedefler:potansiyel hedefler:

-- TTüümmöör r hipoksisihipoksisi (akut(akut--kronik)kronik)ààTedavi Tedavi esnasesnasıında nda tmtm oksijenlenmesinin oksijenlenmesinin monitorizasyonumonitorizasyonu

-- TTüümmöör r metabolikmetabolik aktivitesiaktivitesi

-- Normal doku fonksiyonel parametreleriNormal doku fonksiyonel parametreleri

Biyolojik GBiyolojik Göörrüüntntüüleme Sistemlerileme Sistemleri

UyarlanmUyarlanmışış Planlama Optimizasyon Planlama Optimizasyon Metodolojisi ve Modifikasyon StratejileriMetodolojisi ve Modifikasyon Stratejileri

BaBaşş Boyun Kanserlerinde Boyun Kanserlerinde AdaptifAdaptif RadyoterapiRadyoterapi

NiNiççin in adaptifadaptif tedavi?tedavi?

5-7 haftalık tedavi süresinde;•Tümöral ve nodal volümde küçülme•Kilo kaybı•Kas kitlesi ve yağ dağılımındaki değişiklikler•Vücutta sıvı hareketi•Postoperatif değişikliklerin ve ödemin gerilemesi

ADAPTASYON İHTİYACI

YART ile keskin doz değişimleri

+

nn Han et al., Han et al., nn HelicalHelical MVCT rehberli setMVCT rehberli set--upup ddüüzeltmelerizeltmelerinn ParotisParotis medyan dozu ve MS maksimum dozunda azalmamedyan dozu ve MS maksimum dozunda azalma

nn OO’’DanielDaniel et al.et al.nn GGüünlnlüük BTk BT--tabanltabanlıı GK ile setGK ile set--upup ddüüzeltmelerizeltmelerinn HastalarHastalarıın %91n %91’’inde ortalama inde ortalama parotisparotis dozunda azalmadozunda azalma

nn WangWang et al.,et al.,nn ÇÇevrimievrimiççi i ““CBCTCBCT”” rehberlirehberliğğinde YART , inde YART , NazofarenksNazofarenks CACAnn 3 mm 3 mm translasyoneltranslasyonel merkez kaydmerkez kaydıırmasrmasıı yapyapııldldıınn YapYapıılmasaydlmasaydıı::-- beyin sapbeyin sapıı ve MS dozu 10 ve MS dozu 10 GyGy artacakartacak-- parotisparotis bezlerinin ortalama dozu 7.8bezlerinin ortalama dozu 7.8--8.5 8.5 GyGy artacakartacak-- GTVGTV’’ ninnin %95%95’’ inde 4 inde 4 GyGy liklik doz ddoz düüşşüüşşüü-- CTVCTV’’ ninnin % 95% 95’’ inde 5,6 inde 5,6 GyGy liklik doz ddoz düüşşüüşşüü

nn Van Herk FormVan Herk Formüüllüü::

nn 2,5 x 2,5 x ΣΣ ((μμi)i) + 0,7 x RMS + 0,7 x RMS ((σσi)i)

nn Fraksiyonlar arasFraksiyonlar arasıı hasta varyasyonlarhasta varyasyonlarıı iiççin klasik in klasik modelmodel

nn CTVCTV--PTV mesafesini belirlemede kullanPTV mesafesini belirlemede kullanııllıırr

nn PopPopüülasyon tabanllasyon tabanlıı (hastaya (hastaya öözel dezel değğil)il)

nn HastalarHastalarıın %90n %90’’ ıındanda CTVCTV’’ ninnin aldaldığıığı en ken küçüüçük k doz %95 orandoz %95 oranıında.nda.

Sistematik hatalar için standart sapma

Rasgele hatalar Rasgele hatalar iiççin SSin SS

nn Tedavi Tedavi ööncesinde ve esnasncesinde ve esnasıında nda ççoklu BT oklu BT ggöörrüüntntüüleri alleri alıınmasnmasııàà hastaya hastaya öözel sistematik zel sistematik ve rasgele deve rasgele değğiişşikliklerin saptanmasikliklerin saptanmasııàà tedavi tedavi ööncesinde modifikasyonlara gidilmesi ile ncesinde modifikasyonlara gidilmesi ile ADAPTADAPTİİF RTF RT

nn DozimetrikDozimetrik hatalar hatalar üüzerinden modifikasyona zerinden modifikasyona gidilmesi ile ADAPTgidilmesi ile ADAPTİİF RTF RT

RT esnasRT esnasıında hedef volnda hedef volüümde ve mde ve RAORAO’’ lardalarda anatomik anatomik

modifikasyonlarmodifikasyonlar

Anatomik Modifikasyonun Anatomik Modifikasyonun DozimetrikDozimetrik EtkisiEtkisi

Tedavi STedavi Süürecinde Yeniden Planlamarecinde Yeniden Planlama

nn MohanMohan et al.et al.

nn HansenHansen et alet al

nn KuoKuo et al.et al.

nn GeetsGeets et al.et al.

nn CastadotCastadot et al.et al.

Parotis bezlerinde uyarlama sonrası doz düşüşü

CastadotCastadot et al.et al.

Kararlar:Kararlar:

nn Organ deformasyonuOrgan deformasyonu

nn Hasta hareketleriHasta hareketleri

nn DozimetrikDozimetrik hatalarhatalar

nn ART zaman alART zaman alııccıı ve farklve farklıı ssüürereççlerin otomasyonunu lerin otomasyonunu gerektirirgerektirir

nn 3B BT, otomatik 3B BT, otomatik segmentasyonsegmentasyon, deforme edilebilir , deforme edilebilir kaykayııt, YART parametrelerinin modifikasyonu gibi t, YART parametrelerinin modifikasyonu gibi gergerççek zamanlek zamanlıı proproççeslerdeeslerde geligelişşme gereklime gerekli

nn Hasta seHasta seççimi iimi iççin rehberler gerekliin rehberler gerekli

nn ART klinikte ART klinikte şşu anki haliyle dikkatli kullanu anki haliyle dikkatli kullanıılmallmalııddıır!!!r!!!

ART ile kompanse edilir

ServiksServiks kanserinde kanserinde adaptifadaptif radyoterapiradyoterapi

NiNiççin in adaptifadaptif tedavi?tedavi?

-İlk 3-4 haftada %60-80 tümör küçülmesi-RAO’ ların buna bağlı yer değiştirmesi-iç organ hareketleri-mesane ve rektum doluluğundaki değişkenlik

ADAPTASYON İHTİYACI

KullanKullanıılmakta lmakta olan stratejiler:olan stratejiler:

nn AMAAMAÇÇ:: RAO korunmasRAO korunmasıı

nn YYÖÖNTEM:NTEM:

-- HareketsizliHareketsizliğği sai sağğlamalama

-- İİyi doz dayi doz dağığıllıımmıı (YART)(YART)

-- GKRTGKRT

nn MetastatikMetastatik bböölgesel l.n.lgesel l.n.larlarıınanaSISI--YART YART BoostBoost. . 1515

nn MRG rehberli ERT ile MRG rehberli ERT ile haftalhaftalıık yeniden planlama. k yeniden planlama. KerchofKerchof et. al.et. al.

nn BT yerine YART ile BT yerine YART ile boostboost. !!! . !!! 1818--2121

ÖÖneriler:neriler:

AdaptifAdaptif ERTERT

AdaptifAdaptif BTBT

GKABT:GKABT:

nn 7 7 hfhf..llııkk tedavi stedavi süüresinin son 2resinin son 2--3 haftas3 haftasıındanda

nn A noktasA noktasıı dozu, referans voldozu, referans volüümmüün aldn aldığıığı dozdoz

nn 3 boyutlu doz optimizasyonu3 boyutlu doz optimizasyonu

nn YYüüksek riskli CTV (BT esnasksek riskli CTV (BT esnasıındaki ndaki tmtm yayyayııllıım alanm alanıı))

nn Orta riskli CTV (TanOrta riskli CTV (Tanıı ananıındaki ndaki tmtm yayyayııllıım alanm alanıı))

nn KaviteKavite iiççi i aplikataplikatöörr ile uygun doz daile uygun doz dağığıllıımmıınnıın n sasağğlanamadlanamadığıığı bbüüyyüük tk tüümmöörlerde doku rlerde doku komponentikomponentieklenmesieklenmesi

nn DVH parametrelerinin kullanDVH parametrelerinin kullanıılmaslmasıı

GKABT iGKABT iççin DVH parametreleri in DVH parametreleri nelerdir?nelerdir?

nn TTüümmöör ir iççin D90 ve D100 in D90 ve D100 ((ilgili volilgili volüümmüün sn sıırasrasııyla %90 yla %90

ve %100ve %100’’ üünnüün aldn aldığıığı en ken küçüüçük doz dek doz değğerieri))

nn V100 V100 ((rereççetelenenetelenen dozun hedefi kapsamasdozun hedefi kapsamasıı))

nn RAO duvar hacimleri iRAO duvar hacimleri iççin Din D2cm2cm33, D, D0,1cm0,1cm3 3 ((en yen yüüksek ksek

dozu alan 2dozu alan 2--0,1 cm0,1 cm3 3 llüük volk volüümmüün aldn aldığıığı en ken küçüüçük dozk doz))

85 Gy 85 Gy

•>40 cm3 tümörlerde D90 85 Gyaltına düşüyor•57 hastadan 31 tanesinde RAO laryüksek doz alıyor

STANDART KOL

•>80 cm3 tümörlerde D90 85 Gyaltına düşüyor•57 hastadan 4 tanesinde RAO laryüksek doz alıyor

OPTİMİZE KOL

Lindegaard et al. IJROBP 71: 2008

Klinik iKlinik işşleyileyişş, Kalite G, Kalite Güüvencesi ve vencesi ve YYöönetimnetim

nn Kalite kontrol yKalite kontrol yööntemleri gelintemleri gelişşim aim aşşamasamasıındanda

nn ABTABT’’ de de aplikataplikatöörlerrler MRG uyumlu olmalMRG uyumlu olmalııddıırr

nn GGöörrüüntntüü kalitesi ykalitesi yüükseltilmelidir.kseltilmelidir.

AdaptifAdaptif Tedavide Sorunlar ve Tedavide Sorunlar ve KKııssııtlamalartlamalar

nn DozimetrikDozimetrik Belirsizlikler:Belirsizlikler:

nn KonturlamaKonturlama Belirsizlikleri:Belirsizlikleri:

nn RadyobiyolojikRadyobiyolojik Belirsizlikler:Belirsizlikler:

Klinik SonuKlinik Sonuççlar ve lar ve AdaptifAdaptifRadyoterapinin YararRadyoterapinin Yararıı

nn 145 hastal145 hastalıık k öön raporn rapor

nn Evre IIBEvre IIB--IIIBIIIB

nn GKABT+3BKRT+KTGKABT+3BKRT+KT

3y LK: %853y LK: %85<5cm <5cm tmtm LK: >%90LK: >%90>5cm >5cm tmtm LK: %82LK: %82

Pötter et al. Radioyher Oncol Vol83, 2007

nn İİleri hastalleri hastalııkta >%90 LK ikta >%90 LK iççin GKABTin GKABT’’ de yde yüüksek ksek riskli CTV volriskli CTV volüümmüünde D90 en az 87 nde D90 en az 87 GyGy olmalolmalıı

Dimopoulos et al. IJROBP Vol75, 2009

nn PelvikPelvik RTRT’’dede YART ile akut GYART ile akut GİİS S toksisitesitoksisitesi%91%91’’ den (klasik ERT) %60den (klasik ERT) %60’’ a da düüşşüüyor.yor.

!!! G!!! GÜÜS S toksisitesindetoksisitesinde iyileiyileşşme gme göösterilmemisterilmemişşMundtMundt et al. IJROBP et al. IJROBP VolVol 52, 200252, 2002

nn YART ile geYART ile geçç GGİİS S toksisitesindetoksisitesinde azalmaazalmaBeriwalBeriwal et al. IJROBP et al. IJROBP VolVol 67, 200767, 2007

nn GKABT,rektum DGKABT,rektum D2cm32cm3>75 >75 GyGy olduolduğğunda geunda geççyan etkilerde artyan etkilerde artışış..

KoomKoom et al. IJROBP et al. IJROBP VolVol 68, 200768, 2007

nn 9 9 GyGy doz ydoz yüükseltmesine rakseltmesine rağğmen GKART ile Gr men GKART ile Gr 33--4 G4 GİİS S toksisitesitoksisitesi 3 y3 yıılda %10lda %10’’dan %2dan %2’’ye ye ddüüşşüüyoryor

Pötter et al. Radioyher Oncol Vol 83, 2007

Devam eden Devam eden ççalalışışma:ma:

AkciAkciğğer Kanserinde er Kanserinde AdaptifAdaptif RadyoterapiRadyoterapi

Geometrik Belirsizlikler:Geometrik Belirsizlikler:

nn Hedef volHedef volüüm belirlenmesindeki belirsizlikler:m belirlenmesindeki belirsizlikler:-- ÖÖzellikle zellikle atelektaziatelektazi ve lenf nodve lenf nodüüllüü bböölgelerindelgelerinde-- PETPET--BT ile gBT ile göözlemciler araszlemciler arasıı farklfarklııllııkta azalmakta azalmann Mikroskobik hastalMikroskobik hastalıık:k:-- PostopPostop materyallerden elde edilmimateryallerden elde edilmişş modellermodeller-- GrillsGrills et al., evre I et al., evre I adenocaadenoca. ,%90 ilk 9 . ,%90 ilk 9 mmmm’’dede-- Verilmesi gereken doz?Verilmesi gereken doz?nn SetSet--upup hatalarhatalarıı::-- Fraksiyonlar arasFraksiyonlar arasıı hata hata torasiktorasik bböölge ilge iççin 2in 2--4 mm4 mm-- Fraksiyon iFraksiyon iççi hata 5i hata 5--15 15 dkdk arasarasıı <1mm<1mm

nn Organ solunumsal hareketleri:Organ solunumsal hareketleri:

-- Diyafram komDiyafram komşşuluuluğğundaki tundaki tüümmöörlerde >2cm rlerde >2cm

-- Ancak genelde <1cmAncak genelde <1cm

Tedavi HazTedavi Hazıırlrlığıığınn Solunumla korale gSolunumla korale göörrüüntntüüleme:leme:

-- ““4D4D--CTCT”” ya da ya da ““MCMC--CBCBCTCT””

-- WolthausWolthaus et al., et al., ““midmid ventilationventilation--scanscan””

nn PopPopüülasyon tabanllasyon tabanlıı

Marjlar (MR):Marjlar (MR):

-- Van Herk formVan Herk formüüllüü

MR (MR (MarginMargin RecipeRecipe))

-- YarYarııggöölge genilge genişşliliğğii

CTV prescription dose

nn BireyselleBireyselleşştirilmitirilmişş marjlar:marjlar:

-- ITV (ITV (internalinternal targettarget volumevolume))

-- PDF (PDF (probabilityprobability distrubitiondistrubition functionfunction))

--

nn Tedavi planlama:Tedavi planlama:

-- YART, 4B Ters PlanlamaYART, 4B Ters Planlama

-- KeallKeall et al.et al.

-- Hugo et al.Hugo et al.

Tm solunum hareket PDF’i için SS

Rasgele hatalar için SS

Solunuma GSolunuma Gööre re AdaptifAdaptif RTRT

nn Fraksiyonlar arasFraksiyonlar arasıı harekethareket

-- Solunum tutma, TSolunum tutma, Tüümmöör izlemer izleme

nn Fraksiyon iFraksiyon iççi hareketi hareket

-- FloroskopikFloroskopik takip; doku itakip; doku iççi ii işşaretleyiciler, daretleyiciler, dışışaracaracıılarlar

-- Melez yaklaMelez yaklaşışımlar; dmlar; düüşşüük frekanslk frekanslıı floroskopifloroskopi ve ve ddışış aracaracıılar (lar (öörn: rn: cybercyber knifeknife))

nn TTüümmöör takibir takibi

Fraksiyonlar ArasFraksiyonlar Arasıı DeDeğğiişşkenlikenliğğin in UyarlanmUyarlanmışış YYöönetiminetimi

nn Lenf nodLenf nodüüllüü negatif :negatif :

nn Hugo et al.Hugo et al.

nn HarsoliaHarsolia et al.et al.

nn GK yaklaGK yaklaşışımlar hatalarmlar hatalarııazaltazaltıırr

nn Lenf nodLenf nodüüllüü pozitif :pozitif :

-- TmTm ve lenf nodve lenf nodüüllüüarasarasıındaki diferansiyel ndaki diferansiyel şşiftleriftler genigenişş PTV PTV gerektirir.gerektirir.

-- Adaptasyon ile PTV de Adaptasyon ile PTV de kküçüüçülmelme

Tedavi CevabTedavi Cevabıınnıın n AdaptifAdaptif YYöönetiminetimi

nn TTüümmöör Gerilemesi:r Gerilemesi:

-- vanvan ZwienenZwienen et al., belirgin et al., belirgin tmtm gerilemesi gerilemesi hastalarhastalarıın %40n %40’’ıında, %8nda, %8’’inde 3. inde 3. hfhf %25 gerileme%25 gerileme

-- WoodfordWoodford et al., 20 et al., 20 fxfx..’’da da GTVGTV’’dede %30 gerileme%30 gerileme

-- FengFeng et al., et al., ““midmid--RT PET RT PET adaptedadapted planplan””, , NTCPNTCP’’ de %0,4de %0,4--%3 azalma%3 azalma

İİki tip tki tip tüümmöör gerileme r gerileme şşekli:ekli:

nn Sol:Sol: ççevredeki evredeki akcakcdokusu gerileyen dokusu gerileyen tmtmdokusu ile beraber dokusu ile beraber hareket ederhareket eder

ALAN ADAPTASYONUALAN ADAPTASYONU

GGÜÜVENLVENLİİ !!!!!!

nn SaSağğ:: tmtm gerilerken gerilerken ççevre evre akcakc dokusu orijinal dokusu orijinal lokalizasyonunda kallokalizasyonunda kalıırr

ORJORJİİNAL CTV KORUNMALI !!!NAL CTV KORUNMALI !!!

UYARLAMA ÖNCESİ GERİLEME PATERNLERİ DİKKATLİ ANALİZ EDİLMELİ !!!

nn Anatomik DeAnatomik Değğiişşiklikler:iklikler:

-- Van Van ZwienenZwienen et al., tekrarlayan CBCT et al., tekrarlayan CBCT ggöörrüüntntüülemesi, T1N0,T4N3 AC CA, 114 hasta, lemesi, T1N0,T4N3 AC CA, 114 hasta, 4545--88 88 GyGy, 5, 5--6 6 hfhf, %40 , %40 tmtm gerilemesi, 1 hastada gerilemesi, 1 hastada progresyonprogresyon,%13 ,%13 plevralplevral efefüüzyonzyon geligelişşmesi; 26/33 mesi; 26/33 atelektaziatelektazi çöçözzüünmesi, 7/33 nmesi, 7/33 atelektazideatelektazide artartışış, ,

nn Biyolojik Cevap:Biyolojik Cevap:

-- RTRT’’ den 2den 2--6 ay sonras6 ay sonrasıı PETPET--BT ile BT ile cceevvaappdedeğğerlendirmesi: erlendirmesi: inflamatuarinflamatuar etki gerilemietki gerilemişş olurolur

-- RTRT’’ den 3den 3--4 4 hfhf sonra %89 dosonra %89 doğğrulukta derulukta değğerlendirebilirerlendirebilir

-- PETPET’’ de yode yoğğun tutulum olan alana (=genellikle RT un tutulum olan alana (=genellikle RT sonrassonrasıı rezidrezidüü alan) alan) boostboost ??????

-- RTRT’’ ninnin erken derken döönemlerinde akcinemlerinde akciğğerde artmerde artmışış FDG FDG tutulumu akcitutulumu akciğğer er toksisitesitoksisitesi ile iliile ilişşkilikili

-- Van Van BaardwijkBaardwijk et al, 23 hasta, RT 1. et al, 23 hasta, RT 1. hfhf, , SUVmaxSUVmax’’ da da artartışış, sonras, sonrasıında RT sonrasnda RT sonrasıı 70 g70 güüne kadar dne kadar düüşşüüşş

Kararlar ve TartKararlar ve Tartışışmama

nn ITV metodu; popITV metodu; popüüler, geniler, genişş alanalan

nn Solunum adaptasyonlu RTSolunum adaptasyonlu RT

nn ÇÇevrim ievrim iççi GK di GK düüzeltme zeltme metodlarmetodlarıı

nn Anatomik ve biyolojik cevaba gAnatomik ve biyolojik cevaba gööre adaptasyonre adaptasyon

Prostat Kanserinde Prostat Kanserinde AdaptifAdaptif RadyoterapiRadyoterapi

Tedavi Pozisyonundaki Tedavi Pozisyonundaki DeDeğğiişşikliklerin Konvansiyonel ikliklerin Konvansiyonel

YYöönetiminetimi

nn HaftalHaftalıık k portport film alfilm alıınmasnmasıı

nn Sabitleme aletleriSabitleme aletleri

nn İİçç organ organ şşekil ve yer deekil ve yer değğiişşikliikliğği; CTVi; CTV’’ ye ye öönn--arka arka ddüüzlemde 10zlemde 10--15 mm marj 15 mm marj DearnaleyDearnaley et al. (10 ve 15 mmet al. (10 ve 15 mm’’ de de tmtm kontrol oranlarkontrol oranlarıı benzer)benzer)

nn De De CrevoisierCrevoisier et al.,et al., planlamada geniplanlamada genişş rektum, rektum, tmtm kontrol oranlarkontrol oranlarıı ddüüşşüük, k, rektalrektal y.e. dy.e. düüşşüükk

nn HeemsbergenHeemsbergen et al.,et al., benzer sonubenzer sonuççlarlar

ÇÇevrimdevrimdışıışı GK RTGK RT’’ ninnin Klinik Klinik AdaptasyonuAdaptasyonu

nn WlochWloch et al., 1017et al., 1017 hasta, hasta, adaptifadaptif tedavi kalite tedavi kalite dedeğğerlendirmesi; erlendirmesi; sadece 96sadece 96 hastada ikinci bir hastada ikinci bir MLC konfigMLC konfigüürasyon gereksinimi, 5 hastada rasyon gereksinimi, 5 hastada hedef marjlarhedef marjlarıınnıın yeniden belirlenmesin yeniden belirlenmesi

nn HoogemanHoogeman et alet al., ., ççevrimdevrimdışıışı dedeğğerlendirme, PTV erlendirme, PTV marjmarjıında 10mmnda 10mm’’den 7mmden 7mm’’ye dye düüşşüüşş, , rektalrektal duvar duvar dozunda %30 azalmadozunda %30 azalma

nn NijkampNijkamp et al.,et al., haftalhaftalıık CBCT gk CBCT göörrüüntntüülemesi, lemesi, ççevrimdevrimdışıışı adaptasyon, adaptasyon, dietdiet ve ve laksatiflerlaksatifler, 20 , 20 hasta, PTV ortalamashasta, PTV ortalamasıında %29 azalma, >65 nda %29 azalma, >65 GyGyalan rektum duvar hacminde %16 azalma alan rektum duvar hacminde %16 azalma

ÇÇevrimdevrimdışıışı GK RTGK RT’’ ninnin Klinik Klinik SonuSonuççlarlarıı

nn BeaumontBeaumont grubu,grubu,

-- T1T1--3N0M0 prostat 3N0M0 prostat caca

-- 3064 hasta3064 hasta

-- Biyokimyasal kontrolBiyokimyasal kontrol%51

%62

%83

%90

KRONİK TOKSİSİTE VE DOZ ARASINDA İLİŞKİ YOK !

nn ÇÇevrimdevrimdışıışıadaptasyonda YART ile adaptasyonda YART ile ekstra yararekstra yarar

nn MartinezMartinez et al.et al.

-- KRT vs YARTKRT vs YART

-- 556 hasta556 hasta

ÇÇevrimievrimiççi i AdaptifAdaptif GK RTGK RT’’ de Yeni de Yeni GeliGelişşmelermeler

nn ““CBCTCBCT”” ile yerleile yerleşşikik ggöörrüüntntüülemeleme

nn YumuYumuşşak doku kontrastak doku kontrastıı kkööttüü

nn LetourneauLetourneau et al.et al. sistem gsistem güüvenilirlivenilirliğği,i, <1mm hata pay<1mm hata payıı

nn LiangLiang et al., et al., seminalseminal vezikveziküül hareketi prostata oranla l hareketi prostata oranla daha fazladaha fazla

nn GhilezanGhilezan et al., et al., ççevrimievrimiççi ters planlama, i ters planlama, hedefte %13 hedefte %13 fazla dozfazla doz

nn JustusJustus et al.,et al., ççevrimievrimiççi i ““CBCTCBCT”” GKRT; GKRT;

17/22 hastada 3 mm organ hareketi,17/22 hastada 3 mm organ hareketi,

5/22 hastada ise 6 mm (hepsinde sa5/22 hastada ise 6 mm (hepsinde sağğ--sol 2mm)sol 2mm)

nn ChaoChao et al.,PSA>10,GS>7, %20 ECE>4mm !!!!!!!!!et al.,PSA>10,GS>7, %20 ECE>4mm !!!!!!!!!

KaraciKaraciğğer Kanserinde er Kanserinde AdaptifAdaptif RadyoterapiRadyoterapi

Hasta VaryasyonlarHasta Varyasyonlarıı: : Tedavi EsnasTedavi Esnasıında nda

Hareket, Tedaviler ArasHareket, Tedaviler Arasıı Varyasyon, ve DozVaryasyon, ve Doz--Cevap ile Cevap ile İİndndüüklenen Varyasyonklenen Varyasyon

nn Solunumsal hareket Solunumsal hareket marjmarjıı genigenişş: 5: 5--35 mm35 mm

nn YukYuk..--AAşşaağığı>>ÖÖnn--ArkaArka

nn Temel hat (Temel hat (baselinebaseline) ) kaymaskaymasıı

nn GGöörrüüntntüü KKıılavuzlulavuzluğğu u

nn İşİşaretleyicileraretleyiciler

Planlama ve Uygulama StratejileriPlanlama ve Uygulama Stratejileri

nn Hastaya Hastaya ÖÖzel Marjlar zel Marjlar –– ITV ITV yaklayaklaşışımmıı::

Hastaya Hastaya öözel solunum genizel solunum genişşliliğği i tespititespiti::

-- İİv kontrast ile 4Bv kontrast ile 4B--BTBT

-- OrtogonalOrtogonal ggöörrüüntntüüleme leme ((floroskopifloroskopi, , ccineine--MR )MR )

-- PTV=solunum geniPTV=solunum genişşliliğği+seti+set--upupmarjmarjıı

nn AdaptifAdaptif Ters PlanlamaTers Planlama-- Ortalama Pozisyon Ortalama Pozisyon YaklaYaklaşışımmıı::

-- 4B4B--BTBTààorta pozisyonorta pozisyonààreferans pozisyonreferans pozisyon

-- WolthausWolthaus et al., et al., ventilasyonventilasyon ortasortasıı konumkonum

nn Soluk Tutma:Soluk Tutma:

-- PTV marjPTV marjıında azalmanda azalmaàànormal doku korunmasnormal doku korunmasıı

-- Uygun hasta seUygun hasta seççimi imi öönemli (nemli (floroskopfloroskop ile deneme)ile deneme)

nn Sinyal AlSinyal Alııccıı::

-- İşİşaretleyicilerin earetleyicilerin eşş zamanlzamanlıı floroskopfloroskop ile izlenmesiile izlenmesi

-- Ortalama Ortalama tmtm hareketi: 4mm(SS), 5mm(hareketi: 4mm(SS), 5mm(ÖÖA), 9mm(YA)A), 9mm(YA)

KitamuraKitamura etet al.al.

Hasta SeHasta Seççimi, Klinik imi, Klinik ÇÇalalışışma Akma Akışıışı, , Kalite Kontrol ve YKalite Kontrol ve Yöönetimnetim

nn Solunum geniSolunum genişşliliğği <5mm ise adaptasyon gereksizi <5mm ise adaptasyon gereksiz

nn Tedavi planlamasTedavi planlamasıındaki gndaki göörrüüntntüüleme 3 boyuttaki leme 3 boyuttaki hareketi de ghareketi de gööstermelistermeli

nn AracAracıı hareketi takibi ile hareketi takibi ile tmtm hareketi takip edilirhareketi takip edilir

nn Her tedavi fraksiyonu iHer tedavi fraksiyonu iççin solunum hareketi in solunum hareketi dodoğğrulanmasrulanmasıı

nn Her tedavi Her tedavi ööncesi GK ile soluk tutma pozisyonunun ncesi GK ile soluk tutma pozisyonunun kontrolkontrolüü

nn RomeroRomero et al., 14 SBRT hastaset al., 14 SBRT hastasıı, BT tabanl, BT tabanlıı ggüünlnlüük k ddüüzeltmeler ile tzeltmeler ile tüümmöörr doz kapsamasdoz kapsamasıında artnda artışış

Mesane Kanserinde Mesane Kanserinde AdaptifAdaptif RadyoterapiRadyoterapi

nn Mesane hareketli ve Mesane hareketli ve iiççi boi boşş bir organbir organ

àà CTV tCTV tüüm organm organııkapskapsııyoryor

ààPTV iPTV iççin 2in 2--3 cm marj3 cm marj

nn CowanCowan et al., medyan et al., medyan PTV volPTV volüümmüü 815cm815cm3 3

(490(490--1362 cm1362 cm33))

nn Mesane koruyucu yaklaMesane koruyucu yaklaşışım zamanla m zamanla öönem kazandnem kazandıı

ToksisiteToksisite: Doz: Doz--VolVolüüm Etkisim Etkisi

nn TTüüm mesane RTm mesane RTààGlobal hasar: sGlobal hasar: sıık ve acil idrar yapma k ve acil idrar yapma ihtiyacihtiyacıı, mesane kapasitesinde azalma, sistit, mesane kapasitesinde azalma, sistit

nn İİmplantmplant yerleyerleşştirilmesitirilmesiààFokalFokal hasar: kanama, hasar: kanama, üülserasyonlserasyon, ta, taşş, fist, fistüüll

nn TTüüm mesaneye 50m mesaneye 50--60 60 GyGy RTRTààciddi komplikasyon riski ciddi komplikasyon riski %5%5--1010

nn TTüüm mesaneye 60m mesaneye 60--70 70 GyGy RTRTààciddi komplikasyon ciddi komplikasyon riski %10riski %10--2020

nn 1/5 mesaneye 70 1/5 mesaneye 70 GyGy RTRTàà %5%5--10 10 komlikasyonkomlikasyon riskiriski

Marks et al., IJROBP, 1995Marks et al., IJROBP, 1995

Doz Cevap Doz Cevap İİlilişşkisikisi

nn Doz sDoz sıınnıırlayrlayııccıı toksisitetoksisite nedeniyle mesane nedeniyle mesane uygulanan toplam doz duygulanan toplam doz düüşşüük (50k (50--66 66 GyGy))ààRTyeRTyekkööttüü cevap!cevap!

nn MajewskyMajewsky et al., 5y LK 60 ve 70 et al., 5y LK 60 ve 70 GyGy iiççin sin sıırasrasııyla yla %40, %60%40, %60

TTüüm Mesane veya Km Mesane veya Kıısmi Mesane smi Mesane IIşışınlamasnlamasıı

nn Geleneksel tedavide CTV=TGeleneksel tedavide CTV=Tüüm mesanem mesane

nn NetherlandsNetherlands Kanser EnstitKanser Enstitüüssü’ü’nde (NKI) nde (NKI) primerprimerya da ya da boostboost tedavisinde tedavisinde parsiyelparsiyel ışıışınlamanlama

nn Organ hareketi Organ hareketi parsiyelparsiyel ışıışınlama yaklanlama yaklaşışımlarmlarıı ile ile daha da daha da öönem kazannem kazanııyoryor

Mesane Kanserinde GKRTMesane Kanserinde GKRT

TOTAL MESANE RTTOTAL MESANE RT

nn Marjlarda belirgin Marjlarda belirgin kküçüüçülmelme

nn GK ile marjda 20 GK ile marjda 20 mmmm’’denden 12 12 mmmm’’yeye ddüüşşüüşş

RedpathRedpath et al,RO, 2006et al,RO, 2006

nn CBCT ile 10CBCT ile 10--15 mm 15 mm anizotropikanizotropik marjinmarjin yeterliyeterli

BurridgeBurridge et al, IJROBP,2008et al, IJROBP,2008

KISMKISMİİ MESANE RTMESANE RT

nn NKI, vaka bildirimleri, NKI, vaka bildirimleri, kkıısmi smi ışıışınlama ile hedef nlama ile hedef volvolüümde %40 azalmamde %40 azalma

nn GK ile daha fazla azaGK ile daha fazla azallma ma ööngngöörrüüllüüyoryor

nn GGüünlnlüük dk düüzeltmelerle,10zeltmelerle,10--12 12 mmmm’’liklik marjlar yeterlimarjlar yeterli

GKRTGKRT’’ de Mesaneye de Mesaneye ÖÖzel zel ProblemlerProblemler

nn Tedavi Tedavi ÖÖncesinde CTV Gncesinde CTV Göörrüüntntüülenmesi:lenmesi:

-- KKıısmi mesane smi mesane ışıışınlamasnlamasıında nda mikroskopikmikroskopik yayyayııllıım im iççin in literatliteratüür yok (makalenin amacr yok (makalenin amacıı dodoğğrultusunda CTV=rultusunda CTV=tmtm))

-- TTüüm organ m organ ışıışınlamasnlamasıında CTV=Mesanenda CTV=Mesane

-- Mesane tMesane tüümmöörrüü portalportal ggöörrüüntntüülemede glemede göörrüülmezlmez

-- KvKv--BT ile GKRT iBT ile GKRT iççin ideal adayin ideal aday

-- TUR sonrasTUR sonrasıı BTBT’’ de de skarskar ggöörrüüntntüüssüü LL

-- GGüünlnlüük k ““CBCTCBCT”” ile yeniden planlama yapile yeniden planlama yapıılmaslmasıı kalite kalite ve uygulanabilirlik ave uygulanabilirlik aççııssıından uygun dendan uygun değğilil

nn Fraksiyon Fraksiyon İİççi Mesane Hareketi:i Mesane Hareketi:

-- 10 10 dkdk.. tteeddaavvii ssüüresinde 5resinde 5--10mm 10mm tmtm hareketihareketi

-- ŞŞu anki marjlar gu anki marjlar güüvenli venli

-- 18 g18 göönnüüllllüü, 6/1saat MRG, , 6/1saat MRG, üürinerriner akakıım m ggöönnüüllllüüler arasler arasıı dedeğğiişşken: 2,1ken: 2,1--15 mL/15 mL/dkdk

-- LotzLotz et al., et al., 1919 hasta, thasta, teeddaavvii ööncesincesi/sonras/sonrasııCBCCBCT T matematiksel modelmatematiksel model ((SS:2mm)SS:2mm),, kkıısa ssa süüreli reli mesane/rektum volmesane/rektum volüüm dem değğiişşikliikliğği tahmini, i tahmini,

GKRT: TGKRT: Tüüm Mesane RTm Mesane RT

nn ÇÇevrimievrimiççi CBCT i CBCT RehbRehb. ART: G. ART: Güünlnlüük PTV:k PTV:

-- BurridgeBurridge et al., 20 hasta, 4 alan, et al., 20 hasta, 4 alan, >8CBCTI/hasta/g>8CBCTI/hasta/güün,n,

-- PTV 5mm/10mm/15mm/kPTV 5mm/10mm/15mm/küçüüçük/kk/kööttüü imajimaj

-- 15/20 uygun se15/20 uygun seççim, 2/20 kim, 2/20 kööttüü imaj, 3/20 tekrar planimaj, 3/20 tekrar plan

-- Marjlar Marjlar öön alan dn alan dışıışında (15mm) 10 nda (15mm) 10 mmmm’’yeye ddüüşşüüyoryor

nn Gelecekteki Potansiyel Adaptasyon Gelecekteki Potansiyel Adaptasyon Stratejileri:Stratejileri:

-- YART YART ‘‘de gde güünlnlüük k izosentizosentıırr kaydkaydıırmasrmasıı

-- Ortalama 7mm (<15mm olmalOrtalama 7mm (<15mm olmalıı))

-- CTVCTV’’ninnin kapsanmaskapsanmasıı iiççin gerekli marj 30mmin gerekli marj 30mm’’den den 16mm16mm’’ ye dye düüşşüüyor yor RedpathRedpath et al., RO,2006et al., RO,2006

nn UltrasonUltrason::

-- Daha ileri GKRT tekniDaha ileri GKRT tekniğği gereksinimi duyulacak i gereksinimi duyulacak hastalarhastalarıın belirlenmesinde gn belirlenmesinde güünlnlüük USG ile bok USG ile boşşmesane hacmi mesane hacmi ööllçüçülmesi lmesi

GKRT: KGKRT: Kıısmi Mesane RTsmi Mesane RT

nn BT GBT Göörrüüntntüülemesi ile lemesi ile ÇÇevrimdevrimdışıışı ART:ART:-- NKI grubu, T1NKI grubu, T1--4N0M0, 21 hasta, 4N0M0, 21 hasta, tmtm+2cm,1.+2cm,1.hfhf her her

ggüün BT, tedavi voln BT, tedavi volüümlerinde %40 azalmamlerinde %40 azalmann Emniyet Emniyet İşİşaretleyicileri:aretleyicileri:-- RijidRijid sistoskopsistoskop ile yerleile yerleşştirilir; atirilir; ağğrrııllıı/anestezi; alt /anestezi; alt

hemisferhemisfer ttüümmöörlerine ularlerine ulaşışım zorm zor-- Medyan 11,5 gMedyan 11,5 güün sonra in sonra işşaretleyicilerin yararetleyicilerin yarııssıı kaykayııp p -- NKI grubu, NKI grubu, tmtm ççevresine kevresine küçüüçük k subsubüüretelireteliyyalal lipiodollipiodol

enjeksiyonu enjeksiyonu nn İşİşaretleyicilerle aretleyicilerle ÇÇevrimievrimiççi GKRT:i GKRT:-- Veri yok, geliVeri yok, gelişşme ame aşşamasamasıındanda

TeTeşşekkekküürlerrler……