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ADEPatologia polmonare da micobatteri

Epidemiologia ,patogenesi  e clinica della TB

4/04/2011

SECONDA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLIFACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

CATTEDRA DI MALATTIE DELL’ APPARATO RESPIRATORIO Prof. C. Marzo

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• 04/04/2011 ‐ Epidemiologia,patogenesi e clinica della TB.

• 11/04/2011 ‐ Epidemiologia ,patogenesi e clinica delle micobatteriosi da NTM.

• 18/04/2011  ‐ Quadri di presentazione radiologica.

• 27/04/2011 ‐ Diagnostica microbiologica di base e avanzata.

• Esecuzione in reparto di intradermoreazione di Mantoux (a piccoli gruppi,da concordare)

PROGRAMMA

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La Miseria di Cristóbal Rojas (1886). L' autore,affetto da tubercolosi, dipinge gli aspetti sociali della malattia, e la sua relazione con le condizioni di vita alla fine del diciannovesimo secolo

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STORIA• Deperimento, tisi, scrofola, Morbo di Pott , piaga bianca sono i termini che sono stati usati, nel corso della storia, per definire la tubercolosi. La sua esistenza si registra da 15000 o 20000 anni ed è generalmente accettato che il microogranismo che ne è la causa prenda origine da altri organismi più primitivi dello stesso genere di micobatteri

• Galeno, il più eminente medico greco dopo Ippocrate, definiva la tisi come l' “ulcera dei polmoni, torace, gola, accompagnata da tosse, febbre e la distruzione del corpo da parte del pus”.

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STORIA• Prima della rivoluzione industriale ,la TB era una malattia relativamente non importante.

• Agli inizi del XVII  secolo in Inghilterra ,quando le persone cominciavano a spostarsi nelle cittàper vivere e lavorare in condizioni piùaffollate,l’incidenza della tubercolosi cominciò ad aumentare.

• Il XIX secolo fu ricco di dibattiti attorno alla natura del tubercolo e all’inquadramento nosografico della tubercolosi.

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Storia

• La convinzione che la tubercolosi fosse una malattia contagiosa trovava sempre maggiori consensi e a Napoli, nel 1782, Domenico Cotugno sollecitò per questo motivo la promulgazione di una legge sanitaria per la profilassi sociale della malattia

• il francese Laennec nel 1819 dava un inquadramento nosografico unitario della malattia.

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Il 24 marzo 1882 Robert Koch (1843-1910) comunicò alla Società di fisiologia di Berlino la scoperta del Mycobacterium tubercolosis e lo descrisse così”Sottile, la cui lunghezza è metà-un quarto del diametro di un globulo rosso, molto simile al bacillo della lebbra, ma piùaffilato.

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Storia

• Carlo Forlanini propose il pneumotorace artificiale come mezzo terapeutico della tbc polmonare con sperimentazioni iniziate nel 1882

• 1946 la scoperta della streptomicina cambio le sorti della TB

• Monaldi,sviluppò il concetto di ’’quadri antomo clinici della tubercolosi

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STORIA

• Risale al 1931 l’inizio dei lavori di costruzione dell’imponente complesso ospedaliero, voluto dall’allora Istituto Nazionale Fascista per la Previdenza Sociale (l.N.F.P.S.), per la cura deipazienti affetti da tubercolosi.

• I lavori furono completati nell’aprile del 1939 quando fu inaugurato un moderno Sanatorio di circa duemila posti letto, immerso in un vasto parco sulla collina dei Camaldoli e denominato “Principe di Piemonte”.Nell’immediato dopoguerra la direzione del Sanatorio fu assunta dal professor Vincenzo Monaldi.

• Agli inizi degli anni ‘70 l’ospedale fu intitolato al professor Vincenzo Monaldi

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Epidemiologia• La II causa di morte per m.infettiva nel mondo

• Dalla seconda metà del Novecento agli anni Ottanta si èassistito a una progressiva riduzione della frequenza della Tbc nella popolazione italiana, mentre negli ultimi venticinque anni il trend è stato sostanzialmente stabile.

• In Italia, nel 2008 sono stati notificati 4418 casi di tubercolosi .

• Le fasce di popolazione maggiormente coinvolte sono le classi di età più avanzate della popolazione italiana e la popolazione straniera in generale.

• La popolazione anziana è a maggior rischio di riattivazione di infezioni latenti rispetto alla popolazione generale .

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Epidemiologia

• la popolazione immigrata ha ancora un rischio relativo di andare incontro a TBC che è 10‐15 volte superiore rispetto alla popolazione italiana.

• Tra il 1955 e il 1975 la letalità si mantiene sempre sopra il 50%

• Negli anni successivi al 1995 la letalità si è mantenuta pressoché costante intorno al 10%.

• Nel 2006, mentre nella popolazione con età minore di 65 anni la letalità era compresa tra l’1 e il 2%, negli anziani ultrasessantacinquenni raggiunge valori superiori al 30%

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ETIOPATOGENESI

Micobatteri

Tuberculosis complex

M. leprae

Micobatteri non tubercolari

M.hominis M.bovis

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ETIOPATOGENESI

• Contagio interumano

• Vie di infezione:  1) aerogena

2) gastrointestinale      (M.bovis)

3)  cutanea

• Sorgente di infezione: espettorato,latte,pus di    focolai ossei,contatto  

cutaneo

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• Diffusione:  a) endocanalicolare 

b)ematica

c)linfonodale

• Non si trasmette con: a)Bacio

b)Stretta di mano

c)Scambio di alimenti

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Il contagio dipende da…

PAZIENTE AMBIENTE CONTATTO

CARICA BACILLARE COMUNITÀ STATO IMMUNITARIO

HIV BASSO STANDARD SOCIALE DURATA DELL’ESPOSIZIONE

AMBIENTI CHIUSI

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Fattori di rischio per TB

• Diabete

• Insufficienza renale

• AIDS

• Immunosoppressione post trapianto

• Trattamenti specifici con immunosoppressori

(cortisonici,anti TNF α,ciclosporina,anticorpi monoclonali)

• Malnutrizione

• Neoplasie SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT

INFETTIVITÀ

I pazienti dovrebbero essere considerati infettivi se:

• Tossiscono

• Hanno espettorato positivo per bacilli acido‐resistenti e non sono in terapia

• Hanno iniziato da poco la terapia 

• Hanno una scarsa risposta clinica alla terapia

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esogena endogena

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I micobatteri raggiungono gli alveoli

Vengono fagocitati dai macrofagi e drenati ai linfonodi

I macrofagi si trasformano in istiociti

Alveolite essudativo-desquamativa

Necrosi caseosaEvoluzione atipica

Guarigione fibrocalcifica

guarigione

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• Nella maggior parte delle persone che inalano il micobatterio,il sistema immune è capace di impedirne la crescita e la replicazione.Il soggetto non è malato ne infettivo(TB Latente).

• La notizia del contatto si può avere con

a)test cutanei

b) test ematici(T‐spot o Eli‐Spot)

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Intradermoreazione di mantoux• Introdotta nel 1890 è il più vecchio test diagnstico in uso.

• Si basa sull’inoculo intradermico di PPD,miscela di antigeni del M.tuberculosis,alcuni dei quali in comune con gli NTM.

• Basso costo,non necessita di laboratorio.

• Espressione di una reazione di ipersensibilitàritardata.

• Evidenziabile dopo almeno 3 settimane dal contagio. SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT

Tecnica

• Si usa una siringa da 1 ml (ago numero 25‐26 G) e si inietta,sulla faccia volare dell’avambraccio, 0,1 ml di soluzione di tubercolina dosata in U.I. (= 5U), in modo da provocare, a pelle tesa, un piccolo rigonfiamento (6‐10 mm di diametro).

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Limiti

• Errori di esecuzione

• Errori di lettura

• Vaccinazione

• Anergia cutanea

• Non dicrimina tra infezione recente o remota

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Lettura

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• Il primo contatto in soggetto vergine con il bacillo di koch determina usualmente il

‘’complesso primario di Ghon’’

caratterizzato sempre  da:

• Focolaio parenchimale

• Linfagite e linfoadenite satellite

•La prima infezione tipica non ha manifestazioni           cliniche ma solo radiologiche

85-95% polmone» 5-10/ intestino» 3-5%: mucosa cavo orale, cute, congiuntiva, mucosa organi genitali

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Evoluzione

• Focolai primari ad evoluzione o localizzazione atipica che non passano a guarigione

• Reinfezione esogena(dipendono dallo stato immunologico del paziente)

• Reinfezione endogena(mobilizzazione di bacilli vivi da reliquati o precedenti processi tubercolari.

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Reinfezioni endogene:

rappresentano una forma tra le più temibili per gravità ed estensione della disseminazione del bacillo di Koch per via linfo‐ematogena.

La miliare: costituisce la disseminazione per via linfo ematica di bacilli che attraverso il cuore destro arrivano al polmone. E’ costituita da microscopici focolai poco al di sopra del limite di visibilitàradiologica e paragonabili ai grani di miglio. Nei casi più gravi il processo può estendersi in senso apico‐basale fino al totale coinvolgimento dell’organo

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CLASSIFICAZIONE DELLA TUBERCOLOSI

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Malattia Tubercolare

• Sintomi

• Infettività

• Test cutanei o ematici che indicano infezione

• Anomalie radiografiche

• Positività microbiologica

• Necessita di trattamento

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Sintomatologia

• Generale: 

‐>calo ponderale,anoressia,astenia,febbre 

• Polmonare

‐>emottisi,dolore toracico,dispnea,tosse cronica

• Spesso asintomatici

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Tubercolosi Latente

• Asintomatici

• Non infettivi

• Test cutanei o ematici positivi

• Negatività radiografica e microbiologica

• Possono necessitare di trattamento

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Diagnosi

• Clinico‐ Radiografica

• Test cutanei‐ematici

• Campioni biologici (espettorato,broncoaspirato,liquido pleurico)

• Metodi radiometrici

• Immunologia e biologia molecolare

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Terapia

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• Tubercolosi multifarmacoresistente (MDR TB)

‐>  resistente ad almeno 2 farmaci di 1 linea(isoniazide e rifampicina

• Tubercolosi estensivamente f. resistente(XDR TB)

• ‐>resistenTe a isonizide,rifampicina, fluorochinolonici e almeno  un farmaco di II linea

Terapia

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Chemioprofilassi

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VACCINAZIONELa vaccinazione antitubercolare è effettuata con BCG (bacillo di Calmette‐Guerin), costituita da germi vivi ma attenuati, a virulenza fissa.

Essa presuppone la selezione del vaccinando attraverso l’esame schermografico e la prova alla tubercolina. La negatività di tali esami determina la possibilità di eseguire la vaccinazione. 

L ’effetto protettivo della vaccinazione pare essere quasi nullo, la sua provata utilità riguarda la riduzione di mortalità e di sviluppo di forme disseminate delle popolazioni pediatriche nei paesi ad alta endemia tubercolare.

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24 Marzo 2011

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