AKCİĞER HASTALIKLARINDA...

AKCİĞER HASTALIKLARINDA KPET

Doç. Dr. Fadıl ÖzyenerUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Fizyoloji Anabilim Dalı

Egzersiz Testleri

•Kardiyo Pulmoner Egzersiz Testleri

•Yürüme/Mekik Testleri

• Maksimal Test? • Submaksimal Test?

• Aerobik kapasitenin doğrudan ölçümünü sağlayabilir.

• Daha iyi gözlemeye imkan verecek şekilde VO2/Kalp hızı- yük ilişkisini ortaya koyar.

• Daha fazla ek bilgi sağlayarak olası bir anormal cevabı ortaya koyar.

Maksimal Testin AvantajlarıMaksimal Testin Avantajları

• Daha az zamanda ve daha az eforla tamamlanabilir.

• Yan etki oluşma riski daha azdır, daha güvenlidir.

• Hekim gözlemine daha az ihtiyaçvardır.

• Daha az motivasyon gerekir.

Submaksimal Testin AvantajlarıSubmaksimal Testin Avantajları

I. Dakika ventilasyon (VE, l.dak-1, BTPS.), II. Oksijen alımı (VO2, l.dak-1, STPD.),III. Karbon dioksit atılması (VCO2, l.dak-1,

STPD.), IV. Tidal hacim sonu O2 ve CO2 parsiyel

basınçları (PETO2 ve PETCO2, mmHg), V. Solunum frekansı (f, dak-1), VI. Tidal hacim (VT, l),VII. O2 ve CO2’in ventilasyon eşdeğeri

(VE/VO2 ve VE/VCO2)VIII.Respiratuvar değişim oranı (R, RER)

Maksimum O2 alımı (VO2maks)

Artan iş yüküne karşın pulmoner O2alımın sabit kaldığı en yüksek düzey

• Kısa da (≤ 20-30 sn) olsa bir plato olmalı(yoksa VO2pik)

• Kardiyak atım sayısı (220-yaş) formülünun -%10 sınırıiçersinde olmal1

• R 1.1’in üzerinde olmalı

Laktat /anaerobik eşik (θL/θan)

• Egzersiz sırasında laktat üretimindeki net artışın kan laktat düzeyinde artışa yol açarak devamlı hale geldiği pulmonerO2 düzeyi

Akciğer Hastalıklarında KPET Niçin Yapılır?

Akciğer Hastalıklarında KPET Niçin Yapılır?

• Tanı amacıyla• Tanı amacıyla

–Çabuk yorulma, efora bağlınefes darlığı, tıkanma vb gibi şikayetleri olan kişilerde yardımcı olabilir.

Maksimal egzersiz testi tercih edilmeli

– VO2pik VE VO2θ

•Egzersizle oluşan bronkospazm/astım•Egzersizle oluşan bronkospazm/astım

–Kişide FEV1’in 20 katı VE oluşturacak şiddete 6-8 dakikalık bir maksimal egzersiz testi planlanmalı.

–Başlangıç direnci yüksek seçilen inkremantal tipte veya maksimal yükün %80-90 ile sabit yüke karşı yapılan bir tipte egzersiz protokolu seçilebilir.

–Koşubandı EIB uyarmada daha iyi sonuçlar verir (özellikle genç ve çocuklarda)

• Önceki 3 saatte EIB olmamalı, 6-24 saat önce bronkodilatatör alınmamışolmalı.

• Test öncesi FEV1 en az 2 kez ölçülmeli• Test sonrası 1, 3, 5, 7, 10, 15 ve 20.

dakikalarda ölçülen en düşük FEV1 de % 10 azalma olması anormal, %15 veya daha fazla azalma tanıkoydurucudur.

• Histamin ve metakolinle uyarılamayan bronkospazm egzersiz ile uyarılabilir

• Maksimal yapılan egzersiz test sırasında ikinci bir uyaranın kullanılması (kuru soğuk hava gibi) astım derecesinin değerlendirilmesinde hatta tanıya yardımcı olmada yararlı olduğu bildirilmektedir.

Carlsen ve ark, 1998

• KOAH• KOAH

–VE/VCO2 artmıştır.–VO2pik ve VO2θ azalmıştır.–VE ihtiyacı artarken kapasitesi gerilemiştir.

–İnspiratuvar kapasite azalır. (dinamik hiperinflasyon artar)

O’Donnell ve ark, 2005

• İnterstisyel Akciğer Hastalıkları• İnterstisyel Akciğer Hastalıkları

–VE ihtiyacı artarken kapasitesi gerilemiştir. (VT, solunum yedeği azalmıştır, ancak KOAH’daki kadar belirgin değil).

–VE-VCO2 eğimi, artabilir. Ventilasyonaoranla çok artmış frekans dikkat çekebilir.

–VO2pik ve VO2θ azalmıştır.– İnspiratuvar kapasite azalır. –Egzersiz sırasında oluşabilen arteriyel

desatürasyon tek belirti olabilir.

• Risk düzeyini belirleme amacıyla• Risk düzeyini belirleme amacıyla

–Cerrahi müdahalenin uygunluğunun tayininde

–Prognostik risklerin belirlenmesinde

–Egzersiz ile oluşabilecek hipoksemininsaptanması

Maksimal egzersiz testi tercih edilmeli

• Cerrahi girişim uygunluğu tayiniMaksimal egzersiz testi ile belirlenen VO2pikve VO2θ takipleri yapılır.Örneğin torokotomi sonrası: –düşük risk (0 mortalite ve % 10dan az komplikasyon)

• >1.5 l.dak-1 veya 20 ml.kg-1dak-1 Vo2pik ile ve >15ml.kg-1dak-1 VO2θ ile,

– yüksek risk (%18 mortalite ve % 100 komplikasyon) ise• < 1.0 l.dak-1 veya 10-15 ml.kg-1dak-1 Vo2pik ile

ve < 10ml.kg-1dak-1 VO2θ ile ilişkili bulunmuştur.Epstein ve ark 1993

• Prognostik risk belirlenmesiKOAH’da–5 yıllık mortalite VO2pik <654ml.dak-1 ise

%60, 793-995 ml.dak-1 ise %5 (Oga ve ark (2003)

KOAH’da• 5 yıllık mortalite VO2pik <10ml.kg-1dak-1

ise %62

• PaO2–VO2 ilişkisi daha önemli olarak bildirilmiş

ΔPaO2/ΔVO2 Pa,O2 slope <-80 mmHg.l-1 ise 5 yıllık mortalite >% 80

(Hiraga ve ark, 2003)

• Gerardi ve ark (1996). 12-dakyürüme testinde rehabilitasyon sonrası alınan mesafenin 3 yıllık surviile yakın ilişkili olduğunu bildirmiştir.

• Bowen ve ark (2000), Pinta-Plata ve ark (2004) yürümr testlerinde mesafe uzadıkça survininde arttığınıbildirmişlerdir.

• Celli ve ark (2004) 6-dak yürüme testini BODE indeksinin bir parçasıolarak sunmuştur.

• Akciğer hastalıkları dolayısıyla endikeolan lobektomi ameliyatları öncesi yürüme testleri ile operasyon sonrasımortalite tahminleri yapılmıştır.

6-dak yürüme testinde 200 mden az yürüyenlerin 6 aylık mortalitesi % 84

Szekely ve ark, 1997

Amfizemli hastalarda da 150mden az yürüyenlerde lobektomi sonrası mortalite

yüksek Geddes ve ark,2000;

• İnterstisyel akciğer hastalığında KPET ile dinlenimde fark edilemeyen ventilasyon yetersizliği ve özellikle arteriyel hipoksemi gösterilebilir.

– İntertisyel pulmoner fibrozisde bu parametrelerin survi ile yakın ilişkisi gösterilmiştir. (Miki ve ark, 2003)

– 6 –DYT ile de arteriyeldesaturasyonun %88’den az olmasımortalite yüksekliği ile yakın ilgili bulunmuştur. (Lama ve ark, 2003)

King ve ark (2001) biyopsi ile kanıtlanmış interstisyel fibrozisvakalarında survi tahmini için klinik-fizyolojik-ve radyolojik özelliklere dayanan bir skorlama sistemi önermişler ve bu cetveldeki en önemli unsurun pik egzersizdeki PaO2düzeyi olduğunu ileri sürmüşlerdir.

Egzersiz göstergeleri, özellikle VO2pik ve PaO2prognoz tahmininde yararlıdırlar

• Fayda/zarar düzeyini izlemek için• Fayda/zarar düzeyini izlemek için

• Rehabilitasyon, farmokoterapi, kemoterapi, cerrahi vd yöntemlerle hastalığa yapılan müdahaleye kişinin nasıl yanıt verdiğini gösterir.

–Klasik izleme yöntemlerine göre daha ayrıntılı bilgi verdiği için giderek daha fazla tercih edilmektedir.

Maksimal inkremantal test–sistem anormalliklerini belirlemede daha

yararlıdır

Submaksimal(endurans) test tercih edilebilir

–Kritik güce dayalı sabit yük testi–Hafif şiddette sabit yük testi

• Maksimal inkremantal testi istenilen aralıklarla tekrarlayıp başta VO2pik,VO2θ ve VEmaks olmak üzere istenen parametreler takip edilmesi yararlı olur.

• Bu parametrelerdeki kazanımlar minimal veya yetersiz bulunursa endurans/dayanıklılık zamanı (tlim)saptanabilir.

• Yapılan müdahaleler sonrasıkronik akciğer hastalıgındaher zaman VEmaks, VO2pik veya Oan ile gelişme olmaz ama t lim

de olur.

tlim : endurans/dayanıklılık zamanı

• Egzerzis intoleransındaki iyileşmeyi göstermede giderek daha çok kullanılmaktadır.

• tlim için kritik gücün belirlenmesine dayalısabit yük testi yapılmalıdır.

• Yüklenecek direnç seçilirken hastayı belli bir zamanda yorgunluğa götürecek kritik güç(critical power) dikkate alınmalıdır.

Egzersiz şiddetini belirleme yöntemleri

θL altı veya üstü (sub- veya supra- θL)

Vo2maks’ın %si (% 60, 110 Vo2maks gibi)

Δ (Vo2maks-θL) kavramı

Kalp hızı

Kritik güce dayalı sabit yük testi

Oksitropium bromide uygulanmasından sonra değişik egzersiz performanslarındaki gelişimler plaseboyakarşı yüzde farklar olarak sunulmuştur. (Oga ve ark, 2000)

• Parametre ve/veya yakınmalardaki değişimlerin yapılan egzersiz/görevin tipine özgüolabileceği unutulmamalıdır.–Bisiklet ergometresinde yaygın bir şikayet olabilen bacak ağrısı/baldır kramplarına yürüme testlerinde daha az rastlanır.

–Üst ekstremite dayanıklılığınıgeliştirmeye yönelik müdahaleler kol ergometresi testlerinde ortaya çıkabilir.

Hafif şiddette sabit yük testi (<θL)

• 6-8 daklık egzersizler yeterlidir.• Yakınmaların azalması ve VO2,

VCO2,VE, fC, τ vd parametrelerdeki değişimlerin güvenle saptanıp izlenebileceği bildirilmektedir.

• Tedavi amaçlı müdahalelerden sonra ventilasyon ve gaz kinetiklerindeki hızlanmanın takibi giderek kullanım sıklığı artan bir parametredir [zaman sabiti, tau (τ)] .

•Akciğer hastalıklarında yakından izlenmesi yararlı parametreler•Akciğer hastalıklarında yakından izlenmesi yararlı parametreler

– VO2pik,VO2 θ, tau– VE-VCO2 eğimi, VE/VCO2

– VE/MVV– SpO2

– Nabız ve solunum yedekleri

Klinik uygulamada KPET endikasyonlarıKlinik uygulamada KPET endikasyonları

Egzerzisin uyardığı bronkokonstriksiyonun belirlenmesi AEgzerzisin uyardığı hipokseminin belirlenmesi B

KOAH lıların işlevsel ve prognostik değerlendirmesi B, Cİntsyl Akc hastalığı olanların işlevsel ve prognostik değerlendirmesi B, B

Kistik fibrozluların işlevsel ve prognostik değerlendirmesi C, CPPH olanların işlevsel ve prognostik değerlendirmesi B, BKKY olanların işlevsel ve prognostik değerlendirmesi B, B

Değişik ”müdahalelerin” değerlendirilmesiMaksimal inkremental test CYüksek şiddette sabit dirençte‘dayanıklılık’’ testleri B

Egzersiz reçetesi BAçıklanamayan efor dispnesi ve/veya normal kalp ve akciğeri işlevine rağmen egzersiz intoleransı olanların işlevsel değerlendirilmesi D

ERS Task Force 2007 A, en yüksek tavsiye; D, en düşük tavsiye

Klinik 6-dak ve Mekik YT endikasyonlarıKlinik 6-dak ve Mekik YT endikasyonları

Egzerzisin uyardığı hipokseminin belirlenmesi B

KOAH, IAH, PPH, KKY hastalarının işlevsel değerlendirilmesi B

KOAH, IAH, PPH, KKY hastalarının prognostik değerlendirilmesi B

KF hastalarının işlevsel değerlendirilmesi C

KKY ve KOAH hastalarının cerrahi öncesi prognostik değerlendirilmesi C

Terapötik müdahalelerin yararının değerlendirilmesi B ERS Task Force 2007 A, en yüksek tavsiye; D, en düşük tavsiye