ANESTESI OBSTETRI - · PDF file•Sindrom kauda equina •Spinal hematom...

ANESTESI OBSTETRI Ariyanto Setyoaji

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

3/2

6/2

01

5

1

ANESTESI UNTUK KEBIDANAN

• Direncanakan

• Karena prosedur kegawatan obstetri

• Karena prosedur kegawatan bedah lain

• Prosedur anestesi : General anestesi

atau Regional Anestesi.

3/2

6/2

01

5

2

ANESTESI UNTUK KEBIDANAN

1. Baik untuk ibu

2. Baik untuk anak

3. Baik untuk kontraksi rahim

3/2

6/2

01

5

3

Anestesi untuk Kebidanan

• Anestesi untuk melahirkan spontan

• Anestesi untuk melahirkan secara operasi caesar (SC)

• Anestesi untuk operasi non obstetri selama masa kehamilan

• Anestesi yang terkait dengan prosedur selama operasi (Kehamilan Ektopik Terganggu, Abortus)

3/2

6/2

01

5

4

PERUBAHAN YANG TERJADI PADA

IBU HAMIL

1. Pernafasan

2. Kardiovaskular

3. Sistem Syaraf

4. Sistem Urogenetalia

5. Sistem Pencernaan

3/2

6/2

01

5

5

PERUBAHAN PADA JALAN NAPAS

• Trauma jalan napas jadi lebih sering

ketika melakukan suksion dan intubasi

• Kesulitan melakukan intubasi

• Edema dari mukosa jalan napas

• Pembesaran kapiler vena pada mukosa

nasal, orofaring sehingga mudah terjadi

risiko trauma bila dilakukan manipulasi

jalan napas

3/2

6/2

01

5

6

PERUBAHAN PADA SISTEM PERNAFASAN

1.Pemakaian Oksigen meningkat sekitar 20 %

2.Penurunan Fungsional Residual Capacity sekitar 20 % mengakibatkan

penurunan cadangan oksigen

3.Peningkatan Minute Volume sebesar 50 % yang mengakibatkan mudah jatuh ke

dalam stadium yang lebih rendah.(stadium 3 atau 4)

4.Penurunan arterial pCO2

Dampak Perubahan Pernafasan

1.Agen Inhalasi lebih cepat

2.Penurunan FRC dan peningkatan konsumsi oksigen

3.Sehingga kebutuhan oksigen meningkat, tetapi cadangan oksigen turun hal ini

berakibat desaturasi atau angka kejadian hipoksia dapat lebih cepat terjadi

3/2

6/2

01

5

7

3/2

6/2

01

5

8

PERUBAHAN PADA KARDIOVASKULAR

1. Peningkatan Jumlah darah sekitar 35%

2. Nadi meningkat

3. Cardiac Output dan Stroke Volume meningkat (30%)

4. Volume Plasma meningkat 45 persen

5. Jumlah eritrosit hanya 25 % sehingga menyebabkan

dilutional anemia of pregnancy

6. Pada kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor

pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga

darah berada dalam hypercoagulable state yang

meningkatkan risiko tromboembolism

7. Dapat terjadi Aortacaval Compresion

3/2

6/2

01

5

9

Angioram Lateral

3/2

6/2

01

5

10

Terjadi pada grafid aterm

Dapat membahayakan bayi

Harus segera diatasi

Tindakan

Left uterine displacement

Berikan ekstra Fluid

Kadang perlu vasopressor Ephedrin 10 – 25 mg iv.

Monitor kondisi bayi

3/2

6/2

01

5

11

Perubahan pada Sistem Syaraf

Pada pasien yang dilakukan general anestesi maka dengan konsentrasi obat anestesi inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesi. Hal ini dikarenakan akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil.

Pada anestesi pasien yang dilakukan anestesi dengan epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih sempit.

3/2

6/2

01

5

12

3/2

6/2

01

5

13

Perubahan pada sistem Urogenital

• Bila tidur terlentang terjadi penekanan

ureter dan penurunan fungsi sekresi

ginjal

• Aliran darah ginjal dan laju filtrasi

glomerulus meningkat sampai 150%

pada trimester pertama, namun

menurun sampai 60% di atas normal

pada saat kehamilan aterm.

3/2

6/2

01

5

14

Perubahan pada sistem pencernaan

• Aktifitas Progesteron membuat edema mukosa lambung dan usus, melemahkan motilitas usus serta memperpanjang pengosongan lambung (12-18 jam) dan melemahkan sphingter esofagus.

• Peningkatan cairan asam lambung sehingga pH lambung kurang dari 2,5

• Tekanan intra abdomen meningkat karena pembesaran uterus

3/2

6/2

01

5

15

Dampak Perubahan Fisiologi

• Peningkatan risiko aspirasi

• Semua orang hamil, lambungnya penuh

3/2

6/2

01

5

16

Tabel Risiko Aspirasi

Pada orang hamil gejala aspirasi ini dinamakan medelson syndrome

3/2

6/2

01

5

17

Anestesi untuk kebidanan

• Persiapan

• Mencegah komplikasi

• Pemilihan jenis anestesi

• Efek terhadap fetus

3/2

6/2

01

5

18

Persiapan Anestesi • PERSIAPAN ANESTESI Persiapan pada ibu • Untuk mencegah aspirasi

– Pengosongan lambung dengan suction aktif – Netralisasi asam lambung dengan memberikan

magnesium trisilikat – Mengurangi produksi asam lambung dengan obat

• Untuk menghindari terjadinya hipovolemic – Pemasangan infus – Menyediakan darah

• Obat-obat uterotonik. Persiapan pada Janin • Alat resusitasi bayi • Tempat penghangat bayi

3/2

6/2

01

5

19

Anestesia cenderung menyebabkan muntah

• Muntah paling sering muncul pada waktu induksi dan waktu akan sadar kembali

• Bisa muntah aktif (vomit) atau mengalir pasif (regurgitasi karena sphincter cardia lemas)

• Muntahan akan mudah masuk paru melalui trachea (aspirasi ke paru)

• Aspirasi paru menyebabkan kerusakan paru yang tinggi angka kematiannya.

3/2

6/2

01

5

20

Muntahan / cairan lambung di pharynx

terhisap masuk ke paru

3/2

6/2

01

5

21

Mencegah muntah

• Mengosongkan lambung

– puasa cukup

– memasang pipa lambung, dihisap sampai kosong

• Menghilangkan refleks muntah

– induksi cepat, sadar kembali (recovery cepat)

– jaga nafas, hipoventilasi sering memicu muntah

• Melindungi trachea

– intubasi trachea dengan ETT + cuff

– posisi kepala lebih rendah (head down)

3/2

6/2

01

5

22

Rahim / Kontraksi rahim

* Bila memakai ether sampai Stadium III – plane 2 /

Hati – hati Pada pemakaian agen anestesi Halothane karena dapat menyebabkan H.P.P (Hemmorhage Post partum)

* Siap Uterotonika

• Ergot Alkaloids

• Methergin (Prostaglandin 15 –methyl F

• Synthocinon (Piton)

• (untuk mengontrol post

partum bleeding dan atonia

uteri)

3/2

6/2

01

5

23

JANIN

* Periksa detak jantung janin untuk menilai adanya distress janin

- Stetoscop - Amnioscopy / Amniosintesis - Doppler - Ultrasonography - N.S.T • Pertolongan dengan Neonatus Life Support • Penilaian setelah lahir biasanya dengan APGAR Score

3/2

6/2

01

5

24

PERSIAPAN ALAT

3/2

6/2

01

5

25

Pertahankan posisi korban tetap datar selama diangkut

PREMEDIKASI

“Kebanyakan obat anestesi bisa mencapai janin”

• Hindari pemberian obat-obat sedasi dan narkotika karena berakibat depresi pada janin

• Pemakaian pengering/drying agent ( SULFAS ATROPIN) 0,01 MG / KG

• Pemberian Mg-Trisilikat

3/2

6/2

01

5

32

PEMBERIAN ANESTESI

Masalah Pemberian Anestesi pada Obstetrik

• Perubahan fisiologik

• Risiko muntah dan aspirasi.

• Tidak tersedianya waktu untuk persiapan

anestesi.

• Efek obat pada foetus dan fetal (Apgar Score)

• Pengaruh pada aliran darah uterus

• Menembus plasenta

• Kontraksi uterus

3/2

6/2

01

5

33

Anestesi untuk Sectio Caesaria

• Anestesi Umum

• Anestesi Regional :

1. Anestesi Spinal

2. Anestesi Epidural

3. Anestesi Kombinasi Spinal Epidural.

3/2

6/2

01

5

34

Spinal Anestesi

• Tindakan anestesi untuk menghambat penghantaran sinyal nyeri dengan cara memberikan obat anestesi lokal ke dalam ruang subarachnoid menggunakan jarum khusus.

3/2

6/2

01

5

35

INDIKASI

3/2

6/2

01

5

36

Spinal Anestesi • Keuntungan: tehnik sederhana, induksi cepat, fetal

terpapar obat minimal sehingga kejadian depresi

janin dihindari, pasien bangun, mengurangi

bahaya aspirasi.

• Kerugian : kejadian hipotensi tinggi, mual dan

muntah intrapartum, kemungkinan sakit kepala

setelah penusukan dura, lama kerja terbatas.

3/2

6/2

01

5

37

Posisi Pasien Spinal Anestesi

3/2

6/2

01

5

38

Posisi Jarum Spinal 3/2

6/2

01

5

39

KONTRAINDIKASI

Kontraindikasi relatif

• Infeksi di sekitar tempat injeksi

• Lama pembedahan yang tidak jelas

Kontraindikasi absolut

• Pasien menolak

• Hipovolemia (Ibu mengalami pendarahan0

• Koagulopati

• Adanya defisit dan kelainan neurologis

• Kenaikan tekanan intrakranial

• Infeksi di tempat tusukan

• Sepsis

3/2

6/2

01

5

40

KOMPLIKASI

• Trauma neurologis yang permanen

• Sindrom kauda equina

• Spinal hematom

• Arachnoiditis

• Meningitis

• PDPH

• High spinal

• Gangguan kardiovaskular

3/2

6/2

01

5

41

ANESTESI EPIDURAL

Tindakan anestesi untuk menghambat

penghantaran sinyal nyeri dengan cara

memberikan obat anestesi lokal ke

dalam ruang epidural dengan

menggunakan jarum khusus.

3/2

6/2

01

5

42

3/2

6/2

01

5

43

3/2

6/2

01

5

44

Anestesi Epidural • Keuntungan :

Kemungkinan risiko aspirasi lebih kecil

Kejadian dan beratnya hipotensi ibu lebih kecil

Epidural dapat digunakan untuk operasi yang lebih lama.

Depresi pada janin lebih berkurang

Ibu tetap sadar

3/2

6/2

01

5

45

Anestesi Epidural

• Kerugian :

Tehnik sulit

Mulai kerja lambat

Membutuhkan jumlah obat anestetika

lokal yang lebih banyak

Bisa terjadi Post Dural Puncture

Headache

3/2

6/2

01

5

46

Kontraindikasi Epidural

• Pasien menolak

• Adanya gangguan faktor koagulasi

• Infeksi di daerah pemasangan kateter epidural

• Hipovolemia

• Ada peningkatan tekanan intrakranial

• Alergi terhadap obat anestesi lokal

3/2

6/2

01

5

47

Komplikasi Epidural

• Trauma neurologis yang permanen

• Sindrom kauda equina

• Spinal hematom

• Arachnoiditis

• Meningitis

• PDPH

• High spinal/Blok spinal yang tinggi

• Gangguan kardiovaskular (hipotensi)

3/2

6/2

01

5

48

3/2

6/2

01

5

49

Anestesi Epidural

3/2

6/2

01

5

50

3/2

6/2

01

5

51

Side effects of epidural and spinal anesthesia

The block of Sympathetic nerve fibers

arterial resistance ↓

1. Blood pressure ↓

venous pooling ↑

Venous return ↓

Compression of inferior vena cava by uterus

9/3

/20

13

53

BIT

EW(I

ESO

)

Combined spinal epidural (CSE)

Combined Spinal epidural

9/3

/20

13

54

BIT

EW(I

ESO

)

Espocan CSE Needle (B. Braun) 9/3

/20

13

55

BIT

EW(I

ESO

)

Eldor needle

Combined Spinal Epidural for Obstetric Anesthesia.flv

9/3

/20

13

56

BIT

EW(I

ESO

)

Anestesi umum / General

3/2

6/2

01

5

57

Keuntungan Anestesi Umum

• Pengendalian jalan napas dan pernapasan

optimal.

• Induksi cepat

• Mudah dikendalikan

• Risiko hipotensi dan instabilitas

kardiovaskular lebih rendah. (80% dengan

spinal anestesia → hipotensi-sistolik < 100

mmHg).

3/2

6/2

01

5

58

Kerugian Anestesi Umum

• Risiko aspirasi pada ibu lebih besar.

• Masalah pengelolaan jalan nafas (Kesulitan

melakukan intubasi tetap merupakan penyebab

utama mortalitas dan morbiditas maternal).

• Bayi terkena narkotik (bila diberikan sebelum

bayi lahir)

Sehingga dapat terjadi depresi janin akibat

pengaruh obat.

• Ibu awareness selama light anestesi umum

3/2

6/2

01

5

59

Penyebab depresi Neonatal dengan Anestesi Umum

• Penyebab fisiologis : hipoventilasi ibu,

hiperventilasi ibu, pengurangan perfusi

uteroplasental akibat kompresi aortocaval.

• Penyebab Farmakologik: Obat induksi, obat

pelumpuh otot, konsentrasi oksigen rendah,

N2O dan anestetika inhalasi lainya, efek

dari ID interval yang lama.

3/2

6/2

01

5

60

Anestesi Umum

3/2

6/2

01

5

61

Anestesi Umum Yang ideal adalah intravena - inhalasi dengan intubasi, hal

ini mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi. Setelah bayi lahir dapat diberikan narkotik intravena.

• a. Ketamin dengan dosis 1 -1.5 mg per kg berat badan dilanjutkan agen inhalasi dengan masker setelah anak lahir.

• b. Ketamin dengan dosis 1 - 1.5 mg per kg berat badan dan ditambahkan suksinil cholin 1 mg per kg berat badan dan dilakukan intubasi, dan setelah anak lahir, obat anestesi inhalasi baru diberikan, misalkan eter, ethrane atau isoflurane.

• c. Pentothal dengan dosis 3 mg - 5 mg per kg berat badan ditambah suksinil cholin 1 mg per kg berat badan dilanjutkan dengan N2O / O2 , setelah anak lahir dilanjutkan dengan eter, ethrane atau isoflurane

3/2

6/2

01

5

62

Anestesi Umum

• Obat induksi: pentotal 4mg/kg, Ketamin 1-1.5

mg/kg, Etomidate 0.3 mg/kg, propofol 2-2.5

mg/kg.

• N2O menembus plasenta dengan cepat dan

berikan dengan konsentrasi tidak melebihi 50

• Enfluran, isofluran, sevofluran, desfluran dapat

digunakan sebagai anestetika untuk bedah

sesar.

3/2

6/2

01

5

63

Anestesi Umum

3/2

6/2

01

5

64

Pengaruh dari interval Induction-

Delivery

dan Uterine Incision-Delivery

• ID lebih lama dari 8 menit, Apgar score 1 menit

lebih rendah.

• UD lebih lama dari 180 detik, Apgar score

1menit lebih rendah.

3/2

6/2

01

5

65

3/2

6/2

01

5

66

Perhatian pada Post Partum

• Pada ruang recovery

• Perhatian ABCDE

• Kontraksi rahim

• Kondisi bayi

Perhatian pada Post Partum

Uterine Atony

Uterine / Vaginal Lacerations

Uterine Rupture / Inversion

Placental Abruption

Placenta Previa / Accreta

Preeclampsia (HELLP Syndrome)

Dead Fetus Syndrome

Amniotic Fluid Embolism

Dilutional Coagulopathy

Perhatian Post partum yg lain

• Pada kasus-kasus obstetri patologi yang memerlukan obat-obatan / penanganan medik selain anestesi, diberikan sebagaimana

seharusnya. Contoh :

• Pada pre-eklampsia, diberikan juga vasodilator, magnesiumsulfat.

• Pada infeksi atau kemungkinan infeksi, diberikan antibiotika.

• Pada keadaan umum / tanda vital yang buruk, misalnya syok, hipoksia, ditatalaksana dengan oksigen, cairan, obat-obatan, dan sebagainya.

3/2

6/2

01

5

68

Terima kasih

3/2

6/2

01

5

69