View
231
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
ANESTHÉSIE DU SUJET TRÈS ÂGÉ
Jacques de MONTBLANCDépartement d’Anesthésie RéanimationHôpital de Bicêtre - APHP
Monsieur Martin, 87 ans a un cancer de …
Quelle stratégie anesthésique?
Mortalité liée à l’anesthésie
G. Li - Anesthesiology 2009
Classification ASA
I Patient en bonne santé.
IIPatient atteint d'une affection systémique non invalidante
III Patient atteint d'une affection systémique invalidante
IVPatient atteint d'une affection invalidante mettant en jeu le pronostic vital
VPatient moribond ne devant pas survivre 24 heures, avec ou sans intervention
E (U) En cas d'urgence, on associe à la classe un E (U)
Mortalité en anesthésie(imputabilité totale ou partielle)
Taux de mortalité pour 100 000 anesthésies IC 95%
Age
0–7 ans 0,60 0,12–3,2
8–15 ans 1,20 0,30–3,2
16–39 ans 0,52 0,24–0,93
40–74 ans 5,20 2,7–8,1
75 ans 21,00 8,3–34,0
Lienhart A. Anesthesiology 2006
Mortalité en anesthésie(imputabilité totale ou partielle)
Taux de mortalité pour 100 000 anesthésies IC 95%
Classe ASA
I 0,4 0,12–0,81
II 5 1,6–9,1
III 27 12,0–44,0
IV 55 1,1–130,0
Lienhart A. Anesthesiology 2006
Morbi-mortalité anesthésique
Imputabilité totale: 0,69 / 100 000 anesthésies
Imputabilité partielle: 4,7 / 100 000 anesthésies
Détresses respiratoires
Cœur : choc, rythme, ciment (orthopédie)
Hypovolémie
vraie: hémorragie
relative: sepsis, anaphylaxie, bloc sympathique
Lienhart A. Anesthesiology 2006
Consultation d’anesthésieInformation du patient
Recueil du consentement
Personne de confiance
Interactions médicamenteuses
Préparation à l’intervention
Identification des co-morbidités
Optimisation des traitements
Arrêt du tabac
Kiné respiratoire en ambulatoire
Renutrition
Limitation du catabolisme
Évaluation du risque pulmonaire
Évaluation pulmonaire pré-opPrédiction de la pneumopathie post-opératoire
Pneumopathie post-opératoire.
Cross validation:
N1 = 160 805 patients.N2 = 255 266 patients.
Facteur de risque pré-opératoire Points
Chirurgie abdominale 10
Âge 80 ans 17
Âge entre 70 et 79 ans 13
Dépendance totale 10
Dépendance partielle 6
Perte de poids > 10% en 6 mois 7
ATCD BPCO 5
Anesthésie générale 4
Troubles sensitifs 4
ATCD AVC 4
Urée < 8mg/dL 4
Urée entre 22 et 30 mg/dL 2
Urée 30 mg/dL 3
Transfusion > 4 CG 3
Urgence 3
Corticothérapie au long cours 3
Tabagisme non sevré depuis plus d’un an 3
Alcool > 2 verres par jour au cours des 2 dernières semaines
3 Arozullah A. Ann Intern Med. 2001
Classe Points P (pneumopathie)
1 0 – 15 0,24 %
2 16 – 25 1,20 %
3 26 – 40 4,0 %
4 41 – 55 9,4 %
5 > 55 15,3 %
Arozullah A. Ann Surg. 2000
Ventilation mécanique pendant plus de 48 h post-op ou réintubation après extubation.
Cross validation: N1 = 81 719 et N2 = 99 390 patients.
Facteur de risque Points
Chirurgie thoracique 21
Chirurgie abdominale 14
Urgence 11
Albumine < 30 g/L 9
Urée > 30 mg/dL 8
Dépendance partielle ou totale 7
ATCD BPCO 6
Âge 70 ans 6
Évaluation pulmonaire pré-opIndex PRF (predicting respiratory failure)
Classe Points Probabilité (PRF)
1 10 0,5 %
2 11 – 19 2,2 %
3 20 –27 5,0 %
4 28 –40 11,6 %
5 > 40 30,5 %
Stratégies visant la diminution des complications pulmonaires post-opératoires
Lawrence V. Ann Intern Med. 2006Pöpping D. Arch Surg 2008
Stratégie Recommandation
Méthodes d’expansion pulmonaire post-opératoire A
Analgésie péridurale post-op A
Indication sélective de la sonde naso-gastrique B
Agents myorelaxants (=curares) d’action courte B
Laparoscopie (=coelio) vs. laparotomie C
Arrêt du tabac I
Rachianesthésie ou péridurale per opératoire I
Cathéterisme cardiaque droit (=Swan Ganz) D
A: Stratégie fortement recommandée pour les patients éligibles – bénéfice prouvé, B: Stratégie recommandée pour les patients éligibles – bénéfice probable, C: il n’y a pas de recommandation pour ou contre – bénéfice possible, D: Stratégie non recommandée chez les patients asymptomatiques – absence de bénéfice, I: Manque de preuve pour se prononcer – à évaluer.
Évaluation du risque cardiaque
Facteurs de risque cardiovasculaire péri opératoires liés au patient(infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, décès)
Stratification du risque cardiaque selon la procédure(chirurgie non cardiaque)Incidence combinée du décès d’origine cardiaque et de l’IDM non fatal
Évaluation cardiovasculaire pré-opératoire
Facteurs de risque cardiovasculaire péri opératoiresliés au patient
(infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, décès)
Majeur Syndrome coronarien instable
Insuffisance cardiaque décompensée
Troubles du rythme significatifs
Valvulopathie sévère.
Intermédiaire Angor modéré
ATCD d’IDM clinique ou ondes Q significatives
ATCD ou insuffisance cardiaque compensée
Diabète (surtout DID); Insuffisance rénale
Mineur Âge avancé
Anomalies ECG (HVG, BBG, anomalies du segment ST ou T)
Rythme non sinusal (AC/FA)
Capacités fonctionnelles réduites (incapacité de monter un étage)
ATCD d’AVC; HTA non contrôlée
Eagle K. JACC, 2002
Stratification du risque cardiaque en fonction de la procédure (chirurgie non cardiaque)
Incidence combinée du décès d’origine cardiaque et de l’IDM non fatal
Intervention à haut risque(risque cardiaque souvent estimé à plus de 5%)
o Chirurgie majeure en urgence surtout chez les sujets âgés.
o Chirurgie aortique ou autre chirurgie vasculaire majeure
o Chirurgie vasculaire périphérique
o Intervention élective de longue durée associée à de fortes variations / pertes de fluides / sang
Intervention à risque intermédiaire(habituellement entre 1% et 5%)
o Chirurgie intrapéritonéale
o Chirurgie thoracique
o Endartériectomie de carotide
o Chirugie de la tête et du cou
o Chirurgie orthopédique
o Chirurgie prostatique
Interventions à faible risque(risque cardiaque souvent estimé à moins de 1%, ne nécessite généralement pas d’exploration avancée)
o Endoscopies
o Chirurgie de surface
o Cataracte
o Chirurgie mammaire Eagle K. JACC, 2002
Épreuve d’effort: quand? Cardiopathies devant être traitées selon les recommandations de
l’AHA avant intervention programmée non cardiaque Syndrome coronarien aigu Insuffisance cardiaque décompensée Troubles du rythme significatifs Valvulopathie sévère
Épreuve d’effort non invasives recommandées si (2 conditions): 1 ou 2 FDR parmi:
ATCD cardiopathie ischémique ATCD insuffisance cardiaque ATCD maladie cérébrovasculaire Diabète Insuffisance rénale (créatinine > 2 mg/mL – 176 µmol/L)
Mauvaise capacité fonctionnelle (capacité < 4 Mets: épousseter ou vaisselle, monter des escaliers)
Épreuve d’effort non recommandée chirurgie à faible risque chirurgie à risque intermédiaire chez les patients asymptomatiques
Gregoratos G. Circulation, 2008
Taux de complications cardiaques majeures: analyse multivariée
Facteur de risqueCohorte de dérivation
(n=2893 )OR ajustés
[IC95]*
Chirurgie à haut risque 27/894 (3%) 2.8 - (1.6 - 4.9)
Maladie coronarienne 34/951 (4%) 2.4 - (1.3 - 4.2)
ATCD insuffisance cardiaque 23/434 (5%) 1.9 - (1.1 - 3.5)
ATCD maladie cérébrovasculaire 17/291 (6%) 3.2 - (1.8 - 6.0)
Diabète 7/112 (6%) 3.0 - (1.3 - 7.1)
Créat > 2 mg/dL (176 µmol/L) 9/103 (9%) 3.0 - (1.4 - 6.8)
T. Lee - Circulation. 1999
* Tous les facteurs inclus dans le modèle
(IDM, Troubles du rythme, arrêt cardiaque, décès)
Score de Lee
Classe de LeeNombre de
facteurs de risqueRR complications
cardiaques majeures [IC95]
I 0 0.5 [0.2 – 1.1]
II 1 1.3 [0.7 – 2.1]
III 2 3.6 [2.1 – 5.6]
IV 3 ou plus 9.1 [5.5 – 13.8]
T. Lee - Circulation. 1999
(IDM, Troubles du rythme, arrêt cardiaque, décès)
Chirurgie à haut risque, Maladie coronarienne, ATCD insuffisance cardiaque, ATCD maladie cérébrovasculaire, Diabète, Insuffisance rénale
Octoplus … Taux de mortalité imputable tout ou partie à l’anesthésie
chez les 75 ans: 21 pour 100 000 [8,3–34,0]
Classe ASA
Taux de complications pulmonaires post-opératoire(défaillance respiratoire, pneumopathie …)
Facteurs de risque cardiovasculaire péri opératoires liés au patient: rôle mineur de l’âge
Stratification du risque cardiaque en fonction de la procédure: chirurgie majeure ou urgence
Score de Lee n’intègre pas l’âge:(Chirurgie à haut risque, Maladie coronarienne, ATCD insuffisance cardiaque, ATCD maladie cérébrovasculaire, Diabète, Insuffisance rénale)
Explorations fonctionnelles cardiovasculaires
Octoplus & ICU ?
F.H. Andersen – Acta Anaesthesiol Scand. 2012
Dysfonction cognitive postopératoire
Comparison of Mini-
Mental State
Examination (MMSE)
score in patients of
the intravenous
anesthesia group
and the inhalation
anesthesia group.
Association avec
Apolipoprotéine E4
Y. Cai – Anesthesiology. 2012
Modifications Pk/Pd
Modifications pharmacocinétiques
Altération de la fonction hépatique
Baisse de la métabolisation des agents médicamenteux
Baisse de la synthèse de certaines classes protéiques
Hypo albuminémie
Augmentation de la fraction libre des molécules fortement liées (seule la fraction libre est active)
Altération de la fonction rénale
Diminution de l’élimination rénale
Modifications pharmacologiquesliées à l’âge
Thio
penta
l ED
50 (
mg/k
g)
Jeunes
Âgés
Comparaison de la dose de thiopental nécessaire pour obtenir la perte de connaissancechez 50% de patients (ED50) jeunes = 29 +/- 1 ans ou âgés = 72 +/- 1 ans
Boucle EEG
Modifications Pk/Pd - iatrogénie
Pk/Pd
Prise en compte de la douleur post-opératoire
Traitement de la douleur
non opiacés InfiltrationBloc periph
P.C.A
Iv - po
Bloc centraux
Titration de morphine & âge
Modifications pk/pd
Diminution cleairance (-50%)
Diminution protidémie
Augmentation de la sensibilité cérébrale aux morphiniques
Si administration sc
Oxygène
Diminuer doses (- 40 à 50%)
Espacer administration
Surveillance
Mode PCA si compréhension
Analgésie péridurale
Block B, JAMA. 2003
Opiacés: PCA
AL: PCEA
Jours post-op
EVA
Dénutrition & Modifications ostéo-articulaires
Hypo albuminémie
Hypercatabolisme
Atrophie dermo-épidermique
Sécheresse cutanée
Modification élasticité
Cicatrisation ralentie
Installation sur la table opératoire
IRCAD - www.websurg.com
Nutrition entérale post-opératoire précoce
Renutrition entérale précocechirurgie abdominale
Infection: diminution du risque dans le groupe alimentation précoce
EtudeTraitement
n/NContrôle
n/NRR
(IC 95%)Poids
%RR
(IC 95%)
Beier-Holgersen 2/30 14/30 6.0 0.14 [0.04-0.57]
Carr 0/14 3/14 1.7 0.14 [0.01-2.53]
Hasse 3/4 8/17 8.2 0.46 [0.15-1.40]
Heslin 6/181 3/83 8.5 1.02 [0.34-3.05]
Sagar 3/15 5/15 79 0.60 [0.17-2.07]
Schroeder 0/16 0/16 1.5 3.00 [0.13-68.57]
Singh 8/21 22/22 16.7 0.38 [0.22-0.66]
Sous total(IC 95%)
23/191 58/197 49.7 0.45 [0.27-0.73]
Test for heterogeneity: chi-square=7.38; df=6; p=0.29Test for overall effect: z=-319; p=0.001 PE Marik, Crit Care Med 2001
En faveur du traitement – En faveur du contrôle
En cas d’urgence:
Douleur abdominale
Appel du médecin traitant
Transfert aux urgences
Attente
Examen par le chirurgien
Imagerie
Indication opératoire
…
Conclusion: près de 24 heures se sont écoulées
Complications postopératoires
D.A. Story – Anaesthesia. 2010
REASON study
Etude prospective
Multicentrique
Observationelle
Australia
New Zealand
Complications
Mortalité
Chirurgie non cardiaque
≥ 70 ans
CS de chirurgie
• Information
• Consentement
• Préparation colique (+/-)
CS d’anesthésie
• Information
• Consentement
• Avis spécialisés
• Renutrition (diététicien)
Patients de chirurgie colorectale élective
Intervention : ALR + AG (TIVA ou AAI) sans N2O; antibioprophylaxie; PONV; remplissage vasculaire selon objectifs; drainage vésical; pas de SNG en post-op; Lidocaïne IVSE + Kétamine; bas de contention
Post-op:
• Le soir de J0 ou le matin de J1:Eau et boissons hyperprotéinées et mise au fauteuil
• Intervention des kinésithérapeutes et somathérapeutes
Analgésie:
• Paracétamol; ± kétoprofène (1 à 3 jours); nefopam
• PCA morphine ou PCEA ropivacaine (2 mg/ml) - sufentanil (0,4 μg/ml)
Résumé
Risque pulmonaire
Risque cardiovasculaire
Techniques d’analgésie
Modifications Pk/Pd
Renutrition entérale précoce
Prise en charge multimodale
Fast – track geronto-surgery
Stratégies anesthésiques en fonction des différents cancers traités
(en fonction de l’intervention proposée)
Hospitalisation courteAccompagnantAnalgésie
MobilisationRenutritionAblation des drains & perfusions superflus
Monsieur Martin, 87 ans a un cancer de …
Quelle stratégie anesthésique?
Monsieur Martin, 87 ans a un cancer de …
Quelle stratégie anesthésique?
Programmation hémi-colectomie G
HTA traitée (IEC)Tabagisme non sevré5 cigarettes / jour (plus de 25 PA)Fait ses courses à la supérette du coinHabite avec sa femme au5° étage sans ascenseur170 cm, 65 kg, BMI: 22,5 kg/m²,FC = 85 bpm, PA = 170/80 mmHg, SpO2 = 96%
Âge: 87 ans Âge : 60 ans
ASA II ASA II
Mortalité imputable à l’anesthésie (/ âge)
21 / 100 000 5,2 / 100 000
Probabilité détresse respiratoire post-op (cf. PRF)
≥ 20 points: PRF ≥ 5% ≥ 14 points: PRF ≥ 2,2%
Probabilité pneumopathie post-op
34 points: p ≥ 4% 17 points: p ≥ 1,2%
Pas d’épreuve d’effort
Score de Lee modifié
Chirurgie intermédiaire; aucun FDR
RR = 0,4 %
Monsieur Martin, 87 ans a un cancer de …
Quelle stratégie anesthésique?
Programmation hémi-colectomie G
HTA traitée (IEC)Tabagisme non sevré5 cigarettes / jour (plus de 25 PA)Fait ses courses à la supérette du coinHabite avec sa femme au5° étage sans ascenseur170 cm, 65 kg, BMI: 22,5 kg/m²,FC = 85 bpm, PA = 170/80 mmHg, SpO2 = 96%
Programmation hémi-colectomie G
Renutrition (Oral Impact® 7 jours).Arrêt tabac,Kinésithérapie pré-op,Arrêt IEC 24h,AG + APD
« Rehabilitation multimodale »
Maison de convalescence prévue dès la consultation de chirurgie
Monsieur Martin, 87 ans a un cancer de …
Quelle stratégie anesthésique?
Messages
Concertation multi-disciplinaire (RCP Onco-G)
L’âge en soi n’est pas une limite
Importance de la consultation d’anesthésie
Monitorage per opératoire
Réhabilitation multimodale
Séjour hospitalier le plus court possible
Recommended