Anotações de Enfermagem

Universidade Federal do Amapá

Curso de Licenciatura e Bachareladoem Enfermagem

Mcapá2010

Organização:

Adriane MenesesCharllys CostaCrisna Mendes

Érica BarrosKelly Braga

Mennahem Sylver

Orientação: Profª Silvana

Sumário

I. Apresentação

II. Prontuário do Paciente

III. Anotações de Enfermagem

IV. Aspectos Éticos e Legais

V. Exemplos de Anotações de Enfermagem

Apresentação

O registro em saúde é estratégico para a decisão clínica e gerencial, bem como, para o apoio à pesquisa e formação profissional. Atualmente o registro é considerado critério de avaliação da qualidade da prestação de serviço de saúde, isto é, a qualidade dos registros efetuados é reflexo da qualidade da assistência prestada, sendo ponto chave para informar acerca do processo de trabalho (VASCONCELLOS; GRIBEL; MORAES, 2008).

Apresentação

Apesar da importância de se realizar corretamente

os registros atinentes à assistência em saúde, diversos

estudos científicos, vem apontando baixa qualidade

desses registros em saúde, como por exemplo: ausência

de diagnóstico, letras ilegíveis, incoerências de anotações

(VASCONCELLOS; GRIBEL; MORAES, 2008).

Prontuário do Paciente

O nome prontuário, provém do latim prontuarium,

lugar em que se guardam as coisas que devem estar à

mão. Daí, por extensão, manual de informações úteis que

está à mão (Houaiss, 2001).

Prontuário do Paciente

Conceito:

É definido como o documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas com base em fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (VASCONCELLOS; GRIBEL; MORAES, 2008).

Prontuário do Paciente

O prontuário do paciente destina-se, ainda, ao

subsídio dos processos de gestão, ao ensino e à pesquisa

em saúde; à formulação, implementação e avaliação de

políticas públicas; além de documentar demandas legais

(VASCONCELLOS; GRIBEL; MORAES, 2008).

Prontuário do Paciente

Os usuários dos prontuários, ainda, segundo Vasconcellos; Gribel; Moraes (2008) são :

os profissionais envolvidos na assistência e na gestão do serviço;

pesquisadores; docentes; alunos do campo da saúde; o próprio paciente.

Prontuário do Paciente

Os registros no prontuário do paciente, feitos pela

equipe de enfermagem, devem refletir as condições

biopsico-sócio-espirituais, onde são relatadas todas as

ocorrências que tenham relação com este paciente,

possibilitando a elaboração de um plano e a continuidade

dos cuidados (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).

Anotações de Enfermagem

As anotações de enfermagem têm valor como fonte

de investigação, instrumento de educação e documento

legal. Assim, esses registros podem servir como um dos

meios para avaliação da assistência de enfermagem

prestada ao paciente, bem como da qualidade das

anotações elaboradas pela equipe de enfermagem (SETZ;

D’INNOCENZO, 2009).

Anotações de Enfermagem

O registro de enfermagem é um documento, ou

seja, é a representação de um fato ou de um ato, podendo

ser escrito ou gráfico, e portanto deve ser registrado com

clareza, expressando todas as ações desenvolvidas na

assistência prestada ao paciente (SETZ; D’INNOCENZO,

2009).

Anotações de Enfermagem

Apesar da importância das anotações de

enfermagem, há um grande descaso quanto a esse tipo

de formalização escrita de trabalho, e isso, muitas vezes

dificulta o exercício da proteção dos direitos dos

profissionais de enfermagem, quer judicialmente, quer

administrativamente (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).

As anotações de Enfermagem, além de garantir a

comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem

respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois

constituem o único documento que relata todas as ações

da enfermagem junto ao paciente (COREN/SP, 2009).

Aspectos Éticos e Legais

Aspectos Éticos e Legais

O prontuário do paciente é um instrumento de defesa e de acusação, pois ele pode inocentar ou incriminar o profissional.

Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo.

Aspectos Éticos e Legais

Artigo 5º da Constituição Federal de 1988

[...]

X – são invioláveis intimidade, vida privada, honra imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação.

Exemplos

Fazer bem feito não basta, é preciso registrar