View
35
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
asuhan keperawatan kepadan pasien dengan gangguang mobilisasi fisik
Citation preview
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES MALANG
FORMAT PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
Dengan:
GANGGUAN MOBILISASI FISIKDISUSUN OLEH:
KELOMPOK 5
1. Gigih Wisnu Pratomo
2. Deby Illahi
3. Hendri Atnasari
4. Lutfi Nur Ichwan
5. Hendi Pratomo
6. Ridha Eka S
7. Yesi Devitasari
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUS KEPERAWATAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1 PENGUMPULAN DATAa. Biodata
1) Nama : Tn. E
2) Jenis Kelamin : Laki-Laki
3) Umur : 46 tahun
4) Status Perkawinan : kawin
5) Pekerjaan : Guru
6) Agama : Islam
7) Pendidikan terakhir : S1
8) Alamat : Jl.Kresnowidodo no.7 Ds.Sumberjo-
Sutojayan
9) Tanggal MRS : 13 April 2012
b. Diagnosa Medis : Stroke Iskemik
c. Keluhan Utama : Saat Pengkajian
Pasien MRS mengatakan anggota gerak badan sebelaha kanan (ekstremitas
kanan) mengalami kelemahan, kesemutan,dan baal
d. Riwayat Penyakit sekarang
1 hari sebelum dibawa ke rumah sakit pasien secara tiba – tiba mengalami
kelemahan anggota gerak badan sebelah kanan.
Ekstremitas kanan terasa kesemutan dan baal.
e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Lalu
Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 4 tahun lalu. Namun
tidak ditemukan riwayat penyakit jantung dan penyakit diabetes mellitus.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang menderita
hipertensi, yaitu ibu dan adik laki – laki pasien. Sekarang ibu pasien
menderita Diabetes Mellitus
g. Pola aktivitas Sehari-hari
1) Makan dan Minum
Makan Sebelum MRS Saat MRS
Pemenuhan Mampu mandiri Dibantu
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jenis Nasi, lauk (1 porsi) Nasi,sayur,lauk (1 porsi)
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Alergi Makanan Tidak ada Tidak ada
Minum Sebelum MRS Saat MRS
Pemenuhan Mampu mandiri Dibantu
Frekuensi 3 kali sehari 5 kali sehari
Jenis air putih Air putih dan teh
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Alergi makanan Tidak ada Tidak ada
2) Pola Eliminasi
a. BAB sebelum sakit : Pasien mampu untuk BAB sendiri
Frekuensi : 2x sehari
Konsistensi : Lunak, warna kuning, bau khas feses.
b. BAB saat sakit : Pasien tidak mampu BAB sendiri
Frekuensi : 2x sehari
Konsistensi : Lunak, warna kuning, bau khas feses
3) Pola Istirahat dan Tidur
a. Dirumah : Malam pasien tidur kurang lebih 8 jam
Dirumah sakit : Malam pasien tidur kurang lebih 6 jam
b. Waktu bangun
Dirumah : Bangun pukul 04.00 pagi
opDirumah sakit : Bangu tidak tentu
c. Masalah Tidur
Dirumah : Tidak ada masalah tidur
Dirumah sakit : Sering terbangun
d. Hal yang mempermudah tidur
Suasana tenang dan tidak merasakan nyeri
e. Hal yang mempermudah pasien terbangun
Suasana bising
4) Kebersihan diri
a. Sebelum sakit : mandi 2 kali sehari
b. Saat sakit : Kebersihan diri kurang terjaga, mandi 2
kali sehari namun dengan diseka
h. Riwayat Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga baik, tidak pernah ada masalah dan
hubungan dengan orang lain baik.
i. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Ekspresi wajah terlihat takut, pasien tampak terus memegangi tangan
kanannya. Terkadang mencubit dan mengeluh terasa kesemutan.
2) Tanda vital
TD : 170/100 mmHg
Nadi : 82×/menit
Pernafasan : 20×/menit
Suhu badan : 36 C⁰3) Pemeriksaan Kepala dan Leher
Inspeksi : wajah tampak simetris
Palpasi : tidak ada rasa baal, tidak ada benjolan, tidak ada massa.
4) Pemeriksaan Integumen
Inspeksi : Tidak ada luka, kulit tampak kemerahan
Palpasi : Integumen ekstremitas kanan kesemutan
5) Dada dan Thorax
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka, ekspansi dada normal.
Auskultasi : Tidak ada ronchi, tidak ada wezing, bunyi nafas vaskuler
Perkusi : Suara sonor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus sama disemua
lapang dada
6) Payudara
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka.
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
7) Abdomen
Inspenksi : Bentuk simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada strie,
kulit nampak kemerahan.
Auskultasi : Bising usus 20× permenit
Perkusi : Suara timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada benjolan
8) Ekstremitas
2 4
2 4
j. Pemeriksaan Neurologi
Kesadaran : Komposmetis GCS 4,5,6
Pasien dapat mencium bau dengan baik
Pasien dapat melihat dengan jelas
Pasien dapat mendengar dengan jelas
Refleks pupil isokor
Tidak ada hemisfer pada wajah
Reflek patella : kanan –
Kiri +
k. Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan : Iskemik hemisfer kiri
l. Terapi/Pengobatan/Penatalaksanaan
Pirasetam 1 g 3×sehari IV
Bralin 125-500 mg 1-2×sehari IV
Captopril 25 mg 3×sehari
Blitar, 13 April 2012
Perawat
2. ANALISIS DATA
ANALISA DATANama Pasien : Tn. E
Umur : 46 tahun
No.registrasi : 24
DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Data subyektif:
Pasien mengatakan
Ekstremitas terasa
kesemutan dan sulit
digerakkan
Data obyektif:
Kekuatan tonus otot
2 4
2 4
Hasil CT-Scan: Iskemik
hemisfer kiri
TTV:
TD = 170/100 mmhg
Nadi = 82 kali/menit
Suhu = 36 oC
Pernafasan = 20 kali/menit
Gangguan mobilisasi
fisik
Iskemik
Penurunan perfusi jaringan
otak
Hipoksia jaringan otak
Infark jaringan otak
Kerusakan system
neurologis
Gangguan mobilitas fisik
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. E
No. Registrasi : 24
Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan perfusi
jaringan otak
C. PERENCANAAN
1. PRIORITAS MASALAH
DAFTAR MASALAH
Nama Pasien : Tn. E
No. Registrasi : 46
No.
DX
TANGGAL
MUNCUL
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TANGGAL
TERATASI
TANDA
TANGAN
1 13 April 2012 Gangguan mobilisasi
fisik berhubungan
dengan penurunan
perfusi jaringan otak
15 April 2012
2. TUJUAN, KRITERIA STANDAR, INTERVENSI, RASIONAL
RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama klien : Tn. E
No. REG : 46
TANGGAL No
DX
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN KRITERIA
STANDART
INTERVENSI RASIONAL TT
13 April 2012 1 Gangguan mobilisasi
fisik berhubungan
dengan penurunan
perfusi jaringan otak
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam pasien mampu
mempertahankan dan adanya
peningkatan kekuatan dan
fungsi bagian tubuh yang
terkena/kompensasi
Observasi TTV setiap 15
menit sekali
Observasi tingkat
kesadaran
Lakukan ROM
Pengkajian dasar untuk
mengetahui masalah stroke
Mengetahui secara dini
adanya tanda – tanda syok
pada pasien
Melatih/meningkatkan
aktivitas fisik ekstremitas
pasien
Kolaborasi pemberian
terapi farmakologi
Memperbaiki perfusi darah
ke otak, mencegah kerusakan
otak progresif, dan
mempercepat rehabilitasi
ekstremitas atas dan bawah
D. PELAKSANAAN
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. E
Umur : 46 tahun
No. Registrasi : 24
No Tanggal No.Dx
.Kep
Tindakan Tanda
Tangan
1 13 April 2012 1 Mengobservasi TTV setiap
15 menit sekali dengan hasil
terakhir
TD = 160/100 mmHg
Nadi = 84×/menit
Nafas = 20×/menit
Suhu = 36oC
Mengobservasi tingkat
kesadaran
Melakukan ROM
Melakukan aktivitas
kolaborasi pemberian terapi
farmakologi
2 14 April 2012 1 Mengobservasi TTV setiap
15 menit sekali dengan hasil
terakhir
TD = 156/90 mmHg
Nadi = 82×/menit
Suhu = 36oC
Mengobservasi tingkat
kesadaran
Melakukan ROM
Melakukan aktivitas
kolaborasi pemberian terapi
farmakologi
3 15 April 2012 1 Mengobservasi TTV setiap
15 menit sekali dengan hasil
terakhir
TD = 140/90 mmHg
Nadi = 82×/menit
Suhu = 36oC
Mengobservasi tingkat
kesadaran
Melakukan ROM
Melakukan aktivitas
kolaborasi pemberian terapi
farmakologi
E. EVALUASI
EVALUASI FORMATIF
Nama : Tn. A
Umur : 46 tahun
No.Registrasi : 24
No.Dx
.Kep
Tanggal: 13 April 2012 Tanggal: 14 April 2012 Tanggal: 15 April 2012
1 S: Pasien mengeluh ekstremitas terasa
kesemutan dan sulit digerakkan
O:- Observasi TTV
TD = 160/100 mmHg
Nadi = 84×/menit
Nafas = 20×/menit
Suhu = 36oC
- Hasil CT-Scan = Iskemik
hemisfer kiri
- Kekuatan tonus otot
S: Pasien mengatakan rasa kesemutan sudah
sedikit berkurang dan sudah bisa sedikit
bergerak walaupun masih perlu alat bantu
jika berjalan
O:-Observasi TTV
TD = 156/90 mmHg
Nadi = 82 kali/menit
Suhu = 36oC
Pernafasan = 20 kali/menit
- Kekuatan tonus otot
S: Pasien mengatakan rasa kesemutan sudah
hilang, pasien dapat berjalan ke kamar mandi
tanpa bantuan keluarga maupun perawat
O:- Observasi TTV
TD = 140/90 mmhg
Nadi = 82 kali/menit
Suhu = 36 oC
Pernafasan = 20 kali/menit
- Gerakan ekstremitas aktif walaupun secara
perlahan
2 4
2 4
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3 4
3 4
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan inntervensi
- Kekuatan tonus otot
4 4 4 4
A: Masalah teratasi
P: Intervensi selesai
Recommended